Pneumonia associada à ventilaçÃo mecânica: medidas profiláticas



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PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: MEDIDAS PROFILÁTICAS

Aldir de Miranda Motta Neto1, Marcos Humberto Protázio Conceição2


RESUMO- A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) corresponde à infecção pulmonar que ocorre 48 às 72 horas após a intubação endotraqueal e administração do suporte ventilatório. Esta é considerada uma das principais complicações que ocorre nas unidades de terapia intensiva (UTI), podendo levar a um aumento do tempo de permanência em ventilação mecânica e de internação hospitalar, assim como a um aumento da morbi-mortalidade e dos custos do tratamento. O objetivo deste estudo é relacionar medidas capazes de diminuir a possibilidade de instalação das pneumonias associadas à ventilação mecânica. Para isto foi realizada uma revisão bibliográfica onde relacionou-se 17 artigos nas bases de dados Scielo e Lilacs, além dos principais periódicos nacionais de saúde, que foram resumidos e catalogados, procurando estabelecer similaridades e contrastes de conteúdo. Os unitermos utilizados foram: pneumonia, infecção hospitalar e pneumonia associada à ventilação mecânica. Foram citadas como medidas profiláticas devidamente comprovadas: lavagem das mãos antes de intervenções no paciente, uso de anti-sépticos orais, elevação da cabeceira e ajuste da pressão do cuff para evitar broncoaspiração de agentes infectantes, utilização de técnica asséptica de aspiração, desmame precoce da sedação e da ventilação mecânica diminuindo assim os riscos de pneumonia. Com a realização desta revisão foi possível relacionar medidas profiláticas, que por sua simples aplicação e seu baixo custo seriam de fácil implantação em instituições hospitalares.

Palavras-Chave – Pneumonia, Ventilação Mecânica, Infecção Hospitalar, Prevenção Hospitalar.

ABSTRACT- The pneumonia associated with the mechanic ventilation (PAMV) is a lung infection that occurs 48 to 72 hours after endotracheal intubation and administration of ventilatory support. This is considered a major complication that occurs in intensive care units (ICU) and may lead to an increased length of mechanical ventilation and hospitalization, as well as an increase in morbidity and mortality and treatment costs. The aim of this study was to relate measures to reduce the possibility of installation of pneumonia associated with mechanical ventilation. This research was a literature review which was related to 17 articles in the databases SciELO and Lilacs, plus major national health journals, which were summarized and cataloged, trying to establish similarities and differences. The keywords used were: pneumonia, hospital infection and ventilator-associated pneumonia. Prophylactic measures were cited as duly proved: washing hands before patient interventions, use of oral antiseptics, elevating the head and adjust the cuff pressure to prevent aspiration of infectious agents, using aseptic technique of aspiration, early weaning sedation and mechanical ventilation, thereby decreasing the risk of pneumonia. With this review was possible to relate prophylactic measures, which having a simple application and low cost would be easily implemented in hospitals.

Keywords – Pneumonia, Mechanic Ventilation, Hospital Infection, Hospital Prevention.

1 HGE, Especialista em Recursos Terapêuticos Manuais – UFPE.

2 UE- Agreste, Especialista em fisioterapia Cardiopulmonar - UNCISAL, Mestrando em Terapia Intensiva – SOBRATI.
  1. Introdução


A pneumonia corresponde à resposta inflamatória no trato respiratório inferior decorrente da penetração e proliferação de microorganismos1. Os agentes infecciosos chegam aos pulmões por inalação, aspiração, sistema arterial pulmonar e brônquico ou por contigüidade de lesões adjacentes, podendo ser adquirida na comunidade ou em ambiente hospitalar, apresenta gravidade variável e acomete pessoas de qualquer idade, com doenças concomitantes ou não2.

A tríade tosse, febre e infiltrado pulmonar formam o padrão básico dos achados clínicos da pneumonia, mas podemos encontrar outras manifestações como dor torácica, dispnéia, taquipnéia, lesões cutâneas e de mucosas, além de cianose e hipotensão arterial em casos mais graves. Na imagem radiológica, superpostas aos infiltrados ou condensações, podemos encontrar cavitações, pneumatoceles, imagem de envolvimento pleural e atelectasias2.

Pacientes graves podem necessitar de via aérea artificial e suporte por ventilação mecânica invasiva, com intuito de manter uma adequada oxigenação e ventilação pulmonar até que suas funções normais sejam restabelecidas 3,4. Infecções pulmonares que surgem entre 48 à 72h após a instituição da ventilação, são definidas como pneumonias associadas à ventilação mecânica 5,6. Elas são classificadas, de acordo com o dia de instalação, em precoces e tardias. As precoces surgem até o quarto dia de prótese ventilatória e as tardias após o quinto dia5.

Nos EUA a PAVM é a segunda causa de infecção mais frequente nas unidades de terapia intensiva (UTI´s); no continente europeu, assim como no Brasil, corresponde a infecção mais prevalente dentro das UTI´s7.

Pacientes hospitalizados, que desenvolvem este tipo de pneumonia, apresentam uma piora considerável de seu prognóstico; permanecendo por mais tempo em ventilação mecânica, assim como na UTI e no hospital, onde desenvolvem mais complicações e apresentam índices elevados de morbi-mortalidade, gerando um aumento importante nos custos de hospitalização5,8.

Os principais fatores citados na literatura como responsáveis pelo desenvolvimento da PAVM e consequentemente pelos seus efeitos deletérios, podem ser evitados através da organização e utilização de medidas profiláticas; estas medidas normalmente são eficientes, de fácil aplicação e baixo custo financeiro, devendo-se sempre respeitar especificidades locais de cada ambiente hospitalar.

Diante disto, este artigo propõe, através de revisão bibliográfica, aglomerar medidas de controle de infecção, devidamente comprovadas, que possam ser utilizadas como uma fonte de referência para produção de possíveis protocolos de prevenção de pneumonias em pacientes submetidos à ventilação.

  1. Métodos


Neste estudo foi utilizada uma revisão bibliográfica de artigos e textos publicados em periódicos da área de saúde sobre pneumonia associada à ventilação mecânica, destacando-se a aplicação de medidas preventivas. Foi realizado uma coleta de informações no período de janeiro a dezembro de 2010 junto às bases de dados Lilacs e Scielo, além dos principais periódicos nacionais, nos idiomas inglês e português, nos últimos 16 anos. As palavras-chaves utilizadas foram: pneumonia, pneumonia associada à ventilação mecânica e infecção hospitalar.

As referências lidas, permitiu selecionar 17 artigos de interesse para a pesquisa. A produção selecionada foi identificada, catalogada, resumida e submetida à categorização, estabelecendo similaridades e contrastes de conteúdos.


  1. Resultados



    1. Prevalência


Em pesquisa realizada por Toufen et al, 2003, em um hospital universitário terciário de São Paulo, foi avaliado a prevalência das infecções adquiridas em dezenove unidades de terapia intensiva em um estudo transversal (prevalência de um dia). No dia do estudo 69% dos pacientes apresentavam infecção e recebiam tratamento, sendo que cerca de 31% adquiriram na UTI e 33% em outros setores do hospital. O estudo mostrou também que 58,3% das infecções eram do trato respiratório9.

Um estudo realizado em 99 hospitais brasileiros por Prade et al, 1995, demonstrou que 28,9% de todas as infecções nosocomiais eram pneumonias e que destas 50% ocorreram em pacientes sob ventilação mecânica; este estudo demonstrou também que os dias de internação na UTI foram acrescidos de 13,3 dias em razão da PAVM10.

Tais artigos brasileiros mostram a gravidade desta infecção associada à ventilação mecânica, partindo-se do pressuposto o aumento da permanência na UTI e suas consequências.

Observou-se em todos artigos analisados que conceitos profiláticos distintos atenuavam a incidência da PAVM, e a maioria dos protocolos desenvolvidos para a diminuição deste tipo de infecção agrupavam em seu conteúdo a maior parte destas medidas preventivas.



Quadro 1: Recomendações sobre cuidados para prevenir a Pneumonia associada a ventilação mecânica.

Recomendações

Autor e ano

Aspiração com técnica asséptica

Camargo et al, 2006

Utilizar a VNI quando possível

Texeira et al, 2007

Preferência pela intubação orotraqueal à nasotraqueal

Salahuddin et al, 2004

Ajuste da pressão do cuff 3 vezes ao dia

Andrade et al, 2006

Cabeceira elevada entre 30 e 45°

Gastaldi et al, 2007

Preferência pela nutrição enteral à parenteral

Texeira et al, 2007

Trocar o circuito ventilatório, quando o mesmo estiver sujo ou danificado

Grinbaum et al, 2006

Evitar movimentação de líquidos no circuito de VM

Tablan et al, 1994

Equipe com fisioterapeuta intensivista

Ntoumenopoulos et al, 2002

Desmame precoce da VM

Kollef et al, 1997

Manutenção de níveis normais de glicemia

Corrêa et al, 2007

Uso de anti-sépticos orais (clorexidina)

Beraldo et al, 2008

Capacitação dos profissionais de saúde

Penitenti et al, 2010

Lavar as mãos

Machado et al, 2001

Retirada precoce dos dispositivos invasivos

Camargo et al, 2006

Limpeza, esterilização e desinfecção dos materiais

Mangram et al, 1999


    1. Aspiração endotraqueal


Segundo Leme et al, 2007, a realização de aspiração endotraqueal de secreções pode representar uma considerável via de contaminação bacteriana das vias aéreas inferiores. O III Consenso de Ventilação Mecânica refere que a técnica de aspiração endotraqueal tem que ser feita de forma asséptica e apenas quando realmente for necessária, ou seja, quando houver sinais sugestivos de secreção nas vias aéreas, como a presença de secreção no tubo orotraqueal ou sons indicativos de secreção à ausculta pulmonar11.

Quando o sistema de aspiração escolhido for o aberto, a sonda de aspiração utilizada deverá ser estéril5. A Sociedade Paulista de Infectologia, nas diretrizes sobre pneumonia associada à ventilação mecânica, refere que não há recomendação sobre a escolha do uso de luvas estéreis ou não para realizar a aspiração endotraqueal, no que diz respeito à prevenção de PAVM7.

Em estudos realizados por Pagotto et al, 2008, e Lopes et al, 2009, onde compararam o sistema aberto e fechado de aspiração, a conclusão foi que não existe predominância de um sistema em relação ao outro quando analisado a incidência de PAVM1, 12.

    1. Ventilação Não Invasiva


Lundgren et al, 2007, verificou em seus estudos que a ventilação não invasiva (VNI) é uma importante medida preventiva de PAVM, visto que pacientes intubados e sob prótese ventilatória aumentavam de 6 a 21 vezes os riscos de pneumonia. Quando devidamente indicada, ela pode reverter um quadro de insuficiência respiratória, evitando assim a necessidade da intubação endotraqueal e todas as conseqüências deletérias desse procedimento5.

A utilização da VNI não deve ser tomada como solução, sua utilização sem critérios clínicos adequados, tem riscos comprovados em estudo feito por Esteban et al 2004, onde foram encontradas evidências que a manutenção da VNI estaria relacionada com um retardo na decisão de intubação do paciente, aumentando assim a mortalidade.13




    1. Processo de intubação e pressão do cuff


Para a Sociedade Paulista de Infectologia, nas Diretrizes sobre pneumonia associada à Ventilação Mecânica (PAV), a utilização dos tubos nasotraqueais está relacionada ao desenvolvimento de sinusites, e estas predispõem o paciente à PAVM. Sendo este fator determinante pela predileção dos tubos orotraqueais no processo de intubação7.

O III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica sugere a análise da pressão do cuff três vezes por dia11. A pressão do cuff deve ser mantida entre 20cmH2O (15 mmHg) e 34cmH2O (25mmHg), valores que normalmente previnem o escape aéreo, permitindo uma boa ventilação pulmonar, além de evitar a aspiração de conteúdo orofaríngeo e gastroesofágico para os pulmões (uma das principais causas de PAVM), sem comprometer o fluxo sanguíneo da mucosa traqueal. Pressões acima do limite máximo estabelecido poderiam suplantar a pressão de perfusão da mucosa, levando a lesão isquêmica11,14.

Penitenti at al, 2010, demonstrou que o treinamento da equipe de enfermagem relativo a forma e frequência adequada do ajuste da pressão do cuff e da conscientização dos malefícios de sua pressão inadequada, acarretou na utilização de níveis de pressão mais seguros aos pacientes, diminuindo assim o risco de lesão da mucosa traqueal e de broncoaspiração por altas e baixas pressões do cuff, respectivamente12.


    1. Elevação da cabeceira


Pacientes intubados e sob ventilação mecânica, quando não houver contra-indicação, devem permanecer com a cabeceira elevada entre 35 a 45°, com intuito de evitar microaspirações do conteúdo gástrico, diminuindo assim os riscos de instalação da PAVM; estas aspirações tornam-se comuns em pacientes colocados na posição supino (0°), e se agravam quando os mesmos estão sob alimentação enteral5,7.

Drakulovic et al, 1999, mostrou em um estudo randomizado e controlado, que o decúbito elevado diminuiu consideravelmente a incidência de PAVM quando comparado a posição supino. O estudo demonstrou que 5% dos pacientes que se encontravam com a cabeceira elevada desenvolveram pneumonia, já entre os pacientes que se encontravam na posição supina, essa percentagem subiu para 23%15.


3.6. Circuito Ventilatório


A troca do circuito ventilatório deve ser feita apenas quando o mesmo estiver visivelmente sujo ou danificado7. O acumulo de líquido contaminado por patógenos do paciente no circuito pode ser fonte de infecção, sendo necessário evitar o desvio desse líquido para o umidificador e principalmente para o tubo orotraqueal, o que ocorre especialmente nas mudanças de decúbito e na elevação da grade de proteção do leito5.

Em estudos realizados por Caveião, 2010 e Lundgren et al 2007, verificou-se que o aumento na frequência da troca do circuito ventilatório, assim como a utilização de filtros umidificadores bacteriano/viral com objetivo de prevenir pneumonias associadas à ventilação mecânica, não são indicados, pois não conseguiram comprovar sua eficácia.




3.7. Fisioterapia e desmame ventilatório


O fisioterapeuta intensivista atua diretamente na prevenção da PAVM, quando considerada sua atuação na higiene traqueobrônquica e no desmame ventilatório9. Ntoumenopoulos et al, 2002, compararam dois grupos de pacientes, sendo que um tinha atendimento pela equipe de fisioterapia respiratória e o outro grupo não possuia este acompanhamento. O estudo mostrou que apenas 8% dos pacientes atendidos desenvolveram PAVM, enquanto que o grupo sem atendimento apresentou 39%16.

Kollef et al, 1997, mostraram através de um estudo randomizado e controlado, que o desmame da ventilação mecânica feito através de protocolo e guiado por fisioterapeutas reduziu a duração de VM e aumentou a taxa de sucesso no desmame17.

Quanto maior o tempo em que o paciente permanece submetido à ventilação mecânica, maior o risco de pneumonia, este risco aumenta de 1 a 3% ao dia2. Sabendo que pacientes intubados e sob ventilação estão mais predispostos a adquirirem pneumonia, torna-se importante a implantação de protocolos de desmame ventilatório que permitam a extubação do paciente o mais precoce possível7. Devendo-se fazer uso com bastante precaução das drogas sedativas, assim como drogas que deprimem o reflexo de tosse, evitando sedações profundas e prolongadas, e sempre que possível interrompendo sua administração5.


3.8. Cuidados Gerais


Pacientes que apresentam critérios clínicos de pneumonia, como infiltrado pulmonar novo ou progressivo ao raio X, febre e secreção traqueal purulenta associados a leucocitose ou leucopenia, devem iniciar imediatamente o tratamento empírico, o que já comprovou está associado a menores taxas de mortalidade, não devendo aguardar os resultados de cultura5,7. Este tratamento deve respeitar a prevalência dos agentes e os respectivos perfis de sensibilidade da unidade na qual o paciente está internado; este levantamento corresponde a uma das atribuições da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar. O resultado da cultura servirá para ajustar o tratamento já iniciado, tornando o mesmo mais efetivo7.

A Sociedade paulista de infectologia também recomenda a manutenção dos níveis de glicose sanquínea entre 80 e 110 mg/dl, pois estaria associada com a diminuição da possibilidade de infecção hospitalar hematogênica, reduzindo também a duração da permanência em ventilação mecânica e na unidade de terapia intensiva, implicando diretamente na diminuição da PAVM7.

Uma das principais fontes de infecção do trato respiratório inferior é a aspiração de microorganismos oriundos da orofaringe, devido à dificuldade de higienização da cavidade bucal de pacientes sedados e intubados. Vários estudos estão investigando a eficácia de anti-sépticos orais; sendo o uso da clorexidina indicada pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para descontaminação da cavidade bucal, com objetivo de prevenir a PAVM8.

Hospitais que desenvolvem efetivo programa de controle de infecção hospitalar apresentam 20% a menos de casos de pneumonia. Além dos pontos específicos já apresentados, podemos destacar como estratégias gerais na prevenção das PAVM: a capacitação dos profissionais de saúde, o isolamento de pacientes com infecção por germes multiresistentes, a lavagem correta e sistemática das mãos pelos profissionais, a retirada mais precoce possível de dispositivos invasivos, e a limpeza, esterilização e desinfecção dos artigos que entram em contato direto ou indireto com o paciente7.


4. Considerações finais


A pneumonia associada à ventilação mecânica é a infecção mais comum nas UTIs brasileiras, sendo determinante no aumento do tempo de ventilação mecânica, do tempo de permanência na UTI e no hospital, aumentando também os custos do tratamento, a morbidade e a mortalidade.

Vários estudos de técnicas e práticas usadas em pacientes intubados e em uso de ventilação, demonstraram ser eficazes na prevenção da PAVM, onde as principais encontradas foram: lavagem das mãos antes da manipulação do paciente, aspiração endotraqueal de forma asséptica, uso adequado da VNI, elevação da cabeceira entre 35 e 45°, ajuste da pressão do cuff, desmame ventilatório precoce e presença do fisioterapeuta intensivista.



Com a realização desta revisão foi possível relacionar medidas profiláticas, que por sua simples aplicação e seu baixo custo seriam de fácil implantação em instituições hospitalares. Ainda assim, faz-se necessária a realização de novas pesquisas com o intuito de identificar outras medidas preventivas, que associadas às elencadas na presente pesquisa, possam servir de subsídio na formulação de protocolos de prevenção dessas infecções.

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS




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