Planejamento e gestão sistêmicos com foco na saúde – otimizaçÃo da rede de fornecimento



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Documento nº 15

PLANEJAMENTO E GESTÃO SISTÊMICOS COM FOCO NA SAÚDE – OTIMIZAÇÃO DA REDE DE FORNECIMENTO

DE MEDICAMENTOS: “case” do município do Rio Grande

Autores:


Rodrigo Schoeller de Moraes¹

Zelionara Pereira Branco²

Fabiane Lontra³

Resumo



1. INTRODUÇÃO

Dentre as dificuldades que temos enfrentado no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, a relativa ao fornecimento gratuito de medicamentos – principalmente daqueles de uso contínuo – tem sido uma das mais freqüentes debatidas.


Assim é porquê, existindo ou não decisão judicial conferindo o direito ao cidadão, nem sempre o comando constitucional é observado, notadamente no que diz com a continuidade do fornecimento do fármaco.

Daí surgem diversos prejuízos a todas as partes envolvidas no tema: seja ao cidadão, que não vê continuidade no tratamento médico de que necessita; seja ao Município que, por estar mais próximo, é o ente que acaba assumindo a responsabilidade pelo fornecimento do remédio, independente de se tratar de gestão básica e, por fim, também há prejuízos ao Estado, pois acaba sofrendo bloqueio de valores, cujos medicamentos acabam por ser adquiridos por preço maior do que o referenciado pelo ente público.

Então surgiu a necessidade de realizar-se um planejamento e gestão sistêmicos com foco na saúde para otimização da rede de fornecimento de medicamentos. Desse modo garante-se a efetividade das normas constitucionais que concedem a todos o acesso à saúde e reduz-se os prejuízos sofridos pelos entes públicos por conta dos fatos acima narrados.

Em vista das disposições pertinentes à distribuição de medicamentos, o Estado e o Município divulgam listas de remédios que fornecem, sejam básicos, especiais, estratégicos, essenciais ou excepcionais.

Por vezes o Município e o Estado – principalmente esse – falham na entrega daquilo a que estão obrigados e recusam o fornecimento por não enquadramento do caso clínico ao fármaco prescrito.

Evidenciados os prejuízos decorrentes de falhas no sistema, chamamos todos os profissionais envolvidos na temática proposta e iniciamos discussões para identificar as necessidades, as possibilidades e as atividades necessárias para atingir o objetivo de mapear e otimizar a rede de fornecimento de medicamentos no município do Rio Grande, utilizando ferramentas de planejamento e gestão sistêmicos.


2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

O aperfeiçoamento interinstitucional através do fomento à adoção da metodologia de Planejamento e de Gestão Sistêmicos:

A adoção da metodologia do Planejamento e de Gestão Sistêmicos propões, a partir de um foco prioritário de atuação, gerar impactos proporcionais nos três eixos da sustentabilidade (econômico, social – saúde, educação, cidadania e segurança – e ambiental), que atenda necessidades fisiológicas, psicológicas e de auto-realização, dando relevância ao contexto familiar, de modo a gerar efeitos públicos, que exigem e favorecem a formação de redes de cooperação, integrando os três setores (público, privado e sociedade civil organizada) e os indivíduos da comunidade em geral. Gerando valores que se refletem no desenvolvimento harmônico e sustentável.

A palavra desenvolvimento decorre da junção do prefixo des com o verbo envolver. Nesses termos, para que ocorra o desenvolvimento exige-se em desfazer o embrulho que cobre, encerra e condiciona as probabilidades de alterar o mundo dos fatos.

Em termos de humanidade, pode-se dizer que o embrulho resulta dos condicionamentos à percepção do mundo, muitos deles decorrentes da visão cartesiana e da concepção mecanicista. Esses condicionamentos interferem na concretização das potencialidades latentes de cada um dos indivíduos e exteriorizam-se na sociedade.

Os condicionamentos poderão limitar a percepção de soluções para diversos problemas. Por isso, o embrulho deve ser desfeito para facilitar a superação de dificuldades pessoais e, principalmente, para enfrentar a insustentabilidade crescente. De outra sorte, parece que não haverá sequer desenvolvimento, o que dirá Desenvolvimento Harmônico e Sustentável.

Para alterar o foco da percepção e desfazer os condicionamentos, é indispensável atender não apenas às necessidades fisiológicas dos seres humanos, mas também às suas necessidades psicológicas e de auto-realização.

Inicialmente, cabe distinguir necessidades de vontades e desejos. O escritor James C. Hunter refere que:

Uma vontade - Simião explicou – é simplesmente um anseio que não considera as conseqüências físicas e psicológicas daquilo que se deseja.

Uma necessidade, por outro lado, é uma legítima exigência, física ou psicológica para o bem-estar do ser humano. (HUNTER, 2004, p. 53)
Diante da insustentabilidade crescente, torna-se urgente adotarmos, na prática, essas distinções, sob pena de inviabilidade do sistema.

Suprir as exigências de fome, sono, entre outras necessidades fisiológicas, é inafastável. Contudo, para que possa ocorrer o desenvolvimento das potencialidades, é necessário, também, que as pessoas se sintam seguras, pertencentes e valorizadas no convívio com seus semelhantes (necessidades psicológicas). Necessidade psicológica de segurança, que se refere à exigência de proteção contra o perigo, de ordem, de orientação (inclui o fornecimento de limites e o estabelecimento de regras e padrões). Esta deve ser suprida inicialmente pelos pais e exterioriza-se em questões como os direitos trabalhistas, acesso à saúde e a segurança pública. A necessidade de pertencimento, uma das mais afetadas no contexto atual individualista, refere-se à exigência de se sentir amado, aceito, participante, parte integrante. O pertencimento está relacionado ao afeto e à identificação com um grupo (que pode influenciar em condutas positivas ou negativas). A terceira espécie de necessidades é a de autoestima, ou seja, de se sentir valorizado, útil na cooperação, com sentimento de reconhecimento e aprovação. Ao suprir essas necessidades, o indivíduo percebe: “Estou seguro no grupo, pertenço a ele e sou valorizado”. As necessidades psicológicas são necessidades de qualidade relacional, com outras pessoas e com o ambiente como um todo.

Por fim, necessidade de autorealização, ou seja, de superar condicionamentos e desenvolver potenciais. O psicólogo humanista Abraham Maslow usava o termo “self-actualization”, traduzindo como autoatualização, para definir essa necessidade como “o uso e a exploração plenos de talentos, capacidades, potencialidades, etc.” (MASLOW, 1970, p. 150 apud FADIMAN e FRAGER). Maslow articulava a existência de uma hierarquia de necessidades. Segundo ele, as necessidades fisiológicas surgem e devem ser atendidas antes das necessidades psicológicas e, essas, antes da necessidade de autoatualização.

Em que pese o posicionamento de Maslow, acredita-se que o contexto atual, que exige a cooperação, possibilita que sejam atendidas concomitantemente a gama de necessidades humanas. Isso porque as necessidades de uma pessoa somente poderão ser supridas de forma harmônica e sustentável se o processo utilizado para atendê-las incluir e beneficiar a população global como um todo. Assim, para suprir necessidades fisiológicas, é, cada vez mais, indispensável priorizar exigências relacionadas que atendam, concomitantemente, às necessidades psicológicas de todos os participantes. Também, dessa relação, há que se desenvolver, conjuntamente, a percepção da unidade sob a aparente contradição. Desse modo, é possível transcender divergências e priorizar convergências, fomentando a paz nas relações e desenvolvendo características de pessoas autorelaizadoras, dentre as quais: “a percepção mais eficiente da realidade e relações mais satisfatórias com ela”. (MASLOW, 1970, pp. 153-172 apud FADIMAN e FRAGER)

Superando os condicionamentos que impedem o desenvolvimento, o que será necessário para que as alterações que estão se efetivando possam ser consideradas sustentáveis?

Por certo que essas modificações deverão gerar impactos proporcionais nos três eixos da sustentabilidade: o eixo econômico, com geração de renda e agregação de valor, mas de forma sustentável, o que exige a visão e integração dos outros dois eixos. O eixo social, com as áreas da saúde, educação, cidadania e segurança, que devem sempre atuar de forma integrada. Por fim, o eixo ambiental, que deve buscar o equilíbrio e a harmonia, não podendo ser articulado de forma extremada, mas, sim, integrado com dois outros eixos, sob pena de inefetividade das propostas. Em outras palavras, todos são componentes inseparáveis do Habitat, traduzindo-se essa qualidade na expressão sustentabilidade.

Da forma exposta nos parágrafos acima, as necessidades humanas poderão ser atendidas de forma sustentável, ou seja, pela definição tradicional, suprindo-se as gerações presentes sem comprometer as gerações futuras.

Nessa busca de proporcionalidade e sustentabilidade, afastam-se os desejos isolados, gerando efeitos públicos, que se traduzem em benefícios mútuos e agregam valos sustentável. Com isso, é exigida e favorecida a integração dos três setores (público, sociedade civil organizada e dos indivíduos da comunidade em geral), o que acarreta convergência e formação de redes de cooperação. Exigida, porque não há como atender integralmente às necessidades, gerando impactos proporcionais, sem a participação de todos; e favorecida, porque, para a sociedade, não interessa quem faça isso, desde que faça, ou seja, gera efeitos públicos. Assim, os efeitos públicos passam a exteriorizar a missão comum, permitindo a gestão das redes de cooperação, com o alinhamento de atividades aptas a atingi-lo.

Ademais, essa forma de integração possibilita o desenvolvimento da democracia, representativa e participativa. Representativa porque as pessoas que lideram as atividades não foram escolhidas apenas através do simples ato de votar (muitas vezes obrigatório), mas também como forma de representar os interesses comuns. A democracia será participativa porque não há somente a transferência de responsabilidades, mas, também, porque ela será fruto da participação cooperativa direta no planejamento e gestão desenvolvidos para alcançar essa missão comum.

As perspectivas expostas nos parágrafos acima passam a ser verdadeiros critérios aptos a mensurar o Desenvolvimento Harmônico Sustentável. Isso porque teremos o desenvolvimento em decorrência do atendimento da gama de necessidades, a harmonia através das redes de cooperação e a sustentabilidade, em virtude da geração de impactos proporcionais nos eixos econômicos, social e ambiental.

Mostra-se efetivo fomentar a adoção da metodologia de Planejamento e de Gestão Sistêmicos que pode ser definida, resumidamente, como a metodologia de gestão que busca alterar da percepção a atuação mecanicista e reducionista (que priorizam as partes) para o pensamento e atuação sistêmicos (que beneficiam a população global como um todo, uma vez que decorre da compreensão das interconexões existentes no sistema), mapeando e integrando necessidades, possibilidades e atividades relativas a um foco prioritário de atuação, de forma a gerar desenvolvimento harmônico e sustentável.

O foco prioritário, ou seja, o estabelecimento de um tema mais específico, como, por exemplo, a convivência familiar e comunitária, o planejamento familiar ou a política de medicamentos, é crucial para efetividade e geração de efeitos públicos. Isso porque, a partir desse foco, que deve refletir uma prioridade de enfrentamento, é possível mapear as necessidades (não apenas fisiológicas, mas também psicológicas e de auto-realização do usuário, da sua família e das pessoas integrantes da rede formada para cumprir a missão estabelecida), as possibilidades (potenciais vinculados aos três setores e os indivíduos da comunidades em geral, que estão disponíveis para atender essas necessidades, com impactos proporcionais nos três eixos da sustentabilidade) e atividades (ações que estão sendo executadas e se relacionam ao atendimento das necessidades). Dessa maneira, podemos atuar de forma local, mas com uma visão global, no sistema no qual estamos interferindo. Em outras palavras, é o pensamento sistêmico, atuando de forma sistêmica, concentrado em um tema específico, que tem causas e conseqüências sistêmicas. Dessa forma, é possível a efetividade.

Nesse contexto, pode-se definir os efeitos públicos como sendo modificações ocorridas no contexto sistêmico em decorrência da Metodologia de Planejamento e de Gestão Sistêmicos. São alterações no mundo dos fatos e na compreensão do sentido da vida, que afastam o interesse individualista e aproximam o interesse público, sendo evidenciados em efetividade, sustentabilidade e Paz, interna e externa. Interna, porque passa a orientar a percepção dos indivíduos, remediando às causas do crescente desrespeito à natureza a à dignidade humana. Externa, poque esta paz interna se exterioriza em comportamentos que impactam positivamente o sistema como um todo.

Levando em consideração que o Estado pode atender algumas necessidades, bem como que a harmonia é definida como a paz entre as pessoas, boa disposição das partes de um todo, podemos afirmar que deve ser dada prioridade à formação de redes de cooperação, com a participação dos três setores e dos indivíduos da comunidade em geral. Desse modo, possibilita-se a inclusão das pessoas, principalmente naquelas ações nas quais se sentem entusiasmadas, fazem a diferença na sociedade, sendo, por isso, lembradas, reconhecidas e valorizadas.

Assim, os membros da sociedade constatarão que são úteis no contexto maior, o que aumenta a motivação na busca de aperfeiçoamento, gerando sustentabilidade e paz social, econômica e ambiental. Isso propicia a conscientização da co-responsabilidade e a compreensão do binômio dever-direito, despertando a noção de contexto e afastando práticas imediatistas baseadas exclusivamente na punição ou vitimização (que geram um ciclo de extremos). Fortalece, assim, o pensamento sistêmico, permitindo o alinhamento dos indicadores que já são utilizados de forma isolada pelas instituições, de modo a propiciar um escopo otimizador dos recursos necessários para atingir os objetivos comuns. Em outras palavras, produz um ciclo de equilíbrio e harmonia (Figura 1), que favorece o despertar da consciência da unidade sob a aparente contrariedade, tornando o escopo apto a atingir a missão.

F
igura 1

Importante ressaltar que algumas instituições têm o dever constitucional de fomentar a geração de efeitos públicos e o desenvolvimento harmônico e sustentável, como, por exemplo, o Ministério Público. Para tanto, essa instituição, poderá fomentar a adoção de metodologia de Planejamento e de Gestão Sistêmicos através de medidas judiciais e extrajudiciais.

Através desse fomento, é possível dar efetividade aos ditames constitucionais no contexto sistêmico e induzir a implementação de políticas públicas orientadas por princípios e diretrizes construídos por ocasião de audiência públicas, conferências e congressos.



Podemos evidenciar que o aperfeiçoamento interinstitucional relaciona-se com a própria percepção do estabelecido pela Constituição Federal para o Sistema de Justiça, que integra várias instituições na busca de uma missão comum: “justeza” (ajustamento de comportamento). Ademais, somente será possível atingir essa missão com efetividade através da atuação sistêmica. Além disso, acreditamos que para afetividade do proposto, inclusive no que pertine à gestão dos recursos humanos e materiais das instituições envolvidas, será necessária a adoção da metodologia de Planejamento e de Gestão Sistêmicos.
3. METODOLOGIA
Em julho de 2009 iniciamos o trabalho em âmbito municipal, a partir de um problema comum – a falha na rede de fornecimento de medicamentos - identificamos todos os atores envolvidos, promovemos reuniões mensais com discussão e identificação das necessidades e possibilidades para solução do problema. A seguir foi necessário buscar os atores no âmbito estadual e federal, pois para das efetividade a ação foi muito importante a atuação conjunta dos representantes das três esferas de governo representadas pelo poder público, sociedade civil organizada, entre outras. O projeto contou com as seguintes representações:

  • Ministério Público Estadual (promotoria com atribuições na saúde e na infância e juventude)

  • Secretaria Municipal da Saúde (Secretária, Farmacêutica e corpo técnico)

  • Defensoria Pública do Estado (defensor com atribuição na infância e juventude, ajuizamento e matéria cível)

  • Ministério Público Federal (procurador com atribuição na saúde)

  • Magistratura estadual (juiz com jurisdição na área cível e infância)

  • Procuradoria do Estado

  • Procuradoria do Município

  • Advocacia geral da união

  • Coordenadoria Regional de Saúde do Estado

  • Conselho Municipal da Saúde

  • Conselho Tutelar

  • Equipe técnica dos abrigos

  • Coordenador do Programa Rede Família

  • Coordenador do Comitê de Gestão Social

  • Associação de caridade Santa Casa do Rio Grande (diretoria e profissionais médicos)

  • Hospital Universitário Miguel Riet Correa Júnior (diretoria e profissionais médicos)

Por ocasião das reuniões foram fornecidos e estudados diversos materiais relativos à otimização do fornecimento da medicação, tais como:

  • ESMPU – Manuais de Atuação Medicamentos excepcionais

  • Nota técnica relativa a responsabilidade dos gestores do SUS em assistência farmacêutica do Ministério Público Federal

  • Sistema de referência e contra-referência do CENPRE

  • Orientação da AGU acerca do cumprimento de decisões judiciais em ações de medicamentos

  • Subsídios para auxiliar a União em ações judiciais

  • Nota técnica n.º 746 do Ministério da Saúde

  • Portarias ministeriais

  • Lista Municipais de medicamentos básicos

  • Acordo interinstitucional de cooperação técnica para resolução administrativa de demandas

Além disso , foram fornecidos para todos os participantes os endereços e contatos dos integrantes do grupo, como forma de facilitar a comunicação entre os profissionais da rede.

A partir de tais discussões, concluímos pela necessidade da sistematização de alguns temas, dentre os quais cabe citar:



3.1 – Critérios para o atendimento inicial:

  1. Uso de formulário de justificativa médica para uso de medicamento não padronizado, tanto em âmbito administrativo como judicial;

  2. Exigência de negativa administrativa para o ingresso de demandas judiciais, exceto casos urgentes para quais os basta o protocolo administrativo

  3. Identificar pessoas que ocupam cargos que são referência para o funcionamento do sistema da rede

  4. Contatar a pessoa de referência da rede para a solução de determinada situação para agilizar o atendimento

  5. Com relação a crianças e adolescentes, quando não houver atendimento do pedido administrativo, o MP ajuíza a ação em favor do menos que não tem familiares e/ou responsável e a Defensoria Pública assuma o encargo em favor dos demais casos



3.2 – Critérios para a judicialização:


  1. Em se ajuizando a demanda em desfavor do município e estado, preferencialmente efetivar bloqueio judicial, em caso de descumprimento, em desfavor do ente responsável pelo fornecimento do fármaco, segundo listas padronizadas de medicamentos;

  2. Intimação da concessão da tutela antecipada via fax;

  3. Contato com as Farmácias Municipal e Estadual para certificação da não-disponibilidade do fármaco antes do bloqueio de valoes;

  4. Comunicação às Farmácias do fato e do prazo de abrangência do bloqueio, após a concretização do ato;

  5. Inserção de danos na demanda, que possibilitem ao Estado o ressarcimento dos valores despendidos junto à União;


4. RESULTADOS

A partir das ações desenvolvidas foi possível obter-se resultados que permitiram dar efetividade a rede de fornecimento de medicamentos no município do Rio Grande. Com a organização da rede de atenção à saúde, com foco nos medicamentos, reduziu-se em 80% o numero de ajuizamento de demandas judiciais, ou seja, de cada 10 casos 08 eram encaminhados e solucionados pelos interlocutores da rede evitando o ingresso de ação judicial. Para atingirmos este resultado otimizou-se o tempo de espera do paciente para recebimento do remédio; promoveu-se a integração dos profissionais afetos à saúde, com a conseqüente redução da burocracia, incentivando a comunicação entre os integrantes da rede. Este modo de atuação levou a redução do número de bloqueios judiciais e também impossibilitou o cidadão receber o remédio na farmácia pública e obter bloqueio simultâneo, locupletando-se indevidamente.


A figura abaixo demonstra que nos anos de 2007 e 2008 houve crescimento no número de demandas judiciais de 3 para 10%, na relação do total de despesas com medicamentos efetuadas pela secretaria de saúde do município do Rio Grande.

Figura 2


Despesas medicamentos 2007: Despesas medicamentos 2008:
Em 2009 esta despesa chegou a atingir 23% do gasto com medicamentos somente no primeiro semestre de 2009, projetando uma despesa que poderia chegar a mais de 40% do gasto com ações judiciais até o final do ano. A preocupação em reorganizar o sistema de fornecimento e ampliar a discussão e organização da rede levou o grupo buscar a adotar a metodologia como forma de otimizar a rede, garantindo atendimento sem prejuízo da atenção prestada ao paciente. Após a adoção da metodologia de planejamento e gestão sistêmicos esta despesa foi de 16% do gasto, o que representou um indicador de desempenho eficaz para monitorar a proposta de trabalho.

Figura 3



O
gráfico a seguir representa a relação entre o crescimento populacional e o número de ações no período de 20010 a abril de 2010.

Podemos observar que embora haja um incremento populacional significativo no município, as ações da rede de medicamentos foram importantes para conter o número de ações judiciais.

Os dados apresentados acima revelam que a adoção da metodologia de planejamento e gestão sistêmicos foram decisivas para a contenção do crescimento de demandas judiciais, assim como permitiram organizar a rede fomentando a comunicação e o diálogo entre os diversos entes envolvidos.
5. PRODUTOS ESPERADOS

Os resultados obtidos até o momento nos levaram a identificar novos desafios e identificar produtos esperados que poderão ser alcançados, através da metodologia adotada, qualificando ainda mais a rede de fornecimento de medicamentos, são eles:

5.1 Capacitação dos profissionais da área médica acerca da conveniência da prescrição dos medicamentos constantes nas listas padronizadas, quando de idêntica eficácia;

5.2 Atualização das listas padronizadas de medicamentos pelos órgãos competentes;

5.3 Agilização da ANVISA para aprovação de medicamentos que já vem sendo prescritos no país e ainda não obtiveram autorização/validação;

5.4 Redução do tempo para o fornecimento do fármaco, seja na via administrativa, seja na via judicial;

5.5 Disponibilização de médicos para a avaliação dos resultados obtidos com a ingesta da droga;

5.6 Redução de custos para os entes federados;

5.7 Apuração da responsabilidade das pessoas que atuam no SUS em benefício próprio, de forma a preservá-lo;

5.8 Efetivação da norma prevista no artigo 35, VII, da Lei nº 8080/90;

5.9 Descentralização da distribuição dos medicamentos especiais, com repasse direto do nível central para o município.
6. CONCLUSÃO

O desenvolvimento do trabalho evidenciou que não há outra forma efetiva de tratar o tema do fornecimento gratuito de medicamentos sem a implementação de um planejamento e gestão sistêmicos quê, a partir de um foco prioritário de atuação, permita mapear e integrar as necessidades, possibilidades e atividades, priorizando a cooperação entre os setores público, privado e sociedade civil organizada, bem como com os indivíduos da comunidade em geral.

Ademais, verificou-se que, para se atingir a saúde integral, é importante atender as necessidades não apenas fisiológicas, mas também psicológicas e de auto-realização, gerando impactos proporcionais nos três eixos de sustentabilidade.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:


CREMA, Roberto. Introdução à visão holística: breve relato de viagem do velho ao novo paradigma. São Paulo: Summus, 1989.

FADIMAN, James e FRAGER, Robert. Teorias da Personalidade. São Paulo: Editora Harbra Ltda., 2002.

HUNTER, James C. O Monge e o Executivo – Uma história sobre a Essência da Liderança. Rio de Janeiro: Sextante, 2004.

KAPLAN, Robert S. e NORTON, David P. Kaplan e Norton na prática. Rio de Janeiro: Elsevier Editora Ltda., 2004.

MORIN, Edgar. A cabeça bem-feita: repensar a reforma, reformar o pensamento. 15ª Ed. Rio de Janeiro: Bertrand, 2008.


¹ Promotor de Justiça, Gerente de projetos estratégicos do Ministério Público do Rio Grande do Sul. Blog rodrigoschoeller.blogspot.com – e-mail: rsmoraes@mp.rs.gov.br

² Enfermeira Sanitarista, Mestre em Enfermagem, Secretária Municipal de Saúde – e-mail: zelionarasms@riogrande.rs.gov.br



³ Defensora Pública – e-mail: fabilontra@gmail.com





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