ENCAMINHAMENTO AO UNACON
CENTRO DE ONCOLOGIA INTEGRADO HOSPITAL ANA NERY
O Serviço de Oncologia do Hospital Ana Nery é responsável pelo atendimento ambulatorial a pacientes com diagnóstico de câncer (comprovado por exame anátomo patológico), ou com alta suspeita de câncer, indicada pelo médico da rede básica de saúde e com exame complementar que justifique a suspeita. Para o encaminhamento dos pacientes, solicitamos o preenchimento deste formulário:
IDENTIFICAÇÂO DO PACIENTE
Nome:____________________________________ DN:____/____/____
CPF:_____________________________________ Contato:_________
Endereço:____________________________________________________
IDENTIFICAÇÃO PATOLÓGICA
Exame anátomo patológico N°____________ Data Exame:____/____/____
Laudo do exame anátomo patológico:______________________________
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* Se o item 2 foi preenchido, favor enviar fotocópia ou original do anátomo patológico. Não há necessidade do preenchimento dos campos seguintes, apenas a identificação do médico assistente.
Caso o paciente não tenha o diagnóstico de câncer confirmado, mas necessita de avaliação com o oncologista ou médico especialista, por apresentar alta suspeita de neoplasia, favor completar os campos seguintes:
IDENTIFICAÇÃO DO CASO
Anamnese e exame físico:_______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Exames complementares:_____________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Médico solicitante:______________________________________________
CRM:________________
Contato:______________________________________________________
Assinatura:___________________ Data Encaminhamento:____/____/____
Sugerimos o contato direto com o profissional para discussão do caso.
Rua Pereira da Cunha, 209 – Fone: 51 21064421 – Cep: 96835-090 – Santa Cruz do Sul - RS
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