Protocolo de Avaliação Multidimensional do Idoso história clínica I- registo Individual



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Protocolo de Avaliação Multidimensional do Idoso

HISTÓRIA CLÍNICA




I- Registo Individual

Nome:


N.º PU:

Sexo:


Idade:

Profissão:

Data de Nascimento:

Naturalidade:

Residência:

Estado Civil:

Raça:

Escolaridade:



Telefone:

Cuidador: Sim Não

Nome:

Idade:


Sexo:

Parente do Idoso: Sim Não

Grau de Parentesco:


II- Identificação e Caracterização da Queixa Principal



III- Revisão por Aparelhos e Sistemas


1 – Sintomas Gerais
Febre Sim Não
Mal-estar Sim Não
Astenia Sim Não
Aparência bem cuidada Sim Não
Emagrecimento Sim Não

Especificar:




2 - Avaliação do Tegumento Cutâneo
Xerodermia Sim Não
Prurido Sim Não

3 – Órgãos dos Sentidos
Vê bem? Sim Não

Especificar:

Usa lentes correctivas? Sim Não


Dificuldade em ler Sim Não
Data da última observação oftalmológica: ___/____________/______
Ouve bem? Sim Não
Usa prótese auditiva? Sim Não

Especificar:

Acufenos Sim Não


Tem dificuldade em conversar Sim Não

com três ou mais pessoas?


Data da última observação otorrinolaringologista: _____/_________/_____
4 – Aparelho Respiratório
Tosse Sim Não

Especificar: ( ) Seca ( ) Produtiva

( ) > 4 semanas ( ) < 4 semanas

Expectoração purulenta Sim Não
Hemoptise Sim Não
Pieira Sim Não
5 – Aparelho Genito-Urinário
Incontinência Urinária Sim Não


Especificar: ( ) recente < 30 dias ( ) crónica > 30 dias

( ) limitante ( ) não limitante


Tipo: ( ) esforço ( ) urgência ( ) regurgitamento

Nictúria Sim Não


Polaquiúria Sim Não
Data da Menopausa: ______________
Hemorragia pós-menopausa Sim Não
Terapêutica Hormonal de Sim Não

Substituição:


Especificar: Fármaco: Duração:

( ) nunca fez ( ) suspendeu ( ) ainda faz


História Obstétrica: G _____; P_____; A______.


Data da última observação ginecológica/urológica: ____/________/_____
6 – Aparelho Digestivo
Disfagia Sim Não
Engasga-se Sim Não

Especificar: ( ) ocasionalmente ( ) frequentemente

( ) líquidos ( ) sólidos

Pirose Sim Não
Enfartamento pós prandial Sim Não
Regurgitação Sim Não
Naúseas Sim Não
Vómitos Sim Não
Obstipação Sim Não

Especificar: ( ) < 6 meses ( ) > 6 meses

( ) Uso regular de laxantes

Número de dejecções/semana: ______

( ) extracção manual de fezes: quantas vezes: ______

( ) fezes duras ( ) fezes moles ( ) fezes “normais”


Diarreia Sim Não


Especificar: ( ) > 30 dias ( ) < 30 dias ( ) esteatorreia ( ) Muco

( ) sangue ( ) pús


Hematemeses Sim Não


Melenas Sim Não

Rectorragias Sim Não


Incontinência Fecal Sim Não


Especificar: ( ) recente < 30 dias ( ) crónica > 30 dias

Tipo:

Hemorróidas Sim Não


Dor abdominal Sim Não

Especificar: Tipo: Duração:

Factores agravamento: Factores alivio:



7 – Aparelho Cardiovascular
Precordialgia Sim Não


Especificar: ( ) típica ( ) atípica

( ) desencadeada pelo esforço

( ) melhora com o repouso

( ) alivia com nitratos S.L.

( ) duração < 5 minutos

( ) duração > 5 minutos


Hipotensão ortostática Sim Não


Lipoímia Sim Não
Síncope Sim Não
Dispneia Sim Não

Especificar: ( ) ortopneia

( ) dispneia paroxistica nocturna

( ) pequenos esforços

( ) médios esforços

( ) trepopneia

Dor de claudicação dos Sim Não

membros inferiores
Edema dos membros Sim Não

Inferiores




Especificar: ( ) vespertino ( ) matutino

( ) bilateral ( ) unilateral

( ) com sinais inflamatórios

8- Sistema Nervoso
Cefaleia Sim Não

Especificar: ( ) > 6 meses ( ) < 6 meses

Tipo:


Tonturas Sim Não
Vertigens Sim Não

Especificar: ( ) desencadeada(s) pela mudança súbita da posição do pescoço

( ) associada ao ortostatismo


Acufenos Sim Não


Convulsões Sim Não

Especificar: ( ) episódio isolado ( ) recorrente

( ) epilepsia controlada com medicação



9 – Sistema músculo-esquelético
Artralgia Sim Não


Especificar: ( ) poliartralgia ( ) monoartralgia

( ) artrite ( ) pequenas articulações

( ) grandes articulações

Articulações atingidas:


Rigidez matinal Sim Não


Ombro doloroso Sim Não


Especificar: Lado:

Incapacidade funcional:

Fraqueza dos M.I. Sim Não


Lombalgia Sim Não

Especificar: ( ) contínua ( ) ocasional

( ) incapacitante

Rigidez generalizada Sim Não


História de Quedas no último ano
Quedas no último ano Sim Não
Número de quedas/ano: ____________
Repercussão funcional Sim Não


Especificar:

Causas / Circunstâncias
Tropeçou Sim Não
Perda de consciência Sim Não
Doença aguda Sim Não
Ausência de motivo aparente Sim Não
Da queda resultou fracturas Sim Não

Especificar: ( ) vértebra ( ) fémur ( ) antebraço

( ) outras




10 – Dentes
Cáries Sim Não
Ausência de dentes Sim Não
Prótese dentária Sim Não

Especificar: ( ) mal adaptada

( ) bem adaptada


Tem problemas na mastigação Sim Não


Tem dentes sensíveis aos Sim Não

alimentos ou líquidos


Toma analgésicos Sim Não

para dores dentárias



IV- Antecedentes Pessoais

1- Hábitos Etílicos Sim Não



Especificar: Tipo de bebida:

Dose diária (g/l)

Duração

2 - Hábitos Tabágicos Sim Não



Especificar: Carga tabágica: ______________(UMA)

Duração: ____________________

( ) ex-fumador ( ) carga tabágica

Tipo:


3 - Actividade Física Sim Não



Especificar: ( ) regularmente ( ) ocasialmente

( ) raramente

Tipo:

4 - Distúrbios da actividade sexual Sim Não



Especificar: ( ) redução da libido ( ) disfunção eréctil

( ) dispareunia

Duração:

5 - Hábitos medicamentosos Sim Não




Fármaco

Dose



















































































































6 - História de alergias Sim Não



Especificar:

( ) medicamentos:


( ) alimentos:
( ) outros:

7 – Imunizações Sim Não




Especificar: ( ) vacinação antitetânica

Data da última vacinação: _____/_____/______

( ) vacinação anti-influenza no ultimo ano

( ) vacinação anti-pneumocócica

Data da ultima vacinação: _____/_____/_______

( ) outras





8 – Próteses ou amparos Sim Não


Especificar:


9 - Internamentos anteriores Sim Não




Especificar Diagnóstico

Ano






10 – Cirurgias Anteriores Sim Não




Especificar: I.C.

Ano






11 – Diagnósticos anteriores por aparelhos e sistemas


A – Doenças cardiovasculates:
( ) HTA há _____anos

( ) I.C há _____anos

( ) Doença coronária há _____anos

( ) Arritmia cardíaca há _____anos


Especificar:

( ) Doença vascular periférica há _____anos

( ) Outras_________________ há _____anos
B – Doenças respiratórias
( ) DPOC há _____anos

( ) Asma há _____anos

( ) Tuberculose há _____anos

( ) Pneumonia há _____anos

( ) Neoplasia há _____anos

( ) Outras:


C – Doenças Endócrino-metabólicas
( ) Diabetes Mellitus há _____anos

( ) Dislipidémia há _____anos

( ) Hipotiroidismo há _____anos

( ) Hipertiroidismo há _____anos

( ) Osteoporose há _____anos

( ) Outras:


D – Doenças Neurológicas e Psiquiátricas
( ) Demência há _____anos

( ) Depressão há _____anos

( ) Parkinsonismo há _____anos

( ) AVC há _____anos

( ) Confusão mental aguda há _____anos

E – Doenças do Aparelho Digestivo


( ) Úlcera péptica há _____anos

( ) DRGE há _____anos

( ) Colelitíase há _____anos

( ) Neoplasia há _____anos

( ) Outras:
F – Doenças Genito-urinárias
( ) ITU há _____anos


Especificar: ( ) ocasionalmente ( ) frequente

Data da última: _____/ ______________/_______

( ) Neoplasia há _____anos

( ) Outras:
G – Doenças Hematólogicas
( ) Anemia há _____anos

( ) Linfoma há _____anos

( ) Leucemia há _____anos

( ) Mieloma há _____anos

( ) Discrasia sanguínea há _____anos

( ) Outras:


H – Doenças do sistema músculo-esquelético
( ) Artrose há _____anos

( ) Outras:


I – Doenças Oftalmológicas
( ) Catarata há _____anos

( ) Glaucoma há _____anos

( ) Degenerescência macular senil há _____anos

( ) Outras:




V – Exame Objectivo


1 – Inspecção Geral
SIM NÃO
Consciente
Orientado no tempo
Orientado no espaço

Colaborante ao interrogatório


Agitado
Apático
Calmo

Limpo e bem arranjado


Palidez da pele e mucosas
Hidratado
Cianótico
Ictérico

2- Avaliação dos parâmetros vitais




  • Temperatura:

  • Tensão arterial:

Deitado ______________mmHg





  • MSE Ortostatismo 0’ _______­______mmHg

Ortostatismo 5’ _____________mmHg




  • M.S.D Deitado _______­______mmHg

Ortostatismo 0’ _______­______mmHg


Ortostatismo 5’ _______­______mmHg



  • M.I. E Deitado _______­______mmHg

D Deitado _______­______mmHg




  • Frequência Cardíaca Repouso _____ bat/min

  • Peso _____Altura (cm) _____ Alt. Do joelho (cm)_____ I.M.C____

3- Exame objectivo topográfico


Cabeça
( ) Alteração da conformação craniana

Especificar:

( ) Artérias temporais normais

( ) Artérias temporais visíveis e palpáveis


Especificar:


( ) Gengivite

( ) Candidíase oral

( ) Mucosite

( ) Tumorações

( ) Ectropion ( ) entropion

( ) ADN


Especificar:

( ) Cataratas

Especificar:

Pescoço
( ) Tiróide palpável

( ) ADN



Especificar:

( ) Engurgitamento das jugulares

( ) Sopros carotídeos

( ) Rigidez cervical




Tórax
( ) Deformidade torácica

( ) Cifose ( ) Escoliose

( ) choque a ponta visível/palpável

( ) AC rítmica

( ) AC arrítmica

( ) Sopros cardíacos


Especificar:

( ) Outras alterações a AC

( ) A.P. sem alterações

( ) A.P. com alterações



Especificar:

( ) Palpação das mamas normais

( ) Palpação das mamas com alterações

Especificar


Abdómen
( ) Inspecção Normal

( ) Inspecção Alterada



Especificar

( ) Palpação Normal

( ) Palpação Alterada

Especificar

( ) Percussão Normal

( ) Percussão Alterada


Especificar


( ) Auscultação Normal

( ) Auscultação alterada


Especificar




Membros
( ) Pulsos arteriais periféricos normais

( ) Pulsos arteriais periféricos alterados



Especificar

Limitações/Deformidades Articulares



Especificar

( ) Veias dos M.I. normais

( ) Veias dos M.I. alteradas


Especificar


( ) Edema(s) do(s) Membros Inferiores


Especificar

VI – Exame Neurológico

( ) Força muscular normal

( ) Força muscular alterada

Especificar

( ) Sensibilidade Normal

( ) Sensibilidade Alterada


Especificar


( ) Sem alterações da fala

( ) Com alterações da fala


Especificar


( ) Sem tremores

( ) Com tremores

Especificar: ( ) Repouso ( ) movimento ( ) misto

( ) indeterminado

( ) Marcha Normal

( ) Marcha Alterada


Especificar

VII – Avaliação da Pele

~
( ) Queratose seborreica

( ) Queratose actinica

( ) Úlceras varicosas



Especificar

( ) Úlceras de Pressão




Especificar:

( ) sacro ( ) Trocantérica esquerda

( ) Troncatérica direita ( ) Calcãneo direito

( ) calcãneo esquerdo ( ) outras

( ) Estadio 1 - Eritema e irritação local

( ) Estadio 2 - Atingimento da epiderme / derme

( ) Estadio 3 - Atingimento do tecido celular s.c. e fáscia muscular

( ) Estadio 4 - Atingimento do músculo/osso


( ) Sinais de grattage

( ) outras lesões


Especificar


( ) Alterações tópicas da pele


Especificar


Toque Rectal
( ) Normal

( ) Impactação fecal

( ) Hemorróidas

( ) Tumorações



Especificar


VIII - Escalas

1 – Avaliação Funcional


AVD – Barthel

AIVD – Lawton


2 – Avaliação Nutricional
Mini Nutritional Assessement
2 – Avaliação Mental

3 – Avaliação Social



IX – Diagnósticos / Problemas

1 – Clínicos


2 – Nutricional


3- Diagnóstico Funcional


4 – Diagnóstico Mental


5 – Diagnóstico Social



X - Plano de Cuidados


  • Tratamento Médico



  • Reabilitação



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