Questionário Síndrome Doença de Lyme Símile



Baixar 7.89 Kb.
Encontro18.09.2019
Tamanho7.89 Kb.

Protocolo – Borreliose Humana Brasileira ou Síndrome de Baggio-Yoshinari

Universidade de São Paulo – Prof. Dr. Natalino Hajime Yoshinari

Av. Dr Arnaldo, 455, sala 3184, CEP 01246-903, Fone: (11) 3061-7496

e-mail: yoshinari@lim17.fm.usp.br


Material enviado: soro ( ) líquor ( ) carrapato ( ) outro ( )____________________

Nome __________________________________________________ Idade ________

Data de nascimento:_______________________________________

Nome da mãe:_________________________________________________________

CPF:_______________________________RG:_______________________________

Endereço________________________________________________Estado________

Município: ___________________________CEP:____________Telefone____________

Nome do médico responsável_____________________________________________

E-mail para envio de resultado: __________________________________________

Epidemiologia:

Local possível do contagio: urbana ( ) rural ( ).

Picada por carrapato (S) (N), Presença de carrapato na localidade (S) (N), Mata (S) (N), Animais silvestres (S) (N), Animais domésticos: cachorro (S) (N), cavalo (S) (N), bovinos (S) (N) ou outros (S) (N), Animais infestados por carrapatos (S) (N), Animal doente (S) (N) ou morte recente de animal (S) (N), Freqüentou áreas com carrapatos (S) (N)

Casos humanos semelhantes na localidade (S) (N).



Carrapato: explicar de onde foi coletado o espécime______________________________

Dados Clínicos do Paciente:

Intervalo presumível entre contato e doença: ___________anos/ meses/dias.

Estágio Primário (<3m) ( ) Estágio Secundário ou Recorrente (> 3m) ( ).

Sintomas Atuais: Febre ( ), Mialgia ( ), Artralgia ( ), Fadiga ( ), Cefaléia ( ), Gânglios( )



Lesão de pele (S) (N), Expansiva (S) (N), >5cm (S) (N), Lesões múltiplas (S) (N). Borda Eritematosa (S) (N). Duração: ___ dias. Outras lesões: morbiliforme ( ), petéquias ou púrpuras ( ), escleroderma-like ( ), linfocitoma ( ), eritema nodoso ( ), ___________

Neurológico:

Meningite (S) (N), Neurite craniana (S) (N). Qual queixa ___________________________

Neurite periférica (S) (N) Qual queixa?__________________________________________ Queixa psiquiátrica (S) (N). Qual sintoma? ______________________________________ Queixas cognitivas (S) (N), Fadiga crônica (S) (N).

Articular:

Artralgia (S) (N), Artrite (S) (N) local __________________________ Miopatia (S) (N).



Cardíaco:

Cardiomegalia (S) (N), ICC (S) (N), Arritmia (S) (N). Qual?______________________



Laboratório: Anemia ( ), Leucopenia ( ), Plaquetopenia ( ), Elevação Transaminases ( ),

Elevação Bilirrubinas ( ), FAN positivo ( ), Latex positivo ( ), VHS___,PCR positivo ( ),

Uréia________, Creatinina__________Hematúria ( ), Leucocitúria ( ), Proteinúria ( )

Líquor: celularidade:_____ml, Linfo-mono? ( S ) ( N ), Proteina:_________mg/dl



Outros dados laboratoriais: __________________________________________________ HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS E JUSTIFICATIVA DO(S) EXAME(S)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Compartilhe com seus amigos:


©aneste.org 2020
enviar mensagem

    Página principal
Universidade federal
Prefeitura municipal
santa catarina
universidade federal
terapia intensiva
Excelentíssimo senhor
minas gerais
Universidade estadual
união acórdãos
prefeitura municipal
pregão presencial
reunião ordinária
educaçÃo universidade
público federal
outras providências
ensino superior
ensino fundamental
federal rural
Palavras chave
Colégio pedro
ministério público
senhor doutor
Dispõe sobre
Serviço público
Ministério público
língua portuguesa
Relatório técnico
conselho nacional
técnico científico
Concurso público
educaçÃo física
pregão eletrônico
consentimento informado
recursos humanos
ensino médio
concurso público
Curriculum vitae
Atividade física
sujeito passivo
ciências biológicas
científico período
Sociedade brasileira
desenvolvimento rural
catarina centro
física adaptada
Conselho nacional
espírito santo
direitos humanos
Memorial descritivo
conselho municipal
campina grande