Prefeitura do município de são paulo secretaria municipal da saúde coordenaçÃo de desenvolvimento da gestão descentralizada cogest



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PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO

SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE

COORDENAÇÃO DE DESENVOLVIMENTO DA GESTÃO DESCENTRALIZADA

COGEST

ÁREA TEMÁTICA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

CIM - CENTRO DE INFORMAÇÕES SOBRE MEDICAMENTOS ÁREA TEMÁTICA DE DST/AIDS



INSTRUÇÃO TÉCNICA

PARA A PRESCRIÇÃO E A UTILIZAÇÂO DE PENICILINAS
Setembro 2003

ÍNDICE


1. APRESENTAÇÃO 2

2. INTRODUÇÃO 3

3. INDICAÇÕES CLÍNICAS (SALLES, 2.000). 6

3.1.Penicilina G 6

3.2 Penicilinas de Depósito 7

3.2.1. Penicilina Procaína 7

3.2.2. Penicilina Benzatina 7

4.INDICAÇÃO DE TESTES CUTÂNEOS 8

5.REAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE À PENICILINA 10

5.1.a.Reações imediatas 10

5.1.b.Reações aceleradas 10

5.1.c.Reações tardias 10

5.2. Fatores de Risco 11

5.3. Contra-indicações Prévias 11

6.ANAFILAXIA, DEFINIÇÃO. 11

6.1 ANAFILAXIA - TRATAMENTO 12

6.1.1 Aspectos gerais do tratamento da anafilaxia 12

6.1.2. Tratamento Principal 14

6.1.3. Tratamento de suporte 15

6.1.4. Materiais para atendimento à anafilaxia 16

Anexo I. Sugestão de questionário para o diagnóstico de sensibilidade à penicilina 17

Anexo II. Testes cutâneos para avaliação de alergia a penicilina 19

Anexo III. Orientação prévia ao tratamento da sífilis durante a gestação 25

Anexo IV RESUMO: TESTES DE SENSIBILIDADE Á PENICILINA 27

Anexo V. PORTARIA CVS 05, de 08 de Maio de 2000 30

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 32




1. APRESENTAÇÃO

Nos últimos anos tem-se observado que a prescrição e administração de penicilinas vêm sofrendo sensível diminuição devido a vários fatores, dentre os quais o receio de aparecimento de reações alérgicas e à interpretação equivocada das Portarias CVS-2/95 e CVS-5/2000 (anexo V), editadas pelo Centro de Vigilância Sanitária - CVS, da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Tais portarias procuram normatizar a realização dos testes de sensibilidade às penicilinas, no entanto foram equivocadamente interpretadas como restritivas à utilização desses medicamentos. Tais fatos contribuíram acentuadamente para a não administração desses antibióticos. Outrossim, as estratégias de propaganda intensiva dos novos antibióticos, mais caros e de maior interesse para a Indústria Farmacêutica são, certamente, fator relevante para a diminuição do uso das penicilinas. (GRUPO DE SAUDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE-COAS-SMS, 1.999; ROMANELLI, P. R.S.; BOYACIYAN, K, 2001)

No intuito de estimular a terapêutica racional das doenças que respondem às penicilinas e, principalmente, orientar os profissionais para a profilaxia da sífilis congênita, doença perfeitamente prevenível, é que este documento foi elaborado. Seu conteúdo inclui uma ampla revisão bibliográfica combinada com consultoria a profissionais com sólida experiência no uso de penicilinas, alem de conteúdos atualizados do Manual “Testes de Sensibilidade à Penicilina”, editado pelo Ministério da Saúde. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1999)

O manual, disponível no site http://www.aids.gov.br/testes_penicilina.pdf, cuja leitura recomendamos, trata-se do documento não atualizado.



2. INTRODUÇÃO


As penicilinas são um grupo de antibióticos de baixíssimo custo e elevada eficácia e, portanto, importante no tratamento e prevenção de doenças infecciosas e suas complicações. São antibióticos de primeira escolha nas infecções por agentes encapsulados sensíveis a estes antibióticos (pneumonia pneumocócica, abscesso cerebral, meningite bacteriana), na sífilis (neurossífilis congênita, na gestação, associada ao HIV), na profilaxia primária e secundária da febre reumática e na glomerulonefrite pós-estreptocócica.

Apesar disso, este medicamento referendado pela Organização Mundial da Saúde como essencial e de incontestável utilidade (COUPER, M. R. & MEHTA D. K), tornou-se tão estigmatizado pelos profissionais de saúde e pela população em geral devido, principalmente, as deficiências de informação no que se refere às reações alérgicas.

Muitas vezes, o relato de reações refere-se a distúrbios neuro-vegetativos ou reações vaso-vagais, caracterizados por ansiedade, medo, sudorese, associados à dor ou à possibilidade de sensação dolorosa frente à administração de quaisquer medicamentos parenterais ou outros procedimentos médicos. Estes episódios são corriqueira e erroneamente interpretados como reações alérgicas, principalmente pela população em geral. Nestas situações há uma agitação e ansiedade excessivas, que em poucos minutos cessam apenas com a manutenção do paciente na posição deitada, sem necessidade de qualquer tipo de tratamento específico. (GRUPO DE SAUDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE-COAS-SMS, 1.999; ROMANELLI, P. R.S.; BOYACIYAN, K. , 2001)

Estudos demonstram que as reações alérgicas consideradas moderadas, associadas à penicilina, são pouco freqüentes e ocorrem em 0,5 a 1,0 para cada 1000 tratamentos e as raras reações anafiláticas fatais, em 1,0 a 2,0 para cada 100.000 tratamentos. (LEVINE & REDMOND, 1969)

Deve-se lembrar que alimentos são a maior causa de anafilaxia, com evidências de que este seja um problema crescente. (EWAN, 1998; O´HOLLAREN, 2002). A segunda maior causa é devida à picada de abelha ou vespa. Em um estudo retrospectivo, durante um período de 5 anos, investigadores do Children's Hospital of Philadelphia identificaram 55 casos de anafilaxia em 50 indivíduos (alguns sofreram mais de um episódio de anafilaxia). Os casos foram divididos em dois grupos, aqueles que ocorreram dentro do hospital e fora do hospital. Vinte e cinco dos episódios (45%) ocorreram na casa da criança. A causa mais freqüente de anafilaxia fora do hospital foi alimentos, seguido em ordem decrescente de freqüência, por veneno de insetos, causas desconhecidas e medicamentos. Dentro do hospital o látex (ex.luvas) foi responsável por 15 (65%) dos casos. (RUSZNAK, C. &. PEEBLES JR, R. S., 2002.)

Portanto, reações de hipersensibilidade podem ocorrer com qualquer tipo de droga, e até mesmo alimentos, fazendo com que as atenções e cuidados requeridos para as penicilinas sejam os mesmos dedicados aos demais agentes.

Quadro 1


CAUSAS DE ANAFILAXIA E REAÇÕES ANFILACTOIDES

- Alimentos,

- Veneno de Himenópteros (Abelhas e Vespas),

- Látex,



  • Medicamentos,

  • Conservantes (ex.bissulfitos) e Corantes (ex.tartrazina) de alimentos,

  • Anafilaxia induzida por Exercício.

Quadro 2


ALIMENTOS QUE CAUSAM ANAFILAXIA COM MAIOR FREQÜÊNCIA

- Frutos do mar (camarão, ostra),

- Nozes (ex. castanha do Pará, amêndoas),

- Gergelim,

- Leite,

- Amendoim,

- Ovos,

- Peixe.
Quadro 3



MEDICAMENTOS QUE CAUSAM ANAFILAXIA OU REAÇÕES ANAFILACTÓIDES COM MAIOR FREQÜÊNCIA
- Antiinflamatórios não-esteróides (AINE),

- Antibióticos (ex. penicilinas, cefalosporinas),

- Drogas anestésicas injetáveis,

- Fármacos bloqueadores da junção neuromuscular (ex. atracúrio, pancurônio),

- Meios de contraste para exames radiológicos.

O ácido acetilsalicílico (AAS) pode induzir reações anafilactóides, urticária, asma, rinite, angioedema, púrpura e fotodermatites. Cerca de 15% dos adultos portadores de asma são sensíveis ao AAS. (CRAIG e MENDE, 1999). Reações cruzadas em indivíduos alérgicos ao AAS associadas a outros AINE tais como o diclofenaco são comuns portanto, a sua indicação deve ser evitada em pacientes sensíveis.

Fármacos bloqueadores de junção neuromuscular são responsáveis por reações anafiláticas em 1 caso para cada 4.500 anestesias. (VERVLOET, 1998)

A incidência de reações a meio de radioconstraste situa-se entre 4,65 e 8,5% dos procedimentos. A ocorrência de anafilaxia ocorre em 1% e morte em 0,001-0,009% dos pacientes que recebem meios de radiocontraste. (VERVLOET, 1998)

Cabe, portanto, ressaltar que outros medicamentos cuja prescrição e uso são extremamente comuns causam, igualmente, reações adversas, alguns até em freqüência mais elevada, tais como o cloranfenicol e a dipirona que em 1 caso em 20.000 podem promover aplasia de medula óssea. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE VIGILÂNCIA DE MEDICAMENTOS, 2000)

3. INDICAÇÕES CLÍNICAS (SALLES, 2.000).




3.1.Penicilina G

Apesar de ter sido o primeiro antibiótico utilizado em medicina, a penicilina G ainda é considerada droga de escolha no tratamento de infecções por cocos gram-positivos, principal­mente estreptococos alfa-hemolíticos (excetuando-se o enterococo), pneumococos e estafilococos não produtores de beta-lactamases.

São indicações para o seu uso isolado:


      • Infecções do trato respiratório superior (amigdalites, faringites, otites, etc.):

      • Infecções de tecidos moles (erisipela, impetigo);

      • Pneumonias por Streptococcus pneumoniae sensíveis;

      • Meningite meningocócica em adultos;

      • Endocardite bacteriana por Streptococcus viridans;

      • Gangrena gasosa;

      • Difteria,

      • Actinomicose e antraz.

A penicilina G é empregada em associação com metronidazol e/ou clindamicina, em infecções polimicrobianas do trato ginecológico e pneumonias por aspiração, onde se suspeita da partici­pação de anaeróbios gram-negativos, tipo bacterióides. Em conseqüência da resistência elevada, a penicilina não deve ser mais indicada para o tratamento da uretrite gonocócica. Neste caso, conforme recomendações do Ministério da Saúde, o tratamento recomendado é ciprofloxacina 500mg cps, via oral em dose única (contra-indicado para gestantes, nutrizes e menores de 18 anos) ou tianfenicol 2,5g via oral, dentre outros. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000)

A penicilina G é apresentada para a administração parenteral (IM ou IV), sob a forma de solução de sódio e potássio.

Nas infecções de pequena gravidade, causadas por microorganismos sensíveis, para que as concentrações plasmáticas sejam efetivas a penicilina G teria de ser aplicada a cada 4 horas considerando-se a rápida eliminação do fármaco. Para se evitar o desconforto de injeções IM repetidas em tratamentos ambulatoriais, faz-se opção pelas penicilinas de depósito: penicili­na procaína e penicilina benzatina.

3.2 Penicilinas de Depósito

3.2.1. Penicilina Procaína

A penicilina procaína representa uma associação da penicilina G potássica com a procaína, um fármaco de efeito anestésico local e que, por vasoconstrição, retarda a absorção intramuscular e conseqüentemente, o tempo de eliminação.

É apresentada comercialmente em frascos de 400.000 U. Nas infecções comuni­tárias de pequena gravidade, a dose usual é de 300.000 U. a 600.000 U., de 12 em 12 horas, por via intramuscu­lar, por um período de 7 a l0 dias.

3.2.2. Penicilina Benzatina


Nesta apresentação, a droga associada é a benzatina, uma base de amônia, que re­sulta em um sal cristalino, pouco solúvel, determinando lenta absorção. Comercialmente é apresentada em frascos de 600.000 U e 1.200.000 U.



O melhor tratamento para a sífilis, em todos os seus estágios, ainda é a penicilina benzatina, sendo a única terapêutica com eficácia documentada para a neurossífilis e para a sífilis durante a gestação.

Deve-se enfatizar que todas as outras alternativas terapêuticas não são totalmente eficazes, para serem aceitas sem restrições. Devemos lembrar também que a penicilina é a primeira opção para os indivíduos com sífilis e portadores do HIV. Não se constatou, até hoje, resistência à penicilina pelo Treponema pallidum.

Em um levantamento realizado pelo Programa Estadual de DST e Aids de São Paulo, em 474 casos notificados de sífilis congênita no ano de 1996, constatou-se que, entre 54% (178/327) de mães "consideradas tratadas" e com pré-natal, somente 14% (25/178) apresentavam tratamento correto, isto é, com droga, dose e em tempo adequado. (MINISTÉRIO DA SAUDE, 1999)

Dessa forma, reitera-se a importância da adoção do protocolo “Transmissão Materno-Infantil Aids e Sífilis Congênita” para o efetivo tratamento e cura desta doença.(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE, 2002)

O antibiótico de escolha na profilaxia primária e secundária da doença reumática é, também, a penicilina benzatina, sendo que a dose para a prevenção secundaria é 25.000 a 50.000 unidades/kg/peso, intramuscular realizada a cada 21 dias (máximo de 1.200.000 unidades/dose), proporciona níveis capazes de erradicar o estreptococos beta hemolítico. (TAKETOMO, CK; HODDING, JH; KRAUS, DM, 2002)

Esta penicilina mantém concentrações séricas na base de 0,05 mcg/ml, as quais se prolongam por 12 a 21 dias.

A penicilina benzatina não deve ser utilizada na profilaxia do tétano e da infecção de ferida ope­ratória, em virtude da demora em se atingir concentrações séricas apropriadas.

Finalmente, é prudente alertar que a administração de doses maiores e em período menor que o indicado, não resulta em aumentos da concentração sanguínea, podendo provocar reações desa­gradáveis no local das injeções, inclusive abscessos.

Nas infecções graves causadas por patógenos susceptíveis que exigem tratamento urgente, indica-se a penicilina G aquosa, apresentada em frascos contendo 5 ou 10 milhões de unidades.

Fazem parte do grupo das penicilinas também a Amoxicilina (Via Oral), a Ampicilina (via Oral e Parenteral) e a Oxacilina ( Via Parenteral), dentre outras.


4.INDICAÇÃO DE TESTES CUTÂNEOS



A penicilina pode ser prescrita para a maioria dos indivíduos, após a anamnese e exame clínico sem que para sua administração haja necessidade de realização de testes prévios de sensibilidade.

Em relação aos testes cutâneos utilizados para detectar alergia às penicilinas, deve-se salientar que são úteis somente para as reações que envolvem anticorpos da classe IgE, não tendo valor preditivo para as reações do tipo exantema tardio, febre, anemia hemolítica, dermatite exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson, dermatite de contato, nefrite intersticial ou doença do soro-símile.

Pacientes que são alérgicos a um tipo de penicilina poderão ser alérgicos as demais e cerca de 10% dos pacientes sensíveis à penicilina irão ser alérgicos às cefalosporinas e outros beta-lactâmicos. O diagnóstico de alergia à penicilina deve ser adequadamente avaliado, antes de se excluir o medicamento da prescrição médica. Segundo o Centro de Vigilância Sanitária, a penicilina pode ser prescrita para a maioria dos indivíduos, após a anamnese e exame clínico sem que, para sua administração, haja necessidade de realização de testes prévios de sensibilidade, pois poucos pacientes alérgicos à penicilina estão sob risco de anafilaxia (SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE, 2000). Essa avaliação adequada compreende, em primeiro lugar, um interrogatório prévio (ANEXO I) que oriente para a real necessidade da indicação dos testes de sensibilidade à penicilina que, na maioria dos casos, não são necessários.
Estes testes somente devem ser realizados com os preparados adequados, nunca aplicando a própria penicilina por via intradérmica ou por qualquer via, podendo causar reação anafilática imediata.

A metodologia de realização e interpretação dos testes cutâneos utilizados para a detecção de alergias às penicilinas é a preconizada no “Manual de Teste de Sensibilidade à Penicilina”, editado pelo Ministério da Saúde, em 1999.



Os testes cutâneos, conforme o preconizado, detectarão aproximadamente 90 a 95% dos pacientes sob risco de reação alérgica aguda subseqüente à administração de penicilina e não necessitam de recursos humanos especializados, podendo fazer parte rotineira das atividades de uma Unidade Básica de Saúde.(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1999)

Testes cutâneos falso-positivos e falso-negativos são incomuns, mas podem ocorrer. A incidência de testes cutâneos positivos entre pacientes com história negativa (falso-positivo) é baixa, cerca de 7%. A incidência de reações aceleradas ou imediatas, após a administração do medicamento em pacientes com história positiva e testes cutâneos negativos (falso-negativo) é, provavelmente, menor que 1%. Quando pacientes com história e testes cutâneos positivos recebem penicilina, a incidência de reações alérgicas significantes é de 65 a 73%.

È importante lembrar que, para se determinar o risco real de reações graves à penicilina, é necessário investir na coleta adequada de informações junto ao paciente.

5.REAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE À PENICILINA

Os produtos de degradação da própria penicilina podem induzir ao aparecimento de reações de hipersensibilidade quando ligados a macromoléculas, formando haptenos, gerando assim os determinantes antigênicos principal e secundário.


5.1 Classificação das reações de hipersensibilidade às penicilinas

As reações de hipersensibilidade às penicilinas podem ser divididas em:



5.1.a.Reações imediatas

Ocorrem em até 20 minutos após a administração de penicilina por via parenteral e, em até 1 hora, quando por via oral. Constituem-se de: urticária, prurido difuso, rubor cutâneo e em menor freqüência, as mais graves: edema laríngeo, arritmia cardíaca e choque. São reações mediadas por IgE e, em cerca de 95% dos casos, dirigidas contra os determinantes antigênicos secundários da penicilina. (Vide - Tratamento de Anafilaxia).



5.1.b.Reações aceleradas

Ocorrem entre uma a 72 horas após a administração de penicilina e traduzem-se por urticária ou angiodema, edema laríngeo e, menos freqüentemente e em raras ocasiões, hipotensão e morte. São, em 95% dos casos, devido aos anticorpos contra os determinantes antigênicos principais da penicilina.


5.1.c.Reações tardias

São as mais comuns; ocorrem após 72 horas e observa-se erupções cutâneas benignas, morbiliformes e de boa evolução e, menos freqüentemente, reações não cutâneas como febre, doença do soro-símile, anemia hemolítica imune, trombocitopenia, nefrite intersticial aguda, infiltrado pulmonar com eosinofilia e vasculite de hipersensibilidade. O mecanismo fisiopatológico não é conhecido.



5.2. Fatores de Risco

Os fatores que aumentam o risco de reações de hipersensibilidade à penicilina são os indicados no quadro a seguir:

Quadro 4

FATORES QUE AUMENTAM O RISCO DE REAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE A DROGAS

•Fatores Genéticos (atopia; feminino > masculino);

•Doença Associada (imunodeficiências; infecções pelo EBV(Epstain-Baar); CMV (Citomegalovírus) e na leucemia linfóide aguda);

•Via de Exposição à Droga (parenteral > oral)

•Terapêutica Concomitante com Beta-bloqueadores;

•Idade entre 20 e 49 anos;

•Reação Alérgica Prévia
Modificado de BOGUNIEWICZ & LEUNG, 1995 apud MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1999.

5.3. Contra-indicações Prévias

As contra-indicações do uso das Penicilinas são:

-Reação anafilática prévia, comprovada, após uso de penicilina;

-Síndrome de Stevens-Johnson,

-Dermatite exfoliativa,

-Necrólise epidérmica tóxica relacionada especificamente com o uso de penicilinas.


6.ANAFILAXIA, DEFINIÇÃO.



Anafilaxia é uma condição facilmente tratável e os pacientes podem se recu-perar completamente.
Anafilaxia é uma reação alérgica rara, mas severa, decorrente da manifestação imunológica de uma reação de hipersensibilidade tipo I, mediada por Ig E ou IgG. Ela envolve uma ou ambas das seguintes manifestações: Dificuldade respiratória (que pode ser devida a edema laríngeo ou asma) e hipotensão (que pode ser acompanhada de desmaio, ou perda da consciência). Outros sinais e sintomas podem estar presentes. Quando a base imunológica da síndrome não pode ser comprovada, o termo "anafilactóide" é utilizado. Anafilaxia é uma condição facilmente tratável e os pacientes podem se recuperar completamente.

A reação vaso-vagal é uma das mais comumente confundidas com anafilaxia. Ocorre após uma intervenção dolorosa tais como uma injeção e é manifestada por palidez, náusea, diaforese profusa e síncope. Os sintomas melhoram rapidamente ao recostar-se o paciente e desaparecem sem tratamento entre 20 a 30 minutos. Na reação vasovagal, a ausência de prurido na presença de uma pulsação lenta e pressão sanguínea normal a distingue de uma anafilaxia.( WYATT, R.,1996)



6.1 ANAFILAXIA - TRATAMENTO

A anafilaxia é uma emergência médica aguda que requer a instituição de um tratamento adequado. O sucesso do tratamento, bem como a prevenção de complicações mais graves, depende fundamentalmente do reconhecimento precoce dos sinais e sintomas que caracterizam o quadro clínico e da rápida implementação e execução de medidas terapêuticas apropriadas. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1999)



Após a injeção de penicilina, o paciente deve ficar sob observação por, pelo menos trinta minutos, permanecendo nas proximidades da sala de atendimento de emergência. Essa sala deverá possuir os equipamentos e medicamentos necessários ao atendimento de emergência, em condições de uso imediato, que deverão ser verificadas diariamente.

Os portadores de doença cardíaca congestiva e os portadores de doença arterioesclerótica coronariana, apresentam risco de reações anafiláticas mais graves (disritmias, diminuição da força de contração ventricular e infarto agudo do miocárdio), e para utilizar penicilinas injetáveis devem ser encaminhados para os serviços de referência (Pronto-Socorros).



6.1.1 Aspectos gerais do tratamento da anafilaxia

O tratamento da anafilaxia é direcionado para três importantes manifestações:




  • Manifestações cutâneas (angioedema, urticária);

  • Dificuldades respiratórias (estridor, laringoedema, laringoespamo, e broncoespamo);

  • Hipotensão.


O tratamento da anafilaxia é direcionado para três importantes manifestações:

-Manifestações cutâneas (angioedema, urticária);

-Dificuldades respiratórias (estridor, laringoedema, laringo-espamo, e broncoespamo);

-Hipotensão.


As vias áreas devem ser examinadas abrindo-se a boca do paciente para identificar qualquer sinal de inchaço na língua ou edema do palato mole ou úvula. Os sinais vitais devem ser verificados. Ocasionalmente, pode ocorrer bradicardia devido aos efeitos diretos da anafilaxia no coração. A morte por anafilaxia ocorre mais comumente devido à asfixia, e menos freqüentemente devido a complicações da hipotensão. Todas as medidas específicas de tratamento devem ser acompanhadas de medidas básicas de ressuscitação, incluindo desobstrução das vias aéreas, suplementação de oxigênio e acesso intravenoso. O tratamento principal da anafilaxia aguda é baseado em medicamentos tais como epinefrina IM (também chamada de adrenalina), em antihistamínicos e corticosteróides.

A epinefrina é a droga mais importante para o manejo da anafilaxia e deve ser administrada intramuscularmente, sendo quase sempre efetiva. Tem sido utilizada subcutaneamente para a anafilaxia aguda, no entanto, estudos recentes demonstram que por esta via, a velocidade de absorção é insatisfatória. Os picos séricos de epinefrina podem levar até 25 minutos para ocorrer após administração subcutânea, enquanto que na injeção intramuscular, os picos séricos são obtidos dentre 5 a 6 minutos. (O´HOLLAREN, 2002), com intervalo de 15 a 20 minutos entre as doses (máximo: três doses). O local da injeção intramuscular de epinefrina faz uma significante diferença no pico de concentração plasmática após a administração da droga. A injeção intramuscular de epinefrina no músculo da coxa produz picos plasmáticos mais rápidos do que se administrada intramuscularmente no braço.(SIMONS F.E.: GU X. & SIMONS K.J.)

A epinefrina apresenta efeito vasoconstritor periférico imediato, mantém a pressão sanguínea, suprime a liberação de mediadores de mastócitos e basófilos e reverte muitos dos efeitos dos mediadores da anafilaxia, nos órgãos-alvo. Pacientes em uso de beta-bloqueadores podem necessitar de doses maiores de epinefrina.

A administração de epinefrina por via intravenosa é associada a riscos e não deve se administrada intravenosamente exceto sob circunstâncias especiais: choque profundo e ou durante anestesia e sob monitorização cardíaca (EWAN, 1998). A epinefrina deve ser administrada para todos os pacientes com dificuldade respiratória ou hipotensão. Se esse quadro estiver ausente, mas houver outros sinais e sintomas de uma reação alérgica sistêmica, é apropriado o uso de antihistamínico injetável e corticosteróide. A aplicação de epinefrina deve ser seguida de um anti-histamínico como a prometazina injetável e corticosteróide (ex. hidrocortisona intramuscular ou endovenoso lento). Isto é usualmente tudo que é necessário, desde que o tratamento seja iniciado com brevidade.

A falha no tratamento é mais comum quando a administração de epinefrina é retardada, a administração de corticosteróide minimiza o risco de um relapso tardio.




6.1.2. Tratamento Principal



A SOLUÇÃO DE EPINEFRINA (ADRENALINA) 1:1.000 deve ser administrada na dose de 0,3 a 0,5 ml (adultos) e 0,01 ml/kg até o máximo de 0,3 ml (crianças), via intramuscular, com intervalo de 15 a 20 minutos entre as doses ( máximo: três doses).
PROMETAZINA INJETÁVEL. 0,25 A 1,0 mg/Kg a cada doze horas, IM ou EV (diluir a 25 mg/ml e infundir a velocidade inferior a 25 mg/min). Os ANTI-HISTAMÍNICOS, antagonistas H1 e H2, têm papel adjuvante no tratamento da anafilaxia, especialmente quando estão presentes: hipotensão, distúrbios cardíacos, obstrução de vias aéreas superiores, urticária, angioedema e hipersecreção brônquica.
Ainda que controverso, os CORTICOSTERÓIDES podem reduzir o risco de recorrência ou de prolongamento da anafilaxia. Os corticosteróides parecem suprimir a progressão da urticária e do angioedema associados à anafilaxia, mas o estabelecimento da ação se dá após quatro a seis horas da primeira dose. Utiliza-se a hidrocortisona (10 mg/kg) EV a cada seis horas; ou metilprednisolona (dose de ataque de 2 mg/kg EV e manutenção 0,8 a 1,0 mg/kg/dia, EV de 6/6horas).
É fundamental MONITORAR OS SINAIS VITAIS (freqüência cardíaca, pressão arterial, pulso e freqüência respiratória) e manter o paciente aquecido.
Deve ser instalada VENÓCLISE com agulha de grosso calibre para permitir a administração de medicação endovenosa e soro de manutenção se houver hipotensão.

6.1.3. Tratamento de suporte

Se o paciente apresentar HIPOTENSÃO, deve ser colocado em posição deitada com as pernas elevadas.

Caso os problemas dominantes forem DIFICULDADES RESPIRATÓRIAS, deve ser assegurada uma adequada OXIGENAÇÃO mantendo o paciente em decúbito dorsal, com o pescoço em extensão. Deve ser administrado OXIGÊNIO ÚMIDO POR MÁSCARA (100% - 4 A 6 l / min.), com a finalidade de manter boa oxigenação tissular, prevenindo assim a fibrilação ventricular e o sofrimento cerebral. Se houver sintomas de ASMA deve ser utilizado SOLUÇÃO CLORETO DE SÓDIO 0,9 % (3 ml) E FENOTEROL (SOLUÇÃO 0,5 % - 1 GOTA 4 A 5 Kg DE PESO, MÁXIMO 8 GOTAS). Repetir até 2 vezes, com intervalo de 20-30 min.

O uso de EPINEFRINA POR NEBULIZAÇÃO é efetivo para EDEMA LARÍNGEO leve a moderado, mas não deve ser administrada se já houver sido administrada epinefrina intramuscular como tratamento inicial, não sendo este um substituto para a administração de epinefrina intramuscular. Se após os procedimentos anteriores, persistir a obstrução das vias áreas superiores, deve-se proceder a entubação traqueal.

Se os medicamentos da terapêutica inicial não forem efetivos para o CHOQUE, fluidos intravenosos devem ser utilizados para restaurar a perda de liquido para o espaço extravascular: CLORETO DE SÓDIO 0,9% OU RINGER LACTATO IV 1000-2000 ml (cristalóides) inicialmente dependendo dos níveis pressóricos (a taxa de 5 a 10ml/kg pode ser infundida nos primeiros 5 a 10 minutos). Crianças podem receber 30ml/kg em bolus de solução cristalóide na primeira hora. Se houver a necessidade de grandes quantidades de fluidos, o paciente irá necessitar de monitorização intensiva em serviço especializado.

Providenciar o transporte do paciente para seqüência de atendimento em serviço de emergência especializado.

6.1.4. Materiais para atendimento à anafilaxia

A Unidade Básica de Saúde (UBS) deverá contar com os seguintes materiais/equipamentos e medicamentos para o atendimento imediato à anafilaxia :


a) materiais/equipamentos:

- equipo para administração de soluções parenterais;

- agulhas hipodérmicas descartáveis;

- seringas;

- sonda endotraqueal;

- máscara plástica para a administração de oxigênio úmido;

- cilindro de oxigênio, com válvula e manômetro em local de fácil visualização, com saída para fluxômetro e umidificador;

- ressuscitador manual com máscara (ambú);

- laringoscópio com lâminas retas e curvas;

- pilhas.


b) medicamentos:
- solução de epinefrina aquosa 1:1.000 (1 amp. = 1 ml = 1 mg);
- prometazina (amp = 2ml = 50 mg);
- oxigênio;
- fenoterol sol. 0.5%;
- solução de cloreto de sódio 0,9% (solução salina fisiológica, soro fisiológico- fr. de 250 e 500 ml);
- solução de glicose a 5% (fr. de 250 e 500 ml);
- hidrocortisona;
- aminofilina (amp. de 10 ml = 240 mg);

Anexo I. Sugestão de questionário para o diagnóstico de sensibilidade à penicilina

Data:_______/_______/______ N.o ___________


Nome da Unidade de Saúde:_____________________________________________________
Cód. SIA-SUS: |___|___|___|___|___|___|
A. Anamnese de alergia à penicilina
a. Identificação do Paciente:
Nome:____________________________________________________________________
Idade: |___|___| anos sexo:( )masc ( ) fem Gestante: sim ( ) não ( )
b. Uso prévio de penicilina: ( ) sim ( ) não ( ) ignorado
se sim: Qual foi a via de administração: ( ) VO ( ) IM ( ) EV ( ) ignorado
especificar qual tipo de penicilina e quando foi utilizada:
_________________________________________________________
c. Ocorrência de reação alérgica após uso da penicilina: ( ) sim ( ) não

se sim: tipo:


( ) 1. urticária e/ou angioedema

( ) 2. hipotensão

( ) 3. edema de laringe

( ) 4. broncoespasmo

( ) 5. choque

( ) 6. doença do soro

( ) 7. dermatite exfoliativa

( ) 8. Stevens -Johnson

( ) 9. necrólise epidérmica tóxica

( )10. outras_________________________________________


d. Histórico médico do paciente:
( ) 1.Asma

( ) 2.Fibrose cística

( ) 3.Doenças autoimunes (Lupus, etc )

( ) 3.leucemia linfóide aguda

( ) 4.atopia

( ) 5.Diabetes

( ) 6.outras Qual ________________

e. Doenças alérgicas: ___________________________________________

(Ex.dermatite atópica, alergia alimentar, alergia a veneno de vespas/abelhas, alergia a látex, etc ).


f.Reações medicamentosas durante cirurgia prévia: ( ) sim ( )não

qual _________________


( ) Dentista ( ) Anestesia local ( ) Anestesia Geral
g. Reações após vacinação: ( ) sim ( ) não
h. Medicamentos em uso:
Beta-bloqueadores: ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

Anti-histamínicos: ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

Descongestionantes: ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

outros medicamentos: ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

se sim: quais ?_______________________________
i. Paciente já realizou teste anteriormente: ( ) sim ( ) não
Se sim, qual foi o resultado: ( ) positivo ( ) negativo
Data do teste: ___/___/___.
B. Tendo em vista os dados clínicos obtidos, o paciente deve ser encaminhado para teste? ( ) sim ( ) não
C. Testes de alergia à penicilina:
1.puntura ( ) positivo ( ) negativo

2.intradérmico: ( ) positivo ( ) negativo


D. Tratamento:


  1. Medicamento administrado:____________________________________________


b. Dose e via de administração aplicadas:___________________________________

c. Reações ocorridas durante o período de observação _______________________
Nome do responsável pelo preenchimento:_____________________________________

Nota: As contra-indicações para o uso da penicilina são:

reação anafilática prévia , comprovada, após o uso de penicilina;

síndrome de Stevens-Johnson, dermatite exfoliativa e necrólise epidérmica tóxica.

Anexo II. Testes cutâneos para avaliação de alergia a penicilina



II.Realização dos testes cutâneos
Quando da indicação do teste para avaliação de alergia à penicilina. deve-se proceder de acordo com a orientação abaixo. É importante reiterar que o risco de efeitos adversos sistêmicos graves, devido ao teste de puntura, é extremamente baixo. Desse modo, se o procedimento for realizado de maneira adequada, será possível identificar as pessoas com hipersensibilidade à penicilina com razoável segurança.


Os testes de hipersensibilidade imediata à penicilina devem ser

realizados imediatamente antes da dose de antibiótico prescrita.

Antes da realização dos testes cutâneos, deve-se verificar se o paciente faz uso de drogas como anti-histamínicos e descongestionantes orais que interferem com a resposta alérgica.

O preparo da Mistura de Determinantes Menores (MDM) pode ser realizado facilmente em serviços que dispõem de laboratório, porém o mesmo pode ser difícil em serviços de menor complexidade. Assim sendo, a partir de dados de literatura, optou-se pela realização do teste com a solução de penicilina G (P.G.) na concentração de 10.000 unidades por mililitro, que vem sendo empregada como alternativa à MDM. Será descrito a seguir o preparo da solução de penicilina G a ser administrada no teste.
II.A.1 Preparo do reagente: solução de penicilina G potássica (PG) 10.000 U/ml
Materiais necessários:
-solução estéril de cloreto de sódio isotônica (soro fisiológico);
-frasco de penicilina G potássica com 1 milhão de unidades;

Preparo:
a) solução estoque (validade 7 dias):


• Reconstituir um frasco de 1 milhão de unidades de penicilina G potássica com 9,6 ml de solução de cloreto de sódio isotônica;
• Esta solução estoque conterá 100.000 U./ml;
• A validade é 7 dias sob refrigeração (2 a 8° C);
Rotular o frasco, identificando o nome do reagente de estoque e as datas de preparação e de vencimento;
b) solução diária = solução final a ser utilizada (validade 24 horas):
• Assepticamente, aspirar 1,0 ml de penicilina G potássica com a concentração de 1: 100.000 U. descrita acima e diluir em 9,0 ml de cloreto de sódio isotônica;
• Esta solução final conterá 10.000 U./ml;
• A validade é de 24 horas sob refrigeração (2 a 8° C);
• Rotular o frasco, identificando o nome do reagente de estoque e as datas de preparação e de vencimento.
II.A.2 Preparo da solução do teste controle
Material necessário:
-solução estéril de cloreto de sódio isotônica (soro fisiológico).
Nota: É necessário observar a concentração da penicilina e a capacidade de volume do frasco. Por exemplo, se a preparação da solução de penicilina G potássica a 1: 10.000 U. for com frasco de penicilina com 5 milhões de U., então:
• injetar 8 ml de soro fisiológico no frasco:
cada 1 ml conterá 500.000 U. de penicilina G;
• aspirar 2 ml do frasco e diluir em 8 ml de soro fisiológico:
cada 1 ml conterá -> 100.000 U. de Penicilina G;
esta solução tem validade de 7 dias sob refrigeração (2 a 8° C).
• aspirar 1 ml do frasco e diluir em 9 ml de soro fisiológico:
cada 1 ml conterá -> 10.000 U. de Penicilina G;
esta solução tem validade de 24 horas sob refrigeração (2 a 8° C).
II.B Técnica de realização dos testes com a penicilina G potássica a 1:10.000U.
II.B.1 Teste de puntura (“prick test”)
1. realizar antissepsia com algodão e álcool;
2. aspirar em seringa de 1 ml a solução diária (penicilina G potássica a 1:10.000 U.) e em outra seringa a solução controle (soro fisiológico);
3. pingar 1 gota do reagente e do soro fisiológico em locais distintos com distância mínima de 2 cm na pele íntegra da face anterior do antebraço;
4. para proceder à puntura, há possibilidade de se utilizar seringa com agulha ou puntor descartáveis, devendo- se ter o cuidado de utilizar material exclusivo para cada um dos reagentes:


  • utilizando agulha 13 x 4 ou similar, segurar a mesma quase paralelamente à pele com o bisel para cima, realizar uma pequena pressão através da gota e, a seguir, elevar ligeiramente a ponta da agulha sem provocar sangramento;




  • utilizando puntor descartável, segurar o mesmo num ângulo de 90° em relação à pele e realizar movimento de rotação:

5. aguardar junto ao paciente 15 a 20 minutos;


6. enxugar a gota com algodão ou papel absorvente exclusivo para cada solução, tendo o cuidado para não encostar as soluções;
7. proceder à leitura.
Leitura do teste de puntura:


  • teste de puntura negativo: quando não houver alteração no local da aplicação, quanto à cor da pele, a prurido ou a qualquer outro sinal;




  • teste de puntura positivo: quando ocorrer pápula, eritema e/ou prurido na área onde foi colocada a solução de penicilina G 1: 10.000 U. de maior intensidade que a lesão observada do teste controle (solução com soro fisiológico).

Se a leitura do teste de puntura for positiva, encaminhar o paciente ao médico, para que se tome a conduta necessária, e, se for negativa, proceder ao teste intradérmico.


II.B.2 Teste intradérmico
1. utilizar o mesmo material descrito no teste de puntura, isto é, tanto a seringa do controle quanto a do reagente, desde que não tenha havido contaminação;
2. injetar 0,01 a 0,02 ml do soro fisiológico (solução controle) e da solução de penicilina G a 1: 10.000 U. via intradérmica, utilizando agulha 13x4 ou similar na face anterior do antebraço, também em locais distintos com distância mínima de 2 cm -> formação de pápula com característica de "casca de laranja".
3. aguardar 15 a 20 minutos para proceder à leitura.
Leitura do teste intradérmico:


  • teste intradérmico negativo: quando não houver alteração no local da aplicação, quanto à cor da pele, a prurido ou a qualquer outro sinal, e não referidos pelo paciente;




  • teste intradérmico positivo: quando ocorrer elevação da pápula (com ou sem eritema no seu contorno), eritema e/ou prurido na área do local de aplicação da solução de penicilina G potássica cristalina 1: 10.000 U. com diâmetro maior do que o teste controle (solução com soro fisiológico).

Se a leitura do teste intradérmico for positiva, encaminhar o paciente ao médico para que se tome a conduta necessária, e, se for negativa, proceder ao tratamento prescrito.


Se um paciente é especialmente sensível ou apresentou uma reação anafilática nos últimos 12 meses, os testes cutâneos deverão ser realizados com concentrações menores da solução reagente de penicilina G potássica (10 U/ml ou 100 U/ml e se negativo -> 1.000 U/ml e se negativo -> 10.000 U/ml).

Anexo III. Orientação prévia ao tratamento da sífilis durante a gestação

Com o objetivo de estabelecer um roteiro adequado para o tratamento da sífilis durante a gestação, recomenda-se a seguinte rotina assistêncial:


1. Identificar a gestante com sífilis: avaliar história de reação à penicilina.

2. Se a gestante não apresentar reação prévia à penicilina: indicar tratamento com penicilina, segundo o documento Transmissão Materno-Infantil Aids e Sífilis Congênita.

(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE, 2002)

3. Se a gestante tiver história de reação não grave à penicilina: realizar teste de puntura:


3.1. Se o teste de puntura for negativo, submeter ao teste Intradérmico (ID):
3.1.1. Se o teste ID for negativo, tratar com penicilina.
3.1.2. Se o teste ID for positivo, proceder à dessensibilização oral em ambiente hospitalar, equipado para procedimentos de emergência e, a seguir, tratar com penicilina.
3.2. Se o teste de puntura for positivo, proceder à dessensibilização oral (consultar o Manual de Testes de Sensibilidade à Penicilina, 1999), a seguir, tratar com penicilina.
4. Se a gestante tiver história pesquisada e confirmada de reação grave à penicilina, não serão feitos testes de puntura ou ID, nem dessensibilização. O tratamento será alternativo com o estearato de eritromicina. Como essa alternativa terapêutica não é eficaz no que se refere ao controle da transmissão para o feto/ RN, ao nascimento, considerar a criança como portadora de sífilis congênita e proceder ao tratamento da mesma com penicilina.

Anexo IV RESUMO: TESTES DE SENSIBILIDADE Á PENICILINA


Teste de hipersensibilidade à penicilina

Materiais necessários

Preparo da solução


Reagente: benzilpenicilina 10.000 U/ml (P.G.)
Solução do teste controle: soro fisiológico




  • penicilina G potássica

  • cloreto de sódio estéril (soro fisiológico) frasco estéril de 10 ml

  • seringa de 1 ml

  • agulha 13x4 e/ou puntor descartável

  • algodão ou papel absorvente

  • algodão com álcool


Solução semanal: (validade de 7 dias)

  • injetar 9.6 ml de soro fisiológico em um frasco de 1 milhão de unidades de penicilina G potássica (cristalina) à 100.000 U/ml

Solução diária: (validade de 24 horas)

  • diluir 1 ml da solução semanal em 9 ml de soro fisiológico -> 10.000 U/ml preparar toda manhã.


Conservação: em refrigeração (2 a 8° C)

TESTES DE SENSIBILIDADE À PENICILINA

Teste

Técnica de aplicação*

Interpretação

Conduta

l. teste de puntura (prick-test)

  1. realizar anti-sepsia com algodão embebido com um pouco de álcool;

  2. aspirar em seringa de 1 ml a solução diária (penicilina cristalina a1: 10.000 UI) e em outra seringa a solução controle (sorofisiológico);

  3. pingar 1 gota do reagente e do soro fisiológico em espaços com distância mínima de 2 cm na pele íntegra da face anterior do antebraço.

  4. para proceder à puntura, há possibilidade de utilizar seringa com agulha ou puntor descartável:

• utilizando agulha 13 x 4 ou similar, segurar a mesma quase paralelamente à pele com o bisel para cima, realizar uma pequena pressão através da gota e, a seguir, elevar ligeiramente a ponta da agulha sem provocar sangramento;

• utilizando puntor descartável, segurar o mesmo num ângulo de 90° em relação à pele e realizar movimento de rotação.



  1. aguardar junto ao paciente 15 a 20 minutos;

  2. 6enxugar a gota com algodão ou papel absorvente, tendo o cuidado para não encostar as soluções;

  3. proceder à leitura.

  • teste de puntura negativo: quando não houver alteração no local da aplicação, quanto à cor da pele, a prurido ou qualquer outro sinal;




  • teste de puntura positivo: quando ocorrer pápula, eritema e/ou prurido na área onde foi colocada a solução de penicilina G 1:10.000 UI de maior intensidade que a lesão observada do teste controle (solução com soro fisiológico).

  • teste de puntura positji interromper o teste e encaminhar ao médico para que se tom conduta necessária.

  • teste de puntura positivo: realizar o teste inradérmico;

2. teste intradérmico

  1. utilizar o mesmo material do teste de puntura;

  2. injetar0,01 a 0,02 ml do soro fisiológico (controle) e da solução de penicilina G a 1:10.000UI via intradérmica, utilizando agulha 13x4 ou similar na face anterior do antebraço, também em locais com distância mínima de 2 cm de cada solução haverá a formação de pápula com característica de "casca de laranja";

  3. aguardar 15 a 20 minutos para proceder à leitura.

  • teste intradérmico negativo: quando não houver alteração no local da aplicação, quanto à cor da pele, a prurido ou a qualquer outro sinal, e não referidos pelo paciente;

  • teste intradérmico positivo: quando ocorrer elevação da pápula (com ou sem eritema no seu contorno), eritema e/ou prurido na área do local de aplicação da solução de penicilina cristalina 1: 10.000 UI com diâmetro maior do que o teste controle (solução com soro fisiológico).

  • teste intradérmico negativo: realizar tratamento com penicilina;




  • teste intradérmico positivo: encaminhar ao médico para que se tome a conduta necessária.

* Sala para realização do teste: equipamento para intervenções de urgência: oxigênio, aspirador de secreções, material de entubação, medicamentos como adrenalina e anti-histamínicos ele.(ver Manual: Testes de Sensibilidade à Pencilina,1999).

Anexo V. PORTARIA CVS 05, de 08 de Maio de 2000


 
Condiciona a realização de Testes de Sensibilidade à Penicilina nos estabelecimentos de assistência à saúde sob responsabilidade médica e dá outras providências.

 
A Diretora Técnica do Centro de Vigilância Sanitária, da Coordenação dos Institutos de Pesquisa da Secretaria de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições legais, considerando:

 

que, a penicilina é um medicamento eficaz para o tratamento de diversas patologias, sendo que, no caso de dados processos patológicos, como, por exemplo, as faringo-amigdalites estreptocócicas, a sífilis, a profilaxia primária e secundária da Febre Reumática, seu emprego constitui-se na opção terapêutica de primeira escolha;


que, em nosso meio, a sífilis e a Febre Reumática acompanham-se de elevadas taxas de morbidade e mortalidade;
que, para a maioria dos indivíduos a penicilina pode ser prescrita por médico e cirurgião-dentista no exercício de suas respectivas atividades profissionais, após anamnese e exame clínico, sem que para sua administração haja necessidade de realização de prévios Testes de Sensibilidade;
que, o Decreto Estadual N° 26.048, de 15-10-86, que Dispõe sobre o Centro de Vigilância Sanitária e Dá Providências Correlatas, estabelece as atribuições deste Órgão no que se refere aos estabelecimentos e aos serviços relacionados direta ou indiretamente à saúde individual ou coletiva; e

 

que, a Lei Federal N° 8.078, de 11-09-90 (Código de Proteção e Defesa do Consumidor), estabelece que um dos direitos básicos do consumidor é a proteção da saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços, resolve:



Artigo 1º - Os Testes de Sensibilidade à Penicilina, somente poderão ser realizados nos seguintes estabelecimentos de assistência à saúde, públicos ou privados, sob responsabilidade técnica de profissional médico:
I- hospital;
II- serviço de urgência e emergência (Pronto Socorro) independente e que não funcione no interior ou anexado às dependências de hospital;
III- hospital-dia;
IV- estabelecimento que presta assistência médica a pacientes idosos;
V- ambulatório ou clínica;
VI- consultório;
VII- outros estabelecimentos de assistência à saúde sob responsabilidade técnica de profissional médico.
Artigo 2º - A indicação dos testes a que se refere o “caput” do Artigo 1° desta Portaria, constitui-se em responsabilidade exclusiva e indelegável de médico e de cirurgião-dentista no exercício de suas respectivas atividades profissionais.
Parágrafo Único - Os Testes de Sensibilidade à Penicilina deverão ser realizados em conformidade com normas técnicas padronizadas, que sejam reconhecidas pela comunidade científica.
Artigo 3º - É vedado realizar quaisquer tipos de Testes de Sensibilidade à Penicilina nos seguintes estabelecimentos:
I- farmácia, drogaria e congêneres;
II- outros estabelecimentos que, por suas características e finalidades, não se enquadrem nos termos do Artigo 1°, Incisos I a VII, desta Portaria.
Artigo 4º - Os termos dos Artigo 1° e seus Incisos I a VII, do Artigo 2° e seu Parágrafo Único, e do Artigo 3° e seus Incisos I e II, referem-se exclusivamente à realização de testes para avaliação de sensibilidade.
Artigo 5º - A administração de penicilina somente poderá ser realizada mediante prescrição de médico e de cirurgião-dentista no exercício de suas respectivas atividades profissionais.
Artigo 6º - Os termos desta Portaria aplicam-se às pessoas físicas ou jurídicas, envolvidas, direta ou indiretamente, com o funcionamento dos estabelecimentos de que trata o Artigo 1°, Incisos I a VII, e, no quer for pertinente, o Artigo 3°, Incisos I e II, da presente Portaria.
Artigo 7º - O não cumprimento do estabelecido nesta Portaria constituirá infração à legislação sanitária vigente, à Lei Federal N° 8.078, de 11-09-90, sem prejuízo do disposto nos demais diplomas legais vigentes.

 

Artigo 8º - Esta Portaria entrará em vigor na data de sua publicação, ficando revogada a Portaria CVS-2, de 20-01-95, republicada em 24-01-95.



REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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MINISTÉRIO DA SAÚDE Manual de Testes de Sensibilidade à Penicilina, Brasília, 1999 Disponível no site <http://www.aids.gov.br/testes_penicilina.pdf> Acesso em: 8 de Agosto de 2003.
MINISTÉRIO DA SAÚDE, COORDENAÇÃO NACIONAL DE DST E AIDS Doenças Sexualmente Transmissíveis, Manual de Bolso, Brasília, 2000

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SALLES, J.M.C. e colab. Antimicrobianos, quando indicar, como usar, 1.ed., Editora Universitária UFPa, 2.000
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