Oficina: Gestão da Qualidade Vigilância Sanitária Curso de Especialização em Gestão Hospitalar



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5.1 SAUDAÇÃO

Esta atividade tem como objetivos:




  • Saudar os participantes;

  • Pactuar os compromissos e tempo com os participantes.




    1. ATIVIDADE: ESTUDO DE CASO A PRIORIZAÇÃO DAS NÃO CONFORMIDADES




  • Esta atividade tem como objetivo exercitar e estimular os participantes a adquirir um olhar voltado análise dos riscos, utilizando como instrumento os dados referentes à inspeção do Hospital “Curando Pessoas” no processo do deferimento da Licença Sanitária.

CRITÉRIOS PARA REALIZAÇÃO DO EXERCÍCIO PROPOSTO




  1. Para entendimento do processo de deferimento de Licença Sanitária o roteiro aplicado no HospitalCurando Pessoas” é o instrumento da Resolução SESA 321/04 utilizado pelas equipes técnicas da Vigilância Sanitária Estadual e Municipal nos serviços de saúde da área de sua abrangência para inspeção e liberação de Licença Sanitária. São também aplicados nos referidos estabelecimentos roteiros de legislação específica, tais como: Nutrição Parenteral, Enteral, Diálise, Quimioterapia, Comissão de Controle de Infecção Hospitalar entre outros, conforme a complexidade de atenção, sendo que deverão ser atendidos aos itens imprescindíveis dos respectivos roteiros. Os critérios para avaliação do cumprimento dos itens do roteiro visando à inspeção para liberação da Licença Sanitária baseiam-se no risco potencial inerente a cada item, visando à qualidade e a segurança do funcionamento dos estabelecimentos hospitalares. O não cumprimento dos itens deste roteiro, dependendo do grau de risco, pode acarretar lavratura de documentos cabíveis ao órgão público.

No contexto da legislação da Resolução SESA 321/2004, para fins de liberação da LICENÇA SANITÁRIA, o hospital deve atender a todos os itens deste Roteiro (100%) sendo assinalados desta forma;

  • Quando o hospital atender aos requisitos do item, o mesmo deve ser assinalado “SIM”;

  • Quando o hospital não atender aos requisitos do item, o mesmo deve ser assinalado “NÃO”;

  • Deve ser assinalado “ND” quando não dispuser do serviço na própria unidade, quando terceirizado ou quando o mesmo não se fizer necessário ao tratamento oferecido;

  • Quando algum item apresentar vários requisitos descritos e um ou mais deles não forem atendidos, assinalar “NÃO” e sublinhar o(s) mesmo(s);

Exemplo: Lavatório para higienização (lavagem/degermação das mãos) dos profissionais provido de sabão/anti-séptico, papel- toalha, lixeira com tampa de acionamento por pedal ou lixeira sem tampa SIM ( ) NÃO ( X );
Caso o Estabelecimento mantenha vínculo de terceirização com serviços relacionados no instrumento como Serviço Terceirizado, a expedição da Licença Sanitária somente será efetuada se for apresentada a Licença Sanitária do serviço terceirizado ou após serem inspecionados e obterem a sua respectiva Licença Sanitária;

Para melhor compreensão dos critérios utilizados pelas equipes de vigilância sanitária no processo de inspeção temos que:



  • Área Crítica: É aquela que oferece um risco maior de transmissão de infecção porque se destina aos pacientes graves, imunodeprimidos, com doenças infecciosas cujo patógeno é de alta transmissibilidade e local onde se realizam procedimentos invasivos ou manuseio de material contaminado. Exemplos: UTI neonatal, Unidade de queimados, Bloco cirúrgico, Unidade de isolamento, Sala de hemodiálise, Central de material e esterilização – CME, Banco de sangue, Área suja da lavanderia, Farmácia – local de preparo de Nutrição Parenteral Total, Serviço de nutrição e dietética – preparo de nutrição Enteral, Laboratório de patologia clínica.

  • Área Semicrítica: É aquela que apresenta menor risco de transmissão de agentes de infecção em relação às áreas críticas e que, normalmente, são ocupadas por pacientes que não são portadores de doenças infecciosas ou infecciosas de baixa transmissibilidade. Exemplos: Enfermarias, Farmácia – sala de diluição, Banheiros, Ambulatórios.

  • Área Não Crítica: É aquela onde não existe risco de transmissão e não são ocupadas por nenhum paciente. Exemplos: Serviço administrativo, Almoxarifado (administrativo), Secretaria.

  • Risco: significa perigo ou possibilidade de perigo;

  • Criticidade: nível crítico de algo.

  • Responsável Técnico: profissional de nível superior legalmente habilitado, que assume perante a vigilância sanitária a responsabilidade técnica pelo serviço de saúde, conforme legislação vigente;

  • Imprescindível: absolutamente necessário




  1. No exercício proposto no Hospital “Curando Pessoas” foi utilizado os critérios acima citados, sendo aplicado o instrumento da Resolução SESA 321/04 que deverá ser analisado, sendo preenchido o documento (Matriz 1 em anexo), conforme distribuição de grupos predeterminada pela coordenação da oficina. A divisão respeitará a seguinte nominação:


GRUPO A: Analisar e elaborar documentos solicitados dos setores: Unidade de Terapia Intensiva e Saúde Ocupacional;

GRUPO B: Analisar e elaborar documentos solicitados dos setores: Centro Cirúrgico, e Unidade de Assistência e Sala de Permanência;

GRUPO C: Analisar e elaborar documentos solicitados dos setores: Central Material, Transfusão Sanguínea, Condições Gerais e Condições de Saneamento;

GRUPO D: Analisar e elaborar documentos solicitados dos setores: Nutrição, Farmácia e Processamento de Roupas;
5.2.1 TRABALHO EM GRUPO: ORIENTAÇÃO

  • Retornar aos grupos;

  • Eleger um coordenador e um relator;

  • Analisar os dados encontrados no roteiro aplicado, referentes à atividade anterior: as conformidades e não conformidades;

  • Elencar as não conformidades classificando-as. Priorizar as que o grupo considerarem as de maior risco;

  • Utilizar a Matriz 1 – Priorização das não conformidades referentes Licença Sanitária (em anexo);

    • (a) Não - conformidade: transcrever as não - conformidades encontradas e classifica-las quanto a:

    • Gravidade: Pontuar seguindo a seguinte classificação, conforme priorização do grupo: 0 (sem gravidade). 1 (baixa gravidade), 2 (média gravidade), 3 (alta gravidade) para medir o risco da atividade para os envolvidos na instituição ( profissionais, funcionários e pacientes);

    • Urgência: Pontuar seguindo a seguinte classificação conforme priorização do grupo: 0 (sem urgência). 1 (baixa), 2 (média), 3 (alta) para medir a urgência para a realização da adequação da atividade;

    • (b) Totalidade dos pontos: O resultado da somatória dos pontos indicará a não conformidade prioritária para adequação emergencial.

  • Relatar a atividade do grupo. Cada relator terá 5 minutos para apresentar aos outros grupos o relatório contendo a síntese da discussão, referente à pontuação encontrada na análise das não conformidades do Hospital Curando Pessoas e a priorização da ação.

NÃO CONFORMIDADE

(A)

GRAVIDADE


URGÊNCIA


TOTAL DE PONTOS

(B)

01













02













03













04













05














5.3 ATIVIDADE: ESTUDO DE CASO PLANO ESTRATÉGICO DE AÇÃO PARA CORREÇÃO DAS NÃO CONFORMIDADES
Esta atividade tem como objetivo que os participantes exercitem a realização do plano estratégico para a correção das não conformidades encontradas referentes à inspeção do Hospital “Curando Pessoas”
5.3.1 TRABALHO EM GRUPO: ORIENTAÇÃO


  • Retornar aos grupos;

  • Eleger um coordenador e um relator;

  • Retornar a Matriz 1 – Priorização das não conformidades da Licença Sanitária;

  • Identificar a não conformidade prioritária (a que obtive a maior pontuação conforme totalidade dos pontos);

  • Realizar o plano estratégico para a correção das não conformidades priorizadas. Para tanto, utilizar a Matriz 2 – Plano para correção das não conformidades:

    • (1) Transcrever as não conformidades, por ordem de prioridade;

    • (2) O que: Descrever a (s) ação (ões) necessária (s) para corrigir a não conformidade;

    • (3) Como: Descrever a metodologia para a realização de cada ação;

    • (4) Quem: Identificar quem é o responsável pela ação;

    • (5) Quando: Identificar o prazo (inicial e final) para a realização da ação;

    • (6) Onde: identificar o local para a realização da ação;

    • (7) Que recursos: Identificar os recursos necessários para a realização da ação;

  • Relatar a atividade do grupo. Cada relator terá 5 minutos para apresentar aos outros grupos relatório contendo a síntese da discussão referente ao proposto pelo exercício quanto ao prazo para a correção das não conformidades.

MATRIZ 2: PLANO PARA CORREÇÃO DAS NÃO CONFORMIDADES


NÃO CONFORMIDADE

(1)

O QUE

(2)

COMO

(3)

QUEM

(4)

QUANDO

(5)

ONDE

(6)

QUE RECURSOS

(7)



























































































































5.4 ATIVIDADE: PROGRAMAÇÃO DAS ATIVIDADES DO PERÍODO DE DISPERSÃO
Esta atividade tem como objetivo geral programar as atividades do período de dispersão, para realizar as seguintes ações:

  • Compartilhar o conteúdo desta oficina com o Colegiado Gestor do PDH;

  • Desenvolver os produtos propostos para esta oficina;

  • Enviar os produtos para a Coordenação do Curso de Gestão Hospitalar;

  • Enviar os produtos para a Regional de Saúde;

  • Apresentar os produtos na próxima oficina.


5.4.1 PRODUTOS DO TRABALHO DE DISPERSÃO:
Para o desenvolvimento dos produtos, utilizar os instrumentos padronizados neste guia de estudo que se encontram em anexo:



  • Realização da auto-avaliação para a Licença Sanitária, em cada serviço de saúde;

  • Identificação das conformidades e não conformidades, resultantes da auto-avaliação, em cada serviço de saúde;

  • Priorização das não conformidades encontradas conforme a análise dos riscos envolvidos;

  • Realização do plano para correção das não conformidades identificadas na auto-avaliação do serviço de saúde.


5.4.2 PRAZO


  • Compartilhamento do conteúdo da oficina com o Colegiado Gestor do PDH:___/____/____

  • Desenvolvimento dos produtos propostos para esta oficina: ___/____/____

  • Envio dos produtos para a Coordenação do Curso de Gestão Hospitalar: ___/____/____

  • Envio dos produtos para a Regional de Saúde: ___/____/____

  • Apresentação dos produtos na próxima oficina: ___/____/____




      1. PLANO DE TRABALHO DO PERÍODO DE DISPERSÃO:

Considerando os objetivos e produtos definidos acima, elaborar a Programação para o Período de Dispersão, definindo para cada um dos produtos as atividades a serem realizadas e os responsáveis, prazos e recursos necessários para a sua realização. Utilizar a matriz a seguir.





PROGRAMAÇÃO DO PERÍODO DE DISPERSÃO

ATIVIDADES

PRAZO

RESPONSÁVEL

RECURSO









































































5.4.3 PRÓXIMA OFICINA:

  • Tema: ............;

  • Data: ..... / .../ 2012 (Curitiba); ...../..../ de 2012 (Londrina).

    1. A AVALIAÇÃO DA OFICINA

Esta atividade tem como objetivo avaliar se os objetivos da oficina foram alcançados




ANEXOS

Texto Complementar

Licença Sanitária

Claudia Ribeiro Reis

Todo estabelecimento privado ou público que desenvolva atividades decorrentes do meio ambiente, da produção, distribuição, comercialização e uso de bens de capital de consumo, e da prestação de serviços de interesse da saúde deve possuir um documento concedido pelo poder público que informa que o requerente está apto, de acordo com a normatização sanitária em vigor, apresenta capacidade administrativa, físico-funcional e qualificação de pessoal, adequada ao tipo de atividade e ao grau de risco que deseja executar. Este documento é denominado Licença Sanitária. O deferimento é um ato administrativo unilateral e vinculado pelo qual a administração pública faculta àquele que preencha os requisitos legais, habilitação para o funcionamento em durante o tempo determinado pelo órgão. Dependendo da atividade e do seu grau de complexidade sanitária, a licença é emitida pela Secretaria Municipal de Saúde, Secretaria de Estado da Saúde ou pela Federal.



Para a emissão da licença sanitária é necessário que ocorra analise das condições de: estrutura física, processo, recursos humanos e documentos da instituição. Os processos são analisados contemplando os protocolos de execução de atividades, fluxos, interfaces com setores e clientes internos e externos, utilizando como instrumentos as legislações vigentes sempre com o olhar voltado a diminuição dos riscos e agravos relacionados às atividades executadas. No tocante as inspeções realizadas pelas equipes técnicas para análise e emissão de parecer quanto à liberação da licença sanitária, também são verificadas o cumprimento das normas pertinentes às condições ambientais e de saúde do trabalhador.

Para o deferimento da licença sanitária é necessário que ocorra o cumprimento das seguintes etapas: 1) solicitação da licença sanitária que deverá ser realizada pelo estabelecimento, nesta etapa o mesmo deverá apresentar todas as documentações necessárias, conforme norma determinada pelo órgão público; 2) verificação e análise das documentações apresentadas pela empresa; 3) inspeção sanitária realizada pela equipe técnica utilizando instrumento próprio contendo chek list que contempla a legislação vigente direcionada aquele serviço; 4) emissão de relatório circunstanciado contendo as fases de inspeção: informações administrativas, técnicas, operacionais, recursos humanos, documentais, medidas a serem adotas, assinatura da equipe técnica fiscalizadora e despachos contendo informações quanto a finalização do objeto da inspeção (INDEFERIMENTO com elaboração de documentos formais confeccionados pela equipe técnica apontando todas as irregularidades que inviabilizem a liberação da licença sanitária além de TERMO DE INTIMAÇÃO, AUTO DE INFRAÇÃO entre outros ou DEFERIMENTO; 6) assinatura da licença pelos responsáveis, conforme protocolo da divisão; 7) ciência do estabelecimento quanto ao DEFERIMENTO ou INDEFERIMENTO .


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