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S

OCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA - SOBRATI

INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA - IBRATI

MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA


RIANE SAMAGAIO TIMO DE OLIVEIRA

ASPECTOS ATUAIS DA VNI EM TERAPIA INTENSIVA

BRASÍLIA

(2013)


R

IANE SAMAGAIO TIMO DE OLIVEIRA

ASPECTOS ATUAIS DA VNI EM TERAPIA INTENSIVA


Dissertação apresentada à Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva.

Orientador: Msc Thiago Rodrigues de Freitas Braga



BRASÍLIA


(2013)

R

IANE SAMAGAIO TIMO DE OLIVEIRA



ASPECTOS ATUAIS DA VNI EM TERAPIA INTENSIVA


Dissertação apresentada à Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva.

Aprovado em: ______/_____________/__________

BANCA EXAMINADORA

_________________________________________

Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva - SOBRATI

RESUMO

A Ventilação mecânica não invasiva (VNI) tem se mostrado eficaz no tratamento da insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada. No entanto, muitas dúvidas ainda permeiam entre os profissionais de saúde, durante a aplicação desta técnica. Esta revisão tem por objetivo, abordar os aspectos atuais da VNI em unidades de terapia intensiva (UTI). Método: revisão de artigos científicos internacionais publicados nos últimos 6 anos no PUBMED e III Consenso brasileiro de ventilação mecânica não invasiva (SciELO). Conclusão: Estudos têm apresentado que a VNI parece ser eficaz e segura, em pós-operatórios gerais, idosos, H1N1, e outras condições controversas, desde que sejam respeitados os níveis pressóricos de segurança, melhora das condições clínicas e hemodinâmicas nos primeiros 30 a 60 minutos de aplicação e intubação eletiva e segura, se houver falência. Mais estudos devem ser realizados para confirmação dos resultados, em gestantes.

Descritores: Ventilação mecânica não invasiva, Unidade de Terapia Intensiva

ABSTRACT

The noninvasive mechanical ventilation (NIV) has been proven effective in the treatment of acute or chronic respiratory failure acutized. However, many doubts still pervade among health professionals during the implementation of this technique. This review aims, approach the current aspects of NIV in Intensive Care Units (ICU). Method: A review of international scientific papers published in the last 5 years in PUBMED and III Brazilian Consensus noninvasive mechanical ventilation, 2007, (SciELO). Conclusion: Studies have shown that NIV seems to be safe and effective in postoperative general, elderly, H1N1, and other controversial conditions, provided that the limitations, the pressure levels of safety, improved clinical and hemodynamic conditions in first 30 to 60 minutes of application elective and safe intubation if failure. More studies are needed to confirm the results, especially in pregnant women.

Key Words: Non invasive mechanical ventilation, Intensive Care Unit”

LISTA DE ABREVIATURA E DEFINIÇÕES


  • IRpA: Insuficiência Respiratória Aguda

  • PO: Pós Operatório

  • TOT: Tubo Orotraqueal

  • SAOS: Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono

  • VNI: Ventilação Não Nnvasiva

  • VM: Ventilação Mecânica

  • UTI: Unidade de Terapia Intensiva

  • GR: Grau de Recomendação



GRAU DE RECOMENDAÇÃO (GR)

Grau A

Sempre usar



Recomendação conclusiva, sendo adotada por unanimidade; conduta conclusivamente útil e segura; eficácia e segurança comprovadas.

Grau B

Deve ser indicada



Recomendação considerada aceitável, mas com ressalvas; conduta aceitável e segura; grande potencial de utilidade, mas ainda sem comprovação conclusiva, com nível de evidência menos sólido.

Grau C

Fica a critério pessoal usar



Recomendação indefinida; conduta a respeito da qual não há evidência segura a favor ou contra, quanto à eficácia e segurança.

Grau D

Em geral, não se deve usar



Conduta não recomendada, embora possa em algum contexto excepcional ser adotada, tratando-se de opção muito fraca; evidência mínima de eficácia e segurança, embora se vislumbre algum potencial de utilidade em algumas circunstâncias

Grau E

Nunca usar



Não recomendada por unanimidade.

Fonte: Comissão de Cardiologia Baseada em Evidências da SBC e AMB apud Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz de reabilitação cardiopulmonar e metabólica: aspectos práticos e responsabilidades. Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 86, No 1, Janeiro, 2006.


LISTA DE FIGURAS

1. Fluxograma

2. Máscaras

a) máscara nasal

b) máscara facial

c) máscara facial total (full face)



d) capacete

SUMÁRIO




Pág.

INTRODUÇÃO ....................................................................................................

9

OBJETIVO ............................................................................................................

10

METODOLOGIA..................................................................................................

11

1. Interfaces .....................................................................................................

12

2. Indicações para o uso da VNI .....................................................................

12

3. Contra-indicações absolutas do uso da VNI ................................................

13

4. Contra-indicações relativas do uso da VNI .................................................

13

5. Controversas ................................................................................................

14

6. Técnicas de VNI ..........................................................................................

14

7. Parâmetros ventilatórios ..............................................................................

14

8. Critérios de sucesso da VNI ........................................................................

14

9. Critérios de falha da VNI ............................................................................

15

10. Reavaliação ..................................................................................................

15

11. Retirada da VNI ...........................................................................................

15

Conclusão ......................................................................................................

16

Anexos (Figuras)

  1. Fluxograma ........................................................................................

17

2. Máscaras .............................................................................................

18

referências ....................................................................................................

19

INTRODUÇÃO

A insuficiência respiratória é uma condição complexa, associada com o mau funcionamento dos diversos órgãos e sistemas importantes para muitos processos fisiológicos, levando a um desequilíbrio ácido-base. Sabe-se que o dióxido de carbono (CO2) não é a única variável independente, que pode causar esse desequilíbrio, mas também, a albumina e a diferença entre os íons positivos fortes no plasma (sódio (Na +), potássio (K +), cálcio (Ca2 +), magnésio (Mg2 +)) e os íons negativos fortes (cloreto (Cl-) e lactato (Lac-)). No entanto, um pH neutro corresponde a um valor de 7,4. Seu aumento caracteriza alcalose e sua redução, acidose. Portanto, a homeostase depende da relação correta entre pulmão e rim, porque estes regulam a maior parte do CO2 e hidrogênio (H +), as concentrações do volume extracelular, cujo total de solutos consistem quase inteiramente de Na +, íons Cl- e bicarbonato (HCO3-). É importante destacar que uma análise ácido-base não deve ser feita apenas em parâmetros tradicionais, mas deve contar com uma avaliação mais abrangente, pois sabe-se que, distúrbios ácido-base mistos e lactato, na presença de hipercapnia, sugerem necessidade e maior duração de VNI (Terzano et al, 2012).

De acordo com Schonhogrt et al (2008), a ventilação não invasiva (VNI) com pressão positiva tem sido muito utilizada para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada e sempre que possível, deve ser preferida à ventilação mecânica invasiva (GR A). Dentre os benefícios encontram-se, menores complicações, menor tempo de internação, menor morbidade, menor custo de tratamento e menor taxa de mortalidade (Mathai, 2011).

OBJETIVO

Esta revisão tem por objetivo, abordar os aspectos atuais da VNI em unidade de terapia intensiva, no adulto, e assim, contribuir com a comunidade científica e profissionais de saúde que atuam neste campo.



MÉTODO

Revisão de artigos científicos internacionais na base PUBMED com os descritores “non invasive mechanical ventilation AND intensive care unit” e utilizados os seguintes filtros: “all adults, english, humans, published in the last 6 years, free full text, clinical trial, review e III Consenso brasileiro de ventilação mecânica não invasiva na base SciELO.



1. Interfaces

As interfaces mais utilizadas são as máscaras nasais, orofaciais (faciais), faciais totais e capacetes. Destas, a nasal é a mais confortável, porém seu uso se torna mais limitado, devido vazamento de ar pela boca e aumento da resistência ao fluxo pelas narinas. A máscara facial, permite maior volume corrente e correção mais rápida da troca gasosa. A facial total, além de reduzir vazamentos, permite o uso de pressões inspiratórias maiores e ainda, evita lesões na pele. O capacete favorece o aumento do espaço morto, sendo necessário uso de maiores pressões para a melhora da troca gasosa, além disso, apresenta grande ruído interno, porém apresenta vantagem de evitar lesões na pele (Schettino et al, 2007).



2. Indicações para o uso de VNI

  • Pacientes com IRpA hipercápnica: a VNI reduz a taxa de pneumonia hospitalar, o tempo de internação e a mortalidade (GR A);

  • Edema Pulmonar Cardiogênico (GR A): CPAP reduz pré-carga e pós-carga cardíaca, diminui o trabalho de respiração, melhora a perfusão coronariana, e normaliza a relação ventilação-perfusão;

  • IRpA em pacientes imunocomprometidos (GR A): a VNI reduz taxa de intubação, prevenindo pneumonia associada à ventilação mecânica;

  • Cuidados Paliativos (GR B): para melhorar a dispnéia, desde que a causa da insuficiência respiratória seja potencialmente reversível;

  • Exacerbação da DPOC (GR A): especialmente na presença de acidose respiratória (pH < 7,35). O uso de VNI diminui a necessidade de intubação e reduz a mortalidade hospitalar. (Schonhogrt et al, 2008);

  • Exacerbação da Asma (GR B): reduz trabalho respiratório e melhora troca gasosa (Schettino et al, 2007);

  • H1N1: Embora a VNI seja controversa em pandemias, estudos apontam benefícios como redução da taxa de mortalidade (Timenetsky et al, 2011).

  • Doenças Neuromusculares: Sugere-se o uso de dois níveis de pressão, nestes pacientes (Harris et al, 2010).

  • Gestantes com crise de Asma: A VNI favorece redução do trabalho respiratório, restaurado a troca gasosa e reduzido taxa de intubação (Dalar et al, 2013).

  • Broncoscopia: é utilizado para tratar a IRpA, melhorando anormalidades nas trocas gasosas e reduzir os sinais de esforço respiratório, dispnéia e atividade dos músculos respiratórios acessórios. A sua utilização deve ser considerada em pacientes graves para prevenir as complicações relacionadas com intubação orotraqueal (IOT) e ventilação mecânica, especialmente naqueles com uma tendência para o desenvolvimento de hipercapnia (Esquinas et al, 2013).

  • Profilaxia: O uso precoce de VNI é recomendado em indivíduos, com risco aumentado de vir a sofrer IRpA:

    • Imediatamente após a extubação - em paciente com risco elevado de sofrer IRpA hipoxêmica, no pós-operatório. A VNI previne reintubação e outras complicações (GR A). Pacientes com DPOC foram os mais beneficiados, porém não há evidência clínica para uma recomendação rotineira (Schonhogrt et al, 2008). Por outro lado, um estudo em pacientes idosos, após a extubação, mostrou que a VNI apresentou-se ineficaz nesta faixa etária (Schortgen et al, 2012);

    • PO torácico e abdominal alto, estão associados a maior complicação pulmonar (disfunção diafragmática, redução da capacidade vital, atelectasia e hipoxemia), principalmente naqueles acima de 60 anos, obesos, portadores de Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) e Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS). Portanto, a recomendação de VNI profilática no PO desta população de risco, se faz mediante observação meticulosa; PO de cirurgias laparoscópicas bariátrica, colecistectomia, toracoabdominais e correção de aneurisma: preocupações de vazamento anastomótico podem haver nos pacientes que recebem VNI, especialmente naqueles pacientes submetidos à anastomose gastrointestinal superior, porém, pesquisas recentes têm apresentado benefícios da VNI em pacientes submetidos a esofagectomias, cirurgias digestivas, gastrectomias e colostomias, inclusive com relatos de manutenção da integridade do fio da sutura e baixa incidência de fístula nos pacientes que utilizaram VNI, em comparação aos que não utilizaram. Sugere-se portanto, que a pressão de insuflação não seja superior à 20cmH2O. Contudo, a utilização do “tubo de Ryle” sobre a drenagem pode ser útil para detectar insuflação excessiva, ou quando se utilizar pressões acima de 25cmH2O (Mathai, 2011 e Pessoa, 2010).

    • PO de gastrectomia: Recomenda-se VNI sob observação e limite do CPAP = 7,5 cmH2O ou PS / IPAP = 10 cmH2O e PEEP = 5 cmH2O.

  • Insuficiência respiratória hipoxêmica (GR D): Seu uso deve ser cauteloso. É útil em subgrupos específicos: a) Pacientes imunossuprimidos (GR B), b) Pneumonia c) LPA / SARA e d) Pós ressecção pulmonar.

Devido ao alto risco de falência da VNI na insuficiência respiratória hipoxêmica e consequente necessidade de intubação, os pacientes que necessitem de FIO2 >60%, que apresentem queda rápida da saturação (SaO2 < 90%), após a retirada da máscara e pacientes que não apresentem melhora do seu quadro nas primeiras 2 h de uso da VNI, devem ser considerados para intubação eletiva e segura (Schettino et al, 2007).

3. Contra-indicações absolutas (GR D)

  • Falta de respiração espontânea;

  • Obstrução das vias aéreas anatômica ou funcional;

  • Hemorragia gastrointestinal ou íleo (Schonhogrt et al, 2008).

4. Contra-indicações relativas

  • Agitação enorme;

  • Retenção maciça de secreções;

  • Hipoxemia grave ou acidose (pH <7,1);

  • Dificuldade anatômica e / ou subjetivos acesso à via aérea;

  • Estado pós-cirurgia gastrointestinal superior; (Schonhogrt et al, 2008);

  • Glasgow < 12;

  • Barotrauma não drenado; e

  • Recusa do paciente (Schettino et al, 2007).

Se uma contra-indicação relativa está presente, um ensaio de VNI pode ser considerado em casos individuais, desde que o paciente seja meticulosamente observado em intervalos curtos e possa ser entubado, sem demora, caso necessário.

5. Controversas

  • VNI não é recomendado em infecções pandêmicas, encefalopatias, traumas de face, tosse ineficaz, incapacidade de deglutição, náusea, vômitos, distensão abdominal, infarto agudo do miocárdio, instabilidade hemodinâmica (Pressão arterial sistólica < 90 mmHg), deiscências, perfurações do trato gastrintestinal, PO de via aérea superior e em pacientes totalmente dependentes da ventilação mecânica para se manterem vivos, na insuficiência respiratória hipoxêmica, no PO recente de esôfago, PO cirurgia gástrica e gravidez;

  • VNI não apresenta benefício na IRpA relacionada à pneumonia por “pneumocystis carinii” em pacientes com AIDS.

6. Técnicas de VNI

  • Cabeceira posicionada em 30 a 45o;

  • Adequada analgesia do paciente;

  • Escolha da interface;

  • Orientação do paciente (Mathai, 2011).

7. Parâmetros ventilatórios

  • Em presença de hipercapnia, deve-se preferir os modos com 2 níveis de pressão: PS ou (IPAP) com pressão inspiratória para gerar volume corrente de 6 a 8ml/kg e FR < 30irpm. A PEEP ou (EPAP) deve ser inicialmente ajustada em 6 cmH2O

  • Quanto ao modo CPAP, recomenda-se iniciar com CPAP = 4 cmH2O e evoluir para 10 cmH2O após alguns minutos. O modo CPAP não garante aumento da ventilação alveolar e não deve ser utilizado na presença de hipercapnia.

  • A FiO2 deve ser ajustada para promover uma SpO2 > 90% (Schettino et al, 2007).

Evitar o uso de Ppico > 25 cmH2O e/ou CPAP > 10 cmH20, especialmente em pacientes de PO de cirurgia abdominal alta (Mathai, 2011).

8. Critérios de Sucesso da VNI

  • Melhora da gasometria, redução da FR, melhora da dispnéia e nível de alerta (GR C).

  • FR < 24irpm; FC < 110pbm; PH >7,35mmHg; SpO2 > 90% para FiO2 < 40%.



Schonhogrt et al (2008), sugerem que baixos valores de pH (estáveis) e elevados níveis de PaCO2 (estáveis) podem ser tolerados por mais de 2 horas, durante a fase de adaptação na VNI, desde que a condição clínica do paciente e os outros critérios de sucesso estejam a melhorar (GR- C).

9. Critérios de Falha da VNI

  • Encefalopatia;

  • Intolerância às interfaces;

  • Redução da oxigenação;

  • Instabilidade hemodinâmica (Gursel et al, 2011).

Schonhogrt et al (2008), recomendam que em caso da VNI falhar, o processo deve ser interrompido e o paciente deve ser entubado imediatamente (GR - C).

10. Reavaliação

Os pacientes devem ser reavaliados após 0,5 a 2 horas de início da VNI. Em caso de melhora da gasometria, prosseguir com a VNI e reavaliar em até 6 horas.

Sugerir intubação precoce, se não houver melhora após 0,5 a 2h de aplicação.

11. Retirada da VNI

Melhora do padrão ventilatório, redução da FR, manutenção da oxigenação, estabilidade e melhora do balanço hídrico (Gursel et al, 2011).



CONCLUSÃO

Estudos têm apresentado que a VNI parece ser eficaz e segura, inclusive em condições especiais, como em pós-operatórios gerais, cirurgias digestivas altas, idosos, condições pandêmicas como H1N1, e outras condições, muitas vezes controversas, desde que sejam respeitados os níveis pressóricos de segurança e observados o quadro clínico e hemodinâmico dos pacientes nos primeiros 30 a 60 minutos de aplicação e ainda, considerado intubação eletiva e segura, se houver falência. Sugerimos que mais estudos sejam realizados, para confirmação da segurança e resultados de VNI em gestantes.



ANEXOS

1. Fluxograma



2. Máscaras



(Schonhogrt Bernd, et al, 2008).

REFERÊNCIAS

  1. Esquinas, A; Zuil, M; Scala, R; Chiner, E. Bronchoscopy During Non-Invasive Mechanical Ventilation: A Review of Techniques and Procedures. Arch Bronconeumol. v 49, n. 3, pp 105-112. 2013, Mar.

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  1. Levent, D; Hanife, C; Emel, E; Filiz, K. Application of non-invasive mechanical ventilation in an asthmatic pregnant woman in respiratory failure: a case report. J Thorac Dis. v 5, n. 1, pp 97–100. 2013, February.

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  1. Mathai, S. A. Non-invasive ventilation in the postoperative period: Is there a role? Indian J Anaesth. v 55, n. 4, pp 325–333. 2011, Jul-Aug.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3190504/


  1. Nakazato, K; Takeda, S; Tanaka, K; Sakamoto, A. Aggressive treatment with noninvasive ventilation for mild acute hypoxemic respiratory failure after cardiovascular surgery: Retrospective observational study. J Cardiothorac Surg. v 3, pp 7-41. 2012, May.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22554005

  1. Pessoa, K. C; Araújo, G. F; Pinheiro, A. N; Ramos M. R; Maia, S. C. Noninvasive ventilation in the immediate postoperative of gastrojejunal derivation with Roux-en-Y gastric bypass. Rev Bras Fisioter. v 14, n. 4, pp 290-5. Epub 2010 Sep 3. 2010, Jul-Aug.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Non-invasive+ventilation+in+the+immediate+postoperative+of+gastrojejunal+derivation+with+Roux-en-Y+gastric+bypass.

  1. Schettino, G. P. P; Reis, M. A; Galas, F; Park, M et al. III Consenso brasileiro de ventilação mecânica: ventilação mecânica não invasiva com pressão positiva. J Bras Pneumol. 33(Supl 2) pp 92-105. 2007.

http://www.jornaldepneumologia.com.br/PDF/Suple_151_47_3cap3.pdf

  1. Schonhofer, B; Kuhlen, R; Neumann, P; Westhoff, M; Berndt, C, et al. Clinical Practice Guideline: Non-Invasive Mechanical Ventilation as Treatment of Acute Respiratory Failure. Dtsch Arztebl Int. v 105, n. 24, pp 424–433. 2008, June.

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