Questões Preparatórias


Complicações Ósseas e do Sistema Lacrimal



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Complicações Ósseas e do Sistema Lacrimal


Osteomielites e osteítes são complicações de doença sinusal. A osteomielite do osso frontal é a complicação óssea mais comum. Existem duas vias de disseminação da osteomielite: extensão direta da infecção sinusal ou tromboflebite das veias diplóicas na medula óssea. A via mais comum de expansão é a via hematogênica que ocorre após cirurgia, trauma ou infecções. A osteomielite progride de um estado inicial com congestão e hiperemia para a formação de microabscessos. O osso torna-se poroso e o espaço da diploe é preenchido por tecido de granulação com o seqüestro de pequenos fragmentos ósseos. A infecção pode se estender para a dura, periósteo e tecidos moles da cabeça. Os agentes mais comuns são: S. aureus, Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae e estreptococos anaeróbios.

A cintilografia com tecnécio 99m e gálio 67 são os exames de escolha para estabelecer o diagnóstico e a progressão da osteomielite respectivamente. Radiografia simples e tomografia computadorizada demonstram sinais de erosão óssea apenas 7 a 10 dias após a instalação da infecção, quando 30 a 50 % da matriz óssea está afetada. A tomografia computadorizada é importante para confirmação de lesão dos seios paranasais e investigação de complicações endocranianas.

O tratamento se faz com uso de antibióticos que apresentem penetração óssea adequada e eficácia contra bacilos gram positivos e anaeróbios. Em recém-nascidos deverá ter ação contra bacilos anaeróbios gram negativos. O tempo de tratamento é de 4 a 8 semanas (21 dias parenteral). Anticonvulsivantes também podem ser usados preventivamente. O tratamento cirúrgico, se necessário, é realizado após estabilização do quadro clínico do paciente.


  1. Osteomielite frontal

O curso clínico pode ser agudo ou crônico. No agudo, cefaléia, febre e edema de pálpebras estão presentes. Um edema mole do osso frontal (Tumor de Pott) representa um abscesso subperiostal e é patognomônico de osteomielite. O crônico é caracterizado por febre baixa, mal estar geral e edema. Nas formas crônicas podem ocorrer fístulas com secreção seropurulenta, seqüestro ósseo e secreção através do osso, com exacerbação cíclica. A infecção da tábua anterior do seio frontal leva a um desprendimento do periósteo frontal acarretando uma necrose avascular e séptica da tábua anterior, formando um abscesso subperiostal. Já as infecções de tábua posterior podem acarretar um descolamento da dura-máter levando a um abscesso epidural e empiema subdural.

O tratamento inicial consiste na administração de antibioticoterapia de amplo espectro endovenososa (clindamicina, por exemplo, que possui boa penetração óssea e atividade anti-estafilocóccica), com drenagem do abscesso. A antibioticoterapia é baseada no bacterioscópico e cultura do exsudato. Antibioticoterapia endovenosa deve ser mantida por pelo menos 21 dias no pós-operatório e por via oral posteriormente completando de 4 a 8 semanas. O uso de antibiótico por longo tempo e a limpeza cirúrgica geralmente controla o processo. Se há secreção no seio frontal, este deve ser drenado via endoscópica. Debridamento do osso deve ser realizado após o processo ter sido controlado. Reconstrução de defeitos estéticos devido ao debridamento do osso acometido deve ser feito 1 ano após a resolução da infecção.



  1. Osteomielite maxilar

É extremamente incomum. As paredes do seio maxilares têm um intenso suprimento sanguíneo, o que protegeria contra a necrose e osteomielite. A osteomielite geralmente é secundária à infecção dentária. Diabetes descontrolada, uremia ou imunossupressão predispõem a osteomielites bacterianas ou fúngicas. Os sinais e sintomas são compatíveis com sinusopatia e edema local. Celulite orbitária com exoftalmia e limitação de movimentação extra-ocular podem estar presentes. A progressão da osteomielite pode ser dividida em estágio septicêmico e estágio crônico. O primeiro é de aproximadamente 10 dias e há formação de fístula. O segundo com persistência das fístulas e seqüestro ósseo. A fase crônica é tratada com doses altas de antibióticos endovenosos e drenagem precoce. Podeocorrer perda óssea da maxila com formação de fístula oroantral, que pode ser reparada posteriormente.

  1. Osteomielite esfenoidal

É muito rara. Geralmente associada à infecção da porção petrosa do temporal ou osteomielite da base do crânio. Os sintomas incluem descarga pós-nasal e cefaléia retro-orbitária, no centro da cabeça ou occipital. A infecção pode expandir lateralmente e envolver a região retro-orbitária, produzindo a Síndrome do apex orbitário ou síndrome da fissura orbitária superior. Estes sintomas podem também ser causados por processos malignos de nasofaringe, e que, portanto, devem ser excluídos antes de iniciar o tratamento. Extensão deste processo pode produzir meningite, trombose de seio cavernoso, abscesso cerebral, encefalite ou hemorragia intracraniana. O tratamento consiste em altas doses de antibióticos endovenosos e drenagem cirúrgica.

  1. Dacriocistite Supurada

Os processos inflamatórios do saco lacrimal podem ser ocasionados pelas rinossinusites. Lacrimejamento, edema, hiperemia e calor do ângulo interno do olho acompanhado de secreção purulenta são alguns dos sinais e sintomas. Podem ser acompanhados de ectropia lacrimal, conjutivite, úlcera de córnea e celulite orbitária . O tratamento na fase aguda deve ser feito para a causa nasossinusal. Eventualmente, drenagem cirúrgica é necessária.

  1. Complicações do Globo Ocular

Conjuntivites, ceratites, irites, esclerites, coroidites, retinites, uveítes, coriorretinites etc. O tratamento da causa nasossinusal deve melhorar a parte oftalmológica.

  1. Complicações dos Nervos Orbitários

Os nervos motores oculares, os nervos sensitivos, os nervos da acomodação, o nervo óptico podem ser comprometidos pela infecção nasossinusal. A neurite óptica resulta principalmente de doenças dos seios paranasais, especialmente quando há envolvimento de etmóide posterior e esfenóide (4% de deiscência do canal óptico no esfenóide). Pode advir tanto de sinusite aguda quanto crônica, manifestando-se com diminuição gradual da visão periférica, particularmente do campo temporal ipsilateral.

O exame oftalmológico pode evidenciar papilite que é, em geral, unilateral com papila edemaciada e hemorrágica. Descompressão do nervo óptico através de abordagem externa pode ser realizada se os sinais não regredirem em 24 horas após drenagem de seio. Doses altas de corticosteróides são oferecidas ao paciente se houver um comprometimento severo da visão.





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