PrevençÃo da úlcera por pressãO: práticas para uma boa atuaçÃo do enfermeiro



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PREVENÇÃO DA ÚLCERA POR PRESSÃO: PRÁTICAS PARA UMA BOA ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO.

PRESSURE ULCER PREVENTION: A GOOD PRACTICE FOR THE ROLE OF THE NURSE.


Talita Rocha CARDOSO¹

Mestrado em Terapia Intensiva

Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva - SOBRATI

Av. Ibanez Aires, 925, Setor Aeroporto, Porto Nacional – TO, CEP 77500-000.

(63) 3363-1650 / (63) 92070904

talita_rocha@yahoo.com.br
Carllini Barroso VICENTINI²

Porto Nacional - TO


¹Graduada em Enfermagem CEUP-ULBRA Palmas – TO.

Especialista em Urgência e Emergência CEEN-UCG Goiânia – GO.

Enfermeira Supervisora do pronto-socorro do Hospital de Porto Nacional -TO.

Professora de Clínica Médica do Curso de Enfermagem – ITPAC PORTO.

Professora de Prática Hospitalar do Curso de Medicina – ITPAC PORTO.


²Graduado em odontologia FOA – Anápolis – GO.

Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilo Facial USP – SP.

Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilo Facial UNIFESP – SP.

Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilo Facial CPO – Campinas – SP.

Professor de Cirurgia Bucal do Curso de Odontologia ITPAC PORTO.

Professor de Anatomia Humana, Neuroanatomia e Neurofisiologia do curso de Medicina ITPAC PORTO.



RESUMO

INTRODUÇÃO: As úlceras por pressão (UP) são definidas como sendo uma lesão localizada na pele causada pela interrupção sanguínea em uma determinada área que ocorre devido a pressão aumentada por um tempo prolongado. A prevenção da UP é um desafio para a equipe de enfermagem, necessitando de bases cientificas para evitá-las.

MÉTODOS: Foi realizada uma pesquisa de quatro bases de dados eletrônicas para publicações dos últimos cinco anos. Registros de ensaios e bibliografias de estudos recuperados e revisões, e sites da Internet de agências de financiamento também foram pesquisados.

DADOS: Dezoito estudos atenderam os critérios de inclusão. A maioria dos estudos relatou a mudança de decúbito como a forma mais utilizada na prevenção da UP. O excesso de pressão contribui para o desenvolvimento das UP. Outras práticas referenciadas nos artigos foram, alimentação, uso de dispositivos para amenizar as proeminências, uso de escalas de avaliação e hidratantes.

CONCLUSÃO: Conclui-se que prevenir a UP é um cuidado multidisciplinar, e que o enfermeiro é responsável por implementar medidas adequadas de prevenção, através da utilização de protocolos e técnicas embasadas em conhecimentos científicos.

Palavra chave: Ulcera por pressão, prevenção,enfermagem


ABSTRACT
INTRODUCTION: The UP is defined as a localized lesion on the skin caused by interrupting blood in a given area that is due to increased pressure for an extended time. The prevention of UP is a challenge for the nursing staff, requiring a scientific basis to avoid them.

METHODS: We performed a search of four electronic databases for publications of the last five years. Records of testing and bibliographies of retrieved studies and reviews, and websites of funding agencies were also searched.


FINDINGS: Eighteen studies met the inclusion criteria. Most studies reported the change in position as the most used in the prevention of PU. The excess pressure contributes to the development of UP. Other practices have been referenced in articles, nutrition, use of devices to ease the bumps, use of rating scales and moisturizers.

CONCLUSION: We conclude that preventing UP is a multidisciplinary care, and that the nurse is responsible for implementing appropriate preventive measures, through the use of protocols and techniques grounded in scientific knowledge.

Keyword: pressure ulcer prevention, nurses


INTRODUÇÃO

A úlcera por pressão é definida como uma área localizada de morte celular, desenvolvida quando um tecido mole é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície dura por um período prolongado de tempo (EPUAP, 2009) 2.

Muitas terminologias são utilizadas pelos autores e profissionais para se referirem a essa lesão, tais como: úlcera por pressão, úlcera por compressão, úlcera por decúbito e escara de decúbito. No entanto, o termo úlcera por pressão (UP) é o mais aceito por ser a pressão o agente para sua formação1.

Estatisticamente no Brasil são desconhecidos os dados sobre a incidência de pacientes com UP adquiridas nos hospitais, mas sabe-se que existem e que os casos não são raros. De acordo com um estudo realizado por Alves (2008)1, a prevalência de UPs no ambiente hospitalar é extremamente alta, variando de 2,7% a 29,5%.

Atualmente é notório que a maioria das UPs podem ser evitadas. Em vários países, pesquisas mostram que, preveni-las custa menos do que tratá-las. O custo da internação de um cliente portador de UP nos EUA é de U$ 37.000, contra U$ 14.000 para a mesma internação em que a prevenção mostra-se eficaz14.

Durante muitos anos, estudiosos consideraram a lesão como consequência puramente de um cuidado de enfermagem deficiente, o que acarretou uma responsabilização do enfermeiro por essas lesões e interferiu na realização de pesquisas sobre a incidência desse agravo. Atualmente, evidências científicas têm mostrado que as úlceras são causadas por vários fatores, e não são de responsabilidade apenas da equipe de enfermagem 8.

Na busca da qualidade de assistência, vários autores vêm destacando a necessidade de conhecimento cientifico dos profissionais de enfermagem relacionado à UP, visto que, frequentemente, a pratica não é baseada em evidencias, e sim em mitos, tradições e experiências próprias ou de colegas 12.

Diante disto a equipe de enfermagem deve ter competência profissional para identificar, minimizar ou sanar os fatores de risco das UP, pois o enfoque preventivo deve nortear a prática da assistência de enfermagem. Sabendo da magnitude do problema das úlceras por pressão, tanto para o doente quanto para a família e instituição, é importante que os profissionais da área de saúde atuem no sentido de prevenir essas feridas.


OBJETIVO
O objetivo deste estudo consistiu em revisar as produções bibliográficas publicados no período de 2006 a 2011 sobre as ações de enfermagem para a prevenção de úlceras por pressão nas unidades hospitalares.
MÉTODOS
Trata-se de um levantamento bibliográfico descritivo de periódicos de enfermagem acerca da temática indexados na BIREME (Centro especializado da Organização Pan-Americana de Saúde), LILACS, SCIELLO e MEDLINE no período de 2006 a 2011.

Foi considerado publicações com termos de indexação: úlcera por pressão, úlcera de decúbito, prevenção, unidade hospitalar e enfermagem. A coleta de dados foi executada no período de junho a julho de 2011. A amostra coletada a partir da associação dos descritores foi constituída de 16 artigos, 1 Guideline e 1 tese mestrado.

Estudos de revisão reúnem informações que possibilitam averiguar condições e estratégicas para um planejamento e desenvolvimento de práticas de saúde na prevenção das úlceras de pressão.
RESULTADOS
As estratégias de prevenção da úlcera de pressão (UP) incluem alguns elementos chaves que consistem em: avaliar o risco do paciente para UP na admissão em qualquer serviço de saúde e a reavaliação periódica; inspecionar a pele diariamente e protegê-la contra excesso de umidade, ressecamento, fricção e cisalhamento; realizar tratamento precoce ao detectar anormalidades; usar superfícies de suporte e alívio da carga mecânica para minimizar os efeitos do excesso de pressão causado pela imobilidade e educar profissionais de saúde, pacientes, familiares e cuidadores 13.

Foi observado em 15 publicações que o diagnóstico de risco é de grande importância, pois orienta as ações de prevenção da UP por meio de cuidados específicos ao paciente, orientação e educação profissional. Autores como Silva (2010) 16 enfatizam que a avaliação do aspecto multifatorial da ocorrência de UP deve ser considerada, pois essa condição não ocorre apenas por um determinado fator de risco, mas pela relação dos diversos fatores com o paciente, o que reforça a importância da aplicação de um instrumento validado de coleta de dados. As escalas de avaliação de risco de Norton, Gosnell, Waterlow e Braden são as mais utilizadas nas Américas e na Europa; essas diferem quanto à abrangência, complexidade e facilidade de uso 5,17.

A Escala de Braden foi citada por 13 autores nesta revisão, sendo a mais bem definida operacionalmente, com alto valor preditivo para o risco de desenvolvimento de UP, permitindo uma avaliação dos vários fatores como umidade, percepção sensorial, atividade física, mobilidade, nutrição, fricção e cisalhamento10-12.

Com relação ao estado nutricional dos pacientes internados em unidades hospitalares e unidade de terapia intensiva (UTI), a maioria deles esta comprometida, devido a fatores como desnutrição, estados patológicos e cirurgias. Gomes et al. (2011)7, cita que os problemas de ordem nutricional, tanto a curto como a longo prazo, podem predispor os pacientes à formação de úlcera por pressão.

O guia de referência da EPUAP (2009)2 recomenda que a pele do paciente deva ser avaliada e inspecionada no momento da admissão do paciente e durante o seu período de internação pelo menos uma vez ao dia, dando uma atenção maior às proeminências ósseas. A avaliação deve ser documentada no prontuário do paciente, para assim dar um bom seguimento no trabalho da enfermagem, pois a fricção e o cisalhamento foram citados por 10 artigos desta revisão como fatores de risco associados à UP.

No que diz respeito à etiologia da UP, a interação entre a intensidade e a duração da pressão à qual o tecido é submetido parece ser o fator crucial. Quando o grau de compressão exercido supera uma pressão de 32 mmHg, ocorre hipoxia celular e isquemia. A manutenção dessa pressão levará ao dano tecidual e quebra a integridade da pele 8.

Dos artigos revisados, todos recomendam a mudança de decúbito, para a redução da pressão, fricção e cisalhamento. Alguns autores estabelecem um cronograma de reposicionamento, com horários por escrito baseado no risco do paciente para desenvolver UP. A frequência dos posicionamentos, será determinada pela tolerância dos tecidos, pelo seu nível de atividade e mobilidade, pela sua condição clinica global, pelos objetivos globais do tratamento e pela avaliação da condição individual da pele 1-4,8,13 .

Fricção e cisalhamento também foram citados como importantes fatores de risco associados à UP. Uma forma de evitar este tipo de problema é o uso de lençol móvel para elevar, movimentar ou fazer transferência do paciente por duas pessoas, evitando arrastá-lo no leito. Já outra forma é manter a cabeceira do leito em um ângulo menor que 30º, pois evita pressões na região sacral e no cóccix 16,17.

Algumas estratégias como o uso de travesseiros e rolos para proteger saliências ósseas, colchão de poliuretano (casca de ovo), colchão de ar e gel, almofadas de assento para redistribuição de pressão também foram relatas pela maioria dos artigos desta revisão 2,3,7-10,12,13,16. Estudo de Martins (2008)9 citou o colchão anti-úlcera de pressão alternada, que é constituído por pequenos alvéolos que se enchem e esvaziam de ar, de forma alternada e por zonas. O sistema do colchão (pressão alternada) facilita o fluxo sanguíneo, possibilitando uma alternância periódica dos pontos de apoio, de modo a reduzir a pressão cumulativa por área cutânea.

O uso de almofadas tipo argolas ou com buraco no meio ou uso de luvas com água tem sido usadas como mecanismo de prevenção das UPs. Entretanto autores como Lisboa (2010)8 restringem esta prática, pois diminui o fluxo de oxigênio e concentram a pressão nos tecidos adjacentes ao orifício, tornando-os mais suscetíveis ao desenvolvimento da UP.

A pele exposta a umidade, por incontinência urinária ou fecal e transpiração, fica mais suscetível a lesões por fricção, irritações e colonização de microorganismo. O uso de barreiras tópicas protetoras, fraldas descartáveis, absorventes, coletores de urina (uropen), ou sondagem vesical, foram relatadas como medidas preventivas para minimizar a ação da exposição da pele a umidade 5,10,11.

As intervenções como o ato de aplicar hidratante e realizar a inspeção da pele reflete o processo de estar atento e identificar precocemente fatores de risco17. É importante lembrar que a massagem ou a esfregadura na prevenção das úlceras por pressão não é recomendada, pois, se a pele estiver muito seca ou muito úmida, corre-se o risco de lacerações e desenvolvimento de uma úlcera por pressão. Os hidratantes devem ser aplicados suavemente e a limpeza frequente da pele com água morna e um sabonete neutro devem ser utilizados, pois estes não provocam ressecamento da pele.

As coberturas e barreiras tópicas como a placa de hidrocoloide, o filme transparente, ácidos graxos e oxido de zinco podem ser aplicadas em possíveis locais de formação de UP. Essa terapêutica foi citada como forma de manter a pele do paciente hidratada, formar uma película protetora contra a umidade e proteger proeminências ósseas 4,12,15,18.

Autores como Freitas (2011) 6 observaram que algumas medicações podem favorecer o aparecimento das úlceras por pressão, tais como: os quimioterápicos, antibióticos, sedativos, insulinas e hipotensores. Essas substâncias podem diminuir o fluxo sanguíneo na periferia, interferir na mobilidade do paciente, agredir diretamente a pele ou romper a sua integridade.

O sucesso da prevenção da UP depende dos conhecimentos e habilidades dos profissionais de saúde sobre o assunto, principalmente dos membros da equipe de enfermagem que prestam assistência direta e contínua aos pacientes. Entretanto, torna-se necessário compreender os fatores individuais e institucionais que influenciam o conhecimento e o uso das evidências pelos profissionais, de forma que estratégias possam ser planejadas e utilizadas nas instituições 12.

É importante enfatizar que alguns autores citaram a criação e aplicação de um protocolo de prevenção das UP, como uma alternativa adicional no combate ao aparecimento das lesões em pacientes acamados. O protocolo deve conter informações relativas à identificação do cliente, escala de Braden, quadro demonstrativo das áreas suscetíveis às ulceras, registro das modificações da pele, seguindo os estágios das ulceras e guia de prevenção 1,3,9,11.



CONCLUSÃO

Ao avaliar a produção cientifica relacionada com a prevenção das ulceras por pressão realizadas por enfermeiros no período referido, foi observado que os trabalhos revelaram a importância do enfermeiro implementar medidas adequadas de prevenção da ulcera por pressão, através da utilização de protocolos e atualizações junto a equipe de enfermagem

Verificou-se a necessidade de ampliação no desenvolvimento da pesquisa com relação à prevalência e incidência das UP, com vistas à contribuição no mapeamento de situações relacionadas ao desenvolvimento da UP no Brasil, possibilitando dados estatísticos, para melhor implementar ações voltadas a prevenção.


REFERÊNCIAS
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9.Martins DA, Soares FFR; Conhecimento sobre prevenção e tratamento de úlceras de pressão entre trabalhadores de enfermagem em um hospital de Minas Gerais. Cogitare Enfermagem 2008 Jan/Mar; 13(1):83-7.

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