Projeto: Análise acústica e eletroglotográfica no diagnóstico diferencial da



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Projeto: Análise acústica e eletroglotográfica no diagnóstico diferencial da

disfonia espasmódica de adução, tremor vocal e disfonia por tensão

músculo-esquelética

Introdução

A disfonia espasmódica de adução é uma distonia focal de origem central (1), caracterizada pela atividade exacerbada dos músculos tireoaritenóideos (TA) e crioaritenóideos laterais (CAL) (2), o que resulta no espasmo excessivo do fechamento glótico à fonação(3). Como características vocais os pacientes apresentam voz tensa e estrangulada com presença de quebras fonatórias (4) em graus variados. Os índices de voz e qualidade de vida, nessa afecção, demonstram grande dificuldade em adaptação comunicativa funcional, social e emocional (5-6).


Ainda hoje, o diagnóstico da disfonia espasmódica de adução é difícil, pois os achados na laringoscopia não incluem alterações morfológicas e os sintomas podem ser muito semelhantes aos da disfonia por tensão muscular (7-8) e do tremor vocal (7,9). Dessa forma, o diagnóstico diferencial é feito, principalmente, por meio da avaliação perceptivo-auditiva (7-8) e depende da experiência do avaliador (7).

(...)


Pesquisadores apontam diferenças de características acústicas em pacientes com disfonia espasmódica de adução (8-9, 16-17) tremor vocal (9,18) e disfonia por tensão músculo-esquelética (8,18).
(...)

Embora a diferença acústica pareça evidente entre a disfonia espasmódica de adução, tremor vocal e disfonia por tensão musculoesquelética, a eficácia desse instrumento de avaliação, no diagnóstico preciso de tais alterações, não foi comprovada.


(...)

A literatura é escassa no que diz respeito à análise eletroglotográfica destes pacientes. A eletroglotografia avalia o contato das pregas vocais, por meio de uma corrente elétrica entre as alas das cartilagens tireóideas (referência c) e, como a análise acústica, é um exame não invasivo.


O presente estudo tem por objetivos:


  1. Caracterizar os dados eletroglotográficos e acústicos da disfonia espasmódica de adução, do tremor vocal e da disfonia por tensão músculo-esquelética e verificar a eficácia desses exames no diagnóstico diferencial de tais afeções.

  2. Propor protocolos de análise acústica e eletroglotográfica, para de pacientes com tais afecções, fundamentados na fisiopatologia dessas alterações, caso esses exames sejam eficazes no diagnóstico diferencial.



Metodologia:
Serão avaliados 50 sujeitos, sendo estes: 10 com vozes adaptadas, 10 com hipótese diagnóstica de disfonia por tensão muscular, 10 com hipótese diagnóstica de disfonia espasmódica de adução, 10 hipótese diagnóstica de com tremor vocal, 10 com hipótese diagnóstica de disfonia espasmódica associada a tremor vocal.
Critérios de inclusão: todos os pacientes serão do sexo feminino e diagnosticados avaliados na RGV (Reunião Geral da Voz) no Ambulatório de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas, pertencente ao Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Critérios de exclusão: serão excluídos do estudo os pacientes que tiverem outras afecções laríngeas, além daquelas propostas no estudo.
O exame laringológico será feito por médico otorrinolaringologista. O registro da imagem laríngea é feito por meio de fibra óptica rígida e/ou flexível, com gravação de imagem em DVD. Utilizar-se-á telescópio rígido e endoscópio flexível, fonte de luz de xenônio, laringoestroboscópio das pregas vocais. A laringoestroboscopia será registrada diretamente em um microcomputador em linguagem MPEG, por meio de software específico.
Além dos procedimentos feitos rotineiramente na RGV, os pacientes com tais hipóteses diagnósticas deverão ser submetidos à filmagem ultra-rápida das pregas vocais. Esse exame, feito durante a laringoestroboscopia, captura frames da vibração glótica de até 2000 Hz e permite a análise da vibração glótica ciclo a ciclo, o que possibilita a avaliação do comportamento vibrátil da mucosa cordal, mesmo na presença de grande aperiodicidade, presente no tremor e espasmo glótico.
Após a avaliação otorrinolaringológica, os sujeitos da pesquisa serão encaminhados para o Ambulatório da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do HC FMUSP, onde serão realizados os exames de eletroglotografia, análise acústica e filmagem de sua face e pescoço.
O paciente deverá entrar em uma cabine acústica com presença de ruído inferior a 40 dB NPS, tapete de borracha e cadeira com posicionador de cabeça, onde serão gravadas simultaneamente as amostras para análises acústica e eletroglotográfica. Os sujeitos deverão se sentar com o quadril encaixado no fundo da cadeira e com a cabeça encostada no posicionador.
Os eletrodos do eletroglotógrafo serão colocados na região superficial das alas da cartilagem tireóidea no pescoço do indivíduo, após assepsia da pele. Em seguida será posicionado um microfone de cabeça do tipo condensador com resposta linear de frequência menor do que 50Hz e maior do que 10000Hz, com presença de filtro de espuma, num ângulo de 45º e distância de 10 cm da comissura labial. O microfone deverá ser ligado na chave linear.
As entradas do microfone e do sinal eletroglotográfico serão testadas e controladas por meio de mesa de som e deverão estar por volta de -20 dB.
Após o início da gravação os ajustes da mesa de som não deverão ser mais mudados.
As vozes e os sinais eletroglotográficos deverão ser gravados e armazenadas em um microcomputador com placa de som de alta definição, por meio de software especifico para esse fim, pelo qual a vozes serão editadas.
Durante a gravação, deverão ser colhidas as seguintes amostras:
Fala espontânea (conte-me o que fez hoje até agora)
Vogal “a” prolongada em freqüência habitual
Vogal “a” prolongada em freqüência aguda e registro de falsete
Vogas “a” prolongada em freqüência grave e registro de peito
Vogal “u” glissando em escala ascendente e descendente do mais grave
ao mais agudo possível de se produzir e vice-versa.
Contagem de 1 a 10 em voz de fala e em voz cochichada
Leitura de texto
Cantar: “Parabéns a você”
Após a gravação serão retirados os eletrodos e o microfone do paciente, que será filmado de acordo com a seguinte amostra:
Fala espontânea (fale-me um pouco da sua voz)
Vogal “a” prolongada em freqüência habiual
Contagem de 1 a 10 em voz habitual e cochichada
Vogal “u” glissando em escala ascendente e descendente do mais grave ao mais agudo possível de se produzir e vice-versa.
Cantar: “Parabéns a você”.
A onda eletroglotográfica, submetida ao processo de filtragem (Lx), será inspecionada e serão extraídas medidas por meio do processo zero crossing.
Serão analisados o quoeficiente de fechamento (CQ), de velocidade (SQ) e o desvio padrão de cada medida.
A avaliação acústica será realizada por meio do software MultiSpeech e serão analisados H1 – H2, limite e configuração dos harmônicos, taxa e profundidade do tremor (caso houver).
Na filmagem da face e pescoço serão avaliados movimentações e tensões externas de cada sujeito.
Os exames de análise acústica e eletroglotografia serão comparados aos diagnósticos já estabelecidos na RGV e filmagem ultra-rápida de pregas vocais, e serão submetidos à análise estatística.
(...)



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