O tórax é constituido anteriormente pelo esterno com as suas tres porções, lateralmente pelas costelas unidas ao esterno atrav



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Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Ano Lectivo 2002/2003 Data: 8/10/2002

9ª aula desgravada

Músculos e fáscias das paredes torácicas. Sua vascularização enervação. Glândulas mamárias



O tórax é constituído anteriormente pelo esterno com as suas três porções, lateralmente pelas costelas unidas ao esterno através de cartilagens costais e corpos das 12 vértebras torácicas posteriormente.

Possui uma abertura superior e uma inferior.



  • Abertura superior (inlet torácico) - delimitada pelo corpo da 1ª vértebra torácica e pelas primeiras costelas unidas pelas suas cartilagens costais ao manúbrio. “Portanto o limite superior será a incisura jugular do esterno a superfície superior da 1ª costela e bordo superior da 1ª vértebra torácica."

  • Abertura inferior (outlet torácico) - limitado pelo corpo da 12ª vértebra torácica e pelas 11ª e 12ª costelas e por estas estruturas cartilagíneas que compõem a 7ª até à 10ª costelas torácicas que formam o ângulo infraesternal que varia de pessoa para pessoa. A abertura inferior está delimitada pelo diafragma.

No interior da cavidade torácica estão órgãos nobres como o coração e os pulmões embora existam vários órgãos que sendo abdominais têm uma projecção torácica (ex.: fígado, o baço).

É comum que um traumatismo torácico leve não a uma contusão pulmonar mas sim a uma contusão ou laceração hepática ou do baço.

A cintura escapular está intimamente ligada à superfície posterior da grade costal. Para além disso, muitos dos músculos que actuam sobre ela sobre o úmero e tronco têm origem nas costelas (ex.: pequeno peitoral, grande peitoral, recto abdominal, etc.).

Embora estes músculos estejam ligados ao funcionalismo do membro superior, muitas vezes em situações de dificuldade respiratória são utilizados, daí que sejam músculos acessórios da respiração. Frequentemente pessoas com patologia pulmonar estão com a respiração tão comprometida que utilizam estes músculos. Muitas vezes a apresentação típica destes doentes é permanecem sentados imobilizando os membros superiores para que estes músculos tenham uma origem diferente, ou seja a sua origem seja considerada a inserção do músculo, podendo assim actuar sobre a grade costal de modo a aliviar os indivíduos dos sintomas respiratórios.

As cartilagens costais aumentam a elasticidade da caixa torácica o que é importante para os movimentos de respiração. Também permitem um certo abalamento do esterno, o que dificulta fracturas do mesmo. As cartilagens costais têm diferentes orientações superiormente e inferiormente.

Tórax Ósseo

Esterno


O esterno está dividido em 3 porções: manúbrio, corpo do esterno, apófise xifóide, sendo esta última bastante variável quanto à sua forma. Os acidentes anatómicos mais importantes do manúbrio são a incisura jugular, as incisuras claviculares, as incisuras para as primeiras cartilagens costais e as hemifacetas para a articulação das segundas cartilagens costais (em conjunto com as hemifacetas do corpo do esterno).

O manúbrio articula-se com o esterno através de uma sínfise. Esta articulação é um ponto de referência dado que permite determinar a localização da cartilagem das segundas costelas e a partir daí encontrar as restantes costelas. Para além das hemifacetas já referidas no corpo do esterno encontram-se quatro pares de incisuras costais para articulação do terceiro a sexto pares de cartilagens costais, e uma pequena faceta que junto com a apófise xifóide forma o local para a articulação do sétimo par de costelas. A forma da apófise xifóide é muito variável podendo parecer a ponta de uma seta, ser perfurada, bífida, etc.


Costelas


Os seres humanos possuem geralmente 12 pares de costelas que aumentam de comprimento da 1ª à 7ª, e da 1ª à 9ª vão aumentando em obliquidade. Dos12 pares de costelas os 7 primeiros dizem-se verdadeiros e 5 últimos falsos, por se articularem com as cartilagens das costelas imediatamente acima. Destas últimas, dois pares são chamados costelas flutuantes por não se articularem às cartilagens das costelas imediatamente acima.

As 3ª até à 9ª costelas são consideradas costelas típicas. As suas características são as seguintes:



  • Têm 1 cabeça com 2 hemifacetas uma superior, menor, e uma inferior que é maior sendo que a inferior vai articular com a vértebra igual em número. A hemifaceta superior vai articular com a vértebra sobre adjacente;

  • A separar a cabeça do tubérculo está o colo onde passam os feixes intercostais posteriores;

  • O tubérculo possuí uma porção medial que é articular e uma lateral não articular. A porção articular articula-se com as facetas que existem nas apófises transversas das vértebras torácicas

  • O corpo dirige-se posteriormente e lateralmente sofrendo depois uma inversão da sua direcção passando a dirigir-se anteriormente, medialmente e inferiormente. O corpo inferior é geralmente ocupado por um sulco, o sulco costal, onde são alojados os vasos e nervos intercostais (de inferior para superior: nervo, artéria veia – “a nav vai para cima”)

1ª costela - só possuí uma faceta articular que articula com uma faceta que existe no corpo da 1ª vértebra torácica podendo-se nela identificar o tubérculo escaleno e 2 sulcos um está anterior ao tubérculo escaleno e é o sulco para a veia subclávia, posteriormente está o sulco da artéria subclávia.

2ª costela - a 2ª costela tem o dobro do tamanho da 1ª e o acidente anatómico a identificar é o tubérculo para a inserção do músculo serreado anterior.

11ª e 12ª costelas - Nas 11ª e 12ª costelas o tubérculo e o bolbo praticamente não existem para além de não possuírem a divisão na cabeça pois articulam-se através de facetas articulares únicas

O espaço entre a cabeça e o ângulo aumenta desde a 1ª até à 9ª costela.


Articulações costovertebrais


Entre costelas com os corpos vertebrais existe 2 articulações, uma entre a cabeça da costela e o corpo da vértebra (costocorporais) e uma entre a porção articular do tubérculo da costela e a faceta articular existente nas apófises transversas das vértebras (costotransversas) correspondentes.

Relativamente à articulação da cabeça da costela com as vértebras (sinovial composta e complexa) existe uma cápsula articular dividida por um ligamento chamado um ligamento intrarticular que é na realidade um ligamento intracapsular. A faceta superior da cabeça vai-se articular com a vértebra imediatamente acima e a faceta costal inferior vai-se articular com a hemifaceta do disco do corpo da vértebra. Entre estas 2 estruturas o ligamento intracapsular une-se ao disco intervertebral. Devido às angulações diferentes os movimentos na cabeça da costela são muito pouco amplos e só podem ocorrer pequenos movimentos de deslizamento. Externamente a cápsula articular é reforçada pelos ligamentos radiados.



As articulações costotransversas são reforçadas por: ligamentos costotransversos superiores que vêm das apófises transversas até ao colo da costela; pelo ligamento costotransverso lateral que existe entre a parte não articular do tubérculo da costela e a apófise transversa, e pelo ligamento costotransverso que ocupa o buraco costotransverso. Nesta articulação devido à orientação das costelas, pequenos movimentos vão fazer com que haja uma grande expansibilidade da caixa torácica ou seja um pequeno movimento nessa zona a multiplicar por todas as costelas faz com que possamos aumentar grandemente a capacidade torácica.

Articulações esternocostais


Para além das articulações das costelas com os corpos vertebrais existem também as articulações entre as costelas e as cartilagens costais e entre estas e o esterno. A articulação da 1ª costela com a 1ª cartilagem costal e desta com o manúbrio é praticamente contínua. Em relação à 2 cartilagem costal existe uma particularidade por ela se articular nos bordos laterais da sínfise manubrioesternal. Aí existe também um ligamento que é chamado por alguns livros como intrarticular mas que na realidade é intracapsular. Existe portanto aí uma articulação em que existem 2 cavidades sinoviais (1 em cada cavidade articular) sendo esta articulação considerada plana. As restantes articulações entre as cartilagens costais e o esterno são sinoviais ou seja existe uma única cavidade articular com uma membrana sinovial. Outros ligamentos que existem nesta articulação são: o ligamento esternocostal radiado entre as partes da frente e trás da extremidade esternal das cartilagens costais das costelas verdadeiras e a correspondente superfície do esterno; e o ligamento costoxifoide entre a apófise xifóide e as superfícies anterior e posterior das sétimas cartilagens intercostais.

Músculos


Serreado posterior superior - vem do ligamento da nuca e das apófises espinhosas de C7 a T2 ou T3 e insere-se muito próximo do ângulo das 2ª a 5ª costelas.

Serreado posterior inferior - tem origem nas apófises espinhosas de T10 a L2 ou L3 e vai inserir-se no bordo inferior próximo dos ângulos das últimas 4 costelas. Este músculo deprime as costelas embora o seu significado na função respiratória seja limitado.

Intercostais externos – são 11 e têm origem muito próximo do folheto posterior do ligamento costotransverso superior, originando a membrana intercostal externa próximo das cartilagens costais. Anteriormente as suas fibras têm o mesmo sentido das mãos caso estivermos a mete-las nos bolsos (inferiormente, medialmente e anteriormente) enquanto que atrás elas dirigem-se inferiormente e lateralmente.

Intercostais internos – também são 11 e estão profundamente aos intercostais externos. As suas fibras têm uma orientação praticamente perpendicular aos intercostais externos. Ao nível do ângulo da costela eles são substituídos pela membrana intercostal interna.

Intercostais íntimos - praticamente só estão separados dos músculos intercostais internos através do feixe vasculonervoso. Só são visíveis nos 2/4 médios dos espaços intercostais inferiores

Transverso do tórax - tem origem no terço inferior da superfície posterior do esterno e na apófise xifóide e insere-se nas superfícies posteriores das cartilagens costais da 2ª à 6ª costelas. A sua função será reprimir as cartilagens costais.

Os músculos intercostais externos e internos são músculos que geralmente auxiliam na inspiração. Outros músculos que podem auxiliar na expiração são os músculos da parede abdominal. Estes músculos ,o recto abdominal, o oblíquo externo e o oblíquo interno são músculos que durante a inspiração relaxam para facilitar as expansões do diafragma. Para além destes músculos podem ainda ter função respiratória os músculos subcostais embora esta seja muito limitada.

De superficial para profundo existe portanto: pele, tecido celular subcutâneo, parte muscular (varia de acordo com o local), o intercostais externos, o intercostais internos, intercostais íntimos, fáscia que separa estes músculos do transverso do tórax, transverso do tórax, fáscia endotorácica e finalmente pleura com o seu folheto parietal e folheto visceral. O folheto parietal está muito ligado, quase colado à cavidade torácica. A pleura visceral está intimamente relacionada com o pulmão. Entre a pleura parietal e a visceral existe uma cavidade, o espaço pleural, cavidade que é virtual embora possa conter alguma pequena quantidade de líquido.

Diafragma – o diafragma é o músculo mais importante para a função respiratória. Tem 3 porções, costal, esternal e lombar que têm origens respectivamente no esterno, cartilagens costais e coluna lombar. Tem forma de cúpula e separa a cavidade torácica da abdominal possuindo 3 orifícios mais importantes pelo qual vão passar estruturas torácicas, o hiato para a veia cava, o hiato aórtico e o hiato esofágico. As fibras da região lombar, da região esternal e costal convergem para uma estrutura superior e anterior que é o centro tendíneo, sendo neste centro tendíneo que se encontra o orifício para a veia cava inferior. O orifício para a veia cava inferior situa-se numa zona sem fibras musculares para evitar diminuições do afluxo de sangue para a veia cava inferior

As fibras musculares da porção lombar do diafragma tem origem no pilar direito e no pilar esquerdo e ligamentos arqueados lateral e medial, as da porção esternal quando presentes têm origem na apófise xifóide, e as da porção costal têm origem nas últimas 6 costelas e respectivas cartilagens costais.

Para além das fibras que vêm do pilar direito e do pilar esquerdo há algumas fibras que se originam no espessamento aponevrótico que existe sobre o músculo soas e sobre o músculo quadrado lombar. O espessamento aponevrótico sobre o músculo soas maior constituí o ligamento arqueado medial enquanto o espessamento sobre o quadrado lombar é o ligamento arqueado lateral. As inserções do ligamento arqueado medial são o corpo da L1 ou L2 e as apófises transversas da L1, e as do ligamento arqueado lateral são as apófises transversas da L1 e o ponto médio da 12ª costela.

O pilar direito surge da superfícies anterolaterais dos corpo e discos intervertebrais de L1, L2 e L3. O pilar esquerdo tem a mesma origem que o direito embora se limite a L1 e L2. O pilar direito e pilar esquerdo convergem para formar o hiato sobre o esófago, o hiato esofágico. Algumas fibras do pilar direito rodeiam o hiato esofágico formando uma ansa à volta do esófago. Entre o pilar direito e o pilar esquerdo há um outro ligamento que é o ligamento arqueado mediano por onde passa a aorta, existindo atrás apenas os corpos das vértebras. Isto é vantajoso porque seria no mínimo desagradável que a cada contracção do diafragma fosse impedido o afluxo de sangue da aorta torácica para a abdominal.

É importante saber as relações que os hiatos têm entre si e com outras estruturas. O mais superior, ao nível da 8ª vértebra torácica é o hiato para a veia cava inferior, a nível da 10ª vértebra torácica está o hiato esofágico e ao nível de T12 o hiato aórtico.

Aumentos muito significativos da pressão intrabdominal ou intratorácica provocam muitas vezes desmaios. Por exemplo, nos doentes com gripe ou pessoas muito idosas, que estão com acessos de tosse não é incomum ocorrer um desmaio. Isto ocorre porque se houver um aumento da pressão intratorácica como é o caso da tosse no qual o diafragma também se contrai vigorosamente, esse aumento da pressão vai fazer com que haja uma diminuição do retorno venoso através da veia cava inferior. Com a diminuição do retorno venoso, durante algum tempo há uma diminuição do fluxo de sangue ao coração e daí também para órgãos vitais como o cérebro. Isto leva a que os centros mais sensíveis do organismo comecem a sentir essa falta pois são extremamente sensíveis à falta de irrigação sanguínea o que acaba por fazer com que o doente desmaie.


Vascularização e enervação


De uma maneira geral podemos dizer que a vascularização arterial é feita anteriormente pelas artérias torácicas internas, ramos da artéria subclávia (1ª porção) e posteriormente por ramos da aorta torácica.

Artéria torácica interna - tem origem na 1ª porção da artéria subclávia descendo posteriormente às cartilagens costais.

Geralmente é acompanhada por 2 veias torácicas com o mesmo nome, que a nível da 3ª cartilagem costal formam 1 única veia que se dirige para a veia braquiocefálica.

Origina ramos intercostais anteriores que irrigam anteriormente os 6 espaços intercostais superiores. As dos primeiros 2 espaços anastomozam-se com as artérias intercostais superiores, e as restantes com as intercostais posteriores.

A nível da 6ª cartilagem costal ela divide-se em 2 outras artérias.

 A artéria epigástrica superior, a mais medial, passa primeiro atrás do triângulo esternocostal, depois posteriormente atrás da bainha do recto abdominal entrando nela, perfurando então o recto abdominal anastomozando-se seguidamente com a artéria epigástrica inferior.

 A artéria musculofrénica que faz a irrigação dos restantes espaços intercostais e do diafragma, contribuindo também para a irrigação das paredes abdominais.

As artérias intercostais posteriores para o 1º e 2º espaços intercostais e por vezes 3º surgem da artéria intercostal suprema, ramo da do tronco costocervical (também ramo da 1ª porção da artéria subclávia). . Os restantes espaços, 3º até ao 11º, são irrigados por ramos da artéria aorta. Esses ramos são as artéria intercostais posteriores (9 pares) originam vários ramos dorsais e laterais que anastomozam com as artérias intercostais anteriores.

Quando há dificuldade após o arco da aorta em haver afluxo de sangue, ou seja, existe algum afluxo nas não o suficiente (como o caso de haver uma coarctação da aorta) o mecanismo que o organismo usa é a circulação colateral. Isto é, um aumento da irrigação através da artéria torácica interna que flúi para as artérias intercostais anteriores, destas para as posteriores, e finalmente das posteriores para a aorta após o aperto. É uma forma do organismo tentar emendar uma situação que mais dia, menos dia terá de ser corrigida cirurgicamente, mas durante esse tempo há uma circulação invertida, ou seja, a anastomose funciona como uma forma de fazer chegar o sangue à aorta torácica após o aperto.



Veia Azigos - é formada através da junção de 2 veias, a veia subcostal direita e a veia lombar ascendente direita. Drena todas as veias intercostais posteriores direitas, sendo que as dos 1º, 2º e 3º espaços intercostais originam primeiro a veia intercostal superior que depois drena na azigos.

Veia hemiazigos - é formada através da junção da veia lombar ascendente esquerda com a veia subcostal esquerda. Tem como tributárias as 9ª, 10ª e 11ª veias intercostais posteriores esquerdas e drena geralmente para a veia azigos

Veia hemiazigos acessória - é a continuação da veia intercostal posterior esquerda que existe no 4º espaço intercostal, recebendo também as intercostais posteriores esquerdas dos 5º a 8º espaços intervertebrais. Drena para a azigos ou hemiazigos.

Veia intercostal posterior esquerda – recebe as 1ª a 4ª veias intercostais posteriores esquerdas e drena na hemiazigos acessória.

O sistema azigos é muito variável, sendo que a descrição aqui feita corresponde basicamente àquilo que o Prof. disse e mais algumas coisinhas do Gray’s.

Optei por não por imagens porque não me queria dar ao trabalho de as procur, quer dizer, porque provavelmente não ficariam grande coisa nas fotocópias, e aumentariam ainda mais o tamanho desta aula

A enervação da parede torácica propriamente dita é feita pelos ramos ventrais dos 1º ao 6º nervos torácicos, enquanto que o 7º ao 11º vão fazer a enervação de estruturas da parede torácica e da parede abdominal. Todos estes nervos originam ramos cutâneos anteriores que se dividem em ramos laterais e fazem a enervação da pele sobreadjacente. A enervação da parede torácica é portanto bastante segmentar.

Um outro nervo de que se pode falar é o nervo intercostobraquial, que resulta geralmente da união do ramo lateral do 2º nervo torácico com um ramo do nervo cutâneo medial do braço. Este nervo é responsável pela enervação cutânea de uma porção medial do braço, e de uma posterior e medial também do braço. Portanto T1 não é o único nervo torácico a participar na enervação do membro superior.

Há uma patologia que é uma reminiscência do vírus da varicela nos ramos raquidianos dorsais. Muitas vezes em situações de imunodepressão esse vírus é reactivado seguindo exactamente o trajecto do nervo de modo que se observam lesões parecidas com as da varicela, e com uma distribuição segmentar. As lesões circulares que aparecem na pele e são devidas à migração do vírus da varicela remanescente ao longo desses nervos.


Respiração


O que leva à inspiração é basicamente o aumento do diâmetro vertical, transverso e anteroposterior da caixa torácica. Isto leva a que a pleura parietal se afaste da visceral, criando uma pressão sub-atmosférica no espaço pleural. Isto tem como consequência o movimento do ar das zonas de maior pressão para as de menor, ou seja, a entrada do ar para os alvéolos. Os mecanismos que proporcionam este aumento no tórax são:

  • a contracção do diafragma – aumenta o diâmetro vertical

  • movimentos nas articulações costotransversas – aumentam diâmetro anteroposterior e diâmetro transverso


movimentos nas articulações costotransversas – o corpo da costela é torcido. Isto leva a que pequenos movimentos para baixo na articulação costotransversa sejam transmitidos ao corpo da costela, levando anteriormente a uma elevação das costelas. Como as costelas estão articuladas com as cartilagens costais, se elas se elevam também projectam o esterno para a frente aumentando o diâmetro anteroposterior do tórax. Os movimentos na articulação costotransversa também levam a que as superfícies posteriores das costelas rodem lateralmente levando a um aumento do diâmetro transverso. “O aumento do diâmetro anteroposterior do tórax é conhecido por movimento carro de boi, enquanto aquele que vai aumentar o diâmetro transverso é conhecido por ansa de Bau.” (A gravação estava péssima neste ponto, pelo que não sei se este nome é correcto)

contracção do diafragma – o facto do diafragma se contrair leva a que ele desça, e logo a que haja um aumento do diâmetro vertical.

Geralmente inspiração é feita com o diafragma, sendo o contributo resultante da contracção dos intercostais praticamente desprezável. No entanto, em situações de dispneia (sensação de falta de ar) estes músculos podem actuar, levando todos juntos, a alterações no diâmetro do tórax que embora de pequena amplitude podem aumentar o volume da caixa torácica em meio litro. Em situações em que se usem os músculos acessórios da respiração pode-se aumentar o volume da caixa torácica em cerca de 2 a 3 litros.

Quer a caixa torácica quer o pulmão têm capacidade de recolhimento elástico ou seja depois de uma inspiração, estas estruturas têm tendência a recolher, diminuindo o seu volume. Portanto a expiração é um fenómeno passivo ou seja, a própria força de recolhimento da caixa torácica e do pulmão levam a que o ar saia.

A acumulação de gordura a nível abdominal quer torácico em pessoas com obesidade mórbida leva a um condicionamento da ventilação, pois condiciona nestes indivíduos um padrão obstrutivo que leva a que não consigam respirar bem. Estas pessoas são de risco e muitas vezes aparecem na urgência com falta de ar.

Existem irritações por deformidade da cavidade torácica, como escolioses ou sifoses, que levam a que os movimentos de respiração sejam severamente comprometidos, por os movimentos finos e articulados uns nos não se darem convenientemente.

Indivíduos enfisematosos e asmáticos são similares, por terem mais dificuldades na expiração que na inspiração. Ao contrário daquela ideia geral de que a asma é uma doença em que falta o ar por os indivíduos não conseguirem inspirar, no entanto o verdadeiro problema da asma é a expiração. Estas pessoas em momentos piores apresentam-se sentadas, com os músculos expiratórios, intercostais e acessórios da respiração completamente contraídos para facilitar a expiração. Eles aparecem sentados agarrados a cadeiras porque assim, músculos como o grande e pequeno peitoral e os serreados anteriores fazem com que haja tracção das costelas, para melhor expelirem o ar. Estes doentes evitam deitar-se por na posição de supinação a capacidade pulmonar ser menor por o diafragma estar localizado a um nível superior.

Mama

É uma estrutura que é diferente no sexo masculino e no sexo feminino (duh), e aumenta a partir da puberdade devido à existência de várias hormonas que vão provocar alterações morfológicas na mama da mulher.



A mama tem diferentes formas, podendo ser mais ou menos cónica, arredondada e triangular, variando também no seu tamanho de pessoa para pessoa. Ela é constituída por tecido adiposo em variável quantidade, possuindo também várias estruturas chamadas canais lactimeros, estruturas estas que drenam para o mamilo. Assim, a mama é uma estrutura que está vocacionada para a amamentação havendo geralmente alterações dos canais lactimeros que se tornam mais hipertrofiados durante a gravidez.

O mamilo e a auréola têm cores variáveis em grávidas e não grávidas, sendo que geralmente em situações de gravidez estes se podem tornar mais acastanhados.

Há situações em que a mama se desenvolve em indivíduos do sexo masculino (ginecomastia), estando muitas vezes associadas a neoplasias, que são muito mais raras no homem do que na mulher, ou a indivíduos que tomam medicamentos para a hipertrofia da próstata (anti-androgénios). Outros doentes do sexo masculino que podem ter um aumento da mama são indivíduos com insuficiência hepática, ou seja, em que não há metabolização dos androgénios, acabando como tal por ter ginecomastia.

Não é incomum encontrar mamilos ou mamas acessórias naquilo a que é chamado linha mamária que se estende da axila até à região púbica. São realmente alterações do desenvolvimento podendo ocorrer em qualquer um dos sexos.

Agora é a parte habitual: desculpem por demorar tanto; sugestões e correcções podem-me ser transmitidas verbalmente ou para sargeras83@hotmail.com; etc. Caso faça alguma modificação eu aviso a CC.

Alexandre Augusto da Costa Ferreira de Frias Pinto (grande, ñ é? ñ admira que fosse sempre o último a acabar aquelas fichinhas que tínhamos de preencher todos os períodos)



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