OrganizaçÃo territorial dos serviços municipais de saúde em belo horizonte



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ORGANIZAÇÃO TERRITORIAL DOS SERVIÇOS MUNICIPAIS DE SAÚDE EM BELO HORIZONTE

Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte

Maio de 2003


APRESENTAÇÃO
Este documento visa subsidiar ampla discussão sobre territorialização na Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte pelos profissionais dos diversos setores desta instituição.

Trata-se de documento que retrata a situação da territorialização no momento atual, identificando necessidades de mudanças e apontando algumas diretrizes e possibilidades de otimização dos recursos hoje disponíveis.

Grupo de Trabalho de Territorialização

Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte

Maio de 2003

ORGANIZAÇÃO TERRITORIAL DOS SERVIÇOS MUNICIPAIS DE SAÚDE EM BELO HORIZONTE

Estruturação das unidades territoriais


Segundo Mendes (1993), o território é um espaço em permanente construção, produto de uma dinâmica social onde se tensionam sujeitos sociais postos na arena política. Uma vez que estas tensões são permanentes, o território nunca está acabado, mas, ao contrário, em constante construção e reconstrução. É a concepção de território processo que além de um território-solo é um território econômico, político, cultural e epidemiológico, configurando uma realidade de saúde sempre em movimento, nunca pronto.

É nesta perspectiva que se constitui o Distrito Sanitário como um processo de transformação das práticas sanitárias, considerando-se as dimensões políticas, ideológicas e técnicas além de apenas uma visão topográfico-burocrática.

Um Distrito Sanitário só terá sentido se seus resultados apresentarem uma utilidade que se expresse no impacto sobre os níveis de saúde da população de um determinado território. Por impacto, deve-se entender as mudanças, quantitativas e qualitativas, no estado atual e futuro da saúde da população que possam ser atribuídas aos serviços de saúde.

A avaliação do impacto relaciona-se, portanto, com um resultado, ou seja, com a capacidade que têm os produtos de um sistema de saúde de alterar, para melhor, os níveis de mortalidade, morbidade ou incapacidade.

Na tentativa de ordenar o território de acordo com as necessidades e possibilidades das práticas de intervenção, propõe-se as subdivisões: território-área, território-microárea e território-moradia.

O território-área refere-se à área de uma unidade ambulatorial de saúde, delimitando-se em função do fluxo e contra-fluxo de trabalhadores de saúde e da população num determinado território. A lógica de sua estruturação é a constatação de barreiras geográficas impeditivas de uma livre circulação. É, sobretudo, um território de determinação da co-responsabilidade pela saúde naquele espaço entre população e serviço, mas, também, um espaço de organização básica da prática de atenção à demanda.

O território-microárea, subdivisão do território-área, é normalmente assimétrico, definido segundo a lógica da homogeneidade socioeconômico-sanitária, isto é, a identificação de espaços onde se concentram grupos populacionais mais ou menos homogêneos de acordo com suas condições objetivas de existência. Está próximo ao conceito de "áreas homogêneas de risco". Seu objeto é a prática da vigilância à saúde mediante um conjunto de ações interdisciplinares e intersetoriais.

Finalmente, o território-moradia é o espaço de vida de uma micro-unidade social (família nuclear ou extensiva), identificado no território-microárea como locus para o desencadeamento de ações de intervenção sobre algumas causas dos problemas e seus efeitos.

Desta forma, sendo o território um elemento fundamental no planejamento e na operacionalização das ações desenvolvidas pela Secretaria Municipal de Saúde (SMSA), a definição dos limites geográficos das áreas de responsabilidade de cada nível organizacional deve ser precisa e clara. A organização territorial da SMSA, baseada nestes conceitos, apresenta uma estrutura hierarquizada, com diferentes níveis de poder decisório e de responsabilização sanitária.

Unidades territoriais do sistema de saúde em Belo Horizonte
Município

Distrito Sanitário



Área de abrangência do centro de saúde

Área de equipe PSF



Microárea

Moradia


Os Distritos Sanitários seguem a delimitação das Administrações Regionais, e correspondem à organização administrativo-assistencial da SMSA.

As definições territoriais das áreas de abrangência têm sido estabelecidas com base nos setores censitários definidos pelo IBGE, sendo constituídas por um agrupamento de setores contíguos, respeitando-se os seus limites. A definição dos setores censitários que formam uma determinada área é feita através de avaliação pelas equipes locais e distritais, considerando a demanda atendida, o perfil epidemiológico da região, o acesso à unidade de saúde, a existência de barreiras geográficas, o tamanho populacional, o fluxo de transporte etc. Desta forma, tem sido possível a quantificação e a classificação socioeconômica da população adscrita, das condições de infra-estrutura e demais informações, disponibilizadas de modo agregado por setor censitário, nos censos populacionais feitos pelo IBGE.

Territorialização e a implantação do Programa de Saúde da Família em Belo Horizonte

Territorialização e vinculação de uma dada população são idéias nucleares da proposta do Programa de Saúde da Família (PSF). O espaço territorial das áreas das Equipes de Saúde da Família (ESF) deve ser o locus operacional de ações, que tem como objetivo promover e conservar a saúde da população. Na implantação do PSF em Belo Horizonte a composição das áreas de equipes levou em consideração a quantidade de habitantes e o índice de vulnerabilidade à saúde na área, tendo a rede assistencial se organizado de maneira diferenciada, a saber, em:

  • Equipe Básica

  • Composição: 1 médico de família (generalista)

1 enfermeiro de família

2 auxiliares de enfermagem

4 a 6 agentes comunitários de saúde


  • Cobertura:

em áreas de risco muito elevado – 600 famílias

em áreas de risco elevado – 750 famílias

em áreas de risco médio – 900 famílias


  • Equipe Ampliada

  • Composição: ESF Básica + 1 pediatra ou clínico ou ginecologista

  • Cobertura: Para cada profissional de nível superior acrescido à ESF Básica, mais 150 a 200 famílias.



  • Equipe Heterodoxa

  • Composição: 1 enfermeiro

2 auxiliares de enfermagem

1 pediatra

1 clínico

1 ginecologista



  • Cobertura: não tem proposta de adscrição estabelecida até então.

OBS: Segundo dados da Gerência de Assistência à Saúde (GEAS), há 3 equipes no município funcionando com esta formatação.


  • Composição: especialidades básicas (ginecologia, pediatria e clínica médica).

  • Cobertura: 100% da população de uma determinada área de abrangência de um Centro de Saúde.

As áreas das Equipes de Saúde da Família por sua vez são subdivididas, para efeito de organização do trabalho dos agentes comunitários de saúde (ACS), em Microáreas, de acordo com o tamanho da população e índice de vulnerabilidade à saúde de seu território e respeitando o número de famílias por ACS.

Diante disto, o desenho do território sob a responsabilização de cada equipe é variado, de acordo com a realidade local, quadro de recursos humanos, área física das unidades etc., existindo processos de trabalhos distintos a serem repensados.

Sistema de Informações Geográficas

A abordagem espacial permite a integração de dados demográficos, socioeconômicos e ambientais, promovendo o inter-relacionamento das informações de diversos bancos de dados. Nesse sentido, é fundamental que as informações sejam localizáveis, ou seja, tenham uma referência geográfica, fornecendo elementos para construir a cadeia explicativa dos problemas do território e aumentando o poder de orientar ações de saúde e ações intersetoriais específicas.

Para realizar as operações de georreferenciamento é necessário que se associe informações dos arquivos de dados com os arquivos gráficos, através de uma variável codificadora.

Uma das principais características de um Sistema de Informações Geográficas (SIG) é a facilidade de integrar dados como, por exemplo, converter valores dos dados a uma estrutura espacial comum.

A aquisição e entrada de dados envolvem a digitação de dados e a digitalização de mapas ou a transferência eletrônica de banco de dados pré-existentes.

O geoprocessamento é um termo amplo, que engloba diversas tecnologias de tratamento e manipulação de dados geográficos, através de programas computacionais e pode englobar técnicas: sensoriamento remoto, digitalização de dados, automação de tarefas cartográficas, a utilização de Sistemas de Posicionamento Global (GPS) etc.

Os SIG são sistemas computacionais usados para o entendimento dos fatos e fenômenos que ocorrem no espaço geográfico. A sua capacidade de reunir uma grande quantidade de dados convencionais de expressão espacial, estruturando-os e integrando-os adequadamente, torna-os ferramentas essenciais para a manipulação das informações geográficas.

O Sistema de Informações Geográficas de Belo Horizonte foi desenvolvido pela Empresa de Processamento de Dados de Belo Horizonte - Prodabel, possibilitando a utilização dos dados pela SMSA.

Com os avanços tecnológicos e a estruturação dos SIG, tornou-se possível a integração das informações geradas em diferentes instâncias ou informações de naturezas diversas (instituições municipais, estaduais, privadas).

A base de dados geográficos de Belo Horizonte é constituída por diversos componentes, tais como: endereços, ruas, quadras, bairros, setores censitários, favelas, regiões administrativas, fotografias aéreas etc.

Os componentes da base geográfica podem ter diferentes datas de atualização e serem da competência de diferentes órgãos municipais ou de instituições externas. O componente das áreas de abrangência das unidades básicas de saúde é incorporado à base municipal pela SMSA.

As bases são disponibilizadas para uso dos diversos órgãos da PBH.

A identificação das áreas onde ocorrem os eventos de saúde/doença tem merecido atenção tanto para fins operacionais, no planejamento das ações, no dimensionamento de demandas, quanto na avaliação de resultados através do acompanhamento de indicadores.

O endereço é a forma mais comum de referência de um evento no espaço urbano: endereço de uma criança nascida com baixo peso, ou desnutrida, ou de uma criança que se interna e se reinterna por asma, endereço mais próximo ao local onde ocorreu um acidente de trânsito ou endereços dos equipamentos públicos municipais.

A informação espacializada, portanto, pode ter diferentes finalidades, como nos exemplos a seguir:



  • Operacionalização das ações de saúde: elaboração de roteiros de visitas às crianças de risco ou pacientes faltosos, identificação de responsáveis por determinado paciente, programação de atividades de controle de zoonoses etc;

  • Dimensionamento das necessidades de saúde para alocação adequada dos recursos;

  • Classificação de áreas de vulnerabilidade à saúde através da definição de áreas consideradas de maior ou menor risco para adoecer e morrer;

  • Acompanhamento de indicadores de saúde e demográficos: p. ex., número de consultas por habitante, taxa de internação por doenças respiratória em menores de 5 anos ou composição etária da população;

  • Integração de informações, sejam estas oriundas dos diferentes sistemas da saúde, sejam informações provenientes de outros setores municipais. Este intercâmbio de informações tem subsidiado tanto o planejamento do setor saúde, quanto de políticas públicas urbanas, como o Plano de Drenagem Urbana, acompanhamento dos serviços de concessão do abastecimento de água e esgotamento sanitário;

As unidades territoriais variam conforme seu propósito (Administrações Regionais, Unidades de Planejamento, Distritos Sanitários, áreas de abrangência, setores censitários, áreas de equipe), podendo haver variações temporais em sua conformação. A informação pontualmente localizada, como no caso dos eventos de saúde mapeados através de seus endereços, pode ser associada a qualquer uma destas unidades de área definidas em qualquer época.

A definição das áreas onde os eventos de saúde ocorriam vinha sendo feita pelos técnicos dos Distritos Sanitários através do conhecimento da região de sua competência, e esta informação era em seguida digitada. Visava essencialmente localizar as áreas de abrangência para os registros de alguns sistemas, tais como, nascidos vivos (SINASC), mortalidade (SIM), agravos de notificação (SINAN) e morbidade ambulatorial (1M1).

Para isto, eram construídas listagens de logradouros com suas respectivas áreas de abrangência. À medida que a delimitação de uma área passava por uma alteração, era necessário que se refizesse tal listagem.

Atualmente, os bancos de dados com registro de endereçamentos, tais como, morbidade ambulatorial, internações, mortalidade, nascidos vivos, agravos notificáveis e cadastros são estruturados para serem georreferenciados através das coordenadas geográficas de seus endereços.

Uma vez localizado geograficamente, é possível associar um evento a uma determinada unidade territorial que compõe a base geográfica (p. ex.: Unidade de Planejamento, área de abrangência, setor censitário ou área de equipe).

A principal limitação do uso do geoprocessamento na SMSA refere-se a cobertura e atualização da base de dados geográficos. Para que seja possível localizar um endereço pontualmente, é necessário que este esteja representado na base geográfica municipal.

Infelizmente, a cobertura da base de endereços é desigual pela cidade, podendo-se evidenciar verdadeiros vazios de dados em determinadas regiões, especialmente em algumas favelas e vilas. Muitas destas áreas de urbanização precária constituem apenas uma mancha urbana na base geográfica atual de Belo Horizonte, sem qualquer endereço ou outras informações registradas. A heterogeneidade da qualidade da base geográfica de Belo Horizonte, ou mesmo da qualidade de outras informações, precisa ser equacionada, para que possamos avaliar a ocorrência de eventos e as desigualdades com maior confiabilidade.

Quando se pretende trabalhar com unidades territoriais, estas devem passar a compor a base geográfica, com mecanismos de manutenção ágeis o suficiente para acompanhar a dinâmica dos processos. Deste modo, as unidades territoriais de interesse devem ter garantida a atualização dos seus limites, sempre que necessário.

Estas alterações são necessárias e devem acompanhar o dinamismo urbano, entretanto, deve-se levar este fato em consideração na análise e acompanhamento de séries temporais de informações, pois uma determinada área de abrangência ou de uma equipe pode se referir a diferentes espaços e populações em diferentes períodos.

A qualidade dos dados de endereçamento é fundamental para o bom desempenho deste processo. Convém ressaltar que este fator tem progredido enormemente nas bases de dados da SMSA.


Reorganização territorial das áreas de abrangência e das áreas de equipe do Programa de Saúde da Família em Belo Horizonte:

O setor censitário tem sido uma unidade territorial de crescente utilização para o planejamento nas mais diversas áreas, pela riqueza e qualidade de informações. Segundo o IBGE, o setor censitário é a unidade territorial criada para fins de controle cadastral da coleta. O número e a extensão dos setores varia segundo a área, as dificuldades de transporte, a densidade demográfica e a proximidade ou afastamento dos domicílios. Portanto, a delimitação dos setores censitários sofre alterações periódicas para atender a seus objetivos. Deste modo, a partir de conglomerados de setores, poderão ser determinadas áreas com limites geográficos e demográficos definidos.

No Censo 2000, Belo Horizonte foi redividida pelo IBGE em 2563 setores censitários contíguos (453 setores a mais que na divisão de 1996), respeitando-se os limites da divisão político-administrativa, do quadro urbano legal e de outras estruturas territoriais de interesse, além dos parâmetros de dimensão mais adequados à operação de coleta, com finalidade de dar organização e sustentação espacial às atividades de planejamento operacional, coleta e apuração de dados e divulgação de resultados.

Este novo desenho de setores censitários da cidade difere daquele utilizado para a definição das áreas das equipes do PSF e das microáreas, trazendo a necessidade de rediscussão de critérios, conceitos e aplicações das unidades territoriais utilizadas pela SMSA.

Os dados utilizados na construção do índice de vulnerabilidade à saúde (Censo 91, Contagem Populacional/96, SINASC 95/96 e SIM 95/96) não retratam o perfil epidemiológico atual, sendo necessário sua atualização para a readequação das áreas de abrangência e um replanejamento das ações. O dados hoje disponíveis poderão retratar melhor a realidade dos territórios.

Considerando como propostas do SUS-BH:



  • Identificar todo usuário, vinculando-o a uma equipe do PSF, independente da porta de entrada no sistema, como por exemplo, no caso de busca ativa e acompanhamento de egressos hospitalares, propiciando o fluxo de referência/contra-referência;

  • Promover um sistema de avaliação ágil, de natureza gerencial e epidemiológica, com informações desagregadas no nível das equipes e com a construção de indicadores de acompanhamento;

  • Desenvolver ações intersetoriais através da integração dos equipamentos e agentes sociais;

fica evidente a necessidade de se trabalhar com espaços menores, com delimitações dinâmicas, como os setores censitários ou as áreas de equipe, e também, de propiciar uma maior utilização das informações das bases de dados da SMSA, cada vez mais volumosas, como internações hospitalares (AIH), atendimentos do Resgate, cadastro de usuários etc. Para isto, é necessário incrementar a automatização do processo de localização destes eventos (georreferenciamento).

Propõe-se:



  • Inserir a discussão sobre território na capacitação das equipes, possibilitando a identificação das áreas de atuação, não e tão somente do ponto de vista geográfico, mas do território processo.

  • Rediscutir o processo de territorialização estabelecendo critérios bem definidos para o desenho de novas áreas de abrangência, ou mesmo o redesenho quando necessário, respeitando-se o limite dos setores censitários e levando em consideração o tamanho populacional, o perfil epidemiológico da área, o acesso, a presença de barreiras geográficas, a demanda atendida, os fluxos etc.

A não divisão dos setores censitários é fundamental para que se garanta tanto a informação sobre a população existente em determinada unidade territorial, quanto outras informações que caracterizem a área (escolaridade, renda, saneamento etc), possibilitando o intercâmbio de informações com outras instâncias municipais.

As situações especiais deverão ser tratadas pontualmente.



  • Definir a área de equipe como a unidade espacial mínima, para desagregação e disponibilidade da informação, constituindo-se por agregação de um ou mais setores censitários com base no censo 2000, respeitando os limites dos setores censitários.

As situações especiais deverão ser tratadas pontualmente.

  • Novos desenhos de setores censitários realizados pelo IBGE somente serão utilizados pela SMSA nos anos censitários.

  • Atualizar as áreas de abrangência dos centros de saúde e o índice de vulnerabilidade à saúde que orientará a re-adequação das áreas de equipe de acordo com os setores censitários do Censo 2000.

  • Realizar o percurso em áreas de vilas e favelas para melhorar a base de endereços nestas áreas.

  • Definir mecanismos de manutenção da base geográfica de endereços, logradouros e limites de unidades territoriais utilizadas pela SMSA, garantindo o acesso rápido a uma base confiável e atualizada.

  • Buscar uma instância municipal para dirimir dúvidas sobre informações contraditórias ou indefinições quanto aos limites das Administrações Regionais e também quanto aos limites municipais, por parte de diferentes órgãos. O que muitas vezes parece apenas um detalhe quando se considera níveis de maior agregação, torna-se um problema prático e específico para os níveis locais, que precisam saber se são responsáveis por determinadas famílias residentes em uma determinada área.

  • Definir a Gerência de Epidemiologia e Informação em conjunto com a Gerência da Assistência como instâncias de acompanhamento e gerenciamento das definições de delimitação, critérios operacionais e informações das áreas de abrangência e equipes.

  • Garantir que as mesmas delimitações territoriais estabelecidas sejam utilizadas por todos os serviços e áreas de saúde.



Referências Bibliográficas


Carvalho, M. S.; Pina, M. F.; Santos, S. M. Conceitos básicos de sistemas de informação geográfica e cartografia aplicados à saúde. RIPSA, Ministério da Saúde, 2000.

Franco, T. B.; Merhy, E. E. PSF: Contradições de um programa destinado à mudança do modelo técnoassistencial. Campinas, março 1999. 59p.


IBGE. Censo Demográfico 2000: Resultados do Universo. Agregado de Setores Censitários – Síntese. Documentação do Arquivo. Rio de Janeiro. 2002.

http://intranet.smsa.pbh/ Programa BH Vida.

Martins Jr., J. S.; Almeida, M. C. M.; Assunção, R. M.; Barreto, S. M. Construção de índice de vulnerabilidade à saúde para delimitação de áreas homogêneas: o caso de Belo Horizonte. Belo Horizonte, 1998. 8p.

Mendes, E. V. DISTRITO SANITÁRIO: O processo social de mudança das práticas sanitárias do Sistema Único de Saúde, 1993.

Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte. BH-Vida: saúde integral. Março/2003.

SMSA. Relatório de reunião do grupo de trabalho de: caracterização das equipes de saúde da família no BH-Vida. 3p.
Elaborado pelos participantes do Grupo de Trabalho de Territorialização:

Ângela Parrela Guimarães – GEREPI/DISANO

Delmar Huberto Pereira – GEAS/SMSA

Eliane Spíndola – C.S. Confisco/DISAP

Maria Aparecida Turci – GEAS/SMSA

Maria Cristina de Mattos Almeida – GEEPI/SMSA

Maria Helena de Mattos Almeida – GEREPI/DISAP

Naiara de Souza Lages – GERASA/DISACS

Patrícia Alves Evangelista – GEEPI/SMSA

Rita de Cássia Santiago Lana – GEREPI/DISAO

Rodrigo Otávio Mota Mayer – GEREPI/DISAVN

Sônia Maria Ribeiro – GEREPI/DISAVN



Zoraia Rocha Magalhães Gomes – GEAS/SMSA






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