Plexo Lombossacral



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Plexo Lombossacral

O estudo do plexo lombossacral é de fundamental importância na prática médica. Através do conhecimento dos nervos vindos de cada um dos segmentos medulares constituintes desse plexo e das estruturas por ele inervadas, é possível detectar quaisquer alterações na motricidade e sensibilidade dos membros inferiores.

Um plexo nervoso consiste num emaranhado de nervos em forma tridimensional. O plexo lombossacral é formado pela fusão, anastomose e intercâmbio de fibras entre os ramos anteriores primários dos nervos espinhais T12 a S4, responsáveis pela inervação dos membros inferiores e parte da região pélvica. Apesar de anatomicamente constituir uma só estrutura, é didaticamente separada em plexo lombar e plexo sacral, que são unidos pelo chamado tronco lombossacral,


Plexo Lombar


  • Nervos componentes

O plexo lombar é formado, essencialmente, pelos ramos ventrais dos nervos L1 a L4. Também recebe um ramo de T12, que vai fazer parte de nervos desse plexo.

  • Localização

O plexo lombar localiza-se entre o M. psoas maior e os processos transversos das vértebras lombares.

  • Referência para o trajeto dos nervos

Músculo psoas maior.

Nervos contituintes



  • N. ílio-hipogástrico

Origem: ramos ventrais primários dos nervos T12 (um de seus ramos) e L1.

Inervação



  • Cutânea: pele da região hipogástrica sobre a crista ilíaca.

  • Muscular: Mm. oblíquo interno, transverso do abdome, reto do abdome, oblíquo externo, piramidal e cremaster. (Mm.da parede abdominal ântero-lateral).




  • N. ilioinguinal

Origem: ramos ventrais primários do nervo L1, podendo receber fibras dos nervos T12 e L2.

Inervação



  • Cutânea: pele da região genital e face medial adjacente da coxa.

  • Muscular: Mm. oblíquo interno, transverso do abdome, reto do abdome, oblíquo externo, piramidal e cremaster. (Mm. da parede abdominal ântero-lateral).




  • N. genitofemoral

Origem: ramos ventrais primários dos nervos L1 e L2.

Inervação



  • Ramo genital: (sensitiva) envoltórios do testículo, (muscular) m. cremaster.

  • Ramo femoral (cutânea): pele sobre o hiato safeno e parte superior do triangulo femoral.




Origem: ramos ventrais primários dos nervos L2 e L3.

Inervação



  • Cutânea: pele da face ântero-lateral da coxa até o joelho.




  • N. obturatório

Origem: ramificações ventrais dos ramos ventrais primários dos nervos L2, L3 e L4.

Trajeto: emerge da margem medial do M. psoas maior e atravessa o forame obturatório para ganhar a parte medial da coxa. Próximo ao forame divide-se em um ramo anterior, que possui ramos cutâneos, e outro posterior, que, depois de passar pelo M. obturador externo, se divide em ramos musculares.

Inervação


  • Ramo anterior: Mm. adutor curto, adutor longo e grácil – músculos adutores da coxa (inervação motora), cápsula da articulação do quadril (inervação sensitiva).

    • Ramo cutâneo: pele do lado medial da coxa acima do joelho.

  • Ramo posterior: Mm. obturador externo.

    • Ramos musculares: Mm. adutor magno, adutor curto (ocasionalmente) e adutor mínimo. – músculos adutores da coxa.

Obs.: Todos os músculos adutores da coxa, exceto o pectíneo, são supridos pelo nervo obturatório.


  • N. obturatório acessório (presente ocasionalmente)

Origem: ramos ventrais primários dos nervos L3 e L4.

Inervação



  • Motora: M. pectíneo.

  • Sensitiva: cápsula das articulações quadril e do joelho.




  • N. femoral

Observação: é o maior nervo do plexo lombar.

Origem: ramificações dorsais dos ramos ventrais primários dos nervos L2, L3 e L4.

Trajeto: emerge da margem lateral do M. psoas maior, passando profundamente ao ligamento inguinal para a parte anterior da coxa. Divide-se em ramos musculares (motores), ramos cutâneos anteriores (sensitivos), N. safeno e ramos articulares.


  • Ramos musculares: inervam, na coxa, os Mm. sartório, quadríceps femoral e pectíneo. Na parte abdominal, inervam os Mm. psoas maior e o ilíaco.

  • Ramos cutâneos anteriores: inervam a pele dos lados medial e lateral da coxa até o joelho.

  • N. safeno: é o maior nervo cutâneo do nervo femoral. Divide-se no ramo infrapatelar, que inerva a pele na frente da patela, e nos ramos cutâneos mediais da perna, que inervam a pele da face medial da perna e do pé.

  • Ramos articulares: inervam as articulações do quadril e joelho.

O nervo femoral tem seu trajeto marcado pela passagem por importantes pontos de referência dos membros inferiores. Ele passa, na região proximal desses membros, pelo trígono femoral, onde o nervo femoral propriamente dito tem seu fim. Dois de seus ramos, o nervo safeno e o ramo motor para o músculo vasto medial atravessam o canal dos adutores, no terço médio da coxa.


Tronco lombossacral
A parte descendente do nervo L4 se une com o ramo anterior do nervo L5 para formar o espesso tronco lombossacral, semelhante a um cordão, que desce anteriormente à asa do osso sacro, unindo os plexos lombar e sacral.

Plexo Sacral


  • Nervos componentes

Ramos primários anteriores dos nervos S1, S2, S3 e parte ventral de S4, que saem da medula espinhal através dos forames sacrais anteriores, além do tronco lombossacral.

  • Localização

Está localizado na parede posterior da pelve menor, anteriormente ao M. piriforme, ao qual está intimamente relacionado. A maioria dos ramos dos nervos do plexo sacral deixam a pelve através do forame isquiático maior.

  • Referência para o trajeto dos nervos

Músculo piriforme e forame isquiático maior
Nervos constituintes


  • N. para os Mm. quadrado femoral e gêmeo inferior

Origem: ramos ventrais primários dos nervos L4, L5 e S1.

Inervação



  • Ramo para o M. gêmeo inferior: inerva o M. gêmeo inferior.

  • M. quadrado femoral.

  • Articulação do quadril.




  • N. para os Mm. obturador interno e gêmeo superior

Origem: ramos ventrais primários dos nervos L5, S1 e S2.

Inervação



  • Ramo para o M. gêmeo superior: inerva o M. gêmeo superior.

  • M. obturador interno.




  • N. para o M. piriforme

Origem: ramos ventrais primários dos nervos S1(ocasionalmente) e S2.

Inervação






  • N. glúteo superior

Origem: ramos ventrais primários dos nervos de L5 e S1.

Inervação



  • Mm. glúteos médio e mínimo e tensor da fáscia lata.




  • N. glúteo inferior

Origem: ramificações dorsais dos ramos ventrais dos segmentos medulares de L5, S1 e S2.

Inervação



  • M. glúteo máximo.




  • N. cutâneo femoral posterior

Origem: ramificações dorsais dos ramos ventrais primários dos nervos S1 e S2 e ramificações ventrais dos ramos ventrais primários de S2 e S3.

Inervação



  • Cutânea

    • Nn. clúnios inferiores: inervam a pele que cobre a parte ínfero-lateral do M. glúteo máximo.

    • Nn. Perineais: inervam a pele da face superior e medial da coxa, períneo, pele do escroto e lábios maiores.

    • Ramos para o dorso da coxa e perna: inervam a pele que cobre a face dorsal e medial da coxa, a fossa poplítea e a parte superior do dorso da perna.




  • N. isquiático ou ciático

Observação: é o maior nervo do corpo e forma a maior parte do plexo sacral.

Origem: ramos ventrais primários dos nervos L4, L5, S1, S2 e S3.

Trajeto: os ramos convergem na margem inferior do M. piriforme para formar o N. isquiático, que deixa a pelve através do forame isquiático maior, entra na região glútea e corre ao longo do dorso da coxa até seu terço inferior, onde se divide em dois grandes ramos: os Nn. tibial e fibular comum. O nervo emite também ramos articulares e musculares.

Inervação



  • Ramos articulares: inervam a articulação do quadril.

  • Ramos musculares: inervam os Mm. bíceps femoral, semitendíneo, semimembranáceo, porção isquiática do M. adutor magno (cabeça do jarrete). – músculos do jarrete (flexão da perna).

O nervo isquiático tem seu trajeto marcado pela passagem por um importante ponto de referência dos membros inferiores. Ele passa, na região distal da coxa, pela fossa poplítea, onde o nervo isquiático se bifurca nos nervos tibial, medialmente, e fibular comum, lateralmente.





  • N. fibular comum ou poplíteo lateral

Origem: N. isquiático.

Trajeto: desce obliquamente ao longo do lado lateral da fossa poplítea em direção ao lado lateral da perna, onde contorna o colo da fíbula e se ramifica em Nn. fibular superficial e profundo. Antes da sua ramificação, ele emite Rr. Articulares e cutâneos.

Inervação


  • Ramos articulares: articulação do joelho e tibiofibular superior.

  • Ramos cutâneos (sensitivos)

  • N. cutâneo sural lateral: supre a pele na parte lateral da face posterior da perna.

  • N. comunicante sural: junta-se com o N. sural.




  • N. fibular superficial

Origem: N. fibular comum.

Trajeto: origina-se do N. fibular comum na altura do colo da fíbula. Desce no compartimento lateral da perna e perfura a fáscia profunda no terço distal da perna para tornar-se subcutâneo.

Inervação


  • Motora: Mm. fibulares longo e curto – músculos do compartimento lateral da perna (eversão do pé).

  • Sensitiva: pele no terço distal da fáscia anterior da perna e dorso do pé.




Origem: N. fibular comum.

Trajeto: origina-se do N. fibular comum na altura do colo da fíbula. Desce na membrana interóssea e cruza a extremidade distal da tíbia, pentrando no dorso do pé através do retináculo inferior dos músculos extensores.

Inervação


  • Ramos musculares: Mm. tibial anterior, extensor longo do hálux, extensor longo dos dedos e terceiro fibular - Mm. do compartimento anterior da perna (dorsiflexão do tornozelo e dos dedos dos pés).

  • Ramos articulares: articulação do tornozelo e emite ramos para as articulações do dorso do pé.

  • Ramo cutâneo: pele do primeiro espaço interdigital.


  • N. tibial

Origem: N. isquiático.

Trajeto: origina-se do N. isquiático que se bifurca do ápice da fossa poplítea. Desce através da fossa poplítea permanecendo posterior à tíbia até atingir o retináculo dos Mm. flexores, dividindo-se em Nn. plantares medial e lateral. Na parte proximal da perna, ramifica-se no N. sural.

Inervação


  • N. tibial: Mm. do compartimento posterior da perna, articulação do joelho e pele do terço posterior da planta do pé.

  • N. plantar medial: Mm. da região medial plantar do pé.

  • N. plantar lateral: Mm. da região lateral plantar do pé.

  • N. sural: inerva a pele da parte lateral e posterior do terço inferior da perna e da parte lateral do pé até o dedo mínimo.


Plexo Coccígeo
O plexo coccígeo é formado pelas fibras nervosas dos ramos anteriores de S4 e S5 e pelo nervo coccígeo.

Casos Clínicos
Lesão do nervo femoral
1.   A paralisia do músculo ílio-psoas determina a incapacidade de flexionar a coxa sobre o tronco. Na paralisia do quadríceps, estão ausentes tanto a extensão da perna quanto o reflexo patelar. O andar é difícil (impossível no comprometimento bilateral). O andar para trás é mais fácil.

2.   Lesões atróficas. A atrofia desenvolve-se na superfície anterior da coxa.

3.   Distúrbios sensitivos. A sensibilidade é perdida na distribuição cutânea do nervo femoral. A dor ocorre com as lesões irritativas e freqüentemente é mais acentuada no joelho.

4.   Lesões parciais. Lesões da coxa podem comprometer somente ramos isolados do nervo femoral, como por exemplo o nervo safeno isoladamente ou ramos para o músculo quadríceps.



Lesão do nervo ciático

A)   Sinais Motores

a.    Paralisia dos músculos do jarrete – a flexão da perna é perdida (ou enfraquecida em lesões parciais, que freqüentemente poupam os músculos semitendinoso e semimenbranoso).

b.   Paralisia de todos os músculos da perna e pé, causando uma marcha escarvante e incapacidade para se permanecer em pé sobre os calcanhares ou dedos. É impossível correr.

c.    Perda do reflexo aquileu e do reflexo plantar.

B)   Distúrbios Sensitivos. A sensibilidade é perdida sobre a face externa da perna e todo o pé, exceto para as porções do arco do pé e do maléolo interno.

C)   Lesões atróficas. A atrofia dos músculos comprometidos ocorre, porém ela pode ser mascarada com edema.

D)   Lesões parciais. As lesões parciais produzem paralisia dissociada de prejuízo maior tanto para o tronco tibial quanto para o fibular comum, ou de lesão parcial a ambos. O nervo fibular comum dificilmente sofre maiores prejuízos.



 




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