Programa de telemedicina do alentejo



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PROGRAMA DE TELEMEDICINA DO ALENTEJO

TELEFORMAÇÃO
FICHA DE INSCRIÇÃO DO FORMANDO


1




CURSO: __________________________________________________________________________________________

LOCAL ONDE VAI ASSISTIR: _______________________________________________________________________
DATA : _____ /_____________/ ______ HORÁRIO : ________________________________________



2



IDENTIFICAÇÃO DO FORMANDO

NOME: ___________________________________________________________________________________________


___________________________________________________________________________________________
MORADA: ________________________________________________________________________________________
LOCALIDADE: |__|__|__|__| - |__|__|__| ________________________________________________________________
TELEMÓVEL: ____________________ TELEFONE: ______________________ FAX: __________________________
E-MAIL: __________________________________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: ______/______/______ IDADE: __________________________________
NATURALIDADE: _______________________________ NACIONALIDADE: ________________________________
DOC. IDENTIDADE Nº ______________________________ DATA DE EMISSÃO: _____/_____/_____
ARQUIVO: ___________________________________ CONTRIBUINTE: _____________________________________



3




HABILITAÇÕES LITERÁRIAS  BACHARELATO _______________________________

 1º CICLO  3º CICLO  LICENCIATURA _______________________________

 2º CICLO  SECUNDÁRIO  OUTRO _______________________________________





D
4
ADOS PROFISSIONAIS

INSTITUIÇÃO: ____________________________________________________________________________________


MORADA: ________________________________________________________________________________________
LOCALIDADE: |__|__|__|__| - |__|__|__| ________________________________________________________________
TELEFONE: _______________________________ FAX: _____________________________________
CURSO PROFISSIONAL: ____________________________________________________________________________
SERVIÇO: _________________________________________________________________________________________
CATEGORIA: ______________________________________________________________________________________
VENCIMENTO BASE MENSAL: |__|__|__| - |__|__|__|, |__|__| VÍNCULO ______________________






ASSINATURA

5

ASSINATURA DO FORMANDO PROPOSTO |__|__| / |__|__| / |__|__|



6




AUTORIZO A FREQUÊNCIA

PARECER OU RESPONSÁVEL DO SERVIÇO |__|__| / |__|__| / |__|__|
_
ASSINATURA

CARIMBO OU SELO BRANCO


_________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________



7 INFORMAÇÕES AICIONAIS PARA ANÁLISE DA CANDIDATURA
7.1. CONSIDERA QUE A FREQUÊNCIA DESTA ACÇÃO DE FORMAÇÃO IRÁ CONTRIBUIR PARA UM MELHOR DESEMPENHO DAS SUAS FUNÇÕES?

SIM  NÃO 


PORQUE?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


7.2 QUAIS AS SUAS EXPECTATIVAS RELATIVAMENTE Á ACÇÃO DE FORMAÇÃO?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


7.3 FUNÇÕES QUE DESEMPENHA?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


7.4 FORMAÇÃO ANTERIOR NO MESMO DOMÍNIO?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


7.5 OUTRAS INFORMAÇÕES PERTINENTES?

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



A PREENCHER PELA ORGANIZAÇÃO DA ACÇÃO DE TELEFORMAÇÃO


RECEBIDO EM: ____/____/____ POR: ____________________ Nº INSCRIÇÃO: _____________
ADMITIDO  NÃO ADMITIDO  AVISADO EM: ____/____/____
OBSERVAÇÕES:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


RESPONSÁVEL PELA SELECÇÃO:

DATA: ____/____/____

_________________________________



É
E-mail – utelemedicina@hevora.min-saude.pt

Telefone: 266 740 100 Ext: 2234

Fax: 266 740 156

Morada – Largo Senhor da Pobreza – 700 – 811 Évora


OBRIGATÓRIO O PREENCHIMENTO DE TODOS OS CAMPOS DA FICHA, SOB PENA DE EXCLUSÃO


MOD.01.TM.02






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