Prof: marlon a santos


- A influência do meio ambiente



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2.1.4 - A influência do meio ambiente
A influência do meio ambiente ocorre desde a vida intra-uterina, quando o crescimento é limitado a partir de um certo momento pelo espaço da cavidade intra-uterina, até a idade adulta.

Habicht, em 1974, demonstrou que crianças menores de 5 anos de diversas nacionalidades, crescem num ritmo semelhante (a exceção dos orientais e algumas tribos africanas), desde que submetidas a boas condições de vida. O mesmo não acontece com crianças de mesma nacionalidade, porém sob condições socioeconômicas diferentes (as de nível alto crescem de modo similar às crianças de países desenvolvidos, enquanto as de baixo nível socioeconômico crescem em ritmo mais lento).

Cada vez mais, existem evidências sobre a uniformidade genética da espécie humana e o peso crescente de outros condicionantes, favorecendo ou impedindo a expressão do potencial genético.

Também se comprovou que filhos de imigrantes japoneses que nasciam e viviam nos Estados Unidos eram mais altos que os seus patrícios que permaneciam vivendo no Japão. Atualmente, com o desenvolvimento alcançado pelo Japão, essa diferença desapareceu, evidenciando assim a grande influência que os fatores ambientais exercem sobre a tendência secular de crescimento de grupos populacionais.


2.1.5 - O crescimento intra-uterino
O período de crescimento intra-uterino é de vital importância para o ser humano. É quando se observa maior velocidade de crescimento.
Uma idéia dessa velocidade pode ser ilustrada pelos seguintes fatos:
No curto período que vai da concepção até o momento da implantação no útero, o ovo apresenta várias divisões celulares, de modo que, ao implantar-se, já possui 150 células. Ao final da 8ª semana após a fertilização (cerca da 12ª semana de gestação), termina o período embrionário e o concepto já apresenta a forma humana com braços e pernas, um coração que bate e um sistema nervoso que mostra sinais de início de respostas reflexas ao estímulo táctil.

É neste período, de maior velocidade de crescimento, que os riscos externos (agentes infecciosos, má nutrição materna, uso pela mãe de tabaco e outras drogas, insuficiente irrigação placentária, enfermidades maternas, entre outros) de agressão para o feto são maiores, mais graves e com repercussões mais generalizadas.


No exame clínico da gestante, a altura do fundo de útero para a idade gestacional é uma das medidas de importância para avaliar o crescimento do feto. A sua medida padronizada, seriada e comparada com um padrão de crescimento de peso para idade gestacional permite detectar crianças de risco. Valores abaixo do percentil 10 da referência aumenta em 3,5 % o risco de retardo de crescimento intra-uterino. A associação da altura uterina com o ganho de peso materno durante a gestação tem uma sensibilidade de 75% para predizer bebês pequenos para a idade gestacional.

No caso desses dois indicadores apresentarem valores abaixo dos limites padronizados como de normalidade, a gestante deve ser referida para um nível de maior complexidade assistencial.


2.1.6 - A desaceleração do crescimento intra-uterino
O crescimento em comprimento e o peso do feto seguem o mesmo padrão, entretanto, o pico da velocidade de ganho ponderal é atingindo mais tarde, por volta da 32ª semana (terceiro trimestre). Entre a 34ª e a 36ª semana, a velocidade de crescimento do feto começa a diminuir devido a influência do espaço da cavidade uterina que vai se tornando completamente ocupado. Fetos geme lares diminuem a sua velocidade de crescimento mais cedo que o feto único, e isso ocorre quando a soma do peso dos dois fetos é aproximado ao peso do feto único com 36 semanas.

A importância prática desse mecanismo de desaceleração do crescimento intra-uterino é que permite a uma criança geneticamente grande crescer no útero de uma mulher pequena e apresentar peso de nascimento nos percentis (ver o conceito de percentil no anexo 1) mais baixos do que deveria ter pelo seu potencial genético de crescimento. São, portanto, crianças geneticamente grandes nascidas de mães pequenas que a partir dos primeiros meses de vida alcançam percentis de crescimento mais altos; por outro lado, crianças geneticamente pequenas nascidas de mães grandes tendem a direcionarem-se para percentis mais baixos. Isso tem uma implicação prática grande, pois durante os 18 primeiros meses de vida muitos bebês podem mudar seu canal de crescimento para comprimento e peso, mesmo sem a ocorrência de patologias ou alterações na sua nutrição.

A altura materna é de grande importância em Saúde Pública por ser um marcador da história nutricional da mãe e apresentar forte associação com o baixo peso do recém-nascido. Crianças filhas de mães com altura inferior a 1,50 metros apresentam risco elevado de baixo peso ao nascer.

Essa associação é mais marcante nas famílias de baixa renda (menos de seis salários mínimos de renda familiar). Também é um fator de risco para o parto assistido devido a desproporção céfalo-pélvica.


2.1.7 - O peso ao nascer
O indicador que melhor retrata o que ocorre durante a fase fetal é o peso de nascimento da criança. Pesos ao nascer menor que 2.500 g podem ser decorrentes de prematuridade e/ou déficit de crescimento intra-uterino. Recém-nascidos com menos de 2.500 g são classificados, genericamente, como de baixo peso ao nascer.

Vários fatores podem influir negativamente no crescimento intrauterino, sendo que, no nosso meio, os mais importantes são: o fumo, o álcool e outras drogas, a hipertensão arterial, as doenças infecciosas crônicas, as doenças sexualmente transmissíveis, o estado nutricional da gestante, o curto intervalo interpartal (menor do que dois anos), a elevada paridade, a idade materna (<19 anos e >35 anos), a gestação múltipla e as anomalias congênitas. Por essa razão, são chamados fatores de risco para baixo peso ao nascer (<2.500g). Muitos desses fatores têm causas socioeconômicas e podem ser prevenidos com uma boa cobertura por parte dos serviços de saúde e controle pré-natal.

Os bebês de baixo peso ao nascer podem ser apenas bebês prematuros, assim classificados porque não completaram seu tempo normal de gestação e, portanto, de seu crescimento intra-uterino, sendo chamados de bebês com peso adequado para a idade gestacional (AIG). No entanto, podem ser também bebês à termo (=>37 semanas) que não tiveram bom crescimento no útero, ou seja, apresentam retardo de crescimento, sendo chamados de pequenos para a idade gestacional (PIG).

Pode ocorrer que bebês prematuros sejam também pequenos para a idade gestacional. Outros bebês podem ser grandes para a sua idade gestacional (GIG), como ocorre com bebês filhos de mães diabéticas.

Segundo os dados já analisados do Sistema de Mortalidade do Ministério da Saúde (SIM/MS), dos 63% dos óbitos ocorridos em crianças menores de 7 dias, no ano de 1997, com peso declarado no atestado de óbito, 71% tinha peso menor que 2.500g. Nos óbitos de crianças menores de 1 ano, nesse mesmo ano, o peso só foi declarado em 47,18%, desta percentagem (de óbitos com peso declarado) o baixo peso ao nascer esteve presente em 63% dos óbitos infantis.

Apesar de toda criança com peso de nascimento inferior a 2.500g ser considerada como de risco, bebês prematuros (nascidos com menos de 37 semanas de gestação) cujo peso é adequado para a idade gestacional (AIG) têm melhor prognóstico (excetuando-se os de menos de 1.000 g), especialmente aqueles que vivem em condições ambientais favoráveis. Tais crianças apresentam crescimento pós-natal compensatório, chegando ao peso normal para a idade ainda durante o 1º ano de vida (Ref. 1). Esse crescimento compensatório é um fenômeno que ocorre em resposta a uma desaceleração no ritmo de crescimento normal. Corrigida a causa, e se as condições ambientais forem adequadas, o organismo passa a crescer em uma velocidade superior ao esperado para a idade. Esse é um fenômeno muito encontrado em crianças desnutridas em fase de recuperação.

Bebês pequenos para a idade gestacional (PIG), pré-termos ou nascidos à termo, tendem a permanecer pequenos para a idade ou mesmo desnutridos, requerendo atenção especial dos serviços de atenção à criança.

Em termos de Saúde Pública, recomenda-se a intervenção com o objetivo de se trabalhar na prevenção do baixo peso ao nascer, investindo numa boa cobertura e atenção pré-natal.



2.1.8 - Fatores extrínsecos que influenciam o crescimento
Alimentação. A criança até cinco anos requer cuidados específicos com a sua alimentação. Crescer consome energia: 32% das necessidades calóricas de um recém-nascido são destinadas ao crescimento.

A dieta da criança deve ter qualidade, quantidade, freqüência e consistência adequadas para cada idade. Para crianças com até 6 meses de idade, o leite materno exclusivo é o melhor alimento.


Infecções. É também muito importante para o crescimento adequado da criança. É essencial que as crianças sejam imunizadas, segundo o calendário de vacinação preconizado pelo Ministério da Saúde, para que se evite a ocorrência das doenças imunopreveníveis. Quanto à outros processos infecciosos, é necessário que sejam diagnosticados e debelados precocemente para que não evoluam para um quadro adverso, com o aumento das necessidades nutricionais, associado à diminuição do apetite e, nos casos das diarréias e doenças parasitárias, ao menor aproveitamento biológico dos alimentos. Nos processos febris, observa-se que para cada grau de temperatura acima de 38ºC, estima-se um aumento de 20% nas necessidades calóricas e protéicas da criança, além de causar perda acentuada de apetite. Dessa forma, as infecções repetidas podem levar ao retardo do crescimento e à desnutrição que, por sua vez é responsável pela maior vulnerabilidade das crianças aos episódios infecciosos mais graves e de maior duração, caracterizando, assim, uma ação sinérgica.
Higiene. A higiene adequada da criança, dos alimentos, do ambiente e de todos aqueles que lidam com ela são fatores essenciais para seu bom crescimento. Isso implica na disponibilidade de água potável, de meios adequados para o esgotamento sanitário, e destinação de lixo e em conhecimentos, atitudes e práticas corretas sobre o manuseio, armazenamento, preparo e conservação dos alimentos, de higiene corporal e do ambiente.
Cuidados gerais com a criança. Assim como os demais aspectos citados acima, também é fundamental para o bom crescimento e desenvolvimento a qualidade dos cuidados dispêndios à criança. Em outras palavras, a criança pequena necessita estabelecer relações afetivas, precisa de outra pessoa para ir se estruturando como um sujeito e para ter uma identidade própria. Estabelecer, desde o nascimento, relações com pessoas que a escutem e entendam suas necessidades, que lhe dêem carinho e afeto, que lhe proporcionem oportunidades seguras de explorar e conhecer o mundo que a rodeia, são condições essenciais ao adequado crescimento e desenvolvimento da criança. Esse tema será abordado de forma mais aprofundada na parte referente ao acompanhamento do desenvolvimento.

2.2 - INTERPRETAÇÃO DA CURVA DE CRESCIMENTO
Para a avaliação do crescimento individual de uma criança devem ser considerados dois aspectos:
a) Na primeira medição, observar a posição do peso em relação aos pontos de corte superior e inferior:
• acima do percentil 97: classificar como sobrepeso;

• entre os percentis 97 e 3: faixa de normalidade nutricional;

• entre os percentis 10 e 3: classificar como risco nutricional;

• entre os percentis 3 e 0,1: classificar como peso baixo;

• abaixo do percentil 0,1: classificar como peso muito baixo.
b) Nas medições seguintes, observar a posição e também o sentido do traçado da curva de crescimento da criança:

• posição da linha que representa o traçado de crescimento da criança: entre os percentis 97 e 3, corresponde ao caminho da saúde;

• sentido do traçado da curva da criança (ascendente, horizontal ou descendente), desenhada em linha contínua a partir da ligação de dois ou mais pontos com intervalos não superiores a dois meses.
Intervalos maiores devem ser desenhados com linha pontilhada para chamar a atenção.

As consultas para o acompanhamento da criança devem ser tratadas como um momento importante para a coleta de medidas antropométricas e à orientação da mãe sobre os cuidados básicos indispensáveis à saúde de seu filho. A seguir são enumeradas algumas atividades básicas que devem ser realizadas em todas as consultas de rotina:


• pesar a criança e registrar o peso no Cartão da Criança que fica em posse da mãe ou responsável e também no Prontuário. Sempre que possível medir também a estatura;

• verificar e orientar quanto ao calendário de vacinação, cuidados gerais e higiene;

• acompanhar o desenvolvimento psicomotor, social e psíquico da criança;

• se houver intercorrências patológicas ou eventos de saúde importantes ocorridos com a criança, anotar no Cartão da Criança (no espaço destinado para tal finalidade);

• estimular o aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de vida.
Orientar a alimentação complementar apropriada após os 6 meses;
• verificar e estimular a atividade física regular, principalmente para crianças acima de 4 anos.

2.2.1 - Indicadores antropométricos complementares
Estatura/idade
O índice estatura para a idade pode ser expresso na forma de percentil. Por exemplo: uma criança com 12 meses de idade, cujo comprimento corresponde ao percentil 15 da população de referência, tem comprimento igual ou superior a 15% das crianças da população de referência com igual idade e sexo.

Um índice antropométrico passa a ser um indicador das condições do crescimento quando a ele é associado um ponto de corte. Por exemplo: estatura para idade < P3. Assim, o percentil 3 é o limite abaixo do qual a criança pode ser considerada com baixa estatura, já que 3% das crianças da população de referência apresentam estaturas inferiores à esta. Deve ser utilizado para o acompanhamento do crescimento linear da criança e identificação das deficiências de estatura. Pode ainda ser relacionado ao peso (peso para estatura), tornando-se um índice para avaliar desnutrição aguda e sobrepeso.

No caso específico de déficits de estatura, a causa mais provável é a associação entre dieta deficiente e ocorrência de infecções pregressas, refletindo assim o passado de vida da criança, sobretudo suas condições de alimentação e morbidade. Nesses casos, a história clínica e social da criança é muito importante e os casos devem ser acompanhados com orientação alimentar e cuidados gerais, objetivando a recuperação total ou parcial desse déficit.

No entanto, déficits muito acentuados, afastado o diagnóstico de desnutrição primária, sobretudo de crianças de famílias de bom padrão socioeconômico devem ser encaminhadas aos especialistas para afastar diagnósticos de doenças metabólicas genéticas ou infecções crônicas que interferem no crescimento linear.

Recomenda-se que os serviços de saúde realizem esforços no sentido de obter equipamento necessário e de treinar pessoal para coletar corretamente a medida da altura ou comprimento e interpretar adequadamente os índices altura/idade ou comprimento/idade.

A seguir, a tabela 3 apresenta uma classificação para prevalência de baixa estatura em populações de crianças menores de 5 anos de idade, proposta pela OMS (ref. 29), que pode ser usada pelos serviços que efetuam análise de sua população em complementação a análise e diagnóstico de cada criança atendida:




Peso/estatura
A relação entre peso e estatura é importante para detectar deficiências recentes de peso (desnutrição aguda) e é também o índice recomendado pela OMS para avaliar sobrepeso. Portanto, é um índice de desnutrição aguda e também de sobrepeso. Seus pontos de corte são os percentis 97 (sobrepeso) e 3 (desnutrição). Crianças com peso/estatura abaixo do percentil 3, sobretudo aquelas menores de dois anos de idade, devem ser encaminhadas para programas específicos de recuperação nutricional.

Os serviços de saúde que possuem condições satisfatórias para medir altura ou comprimento das crianças devem fazê-lo, ver anexo 2) principalmente nas crianças menores de 2 anos que apresentarem baixo peso/idade no Cartão da Criança, para diferenciar se o peso baixo é decorrente apenas da baixa estatura ou se está associado também a baixo peso para a idade.

A prevalência de déficit de peso para estatura em nosso meio é baixa, em geral, cerca de 5%. Entretanto, é importante verificar também a magnitude da prevalência do déficit de estatura para idade. Pode ser que a relação peso/estatura seja satisfatória devido a baixa estatura para idade. Assim sendo, o que ocorre é uma adequação do peso para uma estatura que é deficiente. Portanto, a ausência de déficit de peso/estatura isoladamente não deve ser interpretada, imediatamente, como ausência de déficit nutricional.

Nos anexos 6 e 7, encontram-se as curvas de estatura/idade e peso/ estatura para crianças menores de 7 anos.


Perímetro cefálico
Importante variável para avaliar crescimento da cabeça/cérebro de crianças nos dois primeiros anos de vida. Além desta idade, o perímetro da cabeça cresce tão lentamente que sua medida não reflete alterações no estado nutricional (Ref. 15). No entanto, é importante considerar que a avaliação do desenvolvimento é mais sensível e detecta mais precocemente essas alterações.

O perímetro adequado é expresso na forma de uma faixa de normalidade que situa-se entre os percentis 10 e 90. O quadro de perímetro cefálico encontra-se no anexo deste manual e corresponde ao referencial do NCHS.



No caso desse índice estar fora da faixa considerada de normalidade, a criança deve ser encaminhada para um especialista ou equipe multiprofissional, para afastar diagnóstico de microcefalia ou de macrocefalia.


Perímetro braquial
O perímetro braquial não se presta para o acompanhamento do crescimento infantil, uma vez que alterações neste parâmetro são lentas, variando muito pouco com o aumento da idade, sendo útil apenas para a triagem de prováveis casos de desnutrição (entre os seis meses e cinco anos de idade o perímetro braquial varia pouco. É necessário um treinamento cuidadoso para que a medida tenha a confiabilidade desejada.
Quadro do perímetro cefálico de meninos e meninas de 0 a 2 anos em centímetros

2.2.2 - Desenvolvimento humano: fundamentos e princípios para a prática clínica
Quando perguntamos a uma pessoa o que ela entende por desenvolvimento, ou quando discutimos com profissionais de saúde ou áreas afins o significado do termo desenvolvimento da criança, ficamos surpresos com as mais variadas respostas, uma vez que, de fato, o desenvolvimento humano é perpassado por conceitos heterogêneos das mais diversas origens. Acreditamos que isso se deva ao fato de o desenvolvimento humano poder ser definido ou entendido de várias formas, dependendo do referencial teórico que se queira adotar e de quais aspectos se queira abordar.

Para o pediatra, surge a definição do livro de texto que diz: desenvolvimento é o aumento da capacidade do indivíduo na realização de funções cada vez mais complexas. O neuropediatra certamente pensará mais na maturação do sistema nervoso central e conseqüente integridade dos reflexos. O psicólogo, dependendo da formação e experiência, estará pensando nos aspectos cognitivos, na inteligência, adaptação, inter-relação com o meio ambiente, etc. O psicanalista dará mais ênfase às relações com os outros e à constituição do psiquismo.

Entretanto, todos esses profissionais estão corretos em suas análises. Cada um deles pensa nos aspectos que vivencia na prática profissional e que para o outro, com experiência diferente, pode ser incompleta ou reducionista. O que nos confirma que o desenvolvimento vai além de uma determinação biológica e necessita uma abordagem multi-conceitual e, conseqüentemente, multidisciplinar.

Para serem válidas, as generalizações sobre o desenvolvimento infantil não podem estar baseadas apenas na avaliação das habilidades pertencentes a um determinado sistema: motor, perceptivo, linguagem, etc. Esses sistemas traduzem determinadas funções que se apóiam em um processo de maturação neurológica, aperfeiçoam-se, desenvolvem se, sofrem influências ambientais e se organizam em um núcleo constituído pelo psiquismo. O atraso de uma dessas habilidades por si só não significa necessariamente um problema patológico já que entendemos que cada ser humano se desenvolve a partir de suas possibilidades e do meio em que está inserido. A criança deverá ser sempre vista como um todo e em relação com seu ambiente, pais e família.


Conceitos e definições
E nós, o que entendemos por desenvolvimento? Primeiramente, para respondermos a essa pergunta, faz-se necessário diferenciar alguns termos muitas vezes utilizados como sinônimos, embora tenham significados diferentes. Assim, vamos começar definindo alguns conceitos que nos situem em determinada perspectiva, a começar pelos próprios termos crescimento e desenvolvimento.

• Crescimento significa aumento físico do corpo, como um todo ou em suas partes, e pode ser medido em termos de centímetros ou de gramas. Traduz aumento do tamanho das células. Hipertrofia ou de seu número hiperplasia.

• Maturação é a organização progressiva das estruturas morfológicas, já que, como o crescimento, seu potencial está geneticamente determinado. A maturação neurológica engloba os processos de crescimento, diferenciação celular, mielinização e o aperfeiçoamento dos sistemas que conduzem a coordenações mais complexas.

• Desenvolvimento é um conceito amplo que se refere a uma transformação complexa, contínua, dinâmica e progressiva, que inclui, além do crescimento, a maturação, a aprendizagem e os aspectos psíquicos e sociais.

• Desenvolvimento psicossocial é o processo de humanização que inter-relaciona aspectos biológicos, psíquicos, cognitivos, ambientais, socioeconômicos e culturais, mediante o qual a criança vai adquirindo maior capacidade para mover-se, coordenar, sentir, pensar e interagir com os outros e o meio que a rodeia; em síntese, é o que lhe permitirá incorporar-se, de forma ativa e transformadora, à sociedade em que vive.
Condições básicas do desenvolvimento na infância
A palavra infante vem do latim infans, que significa incapaz de falar.

Geralmente, define o período que vai do nascimento até aproximadamente dos 2 aos 3 anos de idade, quando a fala já se transformou em instrumento de comunicação. Nessa fase, muitos eventos ocorrem pela primeira vez: o primeiro sorriso, a primeira palavra, os primeiros passos, o primeiro alcançar de um objeto. A criança é um ser dinâmico, complexo, em constante transformação, que apresenta uma seqüência previsível e regular de crescimento físico e de desenvolvimento neuropsicomotor.

Esse desenvolvimento sofre a influência contínua de fatores intrínsecos e extrínsecos que provocam variações de um indivíduo para outro e que tornam único o curso do desenvolvimento de cada criança.

Os fatores intrínsecos determinam as características físicas da criança, a cor dos seus olhos e outros atributos geneticamente determinados.

Os fatores extrínsecos começam a atuar desde a concepção, estando diretamente relacionados com o ambiente da vida intra-uterina, proporcionado pela mãe por meio das suas condições de saúde e nutrição. Além disso, mãe e feto sofrem os efeitos do ambiente que os circunda. O bem-estar emocional da mãe também influencia de forma significativa o bem-estar do feto, embora esse tipo de influência não funcione, necessariamente, como causa direta de problemas de desenvolvimento ulteriores.

Após o nascimento, o ambiente em que a criança vive os cuidados que lhe são dispensados pelos pais, o carinho, estímulos e alimentação passam a fazer parte significativa no processo de maturação que a leva da dependência à independência.


Características biológicas
O ser humano apresenta algumas características que o diferenciam dos outros animais. Algumas delas fazem paralelos com alguns aspectos que podemos observar na maioria das escalas ou roteiros para avaliação do desenvolvimento, por exemplo:

• posição ereta. Esta é a posição que facilita a locomoção e permite manter uma série de atividades efetivas, deixando as mãos livres para a construção dos objetos da cultura, que não são outra coisa senão um prolongamento do equipamento biológico com o qual a criança nasce. Da posição supina em que se encontra o recém-nascido até quando ele é capaz de se colocar na posição ereta, inúmeros eventos ocorrem, passando por várias etapas preditivas e pré-determinadas que se traduzem como desenvolvimento motor;

• aparelho visual e flexibilidade manual permitem a coordenação e habilidade para construir e usar equipamentos. o que pode ser observado através do que chamamos de visão e movimentos finos motores;
• capacidade de se comunicar através da fala – envolve a competência auditiva e a escuta, e o uso da fala e da linguagem. Por isso, a criança pequena é chamada infante, porque não fala, embora possa se comunicar de outras maneiras. O surgimento da fala é um dos aspectos importantes no acompanhamento do bebê e o seu atraso é uma das queixas mais comuns nos ambulatórios de pediatria. A avaliação da fala e linguagem sempre consta de qualquer escala ou roteiro de avaliação do desenvolvimento da criança;

• evolução social – o homem vive em uma estrutura social complexa e desde cedo o bebê tem de se adaptar à mãe e aos outros. Nos roteiros de avaliação, essa área está sempre presente, denominada como social ou pessoal social.


Aspectos neurológicos
Do ponto de vista biológico, o desenvolvimento neurológico inicia se desde a concepção. As interações do indivíduo com o seu meio ambiente modelam, ao longo de sua vida (incluindo a intra-uterina), tanto a estrutura como o funcionamento do seu sistema nervoso central (SNC) – o qual, por sua vez, cresce e se desenvolve com grande velocidade, nos primeiros anos de vida.

O período de rápida multiplicação celular de um tecido ou órgão é chamado de período crítico e, no organismo, varia de um órgão para outro. No caso do SNC, a maioria das suas células é adquirida até os seis meses de vida extra-uterina. Como conseqüência, o SNC é muito vulnerável durante a gestação, o parto, o período pré-natal e os primeiros anos de vida. Aos 2 anos, o tamanho da cabeça da criança é praticamente o mesmo que terá na idade adulta.

Do ponto de vista clínico, qualquer evento ambiental nocivo, que ocorra na vida fetal (infecções congênitas, fumo, drogas, etc.), durante o parto (anóxia, hemorragias maternas, etc.) e nos primeiros anos de vida (infecções, desnutrição, etc.), pode lesar o SNC. Mas é preciso lembrar que esse é um período de grande plasticidade cerebral, sendo o cérebro capaz de realizar novas funções, transformando de maneira duradoura e sob pressão do meio ambiente, seja os elementos que o compõem, seja a rede de conexões que os une. Quanto mais jovem o indivíduo, mais plástico é o seu cérebro, embora também se saiba que essa plasticidade se conserva em certo grau durante toda a vida, mesmo que na idade adulta seja menor do que na infância.

Do ponto de vista da maturação, o desenvolvimento neurológico não acontece de maneira arbitrária, mas de acordo com um plano contido no potencial genético, através de etapas previsíveis e pré determinadas, no sentido céfalo caudal e do centro para a periferia.




Aspectos psíquicos
Diferentemente das estruturas biológicas, em que os fatores congênitos são determinantes, o psiquismo do ser humano se constitui no decorrer das relações/trocas realizadas entre a criança e os outros, desde os primórdios de sua vida. Em decorrência dessa afirmação, ganha relevo a participação daqueles que dela cuidam e fazem parte do mundo da criança, especialmente os pais.

Antes mesmo de nascer, o psiquismo de um bebê já está em constituição. Seus pais desejam, imaginam, pensam e falam sobre ele, antecipando-lhe um lugar determinado no romance familiar. Ao nascer, é acolhido nesse lugar, tecido com as palavras e com as imagens criadas por seus pais. A essa aposta dos pais a respeito desse psiquismo pressuposto, o bebê poderá responder de modo inesperado, não coincidente com a imagem prévia, mas que não deixará de alimentar o desejo de seus pais em relação a ele. Tudo isso colocará em jogo um circuito de trocas, cujo resultado será um ser humano singular, único, dotado de um eu capaz de dirigir-se aos .outros.. Esse eu terá a função fundamental de articular todas as funções envolvidas no processo de desenvolvimento.

Assim sendo, devemos sempre considerar que uma família é composta de crianças individuais cujas diferenças não são apenas genéticas, mas também determinadas pela maneira como cada uma delas se relaciona com seus pais e com aqueles que a cuidam e como é inserida no contexto das fantasias e crenças de sua família e dos acontecimentos inesperados. Esse contexto nunca é duas vezes o mesmo, e orienta o desenvolvimento emocional único de cada criança.

Períodos ou etapas do desenvolvimento
Do ponto de vista didático, observa-se que o desenvolvimento vai transcorrendo por etapas ou fases, que correspondem a determinados períodos do crescimento e da vida, em geral. Cada um desses períodos tem suas próprias características e ritmos – ainda que não se deva perder de vista que cada criança tem seu próprio padrão de desenvolvimento.

Período pré-natal (da concepção ao nascimento) No momento da concepção, a herança dos pais é transmitida através dos seus genes – o que determinará a cor dos olhos, cabelos, pele, ou seja, as futuras características físicas da criança. Durante a gestação, a interação mãe-feto é a mais íntima possível, podendo inclusive influenciar o crescimento e desenvolvimento do bebê: doenças maternas, nutrição, hábitos, situações emocionais, por exemplo.

Antes mesmo do nascimento o bebê é antecipado pela mãe, tanto de forma consciente como inconsciente. Apesar do advento de novas tecnologias, como a ecografia e a punção amniótica, a gravidez continua sendo vivida como um grande mistério. Por mais que a tecnologia avance e traga novas informações, essa antecipação continuar á sendo feita. Por exemplo, mesmo sabendo que seu bebê será um menino, a mãe prosseguirá imaginando seus traços físicos e de personalidade.

Hoje, sabe-se que o feto reage ao movimento e sono maternos, e que ainda dentro do útero difere de sua mãe por sua própria dinâmica de maturação: já tem certo grau de autonomia, na medida em que seu funcionamento sensorial não está em total conexão com a vida sensorial da mãe. Pode reagir a sons, seu ciclo de sono-vigília não coincide necessariamente com o da mãe, já possui um certo grau de olfato, visão e tato.



2.2.3 - Roteiro para o acompanhamento do desenvolvimento.

Uso da Ficha de Acompanhamento do Desenvolvimento
O acompanhamento do desenvolvimento deve fazer parte da consulta geral da criança. Para isso, não é necessário criar espaços específicos, momentos fora da consulta ou instrumental especializado, embora alguns pequenos brinquedos e/ou objetos do consultório possam ser usados para desencadear alguma resposta reflexa ou marco do desenvolvimento.

Durante a consulta, o profissional deve prestar atenção à forma como a mãe lida com o seu filho, se conversa com ele, se está atenta às suas manifestações. Muitas vezes, principalmente com o primeiro filho, ela fica muito tensa ao procurar o serviço de saúde. Também não é incomum, no período pós-parto, a mulher sentir-se mais angustiada ou mesmo deprimida. Nesses casos, uma conversa amigável e compreensiva por parte da equipe de saúde fará com que ela se sinta mais confiante e se relacione de forma mais espontânea com o bebê. Entretanto, não podemos esquecer que existe a depressão pós-parto, síndrome muitas vezes grave, diante da qual devemos encaminhar a mãe imediatamente para um serviço especializado.

Com relação à criança, a seqüência do desenvolvimento pode ser identificada em termos gerais através dos marcos tradicionais.

Essas referências constituem uma abordagem sistemática para a observação dos avanços da criança no tempo. A aquisição de determinada habilidade baseia-se nas adquiridas previamente e raramente pulam-se etapas.

Este marcos constitui a base dos instrumentos de avaliação.

Porém, muitos deles carecem de sensibilidade, embora proporcionem um método estruturado para observação do progresso da criança e ajudem na indicação do retardo do desenvolvimento. Entretanto, focalizar a atenção apenas em algum. marco. pontual pode resultar na incapacidade de identificar processos estruturais que afetem o grau de desenvolvimento da criança como um todo.

Do mesmo modo que não se devem valorizar demasiadamente atrasos isolados de algum (ns) marco(s) de acordo com o instrumento que está sendo utilizado, também não se deve desprezar ou desqualificar a preocupação dos pais quando a mesma não coincide com os achados obtidos pelos instrumentos de avaliação.

É fundamental escutar a queixa dos pais e levar em consideração a história clínica e o exame físico da criança, no contexto de um programa contínuo de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento. Somente assim será possível formar-se um quadro completo do crescimento e desenvolvimento da criança e da real necessidade de intervenção.

Neste manual, propositalmente, não estamos usando a palavra avaliação, uma vez que sugere o uso de escalas ou testes quantitativos.

Sabemos que um exame neurológico completo e uma avaliação psicológica é muitas vezes necessária, mas, nesses casos, a criança deve ser encaminhada a um especialista ou serviço de referência. O nosso propósito é oferecer uma Ficha de Acompanhamento do Desenvolvimento que sirva como roteiro de observação e identificação de crianças com prováveis problemas de desenvolvimento, incluindo alguns aspectos psíquicos.



Com esse objetivo, a ficha que vem sendo adotada desde 1984 pelo Ministério da Saúde. Foi revista e ampliada. Em sua primeira versão, houve uma escolha por alguns marcos do desenvolvimento das condutas motora (ampla e fina), visual, auditiva e social. Na presente versão, ao lado dos marcos de desenvolvimento maturativo, motor e social, foi acrescentado, em cada faixa correspondente à época da consulta, um marco ou indicador psíquico. Assim, cada faixa passou a contemplar quatro indicadores: (1) maturativo; (2) psicomotor; (3) social; e (4) psíquico . como pode-se verificar no exemplo abaixo:

A área sombreada corresponde ao período de incidência ou desaparecimento de determinado marco. Com exceção dos indicadores psíquicos, os mesmos constam da maioria das escalas correntemente em uso, incluindo Denver , Sheridan e Gesell. Sua padronização de uso presente no manual.







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