ParticipaçÃO e análise de acidente



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PARTICIPAÇÃO e ANÁLISE de ACIDENTE


A PREENCHER PELOS SERVIÇOS DE RECURSOS HUMANOS



  1. N.º de participação: |__|__|__|__|

  2. Data de preenchimento: ___/___/______


Acidente Quase Acidente Emergência


  1. Hora/Data: ____h____m ; ____/____/______

  2. Dia da Semana: 2ª feira 3ª feira 4ª feira 5ª feira 6ª feira Sáb. Dom.

  3. Local: __________________________________________


CARATERIZAÇÃO DO ACIDENTE




  1. Local de tratamento: No local do acidente No armazém Centro de Saúde ___________­­­­_ Hospital _____________




  1. Tipo de Acidente:

  2. Tipo de Lesão:


Atingido por objetos

Choque com objetos

Contato com substâncias corrosivas

Contato com eletricidade

Contato com frio ou calor

Penetração de objetos

Queda a nível diferente

Queda ao mesmo nível

Intoxicação

Asfixia

Explosão

Entalado

Múltiplos

Hiperesforço

Abrasão

Viação

Outro

Fratura

Luxação

Entorse

Traumatismo grave

Traumatismo ligeiro

Amputação/enucleação

Contusão e esmagamento

Queimaduras

Intoxicação

Asfixia

Eletrocussão

Choque eléctrico

Outras Feridas


IDENTIFICAÇÃO DO SINISTRADO






  1. Nome:_____________________________________________________________________________________

  2. Estado Civil:_______________________________________

  3. Sexo: M F

  4. Idade: |__|__|

  5. Atividade:_____________________________________________________________________

  6. Data de Admissão: ___/___/___ Profissão/Categoria: __________________________________

  7. Companhia de Seguros:____________________________N.º da Apólice:__________________



  1. Consequências Materiais:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


  1. Equipamento de Proteção que usava aquando do incidente/acidente:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


  1. Testemunhas: ____________________________________________________________________________




  1. Local de Lesão:






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