PROGRAMA DE TELEMEDICINA DO ALENTEJO
TELEFORMAÇÃO
FICHA DE INSCRIÇÃO DO FORMANDO
1
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CURSO: __________________________________________________________________________________________
LOCAL ONDE VAI ASSISTIR: _______________________________________________________________________
DATA : _____ /_____________/ ______ HORÁRIO : ________________________________________
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2
IDENTIFICAÇÃO DO FORMANDO
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NOME: ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
MORADA: ________________________________________________________________________________________
LOCALIDADE: |__|__|__|__| - |__|__|__| ________________________________________________________________
TELEMÓVEL: ____________________ TELEFONE: ______________________ FAX: __________________________
E-MAIL: __________________________________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: ______/______/______ IDADE: __________________________________
NATURALIDADE: _______________________________ NACIONALIDADE: ________________________________
DOC. IDENTIDADE Nº ______________________________ DATA DE EMISSÃO: _____/_____/_____
ARQUIVO: ___________________________________ CONTRIBUINTE: _____________________________________
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3
HABILITAÇÕES LITERÁRIAS BACHARELATO _______________________________
1º CICLO 3º CICLO LICENCIATURA _______________________________
2º CICLO SECUNDÁRIO OUTRO _______________________________________
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D
4
ADOS PROFISSIONAIS
INSTITUIÇÃO: ____________________________________________________________________________________
MORADA: ________________________________________________________________________________________
LOCALIDADE: |__|__|__|__| - |__|__|__| ________________________________________________________________
TELEFONE: _______________________________ FAX: _____________________________________
CURSO PROFISSIONAL: ____________________________________________________________________________
SERVIÇO: _________________________________________________________________________________________
CATEGORIA: ______________________________________________________________________________________
VENCIMENTO BASE MENSAL: |__|__|__| - |__|__|__|, |__|__| VÍNCULO ______________________
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6
AUTORIZO A FREQUÊNCIA
PARECER OU RESPONSÁVEL DO SERVIÇO |__|__| / |__|__| / |__|__|
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ASSINATURA
CARIMBO OU SELO BRANCO
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7 INFORMAÇÕES AICIONAIS PARA ANÁLISE DA CANDIDATURA
7.1. CONSIDERA QUE A FREQUÊNCIA DESTA ACÇÃO DE FORMAÇÃO IRÁ CONTRIBUIR PARA UM MELHOR DESEMPENHO DAS SUAS FUNÇÕES?
SIM NÃO
PORQUE?
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7.2 QUAIS AS SUAS EXPECTATIVAS RELATIVAMENTE Á ACÇÃO DE FORMAÇÃO?
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7.3 FUNÇÕES QUE DESEMPENHA?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7.4 FORMAÇÃO ANTERIOR NO MESMO DOMÍNIO?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7.5 OUTRAS INFORMAÇÕES PERTINENTES?
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A PREENCHER PELA ORGANIZAÇÃO DA ACÇÃO DE TELEFORMAÇÃO
RECEBIDO EM: ____/____/____ POR: ____________________ Nº INSCRIÇÃO: _____________
ADMITIDO NÃO ADMITIDO AVISADO EM: ____/____/____
OBSERVAÇÕES:
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RESPONSÁVEL PELA SELECÇÃO:
DATA: ____/____/____
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É
E-mail – utelemedicina@hevora.min-saude.pt
Telefone: 266 740 100 Ext: 2234
Fax: 266 740 156
Morada – Largo Senhor da Pobreza – 700 – 811 Évora
OBRIGATÓRIO O PREENCHIMENTO DE TODOS OS CAMPOS DA FICHA, SOB PENA DE EXCLUSÃO
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