Propedêutica Clínica II



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Adenomegalia



Linfonodosestruturas encapsuladas, formado por células dendríticas, macrófgos, linfócitos, plasmócitos e fibroblastos.

  • Folículos Linfóides = células B

  • Zona Paracortical = células T

Os gânglios recebem aferentes linfáticos da sua região e drenam para grandes canais linfáticos(ducto torácico).
Por que os linfonodos aumentam de tamanho?


  • hiperplasia reativa  resposta a antígenos.

  • linfadenite  o próprio sistema linfático é infiltrado por células inflamatórias.

  • Proliferação maligna dos linfócitos ou macrófagos locais. (linfoma)

  • Infiltração por células metastáticas.

  • Infiltração por células repletas de depósito lipídico, em doenças metabólicas.

Principais cadeias:




  • cervicais (anterior e posterior)

  • submandibulares e submentonianos ( drena boca e glândulas salivares)

  • supra-claviculares (drena cabeça, pescoço, órgãos intratorácicos e intrabdominais)

  • suboccipitais ( drena cabeça e pescoço)

  • pré e pós-auriculares (regiões oculares e auriculares)

  • axilares centrais e laterais (drena mama, mmss, estruturas intratorácicas)

  • epitrocleares ( drena braço e mão)

  • inguinais ( drena mmii e genitália)

  • mediastinais e abdominais ( drena estruturas profundas das duas cavidades)

Em indivíduos jovens, a linfadenomegalia geralmente é benigna e indica um processo reacional. Com o envelhecimento, a malignidade aumenta.


Característica dos Gânglios:

Sempre analisar:



  • localização

  • consistência

  • tamanho

  • coalescência

  • sensibilidade(dor)

  • mobilidade, aderência a planos profundos

  • sinais flogísticos

=> gânglios muito aumentados de tamanho, unidos entre si, de consistência firme e elástica, não dolorosos  linfoma.

=> gânglios endurecidos, fixos a planos profundos  carcinoma metastático

=> gânglios dolorosos, várias cadeias acometidas, sinais flogísticos presentes  processo reacional.

=> gânglios cervicais supurativos, dolorosos  linfadenite por micobactéria (escrófula)

=> gânglio de Virchow ( linfadenomegalia supraclavicular esquerda)  metástase de tumor do trato gastrintestinal.

=> gânglios inguinais bilaterais / unilaterais (sífilis primária)  DSTs.

=> gânglios axilares unilaterais  tumor de mama, linfoma, afecções do mmss.

Quadro Clínico Associado
=> Síndrome “mono-like” : febre, anorexia, mialgia, odinofagia, hepatoesplenomegalia, rash cutâneo, adenomegalia, leucopenia com linfocitose.

Essa síndrome ocorre num grande número de afecções:



  • Infecção aguda pelo vírus HIV

  • Mononucleose Infecciosa

  • Citomegalovírus

  • Rubéola

  • Toxoplasmose

  • Sífilis secundária

  • Hepatite B


=>Linfadenite piogênica: causada principalmente pelo S. aureus e pelo S.pyogenes. Mais comum em criança e acompanha-se de febre. Locais mais acometidos: regiões submandibulares, cervicais anteriores e posteriores, inguinais e axilares.
=>Linfadenite não piogênica:

  • Escrófula: infecção tuberculosa principalmente das cadeias cervicais. Comum no paciente HIV +. Acompanha-se de febre, linfonodos dolorosos e, eventualmente, fistulização.

  • Doença da arranhadura do gato: causada pela bactéria gram neg. Bartonella henselae.

=>Doenças Auto-Imunes: lúpus eritemaso sistêmico, artrite reumatóide, reação a drogas, etc


=>Doenças de Depósito: Gaucher, Niemann-Pick.
=>Doenças Hematológicas

Linfomas: neoplasias de células B ou T, que podem se desenvolver em qualquer órgão do corpo, mas usualmente se originam nos linfonodos.

Pode ocorrer além da linfadenomegalia: febre, sudorese noturna, perda de peso importante.

Gânglios: aumentados, firmes, coalescentes, não-dolorosos.

Hepatomegalia e Esplenomegalia



Fígado

  • 65%  hepatócitos

  • 15%  células de Kupffer (sistema retículo-endotelial)

  • 20%  outras

Hepatimetria:



  • percussão realizada na linha hemiclavicular esquerda a partir do 5º espaço intercostal.

  • Normal: homem 10-12cm; mulher 8-11cm.

  • Não confundir hepatomegalia com: massas fecais no cólon, neoplasia do rim direito, lóbulo de Riedel (uma variação anatômica do lobo direito), peritonite tuberculosa crônica.

Causas de Hepatomegalia:


Congestão Venosa

- ICC: na insuficiência cardíaca, principalmente do coração direito(ex: cor pulmonale), a alta pressão venosa é transmitida ao fígado, onde pode ocasionar queda da saturação de oxigênio e ,conseqüentemente, necrose centrolobular(fígado em aspecto de noz-moscada).

Ao exame: hepatomegalia, borda romba, firme e dolorosa.

Reflexo Hepatojugular: presente.

Sinais associados: ascite(a alta pressão favorece o porejamento de líquido para a cavidade abdominal);
- Síndrome de Budd-Chiari: trombose das veias supra-hepáticas ou formação de membrana intraluminal na veia cava produz rápido aumento da pressão venosa intra-hepática. O fenômeno é semelhante à ICC, mas com maior intensidade.

Ao exame: grande hepatomegalia;

Refluxo Hepatojugular: ausente

Sinais associados: varizes esofágicas, esplenomegalia, circulação colateral, ascite.

Obstrução de via biliar

- Obstrução extra-hepática: hepatomegalia causada pela dilatação dos ductos biliares e conseqüente colestase. Ocorre na coledocolitíase, com ou sem colangite. “Tríade de Charcot” (febre, icterícia e dor no quadrante superior direito) é sugestivo de obstrução biliar com infecção associada. Pancreatite, carcinoma de cabeça do pâncreas, carcinoma da papila de Vater e compressão extrínseca(adenomegalia, tuberculose) também podem causar quadro semelhante, por obstrução da via biliar


-- Obstrução intra-hepática: cirrose biliar primária – dilatação inflamatória dos ductos biliares intra-hepáticos. Hepatomegalia é leve-moderada, bordas finas com consistência firme.
Acúmulo de Células Inflamatórias

- Causas Infecciosas: hepatites virais(os hepatócitos aumentam de tamanho e ocorre intenso infiltrado de linfócitos e monócitos para o espaço porta; icterícia pode acompanhar o quadro; etiologia: vírus B, C, Epstein-Barr, citomegalovírus, herpes vírus), abscessos hepáticos (etiologia: amebiana, piogênica; Sinal de Torres-Homem: percussão dolorosa do fígado), leptospirose, granulomas hepáticos, equinococose, esquistossomose(na fase aguda, a hepatomegalia se deve a inflamação; na fase crônica, ocorre hipertensão portal, por fibrose dos ramos portais intra-hepáticos, e agressão pelo grande número de ovos e vermes), malária, etc.
- Causas não-infecciosas: hepatite auto-imune; sarcoidose.
Acúmulo de Substâncias

- Esteatose: acúmulo de gordura. Ocorre na toxicidade crônica do álcool, hepatites, obesidade, diabetes mellitus, retocolite ulcerativa, cirurgias de desvio jejunoileal, desnutrição.

- Amiloidose: acúmulo de proteína amilóide.

-Hemocromatose: acúmulo de ferro.

-Doença de Wilson: acúmulo de cobre.

-Defeitos Metabólicos: doença de Gaucher, Niemann-Pick

-Diabetes Mellitus: acúmulo de gordura e glicogênio.

-Metaplasia mielóide.
Neoplasias

- Carcinoma Hepatocelular: fatores de risco infecção crônica pelo vírus B, C e delta; cirrose de várias origens, doenças de depósito, etc. Superfície é nodular e o órgão é doloroso à palpação.


- Linfomas/Leucemias: infiltrados de células neoplásicas do sistema imune.
- Metástases: tumores que geralmente metastatizam para o fígado reto, cólon, pâncreas, estômago; tumores urogenitais, neuroendócrinos e pulmão também podem migrar para o fígado.
Outras Causas

- Cirrose Hepática: lesão difusa e fibrose do órgão, com perda da arquitetura. Na cirrose causada pelo álcool, o órgão está geralmente aumentado de tamanho, a borda é irregular e nodosa e freqüentemente há esteatose. Na doença mais avançada, o fígado tende a contrair-se.


- Outros: histiocitose, fígado policístico, acromegalia, fibrose hepática congênita.
Baço

Maior depósito de células do sistema retículo-endotelial e de linfócitos do organismo.

Funções


  • Filtro especializado do sangue: retira eritrócitos defeituosos.

  • Imunidade: reservatório de células B e T; síntese de IgM.

  • Fonte de células. (hemácias, plaquetas)

  • Reservatório de Sangue

Causas de Esplenomegalia


Congestão Venosa

Observada nas grandes hipertensões portais. Na obstrução hepática pós-sinusoidal (Síndrome de Budd-Chiari, ICC direita) não ocorre esplenomegalia importante, pois a pressão é aliviada pelo porejamento de linfa que ocorre pela cápsula de Glisson, formando ascite. Além disso, pode ocorrer recanalização da veia umbilical(e conseqüente formação da “cabeça de medusa”) o que faz com que parte da pressão do sistema se perca, não sendo transmitida ao baço.

Nas obstruções pré-sinusoidais hepáticas (como ocorre na esquistossomose crônica) ocorre grande hipertensão portal, e a alta pressão é transmitida ao sinusóide esplênico diretamente. Nesse caso, a esplenomegalia é importante. Trombose das veias porta e esplênica também pode levar a quadros semelhantes.


Exacerbação da Função de Filtro

- Remoção de Eritrócitos com defeito: doenças como esferocitose, eliptocitose e anemia falciforme. Nesta última, ocorre formação de uma hemoglobina alterada (HbS), que sob certas condições (crises de falcização) , pode polimerar-se no citoplasma eritocitário, distorcendo a forma da hemácia, que fica suscetível ao filtro esplênico. Além disso, os eritrócitos deformados entopem a microvasculatura, o que causa uma série de complicações isquêmicas e hemorrágicas, tornando a anemia falciforme uma doença sistêmica, e não apenas restrita ao sistema hematopoiético. As talassemias também podem cursar com esplenomegalia.
- Remoção de células revestidas com anticorpos: como ocorre em doenças auto-imunes e transfusões incompatíveis. Esplenomegalia é moderada.

Hiperplasia Imune


- Resposta a infecções: a esplenomegalia é conseqüente da hiperplasia das células do sistema fagocitário-mononuclear e dos linfócitos. Endocardite infecciosa, mononucleose, citomegalovirose, infecção aguda do HIV, lues, tuberculose miliar, febre tifóide, malária, toxoplasmose e calazar são alguns exemplos relevantes.
- Doenças Inflamatórias Sistêmicas: lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, sarcoidose, doença do soro.

Neoplasia e outros infiltrados


- Linfomas/Leucemias : principalmente nas leucemias mielóide crônica e linfocítica, o aumento do baço é maciço. Já na leucemia mielóide aguda, ocorre pouca invasão do baço.
- Infiltrações não-neoplásicas: cistos, amiloidose, doenças de depósito.

Outras causas


Hipertiroidismo, anemia ferropriva, anemia perniciosa, hemofilia, infarto esplênico, idiopática.

Ascite


Acúmulo patológico de líquido na cavidade peritoneal.

Principal causa (80-90%)  cirrose hepática.


Fisiopatologia da Ascite na Cirrose Hepática


Hipertensão Portal Elevação da Pressão Hidráulica

(por fibrose intra-hepática) no sinusóide hepático


Vasodilatação arteriolar

(

principalmente esplâncnica)



Queda do volume circulante efetivo


ASCITE

Ativação do sistema simpático, ADH e

Sistema renina-angiotensina-aldosterona

Retenção Renal de água e sódio




Hipoalbuminemia Diminuição da Pressão Oncótica

(por insuficiência hepática)
Exame Clínico da Ascite

- Anamnese: avaliar tempo de aparecimento (se abruptapior prognóstico); questionar sobre uso de álcool(tempo e quantidade), exposição a vírus de hepatite, uso de drogas, transfusões, exposição ocupacional. Avaliar sinais e sintomas associados: febre, dor abdominal, perda de peso (esse achados podem sugerir peritonite bacteriana espontânea, uma complicação infecciosa da ascite do cirrótico; ou mesmo, apontar outra etiologia da ascite como tuberculose peritoneal, neoplasia, ascite hemorrágica ou pancreática)
- Exame Físico

=>Inspeção



  • abdome em ventre de batráquio.

  • spiders ou aranhas vasculares.

  • i
    sinais de insuficiência hepática
    cterícia, edema

  • Eritema palmar

  • ginecomastia e diminuição da pilificação

  • aparecimento de estrias.

  • cabeça de medusa (recanalização da veia umbilical)

  • Circulação colateral venosa:

    • Tipo Porta: ocorre quando há hipertensão portal; a circulação irradia da cicatriz umbilical, de modo que se dá de baixo para cima no andar superior do abdome e de cima para baixo no andar inferior.

    • Tipo Cava: ocorre quando há obstrução da veia cava inferior. A direção do fluxo sanguíneo é sempre de baixo para cima, em qualquer ponto do abdome.

=>Percussão e Palpação



  • Macicez no flanco (bom p/ ascite de pequeno volume)

  • Macicez móvel

  • Sinal do piparote

  • Semicírculos de Skoda

=>Ausculta (para ascites de volumes pequenos)



  • Sinal “puddle”: paciente em posição de cócoras com o abdome pendente.Com o estetoscópio na porção pendente, aplica-se um piparote no flanco. Observar-se-á um som de baixa intensidade, devido à presença do líquido ascítico. Deslocando-se o estetoscópio para o flanco contralateral, haverá aumento da intensidade do som, pois não há líquido nessa porção.

Diagnóstico Diferencial da Ascite



  • Cirrose hepática

  • Insuficiência Hepática Fulminante

  • ICC

  • Síndrome de Budd-Chiari

  • Neoplasias do peritônio (mesotelioma)

  • Tuberculose Peritoneal

  • Síndrome Nefrótica

  • Outros.

Diagnóstico Laboratorial : toda ascite de início ou piora recente deve ser puncionada.



  • Análise Macroscópica:

    • Aspecto amarelo citrino, claro = baixa concentração de neutrófilos.

    • Aspecto turvo = concentração considerável de neutrófilos.

    • Aspecto purulento= grande concentração de neutrófilos.

    • Aspecto avermelhado = ascite hemorrágica.

    • Aspecto melado = derrame de bile

    • Aspecto leitoso = ascite quilosa, por derrame de linfa.




  • Gradiente Soro-Ascite de Albumina (GSAA)

    • GSAA = [albumina]soro - [albumina]ascite

GSAA > 1,1g (altamente indicativo de hipertensão portal)


- Cirrose hepática

- ICC


- Insuficiência Hepática fulminante

- Hepatite alcoólica

- Síndrome de Budd-Chiari

- Mixedema

GSAA < 1,1g

- carcinomatose peritoneaç

- tuberculose

- pancreatite

- síndrome nefrótica

- ascite biliar




  • C
    - Outros métodos diagnósticos:

    • tomografia

    • laparoscopia

    • ultra-sonografia
    ultura de Líquido Ascítico e Gram

  • Outros testes:

    • Glicose

    • DHL

    • Triglicérides

    • Citologia

    • Amilase

    • BAAR

    • ADA

    • Bilirrubina

Complicações



- Peritonite Bacteriana Espontânea: mais freqüente complicação da ascite do cirrótico. Definição: cultura positiva e contagem de PMN maior que 250/mm3. Geralmente causada por gram-negativas.Só presença de bactérias no líquido ascítico sem polimorfonucleares caracteriza a bacterascite não neutrocítica.
- Peritonite Secundária: nesse caso, há múltiplos organismos da flora intestinal povoando o líquido ascítico, e ocorre elevada concentração de PMN . Há perfuração de alça intestinal, que deve ser tratada cirurgicamente.


  • Outras complicações: hérnias, hidrotórax, ascite tensa(de grande volume), hiponatremia.



Disfagia


Dificuldade à deglutição, com sensação de obstáculo à progressão do alimento.

*outros termos importantes nas afecções do esôfago/faringe:

-odinofagia: dor à deglutição.

-pseudodisfagia: sensação de ter o alimento deslizando pelo esôfago

-sensação de globus: sensação de corpo estranho na faringe, sem obstrução ao fluxo.(“globus hystericus”- quadro psicossomático)
80% distúrbio do trato gastrintestinal (ex: esofagite)

20% manifestação de outras doenças sistêmicas (ex: esclerodermia)


Fisiologia da deglutição

2 fases:


  • Fase orofaríngea:

    • Fase oral preparatória: mastigação, salivação, acomodação do alimento na boca.

    • Fase oral propulsiva: a língua empurra o alimento para a orofaringe; abertura do arco palatoglosso

    • Fase faríngea: elevação do palato para desconectar as vias aéreas; o alimento caminha até o esfíncter superior do esôfago, que se abre.

  • Fase Esofagiana:

    • Após abertura do esfíncter superior do esôfago, as ondas peristálticas percorrem o esôfago . O esfíncter inferior do esôfago relaxa-se desde o início para permitir a passagem do alimento para o estômago.

Divisão Fisiopatológica




  • Disfagia mecânica: é causada por algo que estreite o lúmen e dificulte a passagem do alimento. Geralmente, é apenas para sólidos e é acompanhada de pirose; quadro é progressivo.

    • Exemplos:

      • Processos inflamatórios da boca/faringe

      • Lesões da mucosa( Síndrome de Steve-johnson, líquen plano, etc)

      • Divertículo de Zencker, adenomegalia

      • Esofagites infecciosas(herpes, CMV, candidíase,tuberculose, etc)

      • Estenoses

      • Anel esofagiano inferior

      • Tumores

      • Compressão extrínseca(adenomegalia, vasos, átrio esquerdo)

      • Corpo estranho




  • Disfagia motora: alteração neuromuscular, com perda da contração peristáltica efetiva e alterações na contração/relaxamento dos esfíncteres esofagianos. Geralmente, a disfagia é tanto para sólidos quanto para líquidos, piora com líquidos frios e melhora com líquidos quentes.

    • Exemplos:

      • Esofagopatia chagásica

      • Miopatias

      • Doenças do colágeno(Síndrome de Sjögren, esclerodermia)

      • Doenças neurodegenerativas(Parkinson, esclerose lateral amiotrófica)

      • Doenças do neurônio motor

      • AVC

      • Distrofia muscular

Classificação Semiológica e Exames Subsidiários

- Disfagia orofaríngea: dificuldade da passagem da orofaringe para o esôfago.

Exames: endoscopia digestiva alta(para excluir alguma afecção do trato digestivo alto); cinedeglutografia; manometria faringoesfofágica.


- Disfagia esofagiana: o problema está no corpo do esôfago

Nem sempre o local que o paciente refere disfagia é onde se encontra de fato o distúrbio esofágico. Acometimento do esôfago distal pode levar à disfagia cervical.

Exames: endoscopia digestiva alta, exame radiológico simples com contraste radiológico, manometria para avaliar a funcionalidade.
Diagnósticos importantes

-Megaesôfago chagásico: o T. cruzi tem grande tropismo pelo plexo nervoso mioentérico do tubo esofágico. O qudro começa com disfagia para sólidos e depois evolui para líquidos. É um exemplo de disfagia esogafiana motora. Nas grandes dilatações o órgão passa a funcionar apenas como um reservatório e a regurgitação é freqüente.


- Câncer esofágico: carcinoma epidermóide é o padrão mais freqüente. A disfagia é de evolução rápida, bem como o emagrecimento. Fatores de risco: sexo masculino, tabagismo, ingestão de líquidos muito quentes, acalasia, idade superior a 50 anos, etilismo, megaseôfago chagásico.

Tosse


Reflexo existente para expelir muco ou partículas da árvore traqueobrônquica ou dos pulmões.

Tosse agudamenos de oito semanas

Causas:


-tuberculose, coqueluche, pneumonia

-sinusite, resfriado comum

-rinite, irritantes ambientais

-ICC, embolia pulmonar



Tosse crônicamais de oito semanas


Causas:

-tuberculose, bronquiectasia

-gotejamento pós-nasal

-asma


-refluxo gastroesofágico

-inibidor de ECA

-tabagismo
Atributos da Tosse

Localização: coceira começa na garganta ou no peito?

Qualidade: seca ou produtiva.

Intensidade: Fraca, explosiva ou violenta.

Ritmo e duração: quantificar o tempo desde que começou; quanto tempo duram os acessos.

Circunstâncias em que o paciente tosse: atividades pessoais, fatores ambientais.

Fatores atenuantes ou agravantes: piora ao deitar-se, com exercícios, etc.

Manifestações associadas: dispnéia, desmaio, dor torácica.

Arco reflexo da tosse

- Via aferente: receptores RAR(adaptação rápida) e fibras C. Impulso caminha até o tronco via nervo vago.

- Via eferente: nervo vago( p/ laringe e árvore traqueobbônquica), nervo frênico e motores espinhais.


- Mecanismo: inspiração profunda  fechamento da glote e esforço expiratório  aumento da pressão intrapleural  abertura súbita da glote  fluxo turbulento de ar remove partículas e muco.

Hemoptise


Eliminação de sangue associado ou não à secreção por meio da tosse. Procurar diferenciar se o sangue expelido é proveniente da árvore traqueobrônquica ou do trato digestivo (hematêmese).
Causas de Hemoptise:

- Infecciosas: pneumonia, tuberculose, abscesso pulmonar, embolia séptica, etc.


- Cardíacas: estenose mitral, ICC, dissecção da aorta.
- Inflamatórias: fibrose cística, vasculites, sarcoidose, bronquiectasia.
- Neoplásicas: carcinomas epidermóides, adenocarcinoma.
- Tromboembolismo pulmonar
- Outros: exposição a irritantes, corpo estranho.
Fisiopatologia

O sangramento decorre do rompimento da microvasculatura da circulação brônquica ou da circulação pulmonar exposta a altas pressões. Além disso, naturalmente ocorrem anastomoses entre esses dois tipos de circulação. Quando ocorre proliferação dos vasos brônquicos, o que aumenta o número de anastomoses, a circulação pulmonar é submetida a elevadas pressões., levando ao sangramento. O processo inflamatório, seja agudo ou crônico, pode levar a destruição da arquitertura vascular.


Quadro Clínico Associado

-Pneumonia: tosse com expectoração, mal-estar geral, instalação rápida.

-Tuberculose: expectoração crônica, perda de peso progressiva, febre vespertina,

-Bronquite crônica/tumores: tabagismo, idoso, tosse, febre, emagrecimento importante.

-TEP: dor torácica de instalação rápida, aguda, dispnéia, taquicardia.

-IVAS: laivos de sangue apenas, tosse, coriza, obstrução nasal.

-ICC: dispnéia, edema de mmii, ortopnéia, sinais de baixo débito, etc.

-Abscesso pulmonar: paciente alcoólatra, grande quantidade de escarro.


Atributos:

-Tempo de duração

-Instalação abrupta ou insidiosa

-Quantidade de sangue expelido

-Fatores associados

-Hábitos e Vícios

-Contato com pessoas doentes

-Antecedentes familiares


Propedêutica armada:

-Raio X de tórax PA e perfil.

-Broncoscopia

-Tomografia

-Arteriografia, broncografia.




Diarréia


Aumento na quantidade de água e diminuição da consistência das fezes.
Tipos de Diarréia

  • Diarréia Osmótica: presença de solutos não absorvíveis que osmoticamente sugam líquido para o lúmen intestinal.

    • Má absorção de carboidratos: deficiências enzimáticas(ex: def. de lactase), ingestão excessiva de hidratos de carbono pouco absorvíveis(fibra, sorbitol, manitol)

    • Sais de Magnésio: antiácidos, laxantes, suplementos nutricionais.

    • Laxativos de sais de sódio não absorvíveis.




  • Diarréia Secretora: secreção ativa de íons e água no lúmen intestinal, ou por absorção iônica e de água diminuída. Ocorre por defeitos congênitos de absorção iônica; ressecção intestinal; doença difusa da mucosa(as células são destruídas); aumento de mediadores como AMPc e GMPc, por inflamação, enterotoxinas bacterianas, etc.

    • Infecções virais e bacterianas

    • Laxativos

    • Doenças inflamatórias intestinais

    • Tumores

    • Doenças do Colágeno



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