Prótese parcial removível p



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PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL ( P.P.R ) Procedimentos Clínico-laboratoriais.
Plano de tratamento integrado e confecção da armação metálica
Do exame inicial do paciente até a PPR concluída , várias etapas clínicas e laboratoriais são realizadas. Acompanharemos um caso clínico inferior, do planejamento inicial até a conclusão da armação metálica, passando por todas as fases laboratoriais.

O principal objetivo da utilizacão das PPRs provisórias (placas) é a readaptação muscular para obtenção futura da correta relação maxilo-mandibular. O período de uso terapêutico se dará durante a fase de confecção das próteses

O modelo de estudo é obtido com gesso tipo IV e base em tipo pedra, através de moldeira de estoque individualizada e hidrocolóide irreversível (alginato).

Através do delineamento, constatamos a ausência de área retentiva vestibular nos elementos 33 e 43. O equador protético encontra-se muito próximo da margem gengival, necessitando assim de recontornamento por acréscimo es definitivas.

com resina composta fotopolimerizável. Sobre o modelo de estudo, realizamos o recontornamento vestibular por acréscimo com resina. A técnica de execução do preparo de boca sobre o modelo propicia uma maior exatidão no trabalho, pois este pode ser levado ao delineador e modificado várias vezes até o perfeito posicionamento do equador protético ,obtendo uma área retentiva. Na parede lingual foi confeccionado um preparo para apoio em cíngulo (nicho). Sobre os recontornamentos e preparos para apoio, são confeccionadas matrizes individuais com resina composta ou acrílica para cada superfície (vestibular e lingual). O dentista usa a matriz preenchendo-a com resina fotopolimerizável para realizar o recontorno na boca. Polimeriza-se , retira-se a matriz e faz-se o polimento das superfícies. Após a execução das etapas clínicas do preparo protético , devemos enviar o caso clínico ao técnico para realização da fase laboratorial.
O que é importante enviar ao laboratório?
É essencial transmitirmos ao técnico o máximo de informações possíveis do caso clínico , que , somadas à sua experiência laboratorial , resultarão no sucesso do nosso trabalho . Para isso , é necessário o envio de : a) Modelo de estudo delineado e com o desenho da futura armação da P.P.R. b) Placa-guia de transferência da trajetória de inserção . c) Modelo antagonista . d)Guia de orientação do trabalho laboratorial preenchida pelo cirurgião dentista . e) Modelo de trabalho em gesso pedra tipo IV, com base alta e plana , recortado e livre de bolhas.

a) O modelo de estudo deve ser obtido com a utilização de moldeira de estoque perfurada , hidrocolóide irreversível e gesso de boa qualidade . A moldeira deve ser individualizada com cera nas regiões de fundo de saco e , nos casos de extremidade livre também na região desdentada , com godiva , cera ou silicona pesada para que a moldagem com hidrocolóide tenha maior fidelidade . Sobre a moldagem deve ser vertido gesso de boa qualidade para termos um modelo fiel . Em toda a fase de presa do gesso , o conjunto moldagem /modelo deve ficar dentro de uma cuba umidificadora (caixa plástica com tampa contendo em seu fundo uma esponja com água , mantendo assim um ambiente 100% úmido) segundo Araújo & Moraes (1993). Este ambiente propiciará a obtenção de um modelo com maior lisura superficial e dureza decorrente do sinérese , evaporação e embebição .

Delineado e desenhado , o modelo de estudo serve inicialmente como orientação para o técnico no enceramento da futura armação e posteriormente para a conferência do trabalho por parte do cirurgião-dentista , antes de fase de fundição .Quando não possuir o delineador , o profissional deve solicitar ao técnico o delineamento dos modelos de estudo de seus casos clínicos . Este o fará , definindo a trajetória de inserção , delineando o modelo e confeccionando as guias de transferência .
b) Para posicionarmos novos modelos de um mesmo caso na trajetória escolhida no modelo de estudo , é necessário fazermos uma placa guia de transferência da trajetória de inserção . Para tal , utilizaremos três superfícies (pontos), sendo uma anterior e duas posteriores .Estas superfícies podem ser as incisais e oclusais (não modificadas durante o preparo de boca ) e/ou anatômicas (região da tuberosidade maxilar ou retro-molar nos casos de extremidade livre das classes I e II de Kennedy ) . Selecionamos uma placa acrílica rígida , de tamanho suficiente para envolver os três pontos pré-selecionados . Esses pontos são isolados e aplicamos com pincel uma pequena quantidade de resina quimicamente ativada para logo em seguida adaptarmos a placa acrílica . Podemos também fixar um prego orientador da trajetória de inserção , ou confeccionar canaletas no modelo. Após a polimerização desse pontos , com o modelo fixado à platina na TI determinada , fixamos, com o auxilio do delineador , uma haste metálica à placa acrílica . Todo este conjunto é removido do modelo de estudo e adaptado ao modelo de trabalho . Desta forma , podemos transferir a T.I de um modelo para outro e reposicioná-los no delineador quando necessário (De Fiori /1993). Com seu envio ao laboratório , a placa servirá para orientação do técnico quando este for posicionar o modelo de trabalho na platina para realização dos alívios .

c)O modelo antagonista serve para o técnico analisar a relação entre dentes , espaços protéticos e a oclusão do paciente , sendo que , nos casos mais complexos , devemos montar o caso em articulador .

d)A guia de orientação do trabalho a ser realizado é importante para reforçar a relação do cirurgião dentista com o técnico , fornecendo a maior quantidade de detalhes sobre o caso clínico , tipo de metal a ser utilizado e outras informações que possam ser necessárias .

e)O modelo de trabalho é obtido através da moldagem da boca com moldeira individual e hidrocolóide irreversível ou silicona , quando todo o preparo desta for concluído (planos guias , preparos para apoios e recontornos ). Representa uma réplica exata do caso para o qual a prótese será realizada , por isso nada deve ser feito neste modelo a não ser o recorte dos bordos .



Fases laboratoriais para confecção da armação metálica Os procedimentos laboratoriais para a construção da armação da P.P.R podem ser divididos didaticamente nas seguintes fases : verificação dos modelos , análises do modelo no delineador (delineamento) , preparo do modelo de trabalho (alívio com cera) , duplicação do modelo , obtenção do modelo em revestimento (refratário) , tratamento da superfície do modelo refratário , enceramento da armação , verificação e aprovação do enceramento pelo profissional , inclusão do enceramento no cilindro de fundição , desinclusão , acabamento e polimento . Cada uma dessas fases é importante e envolve materiais críticos semelhantes aos utilizados pelo profissional no consultório . Como exemplo , podemos citar : o tempo , a temperatura e as proporções pó/líquido que devem ser sempre respeitadas . Quando um procedimento for negligenciado , introduziremos distorções para a fase seguinte .

A)Verificação do modelo de trabalho O estado do modelo de trabalho é o primeiro passo a ser analisado no laboratório .A falta de cuidados na embalagem e fraturas durante o transporte podem comprometer todo o trabalho .

B)Análise do modelo no delineador (delineamento) Após a verificação dos modelos , o técnico , em primeiro lugar , realiza a conferência do delineamento , utilizando-se da placa de transferência da TI para o posicionamento do modelo na platina , checando se é viável ou não a execução da peça de acordo com o desenho planejado . Não havendo divergência de informações , o técnico passa a definir as regiões retentivas e expulsivas do caso e , assim , as áreas de alívio .

C)Preparo do modelo de trabalho (alívio com cera) O alívio consiste na eliminação de todas as retenções e interferências existentes no modelo com cera 7(rosa) . Todas as estruturas localizadas abaixo do equador protético devem ser aliviadas : as ameias , os ângulos cervicais dos dentes e as interferências dos rebordos alveolares. Também são aliviadas as regiões correspondentes à sela da P.P.R . As áreas destinadas aos terminais retentivos dos braços de retenção não terão alívio (áreas abaixo do equador protético que são demarcadas com o auxilio da ponta calibradora do delineador , para CoCr , de 0,25mm) . Os modelos superiores na região dos conectores maiores não devem sofrer nenhuma espécie de alivio para que este fique o mais adaptado possível ao palato do paciente . A quantidade de alívio para os conectores maiores inferiores deve ser de 1,0 a 2,0 mm. Quando existir uma extremidade livre , o movimento de rotação distal poderá traumatizar o tecido fibromucoso da região anterior pela intrusão do conector maior no rebordo causado pelo alívio incorreto na região . A direção dos alívios sobre os dentes deve ser sempre paralela à trajetória de inserção predeterminada .Quando isto não for realizado , poderão ocorrer interferências na região dos conectores menores impedindo que a armação assente-se ou então , no caso de excesso de alívio , propiciando o acúmulo de resíduos alimentares .

D) Duplicação do modelo e obtenção do modelo em revestimento (refratário) A duplicação do modelo de trabalho é necessária para que obtenhamos um único modelo sobre o qual será realizado o enceramento da armação e, diretamente sobre ele também a fundição. Para isso, é necessário que este modelo seja confeccionado em material que reproduza fielmente todos os detalhes existentes no modelo de trabalho e que, ao mesmo tempo, seja resistente e possa suportar altas temperaturas quando do momento da fundição sem sofrer alterações de estrutura ou forma.

Após a realização do alívio, o modelo de trabalho deve ser hidratado em água por 30minutos à 50ºC.

A duplicação é feita com hidrocolóide reversível. (ágar) O ágar é fracionado ém pequenas porções e aquecido em banho-maria, até atingir o estado líquido, o que ocorre em torno de 100ºC. Enquanto é realizado seu aquecimento, o modelo de trabalho aliviado é fixado com massa de vidraceiro ou com o próprio hidrocolóide na mufla apropriada , para este procedimento. Realiza-se então o mesmo procedimento de vedação com a contra –mufla.

Quando atingir a temperatura de aproximadamente 50ºC , o agar deve ser vertido lentamente para o interior da mufla através do orifício existente na parte superior. O conjunto deve ser deixado resfriado em água corrente por 40minutos.

Para remover o modelo da moldagem de ágar, quebra-se o selamento existente entre a mufla e a contra-mufla e, com o auxílio de uma pinça ,remove-se cuidadosamente o modelo, obtendo assim o negativo do modelo de trabalho, que deverá ser preenchido com um revestimento de alta fusão.

Existem várias ligas nacionais e importadas para a confecção da armação metálica. Cada uma com diferentes temperaturas de fusão e coeficientes de contração. O revestimento refratário utilizado pelo técnico deve ser um composto que se adeque às propriedades físicas da liga à ser utilizada na fundição.

A composição dos revestimentos pode variar consideravelmente. Atualmente, os mais recomendados são os fosfatados por apresentarem maior precisão, maior resistência, menor porosidade e uma superfície mais lisa.

As recomendações do fabricante contidas na embalagem do produto quanto à proporção pó-líquido devem ser respeitadas rigorosamente. Essa proporção varia conforme a marca comercial. Geralmente recomenda-se , para 400g de pó, 56mL de líquido, devendo ambos preferencialmente serem espatulados a vácuo por 60 segundos.

A mistura é revertida na moldagem/duplicação, aguardando-se a presa do material (aproximadamente 40min). Retira-se o modelo de revestimento da mufla e leva-se ao forno a 240º C por 40min para tratamento endurecedor.

No entanto, alguns técnicos ainda utilizam revestimentos refratários que possuem quartzo na sua composição, conhecidos como “revestimentos a base de binder”. O motivo principal dessa preferência é o baixo custo desses produtos.


E) Tratamento da superfície do modelo refratário


Para o modelo ficar mais resistente e o enceramento aderir mais facilmente ,é dado o banho de cera. A parafina ou cera de abelhas aquecida. Deixamos o modelo no forno para desidratar à 250ºC , esperamos seu resfriamento à 40ºC e imergimos na cera derretida com uma espumadeira.
F) Enceramento da armação

Após o tratamento da superfície , o modelo refratário está pronto para ser encerado. De posse do modelo de estudo desenhado, e com as informações enviadas pelo profissional o técnico passará para o modelo refratário, com o auxilio de um lápis, as principais informações , tais como , a largura e a distância da gengiva marginal com o conector maior, apoios, desenho dos retentores, localização e forma da sela.

Existem no mercado ceras pré fabricadas com formas e dimensões dos conectores maiores inferiores , conectores menores, braços de retenção e fios finos para a sela. A maioria dos técnicos inicia a escultura pelo conector maior.

Após o enceramento da armação, recomendamos que o profissional verifique a prova e o trabalho realizado ,antes da fundição, para que qualquer modificação possa ser ainda feita.


G) Verificação e aprovação do enceramento pelo profissional.

A verificação e a constatação do planejamento e enceramento requerem do profissional um pequeno tempo. Esquecer-se de encerar um dos apoios ou um braço de oposição pode implicar na repetição do trabalho, sendo necessária uma nova moldagem, o que em geral desagrada o dentista, técnico e principalmente o paciente.

Devemos verificar, no enceramento da armação, a simetria e a uniformidade de espessura de todos os elementos constituintes solicitados.

H) Inclusão do enceramento


Após o retorno do modelo ao laboratório e com autorização do profissional, canais de alimentação são colocados sobre o enceramento, e tem a finalidade de direcionar o metal liquefeito do cadinho até o molde e devem ser suficientemente grandes para acomodar a entrada do metal de maneira mais rápida e com menor turbulência.

Antes da inclusão propriamente dita podemos passar um anti-bolhas e posteriormente um pré-revestimento sobre o enceramento e canais de alimentação evita a formação de rebarbas na armação , o que facilita o acabamento. Confecciona-se um cilindro de papelão que é fixado ao bordo do modelo refratário com cera. Para um cilindro , usaremos duas medidas de 200g de revestimento. Mistura-se o pó ao líquido durante 60 segundos em espatulador à vácuo ou manual, vertendo-se o revestimento no cilindro até 1mm abaixo da borda do cone de alimentação para fundição. O tempo de presa é 40 minutos. Passado esse tempo, remove-se o cilindro de papelão obtendo-se um corpo cilíndrico de base plana em revestimento refratário contendo, em seu interior, o enceramento da armação.



I) Fundição

A fase de pré-aquecimento tem a finalidade de evaporar a cera e eliminar a umidade do cilindro refratário, evitando que partículas residuais de carvão obstruam a fundição. O tempo e a elevação da temperatura do forno são críticos porque devem estar diretamente relacionados à expansão e a contração do metal utilizado na fundição. As recomendações dos fabricantes devem ser sempre observadas. Alguns fornos possuem regulador automático de temperatura.

Coloca-se o cilindro no forno programado para 2 ciclos.

O primeiro , até 250ºC por 1 hora e o segundo ciclo ,de 250º C a 1050º C durante 1 hora e 30 minutos .Deve-se também evitar um resfriamento brusco do cilindro , mantendo-o à uma temperatura média de 430ºC por mais 20 minutos.

Os métodos de fundição atuais utilizam força cauculada para injeção rápida do metal liquefeito dentro da cavidade do molde.

A centrifuga deve estar corretamente preparada. O peso do cilindro determinará o número de voltas necessárias. Se a força for demasiada , a turbulência excessiva poderá aprisionar gazes na fundição e, se for insuficiente, o molde não será totalmente preenchido antes que o metal comece a solidificar.

Retira-se o anel do forno quando é atingida a temperatura ideal de fusão da liga e segue-se a centrifugação e a injeção do metal no cilindro.

J) Desinclusão

Após o resfriamento completo do cilindro e da liga (quando o botão de metal torna-se escuro), a armação deve ser separada do revestimento com extremo cuidado. Forças interpestivas podem distorcer a armação , principalmente nas regiões mais delgadas.



K) Acabamento e polimento

Após removida do cilindro refratáro, a peça fundida deve ser jateada com óxido de aluíminio de 100 e 125 micras a 80 libras de pressão para eliminaçào de partículas de revestimento unidas ao botão de fundição. A seguir são cortados os condutos de alimentação e inicia-se o processo de polimento.

Alguns laboratórios de prótese utilizam o banho com uma solução eletrolítica para pré polimento. Como essa solução é ácida existe um tempo pré-determinado para realizar o polimento. Um maior tempo da armação na solução poderá acarretar o afilamento de todas estruturas internas e externas, podendo propiciar, por exemplo, a falta de adaptação de um conector maior no palato ou a desadaptação dos terminais retentivos.

Os passos de acabamento são extremamente cansativos e exigem do técnico extrema atenção e técnica, não podendo ser delegados a pessoas inexperientes para o não comprometimento do desempenho biomecânico da prótese. Todas as partes da armaçào devem ser polidas progressivamente em torno de alta velocidade e potência e pontas para acabamento: pedras (piranhas), pontas montadas, borrachas de diferentes formas e feltros.

Quando a sequência de polimentos não for corretamente seguidas , podemos observar uma armação opaca e com finos riscos, diminuição ou eliminação dos apoios e até desadaptação dos terminais retentivos por afilamento na região, tornando-os frágeis e quebradiços.

Com a armação metálica polida, terminam assim as etapas laboratoriais pertinentes a esta fase.




PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL ( P.P.R.) Procedimentos Clínico-Laboratoriais.
É importante que o cirurgião dentista conheça em detalhes as fases laboratoriais para a confecção de uma P.P.R. assim como o técnico em prótese, que deve também conhecer os procedimentos clínicos e suas implicações no sucesso do tratamento. Quanto melhor for a integração entre profissional e o técnico , melhor será o resultado a ser alcançado.

PROVA DA ARMAÇÃO

Quando os procedimentos laboratoriais forem corretamente executados , a armação se adaptará corretamente na boca. Idealmente PPRs convencionais não devem ser entregues nos modelos de trabalho , assim temos maior controle na sua execução laboratorial. Uma armação imperfeita pode ser “adaptada” ao modelo pelo técnico. Como o envio do modelo e armação em separado não é uma prática comum , a primeira análise deve então ser realizada logo após sua entrega pelo laboratório.


Análise da armação metálica no modelo.
Geralmente a armação apresenta-se muito justa no modelo , o que não significa que mostrará a mesma justeza na boca , pois parte desta resistência deve-se à fricção existente entre as superfícies rugosas do gesso e retentores.

Porosidades e falhas na fundição devem ser cuidadosamente examinadas com luz adequada e com o auxílio de uma lupa . Nódulos e rugosidades devem ser removidos com pedras montadas e as regiões polidas com discos e cones de borracha . O braço de retenção deve apresentar afilamento progressivo , responsável pela elasticidade , a qual permite a sua passagem pelo equador protético para alcançar a área retentiva . O braço de oposição deve apresentar-se uniforme em toda a sua extensão para proporcionar rigidez necessária . A trama metálica das selas metaloplásticas deve estar ligeiramente afastada da fibromucosa para que haja espaço para a colocação da cera , que deverá envolvê-la . Este espaço é obtido por meio de alívio , realizado sobre o modelo de trabalho , antes da duplicação . Movimentos de rotação real ocorrerão em PPRs com extremidade livre (classes I e II de Kennedy) quando for exercida pressão digital na trama metálica (devido ao alívio para a resina acrílica) . Para os casos de PPRs dentosuportadas (classes III de Kennedy) , a armação metálica , quando em posição de assentamento final , não deve sofrer movimentos de rotação . A verificação é feita exercendo-se pressão digital intermitente sobre os apoios ,observando a presença de algum desalojamento . Após a aprovação da armação , está será levada para a boca do paciente para análise.


B) Análise da armação metálica na boca .
O que foi observado no modelo deve ser reavaliado na boca do paciente . Na presença de alguma resistência , devemos analisar o que impede o assentamento final . Esta interferência em geral ocorre na região dos apoios e retentores ou na região dos conectores menores , quando estes exercem pressão sobre os espaços interproximais dos dentes de suporte , devido a um alívio incorreto no modelo de trabalho . Podemos visualizar possíveis interferências pintando a armação metálica com evidenciadores como: pastas e “sprays” indicadores de pressão , corretivos usados em datilografia etc . Um aspecto importante a ser lembrado neste momento é que uma boa adaptação da armação na boca é consequência de um modelo de trabalho preciso. O profissional deve estar atento para saber determinar onde ocorrem distorções : no ato da moldagem , no preenchimento do gesso , ou se a falha ocorreu nos procedimentos de laboratório.

Fatores como estética , fonética e oclusão também deve ser analisados cuidadosamente. Com a armação metálica em posição , na boca do paciente , devemos verificar se os apoios e grampos estão interferindo com a estética. Pequenos desgastes com discos de carburundum e/ou pedras montadas podem ser realizados quando necessário. Conversando com o paciente devemos observar a interferência da armação na fonética , que consiste na pronuncia de fonemas labiodentais ( F e V ) e linguodentais ( S e Z ). O último fator a ser analisado é a oclusão. Devemos ajustá-la de tal maneira que os dentes ocluam em todas as posições funcionais sem interferências. Para examinar a relação maxilo-mandibular em fechamento ( relação central ou oclusão central ) , lateralidade e protrusão , empregamos papel carbono fino de articulação em todo arco , pedindo ao paciente que friccione ligeiramente os dentes. As zonas de interferência demarcadas na armação devem ser desgastadas. Da mesma maneira procedemos para o ajuste nas posições excêntricas , até que todas interferências tenham sido eliminadas. Após os ajustes , a armação deve ser encaminhada ao técnico para polimento das áreas desgastadas em torno de alta potência e velocidade.


Relações Intermaxilares
Para estabelecer e/ou restabelecer um novo padrão oclusal devemos obter relações corretas , que se harmonizem como os movimentos mandibulares para que a PPR proporcione mastigação eficaz, seja cômoda e esteticamente agradável , além de distribuir corretamente as forças mastigatórias aos dentes remanescentes e ao rebordo.

O registro correto das relações intermaxilares exige do profissional paciência e tempo , sendo importante para a montagem dos dentes. Para próteses dento-suportadas, em que a carga oclusal é transmitida para os dentes de suporte , o registro da relação maxilomandibular é realizado através de um pequeno rolete de cera colocado no espaço desdentado. Nas próteses dentomucosuportadas, em que as cargas são transmitidas para os dentes pilares, para a fibromucosa de revestimento e osso alveolar, maiores cuidados devemser tomados. Após a prova da armação, devemos confeccionar uma base de resina acrílica na região onde posteriormente serão montados os dentes ( área chapeável ) Após o ajuste dessa base acrílica na boca, confeccionamos os roletes de cera. É frequente a utilização de um rolete de cera volumoso que causa desconforto ao paciente, além de proporcionar um posicionamento incorreto da língua (compressão) e da mandíbula para os casos inferiores , desenvolvendo excesso de tensão sobre os tecidos fibromucosos. Para os casos superiores , o inconveniente , além do volume , é a tendência ao deslocamento do rolete pelo peso. Os roletes de cera devem Ter como característica: forma e volume que não interfiram com a língua e bochecha do paciente ( zona neutra ), altura suficiente para registrar apenas as pontas das cúspides dos dentes antagonistas e proporcionar o correto registro das linhas de orientação ( linha mediana, linha canina e linha alta do sorriso ).

Zona neutra é a área da cavidade oral onde, quando em função, a força da língua que pressiona para fora a prótese, é neutralizada pelas forças da bochecha e lábios que pressionam a prótese para dentro.

Inicialmente o paciente deve estar sentado, com leve inclinação para trás. Nestas condições ,com os dedos polegar e indicador devemos segurar delicadamente a mandíbula do paciente, proporcionando o relaxamento da musculatura da mastigação com pequenos movimentos de abertura e fechamento da boca, até sentirmos o relacionamento intermaxilar em posição de relação cêntrica (RC).

Após esses cuidados, os roletes são plastificados usando lamparina de alcool ou plastificadores de godiva inserindo imediatamente o conjunto na boca do paciente. Devemos agora executar a mesma operação anteriormente descrita para relaxar a musculatura do paciente, relacionando maxila e mandíbula em RC. Esse registro pode ser requintado com o uso de pasta zinco enólica (Lysanda) aplicada sobre as edentações do rolete de cera o registro com o mínimo de pressão.

A seguir os modelos devem ser preferencialmente montados em articulador semi-ajustável, utilizando-se o arco facial para a montagem do modelo superior, e a guia de mordida em cera, para o relacionamento e montagem do modelo inferior em posição de RC.


SELEÇÃO DA FORMA E COR DOS DENTES E GENGIVA ARTIFICIAL
Com relação a forma , altura, largura e escolha da cor, devemos buscar dentes que se harmonizem com o tipo físico do paciente. Normalmente pessoas de grande estatura possuem dentes grandes e as de pequena, dentes pequenos. Para Berry (1906) a forma dos dentes deve ser harmoniosa com a forma do rosto, que segundo Wilians (1914) pode ser classificada em: quadrada, ovóide e triangular. Para Frigério et al. (1993) a forma dos dentes relaciona-se com a forma do arco. Por exemplo, para arcos quadrados e faces quadradas ,dentes quadrados devem ser selecionados.

Quando o paciente possuir os incisivos centrais remanescentes, podemos tomá-los como referência. Quando o paciente não possuir os seis dentes anteriores, tomamos a largura dos seis dentes antagonistas e observamos na escala do fabricante o tamanho dos dentes necessários para uma montagem correta. Segundo Morel (1949), a largura entre a distal de um canino a outro é semelhante à distância interpupilar. Para Lee (1962) esta largura é igual a medida da base do nariz do paciente acrescido 2mm.

A tomada de cor dos dentes e da gengiva deve ser efetuada à luz do dia, com o paciente de frente para o profissional, sem nenhuma sombra. De posse da escala de cor de dentes artificiais, selecionamos aquela mais adequada, verificando a tonalidade dos dentes naturais “A” =(amarelo amarronzado ) “B”=(branco amarelado) ou “C”=(acinzentado). Quando houver dúvida ,repetimos a operação sem fixarmos o olhar por mais de 5 segundos em cada cor. Caso a dúvida persista, devemos descansar a visão, olhando para uma superfície azul ou verde por alguns segundos para em seguida reiniciarmos a escolha. Se, ao final da tomada ficarmos entre uma cor mais clara e outra mais escura, devemos optar sempre pela mais escura, pois é a que causa menor impacto visual, tornando-se menos perceptível.

Para a tomada da cor gengival devemos nos basear pela região próxima do vermelhão do lábio, selecionando a cor da escala que mais se aproxima do real. Juntamente, achamos importante o preenchimento da ficha laboratorial que fornecerá um maior número de informações para o técnico no momento do enceramento e posterior acrilização. Utilizamos , neste caso clínico , os dentes da Ivoclar , cujos anteriores proporcionam boa estética, e os posteriores , boa função mastigatória (dureza superficial , formato anatômico e estética).




FASES LABORATORIAIS: Montagem de dentes e caracterização na ceroplastia.
A montagem de dentes deve objetivar tanto a estética como a função ,estando em harmonia com lábios, língua e bochechas ,independentemente da posição ocupada pela mandíbula. Existem normas para a seqüência da montagem que serão adaptadas a cada situação. O técnico em prótese irá realizar a ceroplastia reproduzindo o volume e a escultura, semelhante a escolhida na escala gengival. Para cada cor de pigmento na resina, existe a correspondente em cera, que são aplicadas na mesma disposição da escala. Desta forma podemos conferir na boca, se a caracterização gengival escolhida é a ideal.
PROVA NA BOCA: Montagem dos dentes e ceroplastia caracterizada.
Com a prótese instalada, devemos observar se a montagem dos dentes ( cor, forma e posição ) estão em harmonia com a face do paciente. Também avaliamos a relação oclusal utilizando papel fino para articulação. Com relação a caracterização gengival devemos observar se a cor escolhida na escala , corresponde a cor da gengiva do paciente. Se necessário ,modificações podem e devem ser feitas nesta fase. Com a montagem dos dentes e caracterização gengival aprovados, a PPR passa para a fase de acrilização.
FASES LABORETORIAIS DE ACRILIZAÇÃO DA P.P.R.
A) Inclusão em mufla

Inicialmente devemos fixar com cera a PPR no modelo de trabalho para que não haja perigo de movimentação durante a inclusão. O recipiente metálico para tal, denominado mufla, possui três partes : base , contramufla e tampa que deverão estar perfeitamente adaptadas entre si. Os dentes do modelo são recortados de modo que fiquem expulsivos, facilitando a inclusão e desinclusão. Verificamos se o modelo com a prótese é compatível com a área interna da mufla, tomando também o cuidado de isolarmos os grampos da PPR com fita crepe e as partes internas da mufla com uma discreta camada de vaselina em pasta.

Manipulamos o gesso comum, vertendo até ocupar a metade da área interna da base da mufla, centralizando o modelo. Isso feito, retiramos a contramufla e completamos a base da mufla com gesso até a borda do modelo, tendo o devido cuidado para não invadir a cera e os grampos. O gesso comum deve ficar bem liso e sem retenções. Nas regiões onde o modelo e os grampos oferecem retenções , para maior segurança, recomendamos recobrir a área com uma leve camada de cera fundida o que facilitará em muito a demuflagem, sem o perigo de fratura.

Após a presa do gesso da base, devemos passar sobre a cera e os dentes um quebra de tensão superficial (álcool) para a remoção de resíduos orgânicos. A seguir, isolamos todo o gesso visível com isolante.



B) Confecção da muralha de silicona ou gesso

A finalidade dessa muralha é proteger os dentes de possíveis deslocamentos no ato da prensagem. A silicona ou gesso pedra devem ser aplicados aos dentes de forma que estes sejam recobertos por vestibular e lingual; e parcialmente na oclusal, deixando apenas as pontas das cúspides e as incisais visíveis.

Com gesso pedra recobrimos a muralha aumentando sua resistência, evitando assim alteração na posição dos dentes no momento da prensagem. Após a confecção da muralha, adaptamos a contramufla sobre a base, completando-a com uma mistura em partes iguais de gesso comum e gesso pedra, tampando-a a seguir. Nessa fase devemos colocar um peso sobre a mufla ou usar prensa hidráulica, observando a adaptação das bordas metálicas e o extravasamento do gesso, indicando que o espaço interno foi preenchido corretamente. Aguardamos no mínimo uma hora para a presa do gesso e remoçào da cera.
C) Demuflagem para remoção da cera
A Demuflagem será feita deixando a mufla por 5 minutos em água fervente, sendo aberta para a remoção da cera. Após retirar todo resíduo com algodão embebido em removedor , a peça é isolada ainda quente. Quando o isolamento estiver seco, devemos fazer retenções com broca esférica nº 3 para melhorar a fixação dos dentes ao acrílico da base da prótese.
D) Preparo e prensagem da resina acrílica. Sistema de caracterização.
Existem várias técnicas de prensagem e caracterização gengival. Mostraremos a mais conhecida e usada. Para conseguirmos os efeitos na caracterização da gengiva, deverão ser aplicadas três camadas de resina na vestibular da prótese, de acordo com a indicação da escala e a correspondente folha do livreto de orientação. A quantidade de resina é proporcional à espessura vestibular da prótese. A deposição do pó é feita a partir da linha mediana até a região posterior.

Terminada a terceira camada, devemos umedecer e pulverizar com polímero correspondente a nuvem final ou a cor de maior predominância evitando o ressecamento da resina, enquanto se trabalha no outro hemiarco. Ainda nessa fase , colocamos um papel celofane sobre a camada pulverizada fechando a mufla para a verificação da vestibular da prótese. Ao abrir a mufla, verificamos se houve ou não o toque do modelo na camada de resina. Caso tenha havido , essa irá se movimentar. Retiramos então o excesso e pulverizamos nova nuvem de pó. Após a aplicação das três camadas observamos então sem resina, a metade da cervical interna dos dentes. Manipulamos a resina incolor que ao atingir a fase pegajosa é transportada para a contramufla. Fechamos a mufla e colocamos entre placas de polimerização GetomR (com quatro parafusos) aguardando a fase plástica que é a adequada para a prensagem. Com discreto aperto, avaliamos o excesso que sai de dentro da mufla, apertando entre os dedos , verificando se este não adere (fase plástica da resina). Todo o conjunto é então levado à prensa hidráulica para a prensagem lenta e definitiva com pressão constante de 1250kgf para total escoamento da resina sem danificação da mufla. Após 12 horas, com uma chave sextavada, apertamos os quatro parafusos das placas metálicas e só depois afrouxamos a prensa hidráulica. Com isso, temos certeza que a mufla não sofrerá expansão de polimerização.

Existem vários ciclos de polimerização. O importante é observarmos a relação da espessura da prótese com a velocidade do aquecimento. Quanto maior a espessura da resina , mais tempo devemos deixá-la em baixa temperatura. O processo de polimerização deve ser lento para que o monômero da resina ativada termicamente tenha tempo para se combinar totalmente com o polímero. Comumente , devemos deixar a mufla mergulhada em água à 70ºC por oito horas. Podemos usar a técnica termopneumo-hidráulica, cuja coção é feita em uma polimerizadora elétrica.
E) Desmuflagem da prótese polimerizada e acabamento
A desmufagem será feita retirando-se primeiro a tampa da mufla. Em seguida removemos a contramufla e com tesoura para gesso e martelo com cabeça plástica removemos o gesso de preenchimento até atingirmos a muralha que será removida em seguida. Iniciamos agora a parte mais delicada da desinclusão. Recomendamos o uso de um martelete pneumático, retirando-se primeiro o gesso da base da mufla e em seguida do modelo. Se algum resíduo permanecer aderido, a prótese poderá ser mergulhada em uma solução de citrato de sódio à 15% por 2 horas.

O acabamento deverá ser iniciado desgastando-se com brocas as rebarbas nas bordas da prótese, respeitando a espessura da região do sulco gengivo geniano e labial. Com mandril e tiras de lixa fina (120 e 180grana) toda prótese é aliviada removendo as asperezas que muitas vezes são deixadas pelas microporosidades do gesso.


A seguir, polimos a prótese tomando cuidado de isolarmos os grampos com fita crepe, sequencialmente com : roda de flanela com pedra pomes, escova nº10 com pedra pomes e para o brilho final, roda de camurça com pasta universal no sentido horizontal e vertical alternadamente. Após o polimento , a prótese é lavada com sabão neutro e água corrente para remoção dos resíduos de pedra pomes que tenham porventura ficado nas papilas interdentais. Como opção para melhorar ainda mais a limpeza, a prótese poderá ser colocada no aparelho ultra-som

Finalizando, a peça é seca e sobre sua superfície é aplicada uma leve camada de vaselina líquida. Sua finalidade é de proteger a prótese do ressecamento até que chegue o momento da instalação na boca do paciente. Caso não seja aplicada a vaselina, devemos conservá-la imersa em água.


ENTREGA E CUIDADOS POSTERIORES
No ato de entrega a PPR comumente representa para o paciente o ponto final de suas esperanças e expectativas. O profissional já deve Ter-lhe informado desde a primeira consulta, das limitações das próteses como substitutos artificiais das estruturas perdidas e que estas não são ou serão indefinidamente perfeitas.


  1. Inserção da PPR na boca

Alguns fatores podem impedir a inserção completa da PPR na boca, tais como : áreas retentivas da fibromucosa (demarcadas com auxílio de lápis cópia); quantidade excessiva de resina acrílica na região entre a sela e os retentores; sobre extensão na região vestibular da sela, base da língua , áreas retro-molares e tuberosidades; recorte de inserções musculares e freios labiais insuficientes; áreas de pressão sobre a mucosa; exodontias recentes próximas aos dentes suportes (podem ocasionar migração impedindo a inserção – Este é um dos motivos para o uso de PPRs provisórias.




  1. Análise estática da PPR na boca

Após o assentamento da prótese na trajetória de inserção pré- determinada , com os dedos indicadores pressionamos alternadamente os lados direito e esquerdo para observarmos se existe algum movimento da sela.

A PPR deve ser removida para observação da quantidade de retenção. É importante que se observe a eficiência dos planos-guia, pois são eles que guiam a inserção e remoção da prótese


  1. Análise dinâmica da PPR

Após assegurarmos que a PPR está perfeitamente assentada sobre os dentes de suporte e a fibromucosa, torna-se necessário integra-la ao sistema mastigatório através da análise dos movimentos com o arco antagonista.

Ajustes nos dentes artificiais devem ser realizados nesta fase com todos os critérios de um bom ajuste oclusal.

O profissional deve estar atento e cuidar para nào ser induzido a seguir tudo que o paciente está indicando, correndo o risco de realizar um sobr-ajuste. Após o término dos ajustes, as superfícies devem ser polidas.





  1. Orientações aos pacientes

As principais orientações compreendem: ensino da inserção e remoção da PPR, higienização dos dentes remanescentes e da prótese, instruções para a mastigação inicial, adaptação fonética, respnsabilidade do paciente e do profissional e frequência do uso.

Recomenda-se que o profissional retenha no consultório a protese antiga evitando que o paciente, na presença de um pequeno desconforto ou sintomatologia coloque a prótese que já está acostumado.

Consultas periódicas para manutenção e motivação da higiene da prótese e dos dentes remanescentes devem ser programadas idealmente a cada três meses.


CONCLUSÃO
Cada fase na confecção da PPR é importante para o resultado final. O cirurgião dentista e o técnico em prótese dentária participantes nas diferentes fases da construção do aparelho devem conhecer e respeitar os princípios biomecânicos. Somente com a observação constante e acompanhamento do caso podemos perpetuar o sucesso da prótese.




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