Prefeitura do município de taboão da serra



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PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE TABOÃO DA SERRA

Secretaria de Educação, Cultura, Ciência e Tecnologia.

Divisão de Educação Básica

Atendimento Educacional Especializado

ANAMNESE

DATA: ____/____/_______


I - IDENTIFICAÇÃO

Nome da criança: ________________________________________________________________________

Data de Nasc: _____/_____/_________ Idade: ______________________

Nome da Mãe:___________________________________________________________________________

Nome do Pai: ___________________________________________________________________________

Responsável pela criança:__________________________________________________________________

Telefones: _______________________­­­­­­­­­­­­­­­­­_______________________________________________________

Quem reside na casa? ( composição familiar)



Nome

Parentesco

Idade










































































II – HISTÓRICO DA CRIANÇA

A criança está matriculada em alguma unidade básica de saúde? Sim ( ) Não ( )

Qual?_________________________________________________________________________________

Possui convênio médico? Sim ( ) Não ( )

Qual? _________________________________________________________________________________

Freqüenta alguma escola ou freqüentou? Sim ( ) Não ( )

Qual? _________________________________________________________________________________
III – ANTECEDENTES GESTACIONAIS E NEONATAIS

Havia doença preexistente da mãe antes da gravidez? Sim ( ) Não ( )

Qual?_________________________________________________________________________________

Fez pré-natal? Sim( ) Não( )

Durante a gravidez adquiriu alguma doença? Sim ( ) Não ( )

Qual?_________________________________________________________________________________

Fez tratamento? Sim( ) Não( )

Usou medicamento (s)? Sim( ) Não( )

Qual(is)? _______________________________________________________________________________
Local onde a criança nasceu:_______________________________________________________________


PARTO

( ) normal

( ) cesariana

( ) fórceps

NASCEU A

( ) termo

( ) Pré-termo

( ) Pós-termo

AO NASCER

( ) chorou logo

( ) demorou pra chorar

Apgar ______ / _______



Peso:_______________ Altura:________________ Fototerapia? Sim( ) Não ( )

Houve “problemas” na hora do nascimento? Sim ( ) Não ( )

Qual(is)________________________________________________________________________________

Quando a mãe recebeu alta da maternidade, o RN também recebeu? Sim ( ) Não ( )

Porque não? ____________________________________________________________________________

O RN ao nascer ficou em:



( ) berçário

( ) alojamento conjunto

( ) enfermaria comum

( ) UTI pediátrica

( ) Nasceu em casa


Realizou o teste do “pezinho” ? ____________________________________________________________

A criança possui alguma doença genética, seqüela de doença, trauma ou outra doença específica?

( ) Sim ( ) Não ( ) Em investigação

Qual (is)? ______________________________________________________________________________

Faz acompanhamento? ( ) Sim ( ) Não

Onde? _________________________________________________________________________________

A mãe amamentou? ( ) Sim ( ) Não

Durante quanto tempo? ___________________________________________________________________


IV – DESENVOLVIMENTO

Sorriu aos ___________meses

Sustentou a cabeça com ___________________________________________________________________

Sentou com ____________________________________________________________________________

Engatinhou com ________________________________________________________________________

Andou com ____________________________________________________________________________

Falou com _____________________________________________________________________________

Dentição aos ___________________________________________________________________________

Controla esfíncteres? ( ) Sim ( ) Não

Usa chupeta? ( ) Sim ( ) Não

Enurese? ( ) Sim ( ) Não

Encoprese? ( ) Sim ( ) Não

Usa mamadeira ( ) Sim ( ) Não

Alimenta-se sozinho ( ) Sim ( ) Não

Toma banho sozinho ( ) Sim ( ) Não

Veste-se sozinho ( ) Sim ( ) Não

Sono: ( ) Agitado ( ) Tranqüilo ( ) Fala dormindo ( ) Sonambulismo

V – IMUNIZAÇÃO ( vacinação )

Completa ( ) Incompleta ( )

Vacinas especiais? ( ) Sim ( ) Não

Qual (is)? ______________________________________________________________________________


VI – DISTÚRBIOS

Visão ( ) _______________________________________________________________________

Audição ( ) __________________________________________________________________________

Fala ( linguagem) ( ) _________________________________________________________________

Motor ( ) ______________________________________________________________________________

Neurológico ( ) _________________________________________________________________________

Psicológico ( ) _________________________________________________________________________

Endocrinológico ( ) __________________________________________________________________

Sindrômico ( ) ________________________________________________________________________

Aprendizagem ( ) ____________________________________________________________________

Outros? _______________________________________________________________________

Quais? _______________________________________________________________________

Faz uso de medicamento(s) atualmente?

Qual(is)? _______________________________________________________________________



VII – DOENÇAS PRÓPRIAS DA INFÂNCIA

( ) catapora ( ) hepatite ( ) rubéola ( ) caxumba ( ) meningite ( ) encefalite

( ) pneumonia ( ) rinite ( ) outras

Quais ? ______________________________________________


VIII – HISTÓRICO PREGRESSO DA CRIANÇA

Internações? ( ) Sim ( ) Não Quantas? _____________________________________________

Porque?________________________________________________________________________________

Cirurgias? ( ) Sim ( ) Não Quais? _______________________________________________

______________________________________________________________________________________

Fraturas? ( ) Sim ( ) Não Onde e motivo? ________________________________________

Possui alergia a algum tipo de medicamento(s) ou substância(s) ( ) Sim ( ) Não

Qual (is) _______________________________________________________________________________

Usa óculos? ( ) Sim ( ) Não _________________________________________________________

Usa prótese auditiva? ( ) Sim ( ) Não ___________________________________________________



IX – HISTÓRICO ATUAL DA CRIANÇA

Faz acompanhamento médico ou não médico:

Neurológico( ) _____________________________________________________________________

Oftalmológico( ) _____________________________________________________________________

Ortopédico ( ) _____________________________________________________________________

Psiquiátrico( ) _____________________________________________________________________

Otorrinolaringológico( ) ________________________________________________________________

Psicológico ( ) _____________________________________________________________________

Odontológico( ) _____________________________________________________________________

Fonoaudiológico( ) _____________________________________________________________________

Fisioterápico( ) _____________________________________________________________________

Pedagógico ( ) _____________________________________________________________________

Outros: _____________________________________________________________________
X – OBSERVAÇÕES E CONDUTAS

_____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________ ____________________________________

Professor Sala multifuncional Entrevistador








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