Paulo ganem souto


DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS / CONTINUAÇÃO



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DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS / CONTINUAÇÃO



COMUNICAÇÃO NO PROCESSO DE INVESTIGAÇÃO:


  • O usuário não é um simples receptor passivo da mensagem. Ele deve participar na reconstrução de suas informações valorizando sua cultura e grau de entendimento;

  • O profissional deve proporcionar ambiente de troca de conhecimentos, mostrando-se , discreto, compreensivo, solidário, oferecendo sempre apoio moral ao cliente;

  • O ambiente deve ser acolhedor, respeitando a privacidade da pessoa.


INVESTIGAÇÃO PARA OCORRÊNCIA DE DST:


  • Presença de sintomas/e ou sinais no trato genital (corrimento vaginal e uretral, úlceras ou lesões na pele) ;

  • Parceria sexual com presença de sinais e sintomas de DST;

  • Parceria sexual com multiplicidade de parceiros sexuais;

  • Mais de um parceiro nos últimos 3 meses;

  • Práticas sexuais e parenterais de riscos.


GRUPOS EDUCATIVOS





  • Fornecer noções de anatomia e fisiologia da reprodução;

  • Enfatizar a importância da realização e a finalidade do exame preventivo do câncer de colo uterino;

  • Estimular uso de preservativos em todas as relações sexuais;

  • Esclarecer dúvidas, identificar mitos, tabus e preconceitos ligados à vida sexual e reprodutiva;

  • Facilitar trocas de experiências e conhecimento no grupo;

  • Estimular o auto-exame, sobretudo para o homem;

  • Desestimular a auto-medicação;

  • Enfatizar a necessidade de investigação de parcerias sexuais mesmo assintomáticas;

  • Ratificar o conceito de portador sadio;

  • Diferenciar doença de infecção, pois existe o equívoco que a pessoa tem que estar “doente” ou sintomática para estar infectada.


AIDS / INFECÇÃO PELO HIV

EPIDEMIOLOGIA E HISTÓRICO DA INFECÇÃO PELO HIV

  • Os novos dados revelam que a epidemia de aids no Brasil está num processo de estabilização, embora em patamares elevados, tendo sido diagnosticado, em 2003 um total de 32.247 casos novos com uma taxa de 18,4 casos por 100 mil habitantes,. Entre os anos de 1980 e 2004 foram registrados um total de 362.364 casos no País. A tendência à estabilização da incidência da doença é observada apenas entre os homens, que registrou, em 2003, 22,6 casos por 100 mil homens, menor do que a observada em 1998, de 26,3 por 100 mil. Entretanto, observa-se ainda o crescimento da incidência em mulheres, tendo sido observada a maior taxa de incidência em 2003: 14,0 casos por 100 mil mulheres. Estes dados são baseados na notificação dos casos de AIDS e não nos casos de sorologia positiva para o HIV, sendo ainda maior a magnitude do problema.

  • Tendências da epidemia no Brasil: heterossexualização, feminização, interiorização (urbano x rural), pauperização; aumento da incidência em adolescentes com vida sexual precoce e idosos (retomada da vida sexual); 70% dos casos de aids ocorrem em indivíduos de 20 a 39 anos.

1º de dezembro: “Dia mundial de luta contra a aids”PATOGENIA DO HIV




PATOGENIA DO HIV

O HIV – vírus da imunodeficiência humana – é um vírus RNA que, após infectar o homem, penetra linfócitos T CD4+, liga-se a seu DNA, replica-se e é liberado da célula hospedeira para o meio extracelular infectando novas células.

• Janela imunológica: tempo entre a aquisição do vírus e a soroconversão (detecção de anticorpos no sangue); varia de seis a doze semanas.



MEIOS DE TRANSMISSÃO DO HIV:

  • Transmissão sexual (mucosa genital ou colônica; sêmen e fluidos vaginais);

  • Sangue e produtos de sangue;

  • Tansmimssão de mãe para filho (durante a gestação, parto ou leite materno);

  • Exposição ocupacional acidental.




DIAGNÓSTICO DE INFEÇCÃO PELO HIV/ AIDS

Diagnóstico clínico: é dividido em 4 fases - infecção aguda, fase assintomática, fase sintomática inicial, aids.

Diagnóstico laboratorial:

O teste é confidencial e só deve ser solicitado a partir do consentimento da pessoa.



  • Detecção de anticorpos: Elisa, testes rápidos, Imunofluorescência Indireta, Western-Blot;

  • Detecção do vírus/produtos virais: antígeno p24, cultura, biologia molecular.



MEDIDAS PREVENTIVAS

  • Sexual: uso de preservativos, abstinência;

  • Sangüínea: controle da qualidade do sangue, estratégias de redução de danos para usuários de drogas endovenosas, uso individual de materiais perfuro-cortantes;

  • Vertical: testagem das gestantes para HIV, uso de antiretrovirais (ARV) pela mulher na gestação, parto e pelo RN, suspensão do aleitamento materno; Estas medidas são fundamentais para impedir a transmissão do vírus para a criança.

  • Ocupacional: biossegurança, profilaxia com ARV.



ACONSELHAMENTO
Pré-teste:
• identificar motivo da testagem;

• reafirmar caráter voluntário e confidencial;

• esclarecer sobre os possíveis resultados e período de janela imunológica;

• esclarecer a diferença entre HIV e AIDS;

• explorar o apoio emocional disponível (rede social);

• considerar as possíveis reações emocionais;

• reforçar adoção de práticas seguras, como uso de preservativos e não compar­tilhamento de materiais perfuro-cortantes;
Pós-teste:
• reafirmar o caráter confidencial e sigilo das informações;

• resultado negativo: avaliar a possibilidade de “janela imunológica”, lembrar que não significa imunidade, reforçar adoção de práticas seguras;

• resultado indeterminado: considerar possíveis reações emocionais, reforçar adoção de práticas seguras, nova amostra após 30 dias da emissão do 1o resultado; se persistindo resultado após 2a testagem, encaminhar para Centro de Referência com relatório;

• resultado positivo: dar tempo para assimilar o impacto, prestar apoio emocional, desmistificar sentimentos, ressaltar que a infecção é controlável, orientar quanto às parcerias, contribuir para um plano de redução de riscos, reforçar adoção de práticas seguras, agendar retorno, encaminhar para Centro de Referência com relatório; se gestante, explicar as formas de transmissão do HIV para o feto e como minimizar os riscos, a transmissão de anticorpos e soro conversão do RN, a necessidade de testagem dos filhos nascidos após a infecção; se adolescente, avaliar necessidade de informar aos responsáveis.



PROPOSTAS DE ATUAÇÃO PARA AS EQUIPES DE ATENÇÃO BÁSICA:
• Articular ações intersetoriais para promoção coletiva e individual, atividades educativas, comunicação de risco e medidas de proteção;
• Conhecer sobre os mitos e preconceitos que rondam a sexualidade humana e refletir constantemente sobre seus próprios mitos em relação ao HIV/AIDS;
• Reconhecimento de situações de maior vulnerabilidade;
• Garantia de acesso aos serviços;
• Acolhimento/aconselhamento;
• Diagnóstico precoce;
• Tratamento adequado para a maioria das DSTs;
• Estimular paciente a adesão do tratamento antiretroviral, comparecimento periódico ao serviço especializado, adotar práticas preventivas evitando sua reinfecção e transmissão do vírus;
• Prevenção da transmissão vertical do HIV;
• Profilaxia das infecções oportunistas mais comuns;
• Acompanhamento domiciliar conjunto de pacientes com AIDS;
• Encaminhamento para centro de referência;
• Notificação dos casos de AIDS.

AIDS / INFECÇÃO PELO HIV / CONTINUAÇÃO


INDICAÇÃO DE TESTAGEM SOROLÓGICA


• Demanda espontânea de paciente com dúvida no seu diagnóstico;

• Paciente assintomático com história de exposição ao HIV, história de DST, profissional do sexo, filho de mulher infectada, parceria sexual de pessoa infectada, gestante;

• Paciente apresentando as seguintes patologias: DST, tuberculose, poliadenopatia crônica inexplicada, diarréia crônica inexplicada, plaquetopenia inexplicada, Herpes Zoster, Candidíase oral ou vaginal crônica, doenças indicativas de AIDS;

Aconselhamento pré-teste e solicitação do teste para HIV (anticorpos anti-HIV) - ELISA

Anti-HIV (-)

Realizar aconselhamento pós- teste e continuar investigação conforme o caso


Aconselhamento pós- teste, encaminhar para Centro de Referência* com relatório para realização de Imunofluorescência ou Western Blot se ainda não realizados



Aconselhamento pós- teste, encaminhar para Centro de Referência com relatório



Se confirmação sorológica

Aconselhamento pós- teste, notificar e adotar conduta específica (ver fluxograma específico)

Anti-HIV indeterminado

Anti-HIV (+)

Anti-HIV (+), Elisa e IFI ou Western Blot

Realizar aconselhamento pós- teste, repetir exame após 30

Coletar nova amostra


Anti-HIV (-)



Anti-HIV

indeterminado



Anti-HIV (+), Elisa e IFI ou Western Blot

Anti-HIV (-)


Anti-HIV indeterminado


Teste


soropositivo
T
Neg.

* Ver junto à Secretaria Municipal de Saúde o fluxo adequado.























ESTAGEM SOROLÓGICA PARA DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO HIV / FLUXOGRAMA


Paciente soropositivo



Presença de sintomas constitucionais - sudorese noturna, fadiga, anemia, emagrecimento, trombocitopenia - e/ou infecções oportunistas –

candidíase oral e/ou vaginal, leucoplasia pilosa oral*, gengivite, úlceras aftosas, herpes simplex recorrente, Herpes zoster, hipertrofia de parótidas.


Paciente assintomático; ao exame físico, pode apresentar linfadenomegalia generalizada, persistente, flutuante, indolor



• Manter acompanhamento na US com realização de exames complementares periódicos segundo condição imunológica (ver rotinas)

• Investigar condições ou patologias de base que possam complicar ou agravar o desenvolvimento da doença pelo HIV

• Dosagem de cálcio sérico e LDH (diagnóstico diferencial de Linfoma);

• Encaminhar para centro de referência com relatório.



NÃO

Síndrome da imunodeficiência adquirida?



Encaminhar para Centro de Referência com relatório

* Leucoplasia pilosa oral: lesões brancas, encontradas mais frequentemente nas bordas laterais da língua, textura grosseira, não pode ser removida, é geralmente confundida com candidíase, o diagnóstico é suspeito quando não responde a antifúngicos, provável etiologia vírus Epstein-Barr.

Doenças oportunistas causadas por:


• vírus: citomegalovírus, herpes simplex, leucoencefalia multifocal progressiva;

• bactérias: tuberculose, pneumonias, salmoneloses, micobacterias;

• fungos: pneumocistose, candidíase, criptococose, histoplamose;

• protozoários: toxoplasmose, criptosporidiose, isosporíase;

• neoplasias: sarcoma de Kaposi, linfomas não-Hodkin, neoplasias intra- epiteliais anal e cervical (câncer de colo de útero), sarcoma (neoplasias de partes moles) linfomas de SNC.

Fase assintomática

(duração média de 7 a 10 anos)

SIM

NÃO

SIM

Fase sintomática inicial?


A











IDS / INFECÇÃO PELO HIV / FLUXOGRAMA - CONTINUAÇÃO


AIDS / INFECÇÃO PELO HIV / CONTINUAÇÃO

ROTINAS DE ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE SOROPOSITIVO EM FASE ASSINTOMÁTICA NA UNIDADE BÁSICA

Exames laboratoriais solicitados na 1º consulta:

• hemograma completo com plaquetas;

• transaminases, bilirrubinas, fosfatase alcalina, amilase, lipase, creatinina;

• colesterol total, HDL-c, LDL-c, triglicérides, glicemia;

• sorologia para hepatite B (AgHBs, Anti HBc, Anti-HBs), hepatite C (Anti-HCV), sífilis (VDRL/FTA-abs) e toxoplasmose IgG, citomegalovirus IgG, HTLV, Chagas;

• PPD, Rx de tórax, sumário de urina, parasitológico de fezes com Baermann;

Periodicidade de acompanhamento clínico ( pelo Centro de Referência):

• CD4 > 500 e carga viral < 30.000 cópias: a cada 4 ou 6 meses;

• CD4 de 350-500 e carga viral entre 30.000 e 100.000 cópias: a cada 2 ou 4 meses.


Exames laboratoriais para acompanhamento:

A cada 4 meses

• hemograma completo

•colesterorol total, HDL-c, LDL-c, triglicérides, amilase e lipase.


A cada 6 meses

• Papanicolau


Anual

• VDRL/FTA-ABS

• PPD
obs: solicitar outros exames conforme indicação clínica

Contagem de células T - CD4 do sangue periférico/ Implicações prognósticas na evolução da infecção pelo HIV


• CD4 > 500 cél/mm3: baixo risco de doenças;

• CD4 de 200-500 cél/mm3: risco moderado de sintomas constitucionais e doenças oportunistas;

• CD4 de 50-200 cél/mm3: alta probabilidade de surgimento de doenças oportunistas;

• CD4 < 50 cél/mm3: estágio com grave comprometimento imunológico.





Sintomas gerais:Febre, adenopatia, fadiga, máculo-pápulas eritematosas em pele, cefaléia, faringite, gengivo-estomatite, mialgia, artralgia, anorexia, diarréia.

História de exposição ao HIV e/ou sinais e sintomas de DST?



Não

Infecção aguda pelo HIV?
Ocorre em 50-90% dos pacientes infectados; quadro auto-limitado,

permanece 1-2 semanas e pode ocorrer entre 2 a 4 semanas após a exposição.



Solicitação de hemograma com leucograma e plaquetas, anticorpos anti-HIV 1 e 2 e Aconselhamento pré-teste

Anti-HIV indeterminado

Aconselhamento pós- teste, repetir exame após 30 dias

Aconselhamento pós- teste, repetir exame após três meses dos sintomas

Investigar outras causas

(mononucleose, toxoplasmose, rubéola,

citomegalovírus, conforme necessidade e disponibilidade)



Encaminhar para Centro de Referência com relatório e notificar

Anti-HIV (-)

Anti-HIV (+)

Infecção pelo HIV

(Aconselhamento pós- teste)

Aconselhamento pós- teste, repetir exame após três meses dos sintomas

Anti-HIV (+)

SIM
N















VESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA EM PACIENTES SINTOMÁTICOS / FLUXOGRAMA


AIDS / INFECÇÃO PELO HIV / CONTINUAÇÃO

QUIMIOPROFILAXIA APÓS EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLÓGICO


Cuidados locais: lavar com água e sabão, usar PVPI ou clorexidina; em mucosas, lavar com água boricada ou SF 0,9%; procurar serviço de referência levando relatório do acidente e sangue da fonte de contato (5 ml em tubo sem EDTA em condições seguras) para realização de teste rápido para HIV (não é necessário realizar na pessoa que se acidentou); as drogas antiretrovirais, quando indicadas, devem ser iniciadas preferencialmente até 2 horas da exposição, não ultrapassando 72 horas; risco aumenta quando: dispositivo com sangue visível, retirada diretamente da veia ou artéria, lesão profunda, agulhas ocas, paciente-fonte com doença avançada.
O uso dos antiretrovirais profiláticos está indicado conforme a situação sorológica do paciente fonte e a gravidade da lesão. Seu uso é recomendado em caso de lesões mais graves aquelas por agulhas com lúmen de grosso calibre, lesão profunda, sangue visível no instrumento ou agulha usada recentemente em artéria ou veia do paciente (3 drogas) e lesões menos graves provocadas por agulha sem lúmen e lesões superficiais (2 drogas), e com sorologia positiva. Em caso de sorologia negativa, considerar quimioprofilaxia de acordo com a gravidade da lesão.
Abuso Sexual:
Durante o aconselhamento, as pacientes devem ser informadas sobre os efeitos físicos e psicológicos do abuso sexual e da necessidade de:

Profilaxia da gravidez (nos casos de coito desprotegido em pacientes em período fértil); início da antibioticoprofilaxia das DST; coleta imediata de sangue para sorologia para sífilis e HIV (para conhecimento do estado sorológico no momento do atendimento para posterior comparação) e agendamento do retorno para acompanhamento psicológico e realização de sorologia para sífilis (após 30 dias) e para o HIV (após no mínimo 3 meses).


Seguimento ambulatorial para os casos expostos : Coleta de sorologia para hepatite B (HbsAg, Anti-HBs e anti-HBc IgM), hepatite C no momento inicial e após 6 meses. Colher sorologia para HIV (não teste rápido) no momento, com 6 semanas, 3 meses e 6 meses. Triagem para gravidez quando necessário.
PARTICULARIDADES HIV / AIDS EM CRIANÇAS


DETECÇÃO DE ANTICORPOS ANTI-HIV

  • O teste Elisa anti-HIV não diferencia entre os anticorpos da mãe e da criança, pois são transferidos passivamente pela placenta e podem persistir até 24 meses de idade;

  • Crianças que persistem com anticorpos anti-HIV após 24 meses são consideradas infectadas;

  • Crianças que apresentam manifestações clínicas de AIDS deve-se solicitar sorologia e encaminhar para Centro de Referência.




ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL DE CRIANÇA HIV POSITIVA NA REDE BÁSICA

  • Verificar freqüência no acompanhamento no Centro de Referência e adesão de tratamento;

  • Realização de exames a cada 4 meses com envio de resultados para o Centro de Referência – Hemograma, TGO, TGP, Tempo de protombina, amilase, uréia, creatinina, sumário de urina, parasitológico de fezes com Baerman;

  • Verificar calendário vacinal:

Idade (meses)

Vacina (nº de doses)

  • 0 (RN)

Hepatide B (1), BCG ID

  • 1

Hepatite B (2)

  • 2

Tetravalente (1), Vacina injetável contra Pólio (Vip) ou Vacina oral contra Pólio (Vop) (1), Vacina contra Pneumococo 7 – Valente (VP7) (1)

  • 4

Tetravalente (2), VIP ou VOP, VP7 (2)

  • 6

Tetravalente (3), Hepatite B (3), VOP (3), VP7 (3), Influenza

  • 7

Influenza

  • 12

Hib (4), Hepatite B (4), Hepatite A (10), Tríplice viral (1), Varicela (1), VP7 (4)

  • 15

DPT (4), VOP ou VIP (4), Varicela (2)

  • 18

Hepatite A

  • 24

Pneumo 23 (1)

  • 48

Tríplice viral (2)

  • 60

Pneumo 23 (2), DPT (5), VIP ou VOP (5)

Obs.:


  • Este calendário deve ser adaptado às circunstâncias operacionais ou epidemiológicas, sempre que necessário.

  • Deve-se dar preferência a VIP. Em crianças maiores ou naquelas que apresentarem sinais de imunodeficiência deve-se usar VIP. A criança que convive com pessoa imudeficiente deve usar VIP.

  • Caso esteja disponível deve-se usar DPT, por ser menos reatogênica.

  • Vacina contra Varicela deve ser aplicada em crianças nas categorias N1 e A1. Recomenda-se, caso disponível, uma segunda dose, com um intervalo mínimo de 1 mêse máximo de 3 meses.A vacina contra febre amarela pode ser recomendada levando-se em consideração a condição imonológica do paciente e a situação epidemiológica local.

A vacina conjugada contra o meningococo C, aos 3, 5 e 7 meses e a partir dos 12 meses em dose única, deve ser recomendada de acordo com as condições epimiológicas, regionais ou locais.

FEBRE EM CRIANÇA COM HIV

  • Avaliação inicial: A criança com HIV deverá ser avaliado exatamente igual a qualquer criança – com uma boa anamnese e exame físico completo. Exames laboratoriais deverão ser solicitados de acordo com o resultado da história acolhida e do exame físico realizado, se foraem necessários, da mesma maneira que qualquer outra criança.

  • Febre prolongada deverá ser encaminhado para o Centro de Referência, nestes casos deverão ser solicitados exames, também relacionados com a história e exame físico. Exemplo: criança com febre prolongada e tosse persistente deverá ser investigada para tuberculose.

  • Crianças infectadas pelo HIV apresentam risco aumentado de infecções bacterians moderadas ou graves, com ocorrências freqüentes. O patógeno mais comum nas infecções bacterianas graves é o Streptococcus pneumonie. O tratamento anti microbiano de tais condições deve seguir as mesmas normas indicadas para crianças imunocompetentes.



HANSENIASE


EPIDEMIOLOGIA:
No Brasil, apesar da redução drástica no número de casos, de 19 para 1,71 doentes em cada 10.000 habitantes, no período compreendido entre 1985 a 2004 a hanseníase ainda se constitui um importante problema de saúde pública e exige uma vigilância resolutiva. Desde 1985, o país vem reestruturando suas ações voltadas para este problema e, em 2005 reajustou as metas e assumiu o compromisso de eliminar a hanseníase até 2010, alcançando o índice de menos de um doente em cada 10.000 habitantes de forma global em todo o país.

Definição de caso:
Um caso de hanseníase é uma pessoa que apresenta uma ou mais de uma das seguintes características e que requer quimioterapia:

•Lesão (ões) de pele com alteração de sensibilidade;

•Acometimento de nervo(s) com espessamento neural;

•Baciloscopia positiva.





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