Protocolo de Pesquisa



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Atualmente o consenso é que origem exógena de microorganismos, provenientes da contaminação dos circuitos dos ventiladores, tem menor contribuição na etiopatogenia da PAV. Os umidificadores usados atualmente são de borbulha e aquecidos. A temperatura média dos aquecedores (sistemas) nestes umidificadores é de 50°C, e estudos realizados com a contaminação experimental destes reservatórios mostram que há diminuição e até descontaminação em cerca de 6 horas pelo efeito microbicida da alta temperatura16. Goularte et. al19 não observaram níveis significantes de bactérias em aerossóis originados de reservatórios contaminados e concluíram que eram fonte improvável de germes colonizadores. O uso de filtros antibacterianos contrubui também para evitar a inalação de germes de fonte exógena e prescinde do uso de umidificadores com reservatórios de líquido.
4.1.2- COLONIZAÇÃO E INFECÇÃO

Admite-se atualmente que a microbiota endógena tem a grande contribuição da patogênese da pneumonia do paciente grave. Neste mecanismo está envolvido a colonização microbiana do paciente, quer o germe tenha origem endógena (colonização primária) ou exógena (colonização secundária). Neste último, são vários os veiculadores de microorganismos, tais como as mãos das pessoas que lidam com o paciente e os utensílios utilizados no preparo do alimento enteral18.

Durante o estabelecimento de um determinado germe na superfície do corpo humano e sua colonização, vários fatores estão envolvidos, tais como a interferência com os microorganismos da microbiota, o efeito de limpeza biológica efetuado pelos líquidos orgânicos (muco, secreção gástrica, líquidos entéricos, urina), a descamação epitelial, a constituição nociva do meio (pH do estômago, cargas eletrostáticas) e mecanismos imunes celulares (células fagocíticas) e humorais locais (imunoglobulina A).
4.1.3- COLONIZAÇÃO GASTRINTESTINAL E PNEUMONIA

A microbiota do tubo gastrintestinal é um ecossistema composto por muitas espécies, que podem ser patogênicas ou não, e normalmente contém mais de 400 espécies de bactérias. Este ecossistema, iniciado cedo na vida, é dependente da natureza da alimentação e da qualidade da composição dos alimentos e pode sofrer influência da idade, da anibioticoterapia, de doenças sistêmicas e do tubo digestivo. A microbiota do tubo gastrintestinal, principalmente a colônica, tem funções nutritivas, imunológicas e protetoras do organismo humano. Estas funções ocorrem através do crescimento e proliferação bacteriana, poupança energética, controle da proliferação e diferenciação celular epitelial, imunoestimulação, resistência a infecção e prevenção da translocação bacteriana. Uma microbiota intestinal complexa e normal parece ser crucial para o desenvolvimento e a homeostase do sistema imune intestinal e provavelmente da imunidade sistêmica. O efeito barreira da microbiota colônica protege o hospedeiro contra a invasão e proliferação das bactérias exógenas potencialmente patogênicas.

Na colonização microbiana do estômago estão envolvidos vários mecanismos como pH, refluxo do material do intestino delgado, a velocidade do esvaziamento do estômago e a ingestão de microorganismos com o alimento.

O pH gástrico inferior a 4 (pH< 4) diminui e previne a colonização do estômago. Pesquisas enfatizam a importância do pH na colonização do estômago e o uso de drogas eficazes na profilaxia da lesão aguda da mucosa gástrica e que não aumentem o pH.

O refluxo de material da região superior do intestino para o estômago pode ser fonte de germes para a colonização gástrica. É possível que sais e ácidos biliares eliminados pelas vias biliares possam, por refluxo da bile para o estômago, influenciar a colonização gástrica. Nos pacientes em ventilação mecânica há grande diminuição da motilidade gastroduodenal, o que facilita o desenvolvimento microbiano20. A diminuição é predominantemente no estômago.

O uso de antimicrobianos, quando da descontaminação seletiva, diminui a colonização por bactérias gram-negativas, mas ainda não há uma posição definitiva da literatura quanto ao seu uso na rotina assistencial para a profilaxia da PAV.


4.1.4- MECANISMOS DA COLONIZAÇÃO BACTERIANA DAS VIAS AÉREAS

Normalmente os mecanismos de defesa do aparelho respiratório mantêm as vias aéreas inferiores e os pulmões se germes. A taxa de colonização dos pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva e de portadores de doenças crônicas é de 70%. Relacionam-se com o aumento da taxa de colonização a diminuição da consciência, hipotensão arterial, intubação traqueal, traqueostomia, acidose, gravidade da doença, insuficiência renal, neoplasias malignas, bronquite crônica, idade avançada, diminuição da atividade física, diabete melito, corticoterapia e antibioticoterapia.

Os pacientes com colonização persistente por bactérias gram-negativas desenvolvem mais traqueobronquite purulenta e pneumonia18. Há uma relação entre a colonização da orofaringe e os agentes etiológicos da pneumonia em 40% dos pacientes estudados, embora não tenham encontrado correlação semelhante para a colonização do estômago.

Os mecanismos da colonização bacteriana das vias aéreas ainda não estão totalmente esclarecidas17. A colonização pode ocorrer nas vias aéreas superiores, inclusive nos seios da face, e nas vias aéreas inferiores.

As bactérias gram-negativas parecem ter maior tropismo para o epitélio das vias aéreas inferiores. Esta característica é bem demonstrada para Pseudomonas aeruginosa. A aderência dos microorganismos ao epitélio das vias aéreas é fundamental para a colonização. A aderência da Pseudomonas aeruginosa na célula epitelial da boca, após cirurgias e outras graves agressões orgânicas, ocorre quando há aumento da atividade proteolítica e diminuição da fibronectina da superfície celular, conseqüente a alteração na quantidade e na composição química da saliva.

A colonização bacteriana pode ocorrer na superfície dos tubos traqueais utilizados durante a ventilação mecânica invasiva que, ao se destacar, pode alcançar o parênquima pulmonar, vencer seus mecanismos de defesa e produzir a pneumonia.


5- DIAGNÓSTICO DA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA

Dentre os problemas da pneumonia na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) tem-se o diagnóstico de pneumonia, o diagnóstico do agente etiológico, a alteração funcional e a terapêutica inicial empírica. Nestes aspectos, o manuseio da pneumonia na UTI é uma arte, e como arte, depende do conhecimento científico aplicado às condições locais e à prática clínica.


5.1- CRITÉRIO CLÍNICO - RADIOLÓGICO

A iniciação do critério diagnóstico na PAV inclui pelo menos 2 dos 3 seguintes achados: febre, leucocitose ou leucopenia e secreção traqueal purulenta, usualmente com achados anormais de estudos radiológicos pulmonares. Quando ocorrem essas condições, a probabilidade de PAV é elevada21. A presença de um infiltrado radiológico em um paciente com febre, leucocitose ou secreção traqueal purulenta tem elevada sensibilidade diagnóstica, mas baixa especificidade. Quando todos os critérios estão presentes a especificidade aperfeiçoa-se mas ocorre um declínio na sensibilidade em 50%, onde clinicamente é inaceitável22.

Estes achados sugerem que a presença de manifestações clínicas anormais combinadas com achados radiológicos anormais, podem ser utilizados na triagem inicial para PAV, porém, a carência de especificidade com estes métodos sugestivos de que procedimentos adicionais são necessários, como culturas de secreção do trato respiratório inferior.

O diagnóstico inicial de PAV é baseado na suspeita e na presença de um novo ou progressivo infiltrado radiológico. Infelizmente, a precisão da interpretação da radiografia pulmonar não tem mostrado seu valor amplamente. Além disso, a incidência de pneumonia em pacientes com resposta imunológica comprometida com achados normais na radiografia pulmonar e uma apresentação clínica compatível é obscura. No diagnóstico de PAV 21, a presença de infiltrados alveolares, determinados por uma técnica invasiva ou por um estudo histológico, tiveram uma sensibilidade de 58% a 83% por sinais de broncograma aéreo, e 50% a 78% por novos ou piora dos infiltrados23,24. A presença de qualquer um sinal radiológico não significa aumento na probabilidade de PAV, desde que outras causas potenciais de anormalidade radiológica ocorre na assistência ventilatória ao paciente24. Radiografias pulmonares não são instrumentos confiáveis. Finalmente, a clínica negativa e impactos econômicos da má interpretação da radiografia pulmonar não tem sido avaliadas.


5.2- MÉTODO DE COLETA DE MATERIAL

São importantes as técnicas de coleta, de armazenamento, transporte e processamento do material, pois podem modificar os resultados.

A coleta de material das vias aéreas inferiores para estudo microbiológico pode ser feita por métodos invasivos broncoscópicos (PSB, BAL, P-BAL) e não broncoscópicos (Aspiração Traqueal Quantitativo- AT, BBS-blind bronchial sampling, mini-BAL).
5.3- PROBLEMAS ASSOCIADOS AOS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Várias dúvidas envolvem os métodos diagnósticos como a sensibilidade e a espicificidade de cada método e a valorização do resultado quando a coleta foi realizada durante a antibioticoterapia 25.

A indicação de um método invasivo para coleta de material das vias aéreas inferiores visando ao diagnóstico do agente etiológico deve ser considerada quanto aos riscos e benefícios, custos e a facilidade de realização26.

O aspirado traqueal (AT) tem valor semelhante ao escovado broncoscópico (PSB) e pode ser realizado facilmente sem as dificuldades e riscos da broncoscopia. O mini BAL realizado às cegas e com cateter especial é utilizado para coletar material das regiões mais dependentes e inferiores dos pulmões e tem boa correlação com o PSB. Quando o objetivo é realizar lavado broncoalveolar dos lobos superiores indica-se o método broncoscopico.

Os métodos de diagnóstico variam na sua sensibilidade especificidade e valor preditivo. Ao indicar a broncoscopia devem ser considerados os riscos de complicações em determinadas condições clínicas, devendo, quando possível, ser evitada com fins de diagnóstico da pneumonia, nas seguintes situações: Relação pressão arterial de oxigênio / Fração inspirada de oxigênio (PaO2/FiO2) < 100; Infarto agudo do miocárdio há < ou = 48 horas; Arritmia instável; Pressão arterial média < 65; plaquetas < 60.000 ou coagulopatia; Pressão intracraniana aumentada e ocorrência de bradicardia nas últimas 24 horas.
6. TRATAMENTO DA PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA

O tratamento da PAV é baseado no conhecimento prévio da microbiota (germe, perfil de sensibilidade e resistência) e nos posteriores ajustes, quando se tem os resultados dos isolamentos dos microorganismos. O tratamento empírico pode ser auxiliado pela bacterioscopia.


6.1- TRATAMENTO EMPÍRICO

A antibioticoterapia empírica deve ser orientada de acordo com o patógeno e sua conhecida sensibilidade. A mortalidade atribuída pode ser modulada em parte pelo tratamento inicial adequado.

Atualmente existem algumas bactérias que apresentam perfil de resistência importante e que podem ser causa de falha terapêutica.

A antibioticoterapia dependerá da classificação da pneumonia, embora cada vez mais surjam novos antimicrobianos. Esta orientação pode variar dependendo do espectro de sensibilidade e resistência dos patôgenos locais. Devem ser utilizadas doses bactericidas e adequado intervalo de tempo entre as aplicações para ter efeito terapêutico adequado e evitar a resistência bacteriana. Alguns autores sugerem que os esquemas empíricos devem ser trocados (“rodados”) a cada 6 meses para diminuir a emergência de resistência.

A PAV precoce e freqüentemente devida a bactérias sensíveis aos antibióticos comuns, como o S.aureus à oxacilina, ao passo que as tardias são geralmente causadas por patógenos resistentes a vários antibióticos. Nas PAV usam-se freqüentemente associações de antibióticos com o objetivo de aumentar o espectro antimicrobiano, para a possibilidade de infecção por múltiplos germes multiresistentes.
7. PROFILAXIA

Métodos profiláticos da PAV são muito importantes. No manuseio do paciente em ventilação mecânica deve-se:




  1. Evitar a colonização do tubo digestivo e das vias aéreas superiores

  • Higiene oral e inclusive com a escovação dos dentes.

  • Clorexidina

Descontaminação da orofaringe com clorexidina parece diminuir a colonização e a PAV em pacientes no pós operatório de cirurgia cardíaca. Entretanto, o uso indiscriminado pode levar a bactérias resistentes a esta droga.

  1. Diminuir as aspirações para as vias aéreas inferiores.

  2. Evitar métodos invasivos.

A ventilação mecânica não invasiva se associa a menos PAV 27

D) Evitar a aspiração de material coletado na região acima do balonete (supraglótica).

E) Evitar aspiração do condensado contaminado do circuito do ventilador.

F) Treinar a equipe assistencial

Lavagem das mãos e técnicas assépticas de manuseio das vias aéreas.


  1. Manter cabeceira do leito elevada a 35° a 45°, embora a proteção contra o refluxo não seja absoluta28.

  2. Evitar a reintubação – fixação correta do tubo traqueal, sedação adequada.

  3. Evitar distensão gástrica.

Evitar distensão gástrica, administrar suporte nutricional adequadamente, evitar narcóticos e anticolinérgicos que diminuem a motilidade gástrica,monitorizar o resíduo gástrico, usar pró-cinéticos. Quando possível colocar as sondas enterais no intestino, embora não haja validação clínica desta orientação

  1. Evitar intubação nasal por mais de 48 horas (sinusite).

A troca de circuitos deve ser feita quando este estiver sujo ou mau funcionamento. Não há benefício da troca sistemática dos circuitos do ventilador menor que 7 dias.

Não parece haver diferença no risco de pneumonia nosocomial de sistemas abertos e fechados de aspiração. Os circuitos fechados diminuem a possibilidade de contaminação cruzada ambiental; quando são realizadas muitas aspirações, há diminuição do custo. Não há necessidade de troca diária.

Umidificação e filtros trocadores de calor diminuem o condensado contaminado do circuito do ventilador. Está contra indicado em hemoptise, abundante e espessa secreção. Pode aumentar a resistência das vias aéreas e haver dificuldade de desmame da prótese.

Entre os riscos de lesão aguda da mucosa gástrica estão a ventilação mecânica, coagulopatias, insuficiência renal, traumatizados de crânio e grandes queimados. A profilaxia da lesão aguda da mucosa gástrica pode ser feita com sucralfate28, bloqueador H2 ou antiácidos. Deve-se considerar a indicação pelo modo de administração, excessivo volume administrado (antiácidos) e custo. A nutrição enteral (pH < 5 a 6) parece proteger do sangramento digestivo, mas não há estudo baseado em evidência para sua completa indicação.

A restrição e diretrizes para o uso de antibióticos devem ser consideradas. O desenvolvimento de microorganismos resistentes (p.ex.: P.aeruginosa,S.aureus resistentes) e o desenvolvimento de pneumonia ocorrem após o uso de antibioticoterapia nos pacientes graves. Embora se utilize freqüentemente a terapia antibiótica combinada, não há comprovação científica de que o seu uso diminua a emergência de resistência bacteriana. A antibioticoterapia combinada deve ser indicada para as situações com múltiplos patógenos e a possibilidade de resistência ao antibiótico. O uso prolongado de combinação antibiótica empírica deve ser evitada.

A antibioticoterapia profilática com aerossóis parece ter pouco eficácia e há a possibilidade de emergência de resistência bacteriana.

A descontaminação seletiva envolve a administração de antibióticos não absorvíveis para prevenir a colonização e a infecção por microorganismos nosocomiais gram-negativos, alguns gram-positivos e fungos preservando a microbiota anaeróbica20. Antibióticos tópicos isoladamente podem diminuir as infecções respiratórias, mas não influenciariam na mortalidade, embora metanálise recente demonstre que um protocolo assistencial que inclua profilaxia antibiótica efetiva (tópica e sistêmica) poderia haver diminuição da incidência de infecções respiratórias em 65% e a mortalidade de 20% em geral e 30% em pacientes cirúrgicos, observados em metanálise de 33 trabalhos randomizados (5.725 pacientes) realizados durante 10 anos (1987-1997). Nessa metanálise não foi importante a emergência de bactérias resistentes superinfecções ou epidemias de microorganismos multiresistentes. Entretanto, na prática o uso da descontaminação seletiva é controverso e não é consenso. Em conclusão, embora vários estudos demonstrem redução das taxas de colonização, ainda não está definitivamente esclarecido o impacto da descontinuação seletiva na pneumonia ou na traqueobronquite e são conflitantes os resultados que indicam redução da mortalidade, tempo de internação e custos hospitalares. Recente publicação indica o uso da SDD em pacientes em coma e ventilação mecânica. Além destes aspectos, quanto à descontaminação seletiva, discute-se que a SDD poderia produzir colonização e infecção por germes gram-positivos e patógenos multiresistentes, principalmente quando a descontaminação seletiva for feita por tempo mais prolongado 29,30.

Métodos que aumentam a imunidade como a administração de imunoglobulinas e o fator estimulante de colônia de granulócitos (GCSF) podem ser indicados em situações especiais. O GCSF estaria indicado em pacientes neutropênicos febris em ventilação mecânica.


8. ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NA PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECANICA.

Várias combinações de fisioterapia pulmonar são eficazes na reexpansão de atelectasia pulmonar e conseqüentemente melhora da complacência pulmonar. No entanto, não há evidências claras de que a fisioterapia pulmonar assiste na prevenção ou tratamento de PAV 7.

Entretanto, a falta de dados não significa que a fisioterapia na Unidade de Terapia Intensiva seja inútil e deve ser rejeitada. É essencial a presença do fisioterapeuta nos cuidados do pacientes críticos na UTI.
8.1.-TÉCNICAS DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO


  1. POSICIONAMENTO

O posicionamento neste contexto descreve o uso do posicionamento corporal como uma técnica específica de tratamento. O posicionamento em pacientes na Unidade de Terapia Intensiva pode ser utilizado com a fisiologia de otimização no transporte de oxigênio nos efeitos propícios de ventilação/perfusão (V°/Q°) igualmente, aumentando volumes pulmonares, reduzindo trabalho respiratório,minimizando o trabalho cardíaco, e acentuando a desobstrução mucociliar31,32. Considerando a drenagem postural como uma técnica isolada, é considerada neste lugar como um exemplo de posicionamento que apresenta aumento da desobstrução aérea de secreção com assistência da gravidade. Exemplos específicos de posicionamento podem ser utilizados na Unidade de Terapia Intensiva incluindo posicionamento para melhora de volumes pulmonares, diminuição do trabalho respiratório em pacientes que estão em desmame na ventilação mecânica e posição prona para melhora da V°/Q°.


  1. HIPERINSUFLAÇÃO MANUAL (HM)

A Hiperinsuflação Manual (HM) envolve desconectar o paciente da ventilação mecânica e insuflar os pulmões com um aumento do Volume Total (VT) via manual através da bolsa ressuscitadora (ambú). Esta técnica é usualmente realizada através da liberação de uma lenta inspiração profunda, uma pausa inspiratória, e uma rápida liberação da insuflação da bolsa para aumentar o fluxo expiratório respiratório33,34,35,36,39.

A HM é utilizada com objetivo de prevenção de colapso pulmonar, reexpandir alvéolos colapsados, melhorar oxigenação e complacência pulmonar e aumentar o movimento das secreções pulmonares em direção à superfície das vias aéreas33,34,35,38. É provável que o VT adicional liberado com a HM atinge maior complacência pulmonar e expande alvéolos colapsados. Embora ajude reinsuflar alvéolos colapsados, a HM promove fluxo aéreo sem interrupção dos canais colaterais e do fenômeno da interdependência 35,37.

É importante a diferenciação entre HM e Hiperoxigenação Manual, pois última constitui na liberação de elevados níveis de oxigênio através da bolsa ressuscitadora, mas não promove aumento do VT. A Hiperoxigenação Manual é usualmente realizada anteriormente ou entre a aspiração traqueal, com a intenção específica de prevenir a broncoaspiração e a hipoxemia.


  1. PERCUSSÃO E VIBRAÇÃO

A percussão e a vibração são técnicas realizadas em que se acredita no aumento na desobstrução de secreção de vias aéreas por uma transmissão de uma onda de energia diretamente na parede pulmonar39 . A percussão pode ser executada manualmente, com as mãos em forma de concha, espalmando-as sobre a área pulmonar afetada39. A vibração pode ser aplicada manualmente pela ação vibratória, tremor ou compressão das mãos na parede pulmonar durante a expiração. Ambas podem ser realizadas por artifícios mecânicos39.


  1. ASPIRAÇÃO

A aspiração via tubo endotraqueal ou via traqueostomia é utilizada com o objetivo de remover secreções do centro das vias aéreas e estimular a tosse40,41,42.


  1. CINESIOTERAPIA

A Cinesioterapia (passiva, ativa assistida ou ativa resistida) pode, se possível, ser realizada com pacientes na Unidade de Terapia Intensiva com o objetivo de preservar ou manter saudável a junção limite do movimento, a extensão dos tecidos moles, a resistência muscular, a função e diminuir do risco de tromboembolismo 40,35,39 .


  1. TERAPIA ROTACIONAL CONTÍNUA

A Terapia Rotacional Contínua refere-se ao uso especializado de camas em uma rotação contínua lenta que leva o paciente ao longo do eixo axial, superior a um ângulo de 60º, com degrau e velocidade de rotação programada 40,42. A terapia é realizada por uma plataforma de movimento giratório ou por isuflação e desinsuflação de um compartimento em um colchão (conhecida como camas oscilatórias) 40,42.

A razão física para o uso da Terapia Rotacional Contínua é a prevenção do colabamento de vias aéreas dependentes, reduzindo complicações como atelectasias, obstrução por secreções pulmonares e subseqüente infecção devido à imobilidade prolongada 40.




  1. DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

Diversos estudos foram conduzidos no papel fisioterapeuta nos pacientes em desmame da ventilação mecânica. Cohen et o al. sugeriram que, o desmame, com uma equipe composta por médicos, fisioterapeutas, e enfermeiros ao lado do leito, reduziu a duração e o custo da ventilação mecânica e melhorou a taxa do sucesso do desmame vetilatório. A seleção diária da função respiratória pelo fisioterapeuta, com experimentações de respirar espontaneamente em pacientes apropriados, foi mostrada para reduzir a duração da ventilação mecânica e o custo do cuidado intensivo, e para ser associada com poucas complicações do que o cuidado padrão8. horst et o al. sugeriram que o desmame ventilatório seguido de um protocolo e executado por um fisioterapeuta conduzido a uma extubação mais precoce foram mais custo-eficazes do que no desmame médico-dirigido. A presença de um fisioterapeuta na equipe de desmame foi associada também com a ansiedade do paciente reduzida 8.
8.2- SELEÇÃO DAS TÉCNICAS DE TRATAMENTO

Restritas recomendações em evidências baseadas nas práticas podem ser feitas sobre quais técnicas de tratamento fisioterapêutico podem ser utilizadas. Considerando a administração do paciente intubado recebendo ventilação mecânica com específicas condições e complicações pulmonares, o posicionamento adequado do paciente para a melhora da oxigenação tem mostrado pequeno valor em alguns pacientes com PAV e em lesões pulmonares unilaterais. Separadamente, estes exemplos específicos, são detalhes insuficientes na capacidade de selecionar um tratamento fisioterapêutico adequado .




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