Prevalência e manejo de perfurações da membrana de Schneiderian durante procedimentos de levantamento de seio



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Prevalência e manejo de perfurações da membrana de Schneiderian durante procedimentos de levantamento de seio

O uso de implantes dentais tem se tornado uma rotina clínica. Alguns estudos tem reportado resultados bem sucedidos e previsíveis em pacientes com volume e densidade óssea normais, que permitem adequada estabilização de implantes de diâmetros e comprimentos padrões. Após perda dentária na área posterior de maxila, o rebordo alveolar diminui por atrofia óssea e a osseointegração dos implantes em pacientes com seios maxilares pneumatizados é difícil de atingir. Enxertar o soalho do seio maxilar é um método para atingir a altura necessária para colocação do implante e tem sido provado como sendo uma técnica de altas taxas de sucesso para reduzir essa problemática, com uma taxa de sobrevivência do implante de mais de 90% por 3-5 anos. O então chamado “levantamento de seio” ou “sinus-lift” com enxerto ósseo foi reportado por Tatum em 1975 e publicado pela primeira vez por Boyne & James em 1980.

Enquanto o procedimento de sinus lift é considerado como sendo um procedimento relativamente invasivo, uma comparativamente baixa incidência de complicações cirúrgicas e pós-cirúrgicas é relatada. A complicação mais comum é a perfuração da membrana de Schneiderian. Ocorre de 7 -10% a 35% dos procedimentos de sinus lift. Perfurações da membrana, de acordo com a literatura, estão fortemente associadas com aparecimentos de complicações pós-operatórias e consistem na maioria das vezes em infecção aguda ou crônica do seio, invasão bacteriana, inchaço, sangramento, deiscência da ferida, perda do material enxertado e interrupção da função fisiológica do seio. No entanto, nenhuma associação têm sido feita entre perfurações de membrana ou complicações pós operatórias e a sobrevivência do implante, embora Khoury (1999) e Proussaefs et al. (2004) tenham reportado que existe correlação entre a perfuração da membrana e a falha do implante.

Fatores anatômicos bem como técnicos implicaram na perfuração da membrana. Condições tais como convolações do seio, septos do seio, inchaços transitórios da mucosa, design da osteotomia e seios estreitos podem complicar a elevação da membrana e aumentar o risco de perfuração durante o procedimento.

Algumas tentativas foram feitas para classificar as perfurações da membrana. Vlassis e Fugazzotto propuseram 5 classes baseados na localização e dificuldade de reparar. O manejo preferível nos casos de perfuração de membrana não é claramente definido na literatura. Várias técnicas para sobrepor essa perfuração incluem sutura e uso de fibrina adesiva. Perfurações pequenas usualmente não requerem tratamento porque a membrana geralmente é dobrada durante a elevação. No entanto, perfurações mais largas são geralmente manejadas usando membrana bioabsorvível, por meio de uma camada larga de osso lamelar, usando um bloco de enxerto inserido no enxerto esponjoso.

O propósito do estudo foi avaliar retrospectivamente a prevalência de complicações cirúrgicas nos procedimentos de enxerto sinusal, propondo um protocolo para perfurações de membrana trans-operatoria ente usando uma variedade de técnicas e materiais.




Materiais e métodos
Seleção de pacientes

De janeiro de 2000 a maio de 2005 (um intervalo de 53 meses), 474 procedimentos de levantamento de seio foram realizados pelo mesmo cirurgião (FHA), No instituto de Cirurgia Oral e Maxilofacial, Teknon Medcenter em Barcelona (Espanha). Trezentos e trinta e oito pacientes, representando 474 procedimentos, foram incluídos nos estudos.

Pacientes que mostraram alguma doença não-controlada, realizando quimo ou radioterapia ou histórico de doença do seio maxilar foram excluídos. Todos os pacientes foram informados dos requerimentos para participação do estudo e assinaram um termo de consentimento.

Antes do tratamento, todos os pacientes foram analisados radiograficamente através de radiografia panorâmicas e tomografias computadorizadas, em alguns casos selecionados, para avaliar a qualidade e volumes ósseos, anatomia e alguma patologia existente.

Um total de 1166 implantes dentais foram colocados simultaneamente: 944 deles 3I Osseotite e os remanescentes 222 Astra.
Técnica cirúrgica

Todos os procedimentos foram realizados sob sedação leve e anestesia local. Antibióticos profiláticos foram usados como rotina (Amoxicilina 500-1000 mg), começando 8 h antes do procedimento e continuando por 7 dias.

O procedimento de levantamento de seio seguiu a técnica descrita por Tatum e colaboradores. Uma incisão horizontal antero-posterior foi feita levemente para palatina do rebordo alveolar e suplementada por relaxamento na vestibular com incisões até o fim da incisão horizontal. Um retalho muco periosteal total foi levantado e a parede lateral do seio, exposta. Uma osteotomia retangular foi feita utilizando uma peça de mão de alta velocidade ou usando um instrumento piezoelétrico com irrigação copiosa de solução salina estéril. A parte superior da osteotomia foi deixada intacta para permitir a fratura da parede lateral do seio e rotação medial e superior da janela óssea, modificando para uma posição horizontal.

Cuidado foi tomado para não perfurar a membrana do seio. A membrana do seio foi separada da superfície óssea com uma série de elevadores curvos. A membrana do seio foi cuidadosamente e completamente removida do soalho do seio maxilar e da parede medial para criar espaço suficiente para o enxerto. Perfurações da membrana de Schneiderian não foram consideradas uma razão para abortar o procedimento de aumento. Quando uma perfuração de membrana era descoberta, a membrana ao redor era delicadamente dissecada, com intuito de liberar a tensão, na área perfurada. Dependendo da extensão da perfuração, várias opções de tratamento foram realizadas usando diferentes técnicas e materiais. Em casos de perfurações menores que 5 mm, sutura direta da membrana com Vicryl 6-0 ou colocação de membrana colágena foram os cuidados. Em casos onde a perfuração estava entre 5 mm e 10 mm, de novo, uma membrana de colágeno absorvível foi usada, e o osso lamelar da janela óssea foi colocado no lugar para reforçar a reconstrução antes da inserção do material de enxerto. Finalmente, perfurações maiores de 10 mm foram tratadas de uma das três formas: (1) coberta de osso lamelar da janela óssea, (2) cobertura de um retalho pediculado vestibular ou (3) colocação de bloco ósseo colhido da sínfise da mandíbula ou da área retromolar.

Uma vez avaliados o espaço resultante e injúrias a membrana foram reparadas, os sitos dos implantes foram preparados. Preparações dos locais foram feitas usando guias cirúrgicos baseado em modelos encerados e de acordo com os procedimentos clínicos padrões de cada sistema de implantes. Todos os implantes colocados nos procedimentos de sinus lift foram considerados clinicamente estáveis.

Neste estágio, o enxerto foi colocado. A parte posterior da cavidade foi enxertada primeira, seguida pela parte anterior e finalmente a parte central. O material de enxerto consistia de osso bovino mineral inorgânico (Bio-Oss) misturado com osso autógeno colhido na hora da perfuração, numa proporção aproximada de 80: 20 a 70: 30 de Bio-Oss/Osso autógeno. Esse protocolo de enxerto foi usado em todos os pacientes, excetos nos que usaram blocos ósseos.

A quantidade de material de enxerto usado variou de acordo com a extensão de reabsorção da maxila e anatomia do seio. Foi tomado cuidado para não obstruir o meato nasal médio para permitir drenagem livre do seio.

Após colocação do enxerto e fechamento, o retalho mucoperiosteal foi reposicionado e suturado com fios monofilamentados.


Cuidados pós-operatórios
Pacientes foram avisados a não tamparem os narizes e espirrar abrindo a boca durante 1 semana após cirurgia. Também foram orientados a não usarem suas dentaduras por 2 semanas no pós-operatório. Antibióticos (Amoxicilina 500 mg 3 vezes ao dia/dia) foram prescritos por 7 dias e analgésicos requeridos em cada caso. Finalmente suturas foram removidas após 7-10 dias seguidos da cirurgia.

Dados incluídos: idade e sexo, perfurações da membrana, o tamanho e tipo de tratamento da membrana quando necessário, o número de implantes colocados e finalmente o número de implantes funcionais após carregamento protético de no mínimo 6 meses.


Estatísticas
Um teste de proporção foi usado para comparação das variáveis usando o programa Statgraphics. Valores de p ≤ 0,05 foram considerados significantes. Três grupos foram definidos: perfurações menores que 5 mm, peffurações entre 5 mm e 10 mm e perfurações maiores que 10 mm.

Usando uma distribuição binomial, a taxa de sobrevivência dos implantes foi comprada em todos os grupos. Esse teste foi usado para obter três comparações: grupo 1 com grupo 2, grupo 2 com grupo 3 e grupo 3 com grupo 1.


Resultados
Quatrocentos e setenta e quatro procedimentos de levantamento de seio foram realizados em 338 pacientes, 150 homens e 188 mulheres, com idade média de 48 anos (variando de 27-69 anos). Alturas ósseas iniciais no local dos implantes variaram entre 4 e 9 mm (média 7,2 mm).

Foram feitas implantação simultânea de 1166. Um total de 104 perfurações da membrana do seio foram observadas e 19 delas eram bilaterais. Perfuração da membrana de Schneiderian foi a complicação mais importante trans-operatória [85 pacientes (25,15%)]

No grupo número 1, perfurações visíveis menores que 5 mm foram observadas em 56 procedimentos (53,85% das perfurações), 44 foram tratadas usando a membrana colágena absorvível e 12 foram suturados diretamente usando material reabsorvível (Vicryl 6-0). Nessa situação, 140 implantes foram colocados e 136 sobreviveram, o que representa uma taxa de sobrevivência de 97,14%.. No grupo 2, 28 membranas foram perfuradas entre 5 a 10 mm (tamanho da perfuração) (26,92% das perfurações) e foram tratadas usando osso lamelar da janela óssea combinado com uma membrana colágena reabsorvível no local da perfuração, com implantação simultânea de 74 implantes (68 sobreviveram, atingindo uma taxa de sobrevivência de 91,89%). O grupo número 3 consistiu de 20 perfurações maiores de 10 mm (19,23% das perfurações); 10 foram cobertas usando osso lamelar da janela óssea combinado com retalho vestibular total, 6 foram tratadas com bloco ósseo colhido da mandíbula (4 da sínfise e 2 da área retromolar e 4 perfurações foram tratadas com uma camada de osso lamelar adaptada para isolar o enxerto do seio). Um total de 58 implantes endoósseos foram colocados simultaneamente; 43 sobreviveram ( 15 dos 58 implantes falharam, tendo uma taxa de sobrevivência de 74,14%).

Análises estatísticas (aproximação normal da distribuição binomial) mostrou nenhuma significância na taxa de sobrevivência nas perfurações de membrana menores que 5 mm comparadas com as entre 5 e 10 mm (P = 0,08). Uma taxa de sobrevivência de implantes significantemente maior foi vista nas perfurações entre 5 e 10 mm do que nas perfurações maiores que 10 mm (P = 0,005). A taxa de sobrevivência dos implantes foi significantemente maior em perfurações menores que 5 mm do que nas maiores de 10 mm ( P = 0,0000005)

Duzentos e setenta e dois implantes foram colocados abaixo de reparações de membrana; 247 implantes sobreviveram e 25 implantes falharam (90,81% taxa de sobrevivência).

Implantes com sintomas de dor ou sensibilidade a percussão bem como sinais clínicos de infecção foram considerados falhas e foram removidos. De acordo com o critério de falha adotado nesse estudo, a taxa de sucesso cumulativa foi de 90,81%

Nenhuma complicação ocorreu no sítio doador. Vermelhidão na pele correspondente a região mentoniana foi reportado em dois casos no qual blocos ósseos foram removidos da região de sínfise.
Discussão
O estudo mostra que a taxa de sobrevivência dos implantes é correlacionada inversamente com o tamanho de perfuração de membrana.

Enxerto de seio maxilar e tem se mostrado como um método de alta taxa de sucesso, com resultados previsíveis e é uma técnica que visa conseguir altura suficiente para colocação de implantes na região posterior de maxila. Procedimentos de levantamento de seio são rotineiramente realizados, embora a função do seio maxilar não seja claramente descrita. Uma de suas funções deve ser adicionar ressonância a voz e alguns graus de função olfatória, aquecendo e umidificando o ar inspirado, bem como reduzindo o peso do crânio.

A complicação trans-operatória mais relatada é a perfuração da membrana do seio. Têm sido reportada ocorrendo de 7 a 35 % dos procedimentos de levantamento de seio. No estudo presente, a taxa de perfuração da membrana foi de 25,15%.

Interessantemente, nesse estudo, todos os 25 implantes que falharam na integração foram colocados abaixo de perfurações e membranas reconstruídas durante procedimentos de sinus lift. É razoável assumir que há uma relação entre falha do implante e perfuração da membrana. Em 104 casos, a cirurgia de sinus lift foi complicada por perfuração da membrana, que foi tratada usando técnicas e materiais diferentes para agir como uma barreira entre a cavidade do seio e o sítio de colocação do enxerto. Os resultados desse estudo apontam para a idéia que perfurações extensas da membrana do seio podem resultar em formação óssea diminuída e uma taxa de sobrevivência comprometida. Para explicar esse fato, pode-se levantar a hipótese de que a colocação de biomaterial através da membrana do seio pode levar a sinusite transitória ou crônica em 10 a 20% casos de elevação de seio, sinalizando a necessidade de tratamento posterior, e diminuindo o prognóstico dos implantes colocados. Partículas ósseas deslocadas podem também iniciar inflamação local e subseqüente absorção severa do enxerto ósseo. Aimetti et al (2001) observou que a presença de corpos estranhos, que estão livres para moverem-se pela cavidade antral, parecem criar condição flogistica na mucosa, com edema e obstrução progressiva do óstio levando a ventilação reduzida e apuramento do muco. Em adição, durante a colocação do enxerto, o cirurgião não está apto a observar se a obstrução da membrana é adequada ou não para resistir a pressão durante colocação do enxerto. A dispersão do enxerto pode ser prevenida usando blocos ósseos. Em nosso trabalho, seis perfurações largas, maiores que 10 mm foram tratadas com blocos ósseos e implantação simultânea.

Johansson et al sugeriram uma classificação interessante de falha de implantes, dividindo as falhas em biológicas, mecânicas (técnicas), iatrogênicas e adaptação inadequada do paciente.

Alguns clínicos têm recomendado o uso de membrana colágena reabsorvível para reparar a membrana do seio perfurada. Proussaefs et al (2004) reportaram o reparo da perfuração, com membrana colágena, concluindo que forma uma barreira ao redor do material enxertado do seio e sela o acesso lateral da janela. Nesse estudo, eles avaliaram o efeito da membrana perfurada no sucesso de implantes colocados em seios enxertados e reportaram uma taxa de sucesso alta e cumulativa e sítio não perfurados (100%) do que em sítios perfurados (69,56%).

Vlassis e Fugazzotto introduziram uma classificação para a membrana do seio perfurada baseada na localização e dificuldade de reparar. De acordo com a classificação deles, perfuração classe I ocorre em qualquer ponto ao longo da parede mais apical da janela do seio preparada. Perfurações classe II ocorrem ao longo da lateral ou em direção crestal na janela preparada, e são depois divididas de acordo com sua posição. Perfurações classe III ocorrem em qualquer localização no corpo da janela preparada. Nossa classificação é baseada no tamanho e está associada a um protocolo de tratamento.

Como sugerido pelos resultados presentes, perfurações da membrana menores não desempenham um papel importante no desfecho clínico. No entanto, parece ser o tamanho da perfuração associado com o prognóstico do implante colocado. Schwarts-Arad et al (2004) acharam nenhuma relação entre perfurações de membrana e complicações pós-operatórias e sobrevivência dos implantes. No nosso estudo, no entanto, o tamanho da perfuração correlaciona-se com a falha do implante.

Estudos prévios indicam que perfurações largas apresentam contra-indicações para a continuação da cirurgia (Aimetti et al 2001). Nesse estudo, perfurações do seio maiores que 10 mm foram tratados com o protocolo mencionado acima, embora com altas taxas de falha de implantes.

A presença de variações anatômicas bem como fatores técnicos na região do soalho do seio podem causar complicações durante tais procedimentos. De modo a evitar a perfuração, os ângulos da osteotomia devem ser suavizados e arredondados, para então minimizar o risco de pinçar a membrana durante a rotação da parede lateral da osteotomia medialmente e superiormente. O design da osteotomia deve também ser alterado quando há variação na anatomia. No mais, se há um risco de perfuração maior nesta área, o cirurgião deve incorporar precauções no plano de tratamento e subsequentemente reduzir o risco. Quanto o antro do seio é estreito, não será possível rodar a janela para dentro e para cima mudando para uma posição horizontal. Nessas situações, a técnica da osteotomia completa (remover a janela óssea lateral) deve ser usada. A presença de septos antrais também determina a forma da osteotomia e aumenta o risco de perfurações durante o procedimento. De acordo com a literatura, especialmente no adulto jovem, a incidência de septos antrais varia de 16 a 58%. Nessa situação, a técnica de osteotomia consiste em dividir o seio em pequenos seios acessórios.

A questão da colocação de implantes simultâneos ou posteriormente em conjunto com o procedimento de levantamento de seio é controversa. Se um volume ósseo residual tem mais de 5 mm de altura, estabilidade primaria dos implantes pode usualmente ser atingida e também tem sido nossa experiência. No entanto, se há menos de 5 mm de osso residual, é considerado insuficiente manter implantes mecanicamente, e um procedimento de dois passos deve ser recomendado. A possibilidade de colocação de todos os implantes em um estágio demanda mais técnica do que o método de dois passos, mas é vantajoso para o paciente pois reduz o número de procedimentos e o tempo necessário para completar próteses implanto-suportadas. Tem sido proposto que o resultado regenerativo do procedimento de enxerto ósseo é inferior seguido de perfuração da membrana e que a colocação de implantes simultâneos não deve ser conduzida seguida de reparo de severas perfurações. De acordo com o resultado presente, perfurações na membrana não deveriam ser consideradas contra-indicações para colocação de implantes simultâneos. No entanto, taxas mais baixas de sobrevivência de implantes devem aparecer em casos de perfurações severas.

Vários materiais de enxerto foram utilizados durante procedimentos de aumento de rebordo, incluindo osso autógeno, osso congelado seco aloenxerto, xenoenxerto, hidroxiapatita, tricalcio-fosfato, uma combinação desses materiais e proteínas ósseas morfogenéticas. A quantidade e qualidade de enxerto disponível na mandíbula parece suficiente para evitar a necessidade de colher osso de outro sítio extra-oral para permitir enxerto sinusal e simultânea colocação do implante. Nas nossas séries, a combinação de matriz inorgânica bovina com amostras variáveis de osso tem provado ser um material adequado para enxerto.


Conclusão
Perfurações da membrana de Schneiredian é a complicação operatória mais prevalente associada com o procedimento de levantamento de seio. As perfurações da membrana devem ser reparadas adequadamante, reconstruídas e recobertas, e então não são uma contra-indicação absoluta para continuação da cirurgia, ao tempo que elas não permitem a passagem de enxerto para dentro do seio maxilar

A taxa de sobrevivência de implantes, no geral, colocados debaixo de membranas de reconstrução foi de 90,81%. Baseado nesses resultados, a taxa de sobrevivência desses implantes varia inversamente com o tamanho da perfuração.



Osso autógeno misturado com osso bovino inorgânico mineral (Bio-Oss) constitui uma alternativa viável como um material de enxerto para esse tipo de procedimento.




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