Questionário Síndrome Doença de Lyme Símile



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Encontro18.09.2019
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Protocolo – Borreliose Humana Brasileira ou Síndrome de Baggio-Yoshinari

Universidade de São Paulo – Prof. Dr. Natalino Hajime Yoshinari

Av. Dr Arnaldo, 455, sala 3184, CEP 01246-903, Fone: (11) 3061-7496

e-mail: yoshinari@lim17.fm.usp.br


Material enviado: soro ( ) líquor ( ) carrapato ( ) outro ( )____________________

Nome __________________________________________________ Idade ________

Data de nascimento:_______________________________________

Nome da mãe:_________________________________________________________

CPF:_______________________________RG:_______________________________

Endereço________________________________________________Estado________

Município: ___________________________CEP:____________Telefone____________

Nome do médico responsável_____________________________________________

E-mail para envio de resultado: __________________________________________

Epidemiologia:

Local possível do contagio: urbana ( ) rural ( ).

Picada por carrapato (S) (N), Presença de carrapato na localidade (S) (N), Mata (S) (N), Animais silvestres (S) (N), Animais domésticos: cachorro (S) (N), cavalo (S) (N), bovinos (S) (N) ou outros (S) (N), Animais infestados por carrapatos (S) (N), Animal doente (S) (N) ou morte recente de animal (S) (N), Freqüentou áreas com carrapatos (S) (N)

Casos humanos semelhantes na localidade (S) (N).



Carrapato: explicar de onde foi coletado o espécime______________________________

Dados Clínicos do Paciente:

Intervalo presumível entre contato e doença: ___________anos/ meses/dias.

Estágio Primário (<3m) ( ) Estágio Secundário ou Recorrente (> 3m) ( ).

Sintomas Atuais: Febre ( ), Mialgia ( ), Artralgia ( ), Fadiga ( ), Cefaléia ( ), Gânglios( )



Lesão de pele (S) (N), Expansiva (S) (N), >5cm (S) (N), Lesões múltiplas (S) (N). Borda Eritematosa (S) (N). Duração: ___ dias. Outras lesões: morbiliforme ( ), petéquias ou púrpuras ( ), escleroderma-like ( ), linfocitoma ( ), eritema nodoso ( ), ___________

Neurológico:

Meningite (S) (N), Neurite craniana (S) (N). Qual queixa ___________________________

Neurite periférica (S) (N) Qual queixa?__________________________________________ Queixa psiquiátrica (S) (N). Qual sintoma? ______________________________________ Queixas cognitivas (S) (N), Fadiga crônica (S) (N).

Articular:

Artralgia (S) (N), Artrite (S) (N) local __________________________ Miopatia (S) (N).



Cardíaco:

Cardiomegalia (S) (N), ICC (S) (N), Arritmia (S) (N). Qual?______________________



Laboratório: Anemia ( ), Leucopenia ( ), Plaquetopenia ( ), Elevação Transaminases ( ),

Elevação Bilirrubinas ( ), FAN positivo ( ), Latex positivo ( ), VHS___,PCR positivo ( ),

Uréia________, Creatinina__________Hematúria ( ), Leucocitúria ( ), Proteinúria ( )

Líquor: celularidade:_____ml, Linfo-mono? ( S ) ( N ), Proteina:_________mg/dl



Outros dados laboratoriais: __________________________________________________ HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS E JUSTIFICATIVA DO(S) EXAME(S)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________




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