OrientaçÃo para encaminhamento ao unacom



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Encontro18.09.2019
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ENCAMINHAMENTO AO UNACON

CENTRO DE ONCOLOGIA INTEGRADO HOSPITAL ANA NERY
O Serviço de Oncologia do Hospital Ana Nery é responsável pelo atendimento ambulatorial a pacientes com diagnóstico de câncer (comprovado por exame anátomo patológico), ou com alta suspeita de câncer, indicada pelo médico da rede básica de saúde e com exame complementar que justifique a suspeita. Para o encaminhamento dos pacientes, solicitamos o preenchimento deste formulário:


  1. IDENTIFICAÇÂO DO PACIENTE

Nome:____________________________________ DN:____/____/____

CPF:_____________________________________ Contato:_________

Endereço:____________________________________________________


  1. IDENTIFICAÇÃO PATOLÓGICA

Exame anátomo patológico N°____________ Data Exame:____/____/____

Laudo do exame anátomo patológico:______________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Se o item 2 foi preenchido, favor enviar fotocópia ou original do anátomo patológico. Não há necessidade do preenchimento dos campos seguintes, apenas a identificação do médico assistente.
Caso o paciente não tenha o diagnóstico de câncer confirmado, mas necessita de avaliação com o oncologista ou médico especialista, por apresentar alta suspeita de neoplasia, favor completar os campos seguintes:


  1. IDENTIFICAÇÃO DO CASO

Anamnese e exame físico:_______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Exames complementares:_____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Médico solicitante:______________________________________________

CRM:________________

Contato:______________________________________________________

Assinatura:___________________ Data Encaminhamento:____/____/____



Sugerimos o contato direto com o profissional para discussão do caso.

Rua Pereira da Cunha, 209 – Fone: 51 21064421 – Cep: 96835-090 – Santa Cruz do Sul - RS



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