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Quanto a isso a rotina na administração de pacientes nas Unidades de Terapia Intensiva que recebem ventilação mecânica é preocupante, e é provável de que a maioria dos pacientes intubados necessitam ser aspirados regularmente para manter vias endotraqueal ou traqueostomia pérveas. Evidências mostram que a pré-oxigenação, sedação, técnica adequada e confiança são obrigatórias para evitar a hipoxemia induzida por aspiração. De qualquer modo, a necessidade de outras rotinas de tratamento além desta (ex.: posicionamento, HM, percussão, vibração, terapia rotacional contínua e cinesioterapia), geralmente não podem ser auxiliadores ou contestadores em bases de avaliação.

O efeito da mobilização na função pulmonar, o desmame da ventilação mecânica, função e resistência muscular, e prevenção de contraturas não tem sido investigados, porém, não é evidente de que a mobilização pode ser vista como uma técnica de fisioterapia respiratória ou o início do processo de reabilitação dos pacientes na Unidade de Terapia Intensiva.

Há estudos mostrando que a utilização da Terapia Rotacional Contínua40,42 diminui a incidência de complicações pulmonares (como a pneumonia nosocomial) em pacientes críticos. No entanto, dados consideráveis como despesa ,custo de aquisição ou levantamento de capital e necessidade de uma análise custo-benefício, são carentes, porém, há necessidade de estudos fornecidos por uma firma comercial recomendada com referência difusa para serem realizadas essas práticas.

É importante a presença de um fisioterapeuta, como integrante da rotina nos cuidados dos pacientes nas Unidades de Terapia Intensiva, particularmente nos que necessitam de ventilação mecânica, mesmo quando houver poucos dados para suportar ou contestar esta prática. Como em muitas modalidades da terapia intensiva, há poucas evidências de que a fisioterapia melhora o resultado do paciente. De fato, pesquisadores foram incapazes de encontrar a fortes evidências a favor do fisioterapeuta, exceto em pacientes com o atelectasia lobar aguda.

Entretanto, uma falta dos dados não significa que a fisioterapia na UTI não seja necessária. É claro em que a atuação do fisioterapeuta é uma parte essencial do cuidado com o paciente crítico. Os achados discutidos acima sugerem que o fisioterapeuta na UTI pode ser mais reservado para grupos de pacientes selecionados. Alguns estudos mais adicionais, experimentações preferivelmente aleatórias, e controladas, são necessários para investigar os efeitos de tratamentos do fisioterapeuta em parâmetros pulmonares e hemodinâmicos, para definir melhor aquelas populações que beneficiarão a maioria, e para determinar que técnicas específicas são as mais eficazes desta intervenção. Nesta maneira, os recursos executados pelo fisioterapeuta podem ser dirigidos o mais apropriadamente.
9.CONCLUSÃO.

A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica defini-se como infecção bacteriana nosocomial desenvolvidas por pacientes ventilados mecanicamente. A PAV precoce é definida como infecção desenvolvida nas primeiras 72 horas após a intubação traqueal, e a tardia corresponde à ocorrida após este período inicial.

A etiologia da PAV pode variar de acordo com o método diagnóstico utilizado e com a população de pacientes estudada. Patógenos nosocomiais podem ser parte da microbiota do paciente (dependendo do tempo de internação), adquiridos de outros pacientes, membros da equipe de saúde, instrumentos médicos ou do próprio ambiente hospitalar.

No geral, a PAV precoce é geralmente causada por aspiração do conteúdo de orofaringe durante ou anteriormente à intubação traqueal. As bactérias responsáveis são na grande maioria sensíveis a inúmeros antibióticos, sendo os agentes causadores mais comuns Staphylococcus aureus sensível a meticilina, Haemophilus influenzae , Streptococcus pneumoniae, bacilos entéricos gram-negativos (Enterobacter sp., klebsiella sp. e Serratia sp.),que correspondem a 65% de todos os agentes isolados e são implicados como agentes etiológicos em 80% das PAVs, e incomumente os anaeróbios, que são isolados em menor proporção.

As bactérias nosocomiais podem chegar ao tecido pulmonar por vários trajetos: aspiração do conteúdo orofaríngeo ou gástrico, inoculação por aerossol, contigüidade com a pleura ou mediastino e disseminação hematogênica.

A translocação bacteriana do intestino isquêmico de pacientes críticos é um fator de risco para o desencadeamento de PAV, porém, a colonização anormal por bactérias presentes no ambiente hospitalar e a aspiração do conteúdo da orofaringe e suas estruturas contíguas como seios da face, traquéia e estômago, parecem ser os principais fatores responsáveis pela sua ocorrência.

Atualmente ainda não se dispõe de uma técnica considerada padrão para o diagnóstico de PAV. O surgimento ou a progressão de um infiltrado na radiografia de tórax é condição indispensável para o diagnóstico e para a avaliação microbiológica. Vale ressaltar que a sensibilidade e a especificidade deste método no paciente em ventilação mecânica são bastante limitadas. Inúmeras condições clínicas podem considerar o processo pneumônico na radiografia de tórax, tais como atelectasia, edema pulmonar, SARA (Síndrome da Angústia Respiratória Aguda), hemorragia pulmonar, embolia pulmonar e aspiração química. A presença de broncograma aéreo na radiografia de tórax parece ser o achado que melhor se correlaciona com a presença de pneumonia, exceto em pacientes com SARA. A combinação de critérios radiológicos com critérios clínicos (como febre, leucocitose e secreção purulenta) pode levar a uma superestimativa do diagnóstico de PAV. Por isso, algum método de avaliação microbiológica com coleta de material para a realização de culturas quantitativas deve ser realizado precocemente na tentativa de se aumentar a exatidão diagnóstica.

A limitação e a não precisão clínica têm motivado o uso de outras técnicas para o diagnóstico de PAV. Inclui-se os métodos de coleta de material das vias aéreas. O aspirado traqueal é um método atrativo devido a sua fácil obtenção. Sua maior limitação é a baixa sensibilidade, isto porque grande parte dos pacientes internados em UTI tem sua árvore traqueobrônquica colonizada nas primeiras 48 horas.

Outro método de coleta de material que não requer o uso de broncoscopia é o minilavado broncoalveolar (mini-BAL). Devido ao seu baixo custo, baixo potencialde complicações, sensibilidade comparável aos métodos broncoscópicos e fácil obtenção, o mini-BAL é um método de escolha para o diagnóstico de PAV. A broncoscopia é o método mais preciso para o diagnóstico de PAV.

A lavagem das mãos é amplamente reconhecida como medida de prevenção fundamental. Sua prática interrompe a transmissão de bactérias de paciente para paciente, sendo especialmente eficaz quando são manipuladas membranas mucosas, secreções respiratórias ou objetos que entraram em contato com secreções respiratórias.

Todos os pacientes em ventilação mecânica apresentam algum grau de refluxo gastresofageano, independente de sua posição no leito. Esses pacientes são predispostos à colonização gástrica devido à nutrição enteral e ao meio gástrico menos ácido que ocorre nos pacientes críticos e que recebem profilaxia com bloqueadores H2.

Desta forma pacientes que necessitam de ventilação devem ser posicionados com a cabeceira elevada entre 30º e 40º para que seja evitada a aspiração de conteúdo de orofaringe. A mudança de decúbito também pode ser adotada como medida de profilaxia, porém sua eficácia na sua redução da incidência e mortalidade de PAV ainda é discutida, porém não causa riscos adicionais quando empregada.

A antibioticoterapia voltada para o tratamento da PAV deve ser direcionada para as bactérias mais prevalentes e virulentas. As prevalências de bactérias nosocomiais e seu perfil de sensibilidade variam de uma UTI para outra, dependendo de vários fatores locais. E é possível detectar qual o grupo de bactérias que pode estar causando a PAV.

A antibioticoterapia inicial é realizada de forma empírica, de acordo com o tempo de internação, tempo de ventilação mecânica, gravidade do paciente e perfil bacteriológico da UTI, até que haja resultados de cultura e este esquema possa ser ajustado ou mesmo mantido.

A presença do Fisioterapeuta nas Unidades de Terapia Intensiva vem se tornando cada vez mais solicitada nos dias de hoje. O tratamento fisioterapêutico foi dividido em diversas modalidades, tais como posicionamento, hiperinsuflação manual, aspiração de vias aéreas, desmame ventilatório, cinesioterapia, vibração e percussão, e terapia rotacional contínua. Para cada uma destas técnicas foram avaliados os efeitos da fisioterapia na função, incidência de complicações, no curso clínico e resultado total de circunstâncias pulmonares, porém, não existem evidências claras de que a rotina da fisioterapia na UTI reduz tanto o tempo de ventilação mecânica em pacientes críticos quanto o índice de PAV. É necessário estudos experimentais randomisados para melhor investigar os efeitos do tratamento fisioterapêutico para definir melhor quais as populações se beneficiarão das técnicas específicas mais eficazes, principalmente se tratando de pacientes críticos.

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