Pesquisa cavernomas



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PESQUISA CAVERNOMAS



QUESTINÁRIO

Dados pessoais:

Nome completo

Data de nascimento

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Endereço:


Telefone(s):

E-mail:

Melhor forma de fazer contato: e-mail ( ) telefone ( )


Outras informações:

  1. Como você definiria a sua raça?




  1. ( ) Negro 2. ( ) Branco 3. ( ) Índio 4. ( ) Mulato 5. ( ) Asiático 6. ( ) Outro

  1. Quantas lesões descritas como cavernoma, em ressonância magnética ou tomografia computadorizada, você possui?




  1. ( ) uma 2. ( ) duas 3. ( ) três 4. ( ) quatro a 10 5. ( ) > 10 (mais de dez)

  1. No laudo de sua ressonância magnética existe uma das seguintes descrições: angioma venoso ou anomalia do desenvolvimento venoso?


1. ( ) Sim 2. ( ) Não

  1. Em qual período você diria que tiveram início os seus sintomas?




  1. ( ) antes da primeira menstruação

  2. ( ) idade fértil

  3. ( ) pós-menopausa

  4. ( ) outros

  1. Qual a localização da(s) lesão(ões)?




  1. ( ) cérebro

  2. ( ) medula

  3. ( ) tronco cerebral

  4. ( ) cerebelo

  5. ( ) pele

  6. ( ) retina

  1. Você possui algum sintoma relacionado à lesão?


1. ( ) Sim 2. ( ) Não

  1. Quais sintomas abaixo você apresenta?

1. ( ) convulsão

2. ( ) dor de cabeça

3. ( ) distúrbio visual

4. ( ) distúrbio fala

5. ( ) ansiedade

6. ( ) diminuição de força

7 .( ) parestesias

8. ( ) incoordenação

9. ( ) dor

10. ( ) outros

Se você respondeu “outros”, qual(is) são? Escreva abaixo:




  1. Quando foi feita a sua primeira ressonância magnética que mostrou o(s) cavernoma(s)?


1. ( ) há menos de 2 anos

2. ( ) entre 2 e 5 anos

3. ( ) há mais de 5 anos

  1. Você foi submetida a testagem genética?


1. ( ) Sim 2. ( ) Não

  1. A mutação identificada está relacionada a qual gene?


1. ( ) CCM 1

2. ( ) CCM 2

3. ( ) CCM 3

4. ( ) não identificado

5. ( ) não fui testada

  1. Você possui algum familiar portador de epilepsia?



1. ( ) Sim 2. ( ) Não

  1. O seu familiar com epilepsia possui uma ressonância magnética ou tomografia computadorizada demonstrando algum cavernoma cerebral?


1. ( ) Sim 2. ( ) Não 3. ( ) Não se aplica

  1. O seu familiar com epilepsia apresenta algum destes outros sintomas?


1.( ) paralisias

2.( ) dor de cabeça

3.( ) outros

4.( ) Não se aplica

Caso tenha respondido “outros”, qual(is) são:




  1. Quantas ressonâncias magnéticas você já realizou?




  1. ( ) Para 1

  2. ( ) Para 2 - 4

  3. ( ) Para 5 - 10

  4. ( ) Para mais de 10




  1. Qual o motivo da realização do(s) exame(s) seguinte(s) ao primeiro?




  1. ( ) controle e novos sintomas

  2. ( ) por causa de novos sintomas

  3. ( ) piora de sintomas já existentes

  4. ( ) apenas controle sem sintomas




  1. Houve aparecimento de novas lesões nos exames seguintes? ( )


1. ( ) Sim 2. ( ) Não

  1. Algum dos exames feitos após a ressonância magnética inicial demonstrou hemorragia cerebral?


1. ( ) Sim 2. ( ) Não

  1. Por favor, escreva abaixo o laudo de sua ressonância ou anexe a foto ao e-mail, pois os detalhes do laudo serão muito importantes.

Texto escrito no laudo:





  1. Quais novos sintomas apareceram desde o diagnóstico inicial?




  1. ( ) convulsão

  2. ( ) dor de cabeça

  3. ( ) distúrbio visual

  4. ( ) distúrbio fala

  5. ( ) diminuição de força

  6. ( ) desequilíbrio

  7. ( ) dor

  8. ( ) outros

Caso tenha respondido “outros”, qual(is) são:



  1. Foi operada para retirada do cavernoma?


1. ( ) Sim 2. ( ) Não

  1. Qual o local de onde foi retirado o cavernoma?


1. ( ) cérebro 2. ( ) medula espinhal 3.( ) cerebelo 4. ( ) tronco cerebral

5. ( )não fui operada


  1. Utiliza algum medicamento de forma regular?


1. ( ) Sim 2. ( ) Não

  1. Usa regularmente algum destes medicamentos abaixo?




  1. ( ) AAS

  2. ( ) ibuprofeno

  3. ( ) clopidogrel

  4. ( ) marevan

  5. ( ) ticlopidina

  6. ( ) Outros

Caso tenha respondido “outros”, qual(is) são:



  1. Já utilizou algum destes medicamentos contendo esteroides hormonais?




  1. ( ) anabolizantes

  2. ( ) pílula anticoncepcional

  3. ( ) pílula do dia seguinte

  4. ( ) implante contraceptivo

  5. ( ) reposição hormonal

  6. ( ) outros medicamentos

Caso tenha respondido “outros”, qual(is) são:



  1. Saberia afirmar se na época do sangramento do cavernoma, estava usando algum anticoncepcional hormonal ou reposição hormonal?



1. ( ) Sim 2. ( ) Não 3. ( ) Não sei informar

  1. Saberia informar a dosagem utilizada no seu anticoncepcional?




  1. Saberia informar o nome do medicamento?



  1. Saberia relatar se houve alguma relação entre o início do uso dos medicamentos citados e o aparecimento, ou piora de sintomas?


1. ( ) Sim 2. ( ) Não

  1. Usa algum medicamento para convulsões?


1. ( ) Sim 2. ( ) Não

  1. Quais seriam esses medicamentos?




  1. ( ) oxicarbazepina

  2. ( ) carbamazepina

  3. ( ) fenitoina

  4. ( ) fenobarbital

  5. ( ) topiramato

  6. ( ) ácido valpróico

  7. ( ) outros

  8. ( ) não uso medicamentos para convulsão

Caso tenha respondido “outros”, qual(is) são:

  1. Usa algum outro medicamento ou fórmula de manipulação?


1. ( ) Sim 2. ( ) Não


  1. Qual medicamento ou fórmula?



  1. Possui algum distúrbio ou doença que facilita o surgimento de sangramentos?



  1. Possui algum distúrbio ou doença que facilita a coagulação do sangue (trombofilias)?



  1. Há alguma informação adicional que você gostaria de relatar a respeito de sua doença?










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