Ponto de Vista Histórico: XVIII congresso Brasileiro de Nefrologia



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Ponto de Vista Histórico: XVIII Congresso Brasileiro de Nefrologia


Marli Cavalheiro Gregorio

Século XXI foi tema do Congresso

realizado em São Paulo
A Nefrologia no Século XXI Com este tema cerca de 1.500 profissionais brasileiros entre nefrologistas, enfermeiros e médicos e vários convidados internacionais participaram, em São Paulo, do XVIII Congresso Brasileiro de Nefrologia, que aconteceu entre os dias 19 e 23 de outubro passado, sendo presidido pelo doutor Décio Mion Jr. Durante o evento foi lançado o livro “História da Nefrologia Brasileira”, que procura “resgatar os esforços, as lutas, as dificuldades e o sucesso de vários colegas nefrologistas e de diferentes serviços”, segundo os seus editores, Décio Mion Jr. e João Egídio Romão Jr. Os pioneiros da Nefrologia brasileira, 05 doutores Tito Ribeiro de Almeida, Israel Nussenzveig, Emil Sabbaga, Oswaldo Luiz Ramos e Horácio Ajzen, “que deram uma vida à Nefrologia”, foram os grandes homenageados.

Durante cinco dias, os especialistas tiveram um fórum para discussões científicas, onde foram abordados, dentre outros temas: Como será a diálise do ano 2.000; hipertensão arterial na era da biologia molecular; A nefrologia no próximo milênio; e Transplante renal no ano 2.000. Também foram enfocados os aspectos ligados a tratamento de água e a eficácia da diálise, como uma das grandes preocupações atuais dos nefrologistas, depois do episódio de Caruaru.

Iniciando os trabalhos científicos do XVIII Congresso, o doutor Mion assinalou que começava o evento maior da Nefrologia brasileira homenageando alguns dos maiores nomes da nossa especialidade que deram, nada mais, nada menos que uma vida à Nefrologia”. O doutor Luiz Estevam Ianhez, presidente da Comissão Científica do evento, entregou uma placa de prata aos professores Tito Ribeiro de Almeida, Emil Sabbaga, Oswaldo Luiz Ramos, Horácio Ajzen e Israel Nussenzveig. Segundo o presidente do Congresso, essa placa materializa e pereniza os nossos agradecimentos aos nossos líderes”.

Em seu discurso o doutor Mion acentuou que o Congresso foi feito com “muito carinho e esforço, e graças ao trabalho de todos que me auxiliaram conseguimos vencer todas as dificuldades. Procurei imprimir a este evento o princípio que tem norteado as minhas administrações como o JBN. Para cada R há necessidade de dois RR. Assim para cada REA­LIZAÇÃO há necessidade de REPRESENTATIVIDADE e de RECURSOS. Representatividade para legitimar e os recursos para viabilizar. Nosso programa científico representa as sugestões que os colegas nos deram e a opinião dos especialistas em cada uma das áreas que integram o consórcio de especialidades que congre­gam a Nefrologia. Desse modo, o nosso Congresso tem representatividade. Do ponto de vista de recursos, fui implacável na negociação com nossos expositores e absolutamente espartano nos gastos. Não só porque estava viabilizando este evento, mas defendendo a saúde financeira de nossa Sociedade”.

Terminando sua fala, o doutor Mion enfatizou: “Acredito que promovendo a ciência estaremos melhorando a formação do nefrologista brasileiro que poderá fazer um bom trabalho no cuidado de seus pacientes e poderá lutar, de cabeça erguida, por uma remuneração justa”.

Já a conferência de abertura foi feita pelo professor Alan Hull, presidente da National Kidney Foundation, uma fundação que congrega os próprios pacientes nefropatas, especialistas em Nefrologia, além de outros profissionais que trabalham nesta área. Além do professor Hull, o Congresso contou com mais seis professores americanos. Também estiveram presentes os professores Iain Macdougall, da Grã­Bretanha, Herland Vaca Diez Busch. da Bolívia e Bo Ohlson, da Suécia. Portugal esteve representado pelo professor Aníbal Ferreira.


O futuro de residentes e pós­-graduandos em Nefrologia é debatido no Congresso
O XVIII Congresso Brasileiro de Nefrologia sediou o V Encontro de Residentes e Pós-graduandos em nefrologia, onde foi discutida a situação atual e as perspectivas da pós-graduação nessa área. Os trabalhos foram coordenados pelo professor Nestor Schor, da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina e contou com a participação dos professores Marcello Marcondes, diretor da Faculdade de Medicina da USP; Horácio Ajzen, titular da disciplina de Nefrologia da Unifesp/EPM; Rui Toledo Barros, da FMUSP; Heonir Rocha, titular do departamento de Clínica Médica da Universidade Federal da Bahia; Domingos O. L. D’Avila, da PUC/RS. Também participaram dos debates os doutores: Lúcia Mendes Pinto e Antonio Américo Alves; e o residente da FMUSP, Américo L.Cuvello Neto; Marcelino Durão Jr, pós-graduando e Álvaro Pacheco e Silva, da Comissão de pós-graduação, ambos da Unifesp/EPM.

Abordando o tema “Estágios de especialização pós-residência”, o professor Heonir Rocha considera que o Mestrado profissionalizante proposto pela Capes é uma idéia interessante, mas que não se aplica à área médica, uma vez que já existem cursos profissionalizantes de boa qualidade. “Em princípio esses cursos são a melhor maneira de se formar especialistas e não acredito que o mestrado profissionalizante os substituam. De fato, a residência é o ambiente de ensino para o especialista”.

Segundo o professor, existe a possibilidade de se criar alguma coisa para a pós-residência. “Como anda essa pós, do ponto de vista formal, em nosso país?” questiona. Informalmente um grande número de especialistas receberam bolsas para estudar ou estagiar no exterior. “Mas uma ajuda oficial ainda é praticamente inexistente para aquele especialista que deseja se aprofundar. Porque não implantar um sistema do tipo Fellowship, onde o especialista poderia fazer um estágio para melhorar seus conhecimentos, sem a obrigatoriedade de entrar para a academia?”

O professor sugere um estágio especializante, segundo algumas características: ele seria submetido a uma equipe de docentes bem qualificada, com supervisão e feito num centro médico onde exista pós-graduação acadêmica de níveis A e B. “Isso atenderia a certas exigências como aprendizado da especialidade através de trabalho envolvendo exercício de consultoria. Este seria indicado para o médico que já tenha residência e, portanto, poderia participar mais diretamente das atividades do serviço, inclusive como consultor. Ele também participaria do ensino, pois deve ter competência para isso. Esse especialista aprenderia novas técnicas e poderia desenvolver algum projeto de pesquisa, além de participar de reuniões científicas do grupo e também de atividades de extensão. Por fim teria um programa de ensino mais flexível, com formas alternativas de trabalho.”

O doutor Heonir Rocha entende que esta poderia ser uma modalidade de pós-graduação que deveria receber ajuda da Capes, inclusive estendendo sua ação para todo o País e com isso contar com melhores especialistas. Seria uma oportunidade para o médico completar sua residência. O professor assinalou que é “altamente entusiasta” de um programa de pós-residência que seria oferecido na área de especialização e com isso se atenderia a maior parte dos especialistas que fazem pós-graduação no País”.

“As expectativas do Residente”, foi o tema abordado pelo residente em Nefrologia, Américo Lourenço Cuvello Neto. Segundo ele, desde 1990, alguns estudos vêm mostrando que, cada vez mais, um número menor de médicos vêm se interessando por Nefrologia. Um trabalho publicado no American Journal of Kidney Disease, de 1992, aponta alguns fatores responsáveis por essa situação: primeiro, porque a Nefrologia como área, é muito abrangente, pois o nefrologista tem de conhecer desde o metabolismo ósseo, passando por hematologia e endocrinologia. “Hoje as especialidades estão voltadas aos procedimentos, que é a forma de se crescer financeiramente”. Segundo Cuvello Neto, esse mesmo artigo dizia que o Nefrologista vem perdendo algumas práticas, que vêm sendo feitas por outros especialistas como radiologista e o ultrassonografista que faz biópsia renal. Outra colocação é quanto ao tempo para a formação de um nefrologista que é muito longo. “Quando ele termina seus estudos já está velho”.

Cuvello Neto disse que é uma decisão difícil para o pós-residente, o que fazer depois dessa etapa. Se prossegue numa pós-graduação ou se volta para a clínica médica. “Estamos vendo que a opção para a prática médica está cada vez mais difícil, porque o mercado de trabalho está restrito, principalmente nos grandes centros, onde há uma saturação. Para quem é de fora como eu, que vim do Amazonas, resta a expectativa de voltar para sua terra e aplicar o que aprendi aqui”. Para se ter idéia da defasagem de nefrologistas em Manaus, para 1,5 milhão de habitantes existem apenas seis especialistas para o Estado inteiro. “Eu acho que o conhecimento nefrológico tem de ser expandido. Os profissionais não podem ficar apenas nos grandes centros”, conclui.

No Encontro também foi abordado o tema “Perspectivas de atuação do nefrologista no momento atual”. O doutor Antonio Américo Alves, presidente da SBN-Regional-SP, da cidade de Dracena, São Paulo, apresentou alguns dados sobre a situação do interior de São Paulo quanto ao número de profissionais atuantes. De um total de 505 nefrologistas em todo o Estado, 220 trabalham no interior. Outro levantamento do doutor Alves aponta que em São Paulo existem 216 nefrologistas com título outorgado pela Sociedade Brasileira de Nefrologia - SBN, dos quais 73 atuam no interior do Estado.

Outro dado revela que em todo o Estado funcionam 108 Centros de Diálise, sendo 61 no interior, em cidades de portes variados. “Neste ítem tentei analisar o porte das cidades que estão comportando esses Centros. Encontramos municípios de várias dimensões, inclusive alguns com cerca de 50 mil habitantes, como é o caso de Dracena. Chamou minha atenção o fato de existirem cidades bem maiores que não contam com unidades de diálise. Acredito que a proximidade de um grande centro pode inviabilizar uma unidade”. O doutor Alves também mapeou as cidades onde se realizam transplantes renais e que estão integradas ao São Paulo Interior Transplante -SPIT. São elas: Adamantina, Araraquara, Bauru, Bebedouro, Botucatu, Jaú, Jundiaí, Marília, Presidente Prudente, Ribeirão Preto, Sorocaba e São José do Rio Preto. Em Campinas e Santos também são realizados transplantes renais, porém, essas cidades não integram o SPIT.

Dados apresentados por ele, referentes ao final do l° semestre de 1996, registram um total de 3.030 pacientes em programas de diálise, sendo 2.376 em hemodiálise, 528 em CAPD e 126 em DPI. Os números foram obtidos junto ao Centro de Vigilância Sanitária da Secretaria de Estado da Saúde. Nos últimos 12 meses, seguindo dados do SPIT, foram realizados 107 transplantes com rim de cadáver. Não estão incluídos nesse número os transplantes feitos nas duas cidades que não participam do SPIT, nem os transplantes com doador vivo.

Baseado nesses dados, tentei analisar o que acontece com o nefrologista no interior de São Paulo e constatei que nas cidades onde há Faculdades de Medicina o profissional participa das atividades de ensino Porém, acredito que pelo fato de a maioria das faculdades ser privada, essas atividades não podem ser chamadas de universitárias mas de prestação de serviço, pois está ligada a uma atividade de ensino”, ressalta o doutor Alves. Com relação aos novos centros de nefrologia, ele acredita que primeiramente é necessário um estudo com relação à perspectiva de entrada de pacientes e de atendimento para esses centros, para que não sejam criadas unidades em cidades pequenas. Outro fator é para que não se tornem centros inviáveis para a manutenção de dois nefrologistas, como é exigido. “Acredito que tenha poucas cidades nessas condições. Mas com certeza têm cidades no interior de São Paulo que comportariam centros de nefrologia”.


Mestres da nefrologia brasileira são homenageados

O primeiro dia do Congresso também foi marcado pelas homenagens que os ex-alunos dos professores Emil Sabbaga, Oswaldo Luiz Ramos e Horácio Ajzen prestaram aos seus grandes mestres, pioneiros da Nefrologia brasileira.

O organizador do encontro que homenageou o professor Emil Sabbaga, o doutor Luiz Estevam Ianhez, secretário-geral da SBN, disse que o professor Emil é o “pioneiro do transplante renal no País. Fez uma escola e neste momento em que acaba de ser afastado compulsoriamente do Hospital das Clínicas por completar 70 anos, não poderíamos deixar passar em branco”. O doutor Luiz Estevam considera o professor Emil “o melhor nefrologista brasileiro. E sua importância está em sua grande capacidade de ensinar. Acredito que metade dos nefrologistas brasileiros foram influenciados pelo professor, o que não é comum na Medicina”.

Para a doutora Gyanna Lys, da Universidade Federal da Paraíba, que na década de 80 estagiou no Serviço do professor Emil, ele é uma pessoa “ímpar na Nefrologia brasileira. É um homem que com sua experiência e seu caráter sempre se dedicou à especialidade e fez questão de construir uma escola. Devo a minha formaçâo ao professor e aos componentes de sua equipe. É uma pessoa que tento seguir como exemplo e está sempre pronto a ajudar aqueles que passaram pelo seu Serviço”.

O doutor Sérgio Monteiro de Carvalho, que é professor da Escola de Pós-graduação em Nefrologia no Instituto Carlos Chagas do Rio de Janeiro, disse que sentiu essa homenagem com “extrema emoção”, pois o professor Emil “em matéria de transplante é um farol. Quando, em 1968, sai do Rio de Janeiro para aprender sobre transplante, vim para cá e o professor me recebeu com o maior carinho. Os meses que passei foram muito profícuos. Acabei casando com uma especialista que era a pioneira dos transplantes, juntamente com o professor, e desenvolvemos um programa na Escola que é uma continuação do trabalho dele no HC de São Paulo. O doutor Sérgio de Carvalho considera o professor Emil um exemplo de “dignidade profissional e que só posso enaltecer a figura dele. Um desbravador que é a imagem da garra, da luta. Um homem que tem um ideal e um desprendimento e é capaz de enfrentar qualquer batalha para defender os princípios em que acredita”.

Para o professor Sabbaga essa foi uma homenagem à “Nefrologia de antigamente, que nasceu comigo e com os doutores Oswaldo Ramos e Horácio Ajzen. Não sei se fico alegre ou triste. Sei que estou muito disposto a continuar trabalhando”. O professor disse que nunca pensou que um dia pudesse ser homenageado. “Vejo hoje que uma enorme quantidade de jovens se interessar pela especialidade. Acabo de sair de uma prova de titulação em que 100 desses jovens estavam aguardando serem titulados. No nosso tempo, a Sociedade não tinha 100 sócios e hoje tem esse número só para receber o título de especialista. Provavelmente, muitos desses jovens não sabem da nossa existência, como eu também não conheço 80% dos sócios”. Brincando, o professor emenda: “Não sei se com essa homenagem estão querendo me dizer que o meu tempo terminou, que talvez já seja um indivíduo descartável, embora ainda não me sinta assim”.

Nos 42 anos trabalhando como nefrologista, o professor Sabbaga considera que a Nefrologia cresceu muito, mas as oportunidades de trabalho não acompanharam esse crescimento. “Do ponto de vista de mercado de trabalbo está caindo um pouco. No meu tempo era melhor, porque era uma especialidade crescente. Acho que aproveitei bem a Nefrologia, porém, não sei se os novos vão aproveitar”.

Outro homenageado, o professor Horácio Ajzen não se considera uma “escola viva”, pois a escola é um conjunto de indivíduos. “Talvez somos reconhecidos por sermos mais velhos e os outros vão se agregando ao nosso trabalho. Como se diz, começamos do início e acho que não resolveria nada se todos que trabalham conosco não trabalhassem tanto ou até mais do que nós. O que existe é uma união e um objetivo a ser alcançado e acho que essa e a razão do sucesso do grupo e não apenas do indivíduo’.

O trabalho do professor Ajzen, segundo ele, ficou conhecido por sua atuação na SBN como secretário ­geral. “Desenvolvemos um trabalho desde a fundação da Sociedade, fizemos parte de inúmeras comissões de credenciamento de especialista, do exame de especialidade. Em particular acho que a Nefrologia da Escola Paulista ficou conhecida porque agrega profissionais com pós-doutorado no exterior, com uma quantidade de trabalhos nacionais e internacionais razoavelmente bons. Esperamos ter contribuído com a especialidade”. Nos quase 40 anos de atuação, na avaliação do professor, a Nefrologia em termos de pesquisa tem evoluído em todos os setores, mas a parte assistencial “piorou terrivelmente. O nefrologista nada mais é que um empregado mal remunerado pelos órgãos governamentais ou pela medicina de grupo, além de ser mal reconhecido. Hoje em dia todo tipo de médico é visto pela sociedade não mais como um amigo, mas quase como inimigo.”

Outro grande homenageado, o professor Oswaldo Luiz Ramos assinalou que “é sempre agradável receber uma homenagem. Qualquer esforço que tenhamos feito com um certo grau de retribuição é sempre agradável, principalmente quando se está mais velho e aquilo que fizemos tem alguma expressão”. Sobre ser considerado um grande mestre dentro da especialidade, o professor Oswaldo Ramos disse: “essa é uma especialidade que começou comigo, Emil e Horácio e que não tinha competidores. Trabalhando há mais de 40 anos nesta área é natural que sejamos conhecidos”. Sobre a situação atual da Nefrologia, o professor foi objetivo “eu prognostico um brilhante futuro para a Nefrologia”.

O organizador dessa homenagem aos professores da Escola Paulista, o doutor Artur Beltrame Ribeiro acentua que uma boa razão” para a homenagem primeiro, pela “afetividade” que todos nutrem por eles. Segundo, porque eles formaram um grupo que e “líder no Brasil nesta área. Basta ver o mapa de ramificações dos formandos pela Escola para constatar quão profícuo e representativo foi esse grupo para a educação médica brasileira e especialmente em Nefrologia. Nós povoamos professores pelo País inteiro e essa é uma obra que não pode passar despercebida e tem de ser registrada”.

Seguindo o professor Natalino Filho, da Universidade Federal do Maranhão, os professores Oswaldo e Horácio “desempenharam um papel dos mais importantes no desenvolvimento e na formação de nefrologistas deste País. Em qualquer cantinho do Brasil tem algum médico que trabalhou ou teve a oportunidade de receber ensinamentos desses dois professores. Como maranhense, tive a oportunidade de fazer o Mestrado e o Doutorado na Escola. Foi muito gratificante, pois ajudou muito na minha formação profissional de pesquisador e como crítico na área de Nefrologia, além de ter me motivado para exercer o papel de educador na Universidade.”

“Os professores Horácio e Oswaldo representam o ideal do nefrologista, que é aquele indivíduo que tem de estar sempre voltado à pesquisa, ao aprendizado e ao ensino”. A opinião é do doutor Odair Marson, da EPM. que considera que esses dois professores deram a vida inteira à especialidade, com o intuito de melhorar o nível da Nefrologia brasileira. “Esse é o resumo da vida deles e conseguiram”. Como pesquisador na área de Hipertensão, o doutor Marson acrescenta que é uma linha de estudo que teve início com os dois professores homenageados.


Livro resgata a História da Nefrologia Brasileira

Outro evento que marcou o XVIII Congresso Brasileiro de Nefrologia foi o lançamento do livro “História da Nefrologia Brasileira”, organizado pelos doutores Décio Mion Jr. e João Egídio Romão Jr. e editado pelos Laboratórios Biosintética. Para falar da importância da documentação histórica da Medicina, foi convidado o professor Carlos da Silva Lacaz, diretor do Museu da Faculdade de Medicina da USP que observou que a “história é, na realidade a única peça da vida, a intérprete do conhecimento humano, porque tudo que somos vem do passado”. O professor citou Emile Litré, médico dicionarista, helenista famoso e membro da Academia Francesa de Letras quie afirmava: “A Medicina para não se tornar uma ciência puramente mecânica precisava preocupar-se com o seu passado, com a sua história. Só assim podemos compreender e julgar a Medicina de hoje”.

Prosseguindo seu discurso, o professor Lacaz ressaltou que o livro coordenado pelos doutores Mion Jr e Romão Jr., será “bem fadado, porque nele transpiram a afeição humana e o fervor de gratidão a homens de outros tempos. Um gesto cada vez mais raro de reconhecimento de admiração e de gratidão aqueles que tanto fizeram pela Medicina brasileira, pela Nefrologia e pela pátria. Através dele empreende-se uma viagem ao passado, a única realidade que de fato existe, pois o presente é eminentemente fugidio, ninguém consegue captá-lo e o futuro é sempre uma abstração”. Para o professor, a documentação histórica em Medicina é de “fundamental importância para se mostrar aos vindouros, trabalhos clínicos que experimentais de nossos antepassados. Muitos deles baseados na simples observação, desarmados de todos os recursos técnicos e exames complementares de hoje”. Concluíndo, o professor Lacaz enfatizou que os autores, com este livro, mostram que “longe de vitoriosa, a luta contínua. Os tempos do cólera ainda não passaram.”

Com prefácio do professor Marcello Marcondes Machado, Diretor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, as 196 páginas dessa publicação registram vários aspectos da Nefrologia brasileira, com artigos de nomes conhecidos na especialidade como os professores Heonir Rocha Israel Nussenzveig, Henry Campos, Alberto Augusto Paolucci, José Augusto de Aguiar e muitos outros. Como ponto de vista histórico, o livro traz textos de vários ex-presidentes da Sociedade Brasileira de Nefrologia, além de outros artigos sobre o Ensino da Nefrologia, Registro Brasileiro de Diálise e Transplante, Diálise, Transplante Renal, Fisiologia, Hipertensão Arterial, Nefrologia Clínica, Nefrologia Pediátrica, Insuficiência Renal Aguda. Também estão registrados nessas páginas os Centros de Nefrologia, hipertensão, Diálise e Transplante do Brasil.

Segundo os seus autores, a documentação da história da Medicina é fundamental para transmitir às gerações futuras não somente os dados científicos, mas todos os aspectos que estiveram presentes na vida daqueles que criam a ciência e praticam a Medicina. “Este livro é uma homenagem e um agradecimento à Nefrologia brasileira feitos por seus autores e por todos os que participaram dos trabalhos de sua elaboração”.

No prefácio desta publicação, o professor Marcello Marcondes escreveu que a SBN traz com o livro “um conjunto de depoimentos e pontos de vista, relatos, entrevistas e informações que abrangem como um todo e nos seus detalhes, do passado ao futuro, incluindo a atualidade. A leitura desse texto é um aprendizado e um estímulo e a iniciativa da atual editoria do Jornal Brasileiro de Nefrologia é notória e meritória. Atende, sobretudo, a um preceito de que o planejamento do futuro necessariamente estriba-se no conhecimento do passado.

Na introdução, os doutores Décio Mion Jr. e João Egidio Romão Jr. assinalam que o livro “História da Nefrologia Brasileira procura resgatar os esforços, as lutas, as dificuldades e o sucesso de vários colegas nefrologistas e de diferentes serviços, responsáveis pela introdução e o desenvolvimento dessa especialidade médica no País. Este livro retrata o trabalho, não só de seus autores, mas muito mais de todos os nefrologistas brasileiros que, direta ou indiretamente. juntaram esforços para trazer algo de muito valor para nossa comunidade: a história da Nefrologia no Brasil”


Caruaru acelerou mudanças na regulamentação da hemodiálise

A programação do XVIII Congresso foi bastante extensa, contando com grande participação dos especialistas nos cursos, mesas-redondas, painéis, simpósios e conferências com trabalhos abordando todas as sub-áreas da Nefrologia. Foram selecionados e apresentados 485 trabalhos. O “acidente na hemodiálise de Carumaru”, também foi tema de uma mesa-redonda, coordenada pelo doutor Antonio Américo Alves, sendo que os “aspectos técnicos e clínicos do acidente” foram abordados pela professora Sandra T.S. Coelho, da Universidade Federal de Pernambuco. O doutor Braulio Coelho Neto, do Instituito de Doenças Renais (IDR), também fez uma exposição sobre os acontecimentos de Caruaru.

Seguindo a professora, o acidente na hemodiálise de Caruaru de certa forma, acelerou uma série de mudanças na regulamentação da hemodiálise no País. Os dados apresentados por ela foram coletados pelas equipes técnicas que trabalharam na investigação do acidente. São dados da Divisão de Epidemiologia e Vigilância Sanitária da Secretaria Estadual de Saúde, de Pernambuco e do Center of Diseases Control (CDC), de Atlanta e também fornecidos pela doutora Sandra Azevedo, da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

“A questão da água é um problema de infra­-estrutura crônico”, acentuou a doutora Sandra. Em Caruaru, o atendimento à saúde pública é realizado pelo SUS, que é composto) por 30 unidades ambulatoriais, dois hospitais públicos e quatro particulares conveniados, com um total de 500 leitos e 1.700 LH ofertadas à população por mês. Não existe nenhuma UTI conveniada com o SUS e o atendimento de hemodiálise era realizado pela Clínica IDR há 10 anos e mais recentemente pela INUC.

Na sua exposição, a professora nomeou as clínicas em A (IDR) onde eram dialisados 131 pacientes e 90% deles no período entre 17 e 20 de fevereiro, apresentaram alterações visuais e ânsia de vômitos e, posteriormente, alguns tiveram crises convulsivas seguidas de óbitos. Entre 20 de fevereiro e 12 de março ocorreram 12 óbitos. No dia 7 de março, a Secretaria da Saúde foi comunicada do fato e, no dia 14 de março a Clínica foi interditada e alguns pacientes transferidos para outra Clínica e hospitais do Recife. No período de 7 a 14 de março, já eram 14 óbitos, decorrentes de insuficiência hepática fu1minante.

“Para dar uma noção da intensidade da intoxicação no primeiro mês, foram constatados 21 óbitos; no segundo, foram 22 e, no terceiro mês, 5, totalizando 48 mortes”. A professora explicou que a investigação da Secretaria da Saúde tentou procurar os fatores que estavam propiciando essa ocorrência. Foram caracterizados os óbitos de acordo com as três salas da Clínica e se observou que eles estavam distribuídos quase equitativamente.

No inicio da investigação se pensou que a intoxicação seria crescente, ou seja, menor no período da manhã, maior à tarde, e mais ainda à noite. Porém, esse dado foi significativo quando se dividiu os óbitos entre os dias de diálise. Dentre os pacientes que faziam diálise às segundas, quartas e sextas-feiras, o número de óbitos foi menor que os que faziam às terças, quintas-feiras e sábados. A doutora Sandra acentuou que o quadro clínico daqueles pacientes era de turvação visual, cegueira noturna, diplopia amâurose seguidas de crise compulsiva e hemorragia, levando a óbito. Já os pacientes que passaram pela primeira fase, foram chamados pelos clínicos que acompanharam os casos de “sindrome de Caruaru”, onde se observou uma hepatomegalia dolorosa, o fígado chegava até a fossa ilíaca, ictericia colestática, presença de equimoses e hemorragia.

Laboratorialmente, acrescenta a professora, esse quadro se caracteriza por elevação de TGO e TGP com níveis em torno de 300 até 500 unidades, bilirrubinas elevadas e coagulopatia severa, ou seja, mesmo com as características da coagulopatia discriminadas, a equipe clínica ainda não conseguiu explicar a fisiopatologia dessa coagulopatia. Os pacientes têm tempo de protrombina elevado, redução de fatores de coagulação 2. 5, 7, 10. “Vale salientar que desde o começo esses pacientes já apresentavam alterações de coagulação e muitos deles faziam diálise sem precisar de heparina. Um fato marcante no quadro laboratorial é uma hiperlipidemia, caracterizada por triglicérides qume chegavam a níveis de 1.000 a 2.000”.

Diante dessa situação e entendendo que todos os pacientes foram expostos à intoxicação, foram investigadas oito hipóteses que poderiam ter causado o acidente: a primeira foi a leptospirose. A segunda seria a intoxicação por cloro, mas o quadro clínico não confirmou essa hipótese. Uma terceira hipótese seria de metais pesados. A contaminação por agrotóxicos também foi levantada, porque havia uma área de plantio próximo ao manancial que fornecia água à clínica. Porém, não foi encontrado agrotóxico no sangue dos doentes ou na água da clínica em testes realizados pelo Instituto Adolfo Lutz. Outra possibilidade era que se encontrassem bactérias, porém as evidências clínicas e laboratoriais não apontavam uma infecção bacteriana e as hemoculturas dos pacientes não comprovaram o crescimento dessa bactéria.

Outra hipótese foi a presença de vírus. “A histopatologia do fígado mostrando uma hepatite fulminante chegou a animar alguns médicos, mas o quadro clínico progressivo não era compatível. A essa altura, a doutora Sandra Azevedo que pesquisa cianobactérias, se interessou em estudar as ocorrências, pois achava que os pacientes apresentavam características de intoxicação por essa toxina de cianobactéria. Dessa forma, teríamos condições a favor mostrando que alguma coisa que tivesse a água como veículo contaminou universalmente os pacientes”.

Sobre a água utilizada na Clínica, a professora Sandra assinalou que era proveniente de um açude e conduzida para uma estação de água para decantação. Posteriormente, era distribuída à cidade através de caminhão-pipa, onde o cloro era adicionado no próprio caminhão e a água sofria apenas uma decantação. Na Clínica, a água passava por um tratamento tradicional, o mesmo utilizado pela maioria das clínicas.

Seguindo a professora Sandra, os técnicos da CDC fizeram uma investigação epidemiológica onde foram incluídos 177 pacientes submetidos à hemodiálise, sendo que 131 eram da Clínica A e 46 da B. Eles foram entrevistados e se consultou os resultados laboratoriais dos meses do ocorrido. O estudo de observação microbiológica constou da avaliação do tratamento da água e dos procedimentos de hemodiálise. Os resultados obtidos mostraram que na Clínica A, dos 131 pacientes, 113 foram avaliados, sendo que 94 casos foram diagnosticados como intoxicação. Na mesma Clínica, ocorreram 43 óbitos por intoxicação, além de outros três que não foram assim considerados. Na Clínica B, onde os pacientes não apresentavam nenhum sintoma, 89% foram entrevistados e não teve nenhum caso constatado de intoxicação, apesar de quatro óbitos.



Outro dado constatado foi de que os pacientes que faziam diálise três vezes por semana morreram mais do que os que faziam duas vezes, e quem era dialisado na terça, quarta e quinta-feiras foi detectada a presença da cianobactéria microcistina e tanto na água do açude de Tabocas, como na estação de tratamento, na Clínica, no sangue e no fígado dos pacientes. A conclusão do CDC é que os dados sugerem que a água utilizada na Clínica estava contaminada por microcistina e a ingestão de toxina de cianobactéria tem causado a morte de animais e gastroenterite em humanos.

A professora ressalta que nenhuma infusão venosa de microcistina tinha sido descrita anteriormente em humanos. O tratamento inadequado da água facilitou essa intoxicação. O estudo da doutora Sandra Azevedo detectou toxina de cianobactéria em vários outros locais no País, além de Pernambuco, no interior do Ceará, Bahia, Distrito Federal, São Paulo (inclusive Guarapiranga), Curitiba e em vários mananciais do Rio de Janeiro. “A cianobactéria não é um privilégio do nordeste, nem do Brasil porque existem histórias de acidentes na Austrália, Estados Unidos e Europa, só que nesses locais as pessoas têm conhecimento e as praias e lago têm um aviso”.
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