O que causa a hipertensão



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Texto de apoio ao curso de Especialização

Atividade Física Adaptada e Saúde

Prof. Dr. Luzimar Teixeira




O que causa a hipertensão?

Em 95% dos casos de hipertensão não há uma causa subjacente específica e esta condição é conhecida como hipertensão primária ou essencial. Os restantes 5% das pessoas têm um problema com seus rins ou com pequenas glândulas chamadas adrenais. Os médicos referem a esta condição como hipertensão secundária.


Numerosos fatores podem contribuir para a hipertensão. A hereditariedade tem seu papel, o que significa que a hipertensão pode ocorrer em famílias. A pressão arterial tende a aumentar com a idade, mas isso acontece devido a mudanças no estilo de vida, muitas pessoas ganham peso e ficam menos ativas quando mais idosas e estes fatores podem contribuir para o desenvolvimento de hipertensão. Mais importante ainda é que o aumento da pressão arterial com a idade ocorre em pessoas que comem uma grande quantidade de alimentos salgados.
Os antecedentes raciais têm também sua parte, sendo que em pessoas afro-brasileiras vivendo em sociedades ocidentais têm sua prevalência maior de hipertensão do que os brancos. Isto acontece porque, provavelmente, os negros controlam o sal de modo diferente em seus organismos. Entretanto, estudos de migração mostram que, embora antecedentes raciais tenham um papel, fatores com dietas e estilo de vida são mais significativos. Alguém que vivia em país ocidental mais rico tem mais propensão a desenvolver a hipertensão do que alguém que vivia em um país mais pobre.
A pressão arterial sempre varia no decorrer do dia e geralmente é mais alta durante os exercícios porque o coração necessita bombear sangue mais rapidamente pelo corpo, embora as pessoas que fazem regularmente exercícios tendam, quando em repouso, a terem pressão arterial mais baixa do que as pessoas menos ativas. Sua pressão arterial é mais baixa quando você está dormindo ou em repouso. Mas o diagnóstico da hipertensão não pode se basear em uma única leitura. Você precisa, ao menos, ter duas leituras altas (i.e. acima de 140/90 mm a Hg) em três ocasiões distintas, por pelo menos dois meses. Sua pressão deve ser tirada preferencialmente quando você estiver sentado, tão descansado e tranqüilo quanto possível. Se sua pressão arterial estiver perigosamente alta ou em ocasiões especiais, como por exemplo, se você estiver grávida, medidas mais urgentes talvez façam necessárias.
Regulando a pressão arterial
Há dois sistemas no corpo envolvidos em nos ajudar a manter a pressão arterial no nível normal, em todas as circunstâncias possíveis.
Um deles é o sistema nervoso simpático que libera substâncias químicas tais como a adrenalina e a noradrenalina; ambos abrem os vasos sangüíneos (vasodilatadores) ou os fecham (vasoconstritores), de acordo com a necessidade, dependendo das partes do corpo que necessitam de prontidão para a ação. Este sistema entra em atividade para possibilitar nossa resposta a uma crise concentrando nossos esforços onde eles se fazem necessários para que possamos sobreviver a uma ameaça percebida. Isto significa o fechamento das funções não vitais do corpo, tais como a digestão, durante a crise para nos preparar para a "luta-ou-fuga". Isto era essencial para o homem primitivo, quando a vida era cheia de perigos físicos, mas, hoje em dia, o sistema é desencadeado mais por stress emocional ou psicológico do que pelas situações momentâneas que apresentam risco de vida. Como resultado desse efeito de estreitamento nos pequenos vasos sangüíneos, este processo pode desempenhar papel importante como causa da hipertensão. Os medicamentos que agem sobre esse sistema, por exemplo, os betabloqueadores, como o atenolol, podem, portanto, ser usados para controlá-lo.
Artérias contraídas e dilatadas

Em situações estressantes, as artérias que suprem funções não essenciais se contraem, causando aumento da pressão arterial. As artérias que irrigam órgãos essenciais dilatam-se.

O outro sistema importante é o de um hormônio produzido pelos rins, conhecido como renina, que ativa uma enzima chamada angiotensina II. Esta provoca a constrição dos vasos sangüíneos. Os medicamentos que bloqueiam a angiotensina, chamados de inibidores de enzima conversora de angiotensina (ECA), tais como enalapril, podem ajudar a diminuir a hipertensão. A angiotensina também estimula a liberação de um hormônio chamado aldosterona das glândulas adrenais. Este hormônio causa a retenção de sal e água pelos rins e pode elevar ainda mais a pressão arterial.
Os vasos sangüíneos microscópicos, chamados arteríolas, têm célula de músculo liso em suas paredes que se contraem quando há elevação das concentrações de cálcio. Os hipertensos apresentam níveis maiores de cálcio nas células de seus músculos lisos do que aqueles com pressão arterial normal, cuja a causa ainda é desconhecida. Nos hipertensos, pensa-se que estes aumentos da concentração de cálcio provocam a contração das arteríolas, o que dificulta o bombeamento, pelo coração, do sangue através delas. Pensa-se, também, que a contração, ocasionando futuros aumentos da pressão arterial, já que o fluxo suave do sangue foi perturbado.

Conversão de angiotensina Ação dos inibidores de ECA


1 - Angiotensina I

2 - Enzima conversora de angiotensina (ECA)

3 - Angiotensina II

4 - A enzima ECA converte angiotensina I em angiotensina II

5 - A droga bloqueia a ação da enzima

Os medicamentos que bloqueiam os canais do cálcio (antagonistas do cálcio, tais como a nifedipina) permitem que as arteríolas se abram novamente, o que diminuem a pressão arterial.


Embora todos os hormônios aqui mencionados (renina, angiotensina, aldosterona, adrenalina e noradrenalina) tenham funções na regularização da pressão arterial em todas as pessoas, parece que aquelas pessoas com pressão alta são mais suscetíveis a eles.
Os hipertensos não possuem níveis mais altos desses hormônios em sua corrente sangüínea, mas o bloqueio de seus efeitos com medicamentos diminui a pressão arterial somente quando ela já está elevada.
O caminho comum e final de todos estes mecanismos é o estreitamento das arteríolas, causando uma resistência crescente no fluxo sangüíneo. O coração continua a bombear normalmente, e assim aumenta a pressão interna de todo o sistema arterial.
Fatores decorrentes do estilo de vida
O nível da pressão arterial depende da interação de fatores genéticos ou hereditários e das influências decorrentes do estilo de vida. A hipertensão, indubitavelmente, ocorre em famílias, o que é verdadeiro mesmo que se leve em conta o fato de que as famílias tendem a compartilhar o mesmo estilo de vida e dieta. Uma pesquisa excelente, realizada com gêmeos que foram criados separada ou juntamente e também entre crianças adotadas comparadas com irmãos não adotados, possibilitou a identificação de semelhanças da pressão arterial, resultante da hereditariedade, em famílias, quando comparadas com a proporção resultante de semelhanças no estilo de vida. Grosseiramente falando, cerca de metade da variação da pressão arterial entre as pessoas resulta de fatores genéticos e metade resulta de fatores inerentes à dieta que remontam à primeira infância.
Consumo de sal
O consumo de sal tem um efeito direto na pressão arterial. Já foi demonstrado que o aumento da pressão arterial, quando se envelhece - o que ocorre em todas as sociedades urbanas - resulta, em grande parte, da quantidade de sal que comemos. A redução do consumo de sal ajuda a diminuir a pressão arterial. Um consumo elevado de sal por vários anos aumenta, provavelmente, a pressão arterial pela elevação do conteúdo de sódio das células do músculo liso das paredes das arteríolas. ]esta alta concentração de sódio parece facilitar a entrada do cálcio nas células o que, por sua vez, ocasiona sua contração e o estreitamento do diâmetro interno das arteríolas.
Há alguma evidência de que pessoas com uma tendência herdada de desenvolver a hipertensão, têm menor capacidade de remover o sal de seus corpos. Entretanto, a evidência de que essas pessoas consumam mais sal do que outras é pequena, embora elas tendam a reter aquele que consomem.
No passar dos anos, a relação entre sal e hipertensão tem sido controversa, principalmente porque a pesquisa original não foi efetuada com os devidos cuidados. Entretanto, nos meados da década de 80, um estudo comparativo internacional, altamente confiável, mostrou que há uma relação estreita entre o consumo de sal e a hipertensão quando se compara pessoas em diferentes países.
Por exemplo, os japoneses, poloneses e portugueses têm uma taxa elevada de consumo de sal bem como uma alta freqüência de pessoas com pressão arterial alta e de acidentes cerebrais vasculares. Além disso, foi verificado que estas populações, com alto teor de sal em suas dietas, são aquelas em que a pressão arterial sobe com o avançar dos anos. Por outro lado, as populações com baixo consumo de sal demonstrarem somente um pequeno aumento na pressão arterial com o avançar dos anos, sendo portanto, a hipertensão bem menos freqüente.
Há, hoje em dia, evidências de que a diminuição de sal na dieta abaixa a pressão arterial. Mas é certo que há variações no modo com que o corpo de cada pessoa gerencia o sal e algumas pessoas são mais sensíveis a ele do que outras, o que é provavelmente verdadeiros em pessoas com uma forte história familiar de hipertensão. É também evidente que os idosos são mais sensíveis ao sal, assim como são as pessoas de origem africana.
A relação entre o consumo de sal e o desenvolvimento subseqüente da hipertensão foi recentemente confirmada por um estudo altamente confiável que começou a observar bebês que foram criados com dietas normais e com baixo teor de sal. Após seis meses, a pressão arterial era significativamente entre melhor (mais baixa) naqueles bebês mantidos na dieta com baixo teor de sal. Uma porção desses bebês foi acompanhada por 15 anos e suas pressões mantiveram-se significativamente mais baixas.
Se for possível a convencer as crianças a consumir menos sal, poderíamos, então, em primeiro lugar, prevenir o desenvolvimento de hipertensão, o que significa que deveríamos estar bem preocupados com a quantidade de salgadinhos e lanchinhos consumidos, hoje em dia, em larga escala pelas crianças.
Peso
As pessoas com excesso de peso têm mais pressão alta do que as magras, o que acontece, em parte, por os corpos das pessoas obesas têm que trabalhar mais para queimar o excesso de calorias que elas consomem e parte porque elas tendem a comer mais sal do que o normal; além disso, as pessoas gordas possivelmente tendem a resistir ao hormônio insulina que se relaciona aos açúcares do sangue. Embora tal fato ainda não esteja totalmente explicado, ele pode estar envolvido como causa de pressão arterial alta.
Embora as pessoas com peso acima do normal pareçam ter pressão mais alta do que aquelas com peso normal, tal fato, em parte, se relaciona a uma tendência dos médicos e das enfermeiras a superestimar suas pressões quando usam equipamentos convencionais de medição. Quanto maior for a circunferência do braço, onde se coloca a almofada, maior a superestimação da pressão arterial, o que pode ser superado com o uso de uma almofada para o braço, quando oportuno. Entretanto, quando se leva em conta essa tendência de superestimar a pressão arterial, há uma relação convincente entre o peso corporal e a pressão. Não é possível saber se você está com o peso acima do normal, baseando-se somente no seu peso atual (porque as pessoas altas geralmente pesam mais do que as mais baixas), assim os médicos geralmente calculam o chamado índice de massa corporal (IMC). Para calculá-la, divide-se o peso, em quilos, pelo quadrado da altura, em metros, o que pode ser mostrado pela equação matemática IMC = [Peso (kg)/Altura2 (m)].
Uma pessoa com o índice de massa corporal de 30 ou mais pode ser considerada obesa, enquanto se o IMC ficar entre 25-30, ela pode considerar que o seu peso está acima do normal.
Levantamentos populacionais mostraram que a variação da pressão arterial entre as pessoas, quando relacionada a seus pesos, é cerca de 1 mm de mercúrio (mm Hg) por quilo de peso. Ao ganhar peso, a quantidade relativa a este ganho é um bom guia para saber quanto sua pressão arterial vai aumentar. Se você perde peso, sua pressão arterial vai cair numa proporção previsível ao se utilizar a mesma fórmula.
A relação entre o peso corporal e a pressão arterial é mais complexa do que originalmente se pensava e pode também estar relacionada com efeitos significativos de alguns hormônios, bem como com a capacidade do corpo de lidar com o sol. Do ponto de vista prático, entretanto, a perda de peso é o método mais eficaz de redução da pressão arterial.
Bebidas alcoólicas
O álcool tem efeito sobre a pressão arterial e, de modo geral, quanto mais bebida alcoólica você ingere, mais aumenta sua pressão, embora não se saiba porquê. Interessantemente, as pessoas abstêmias tendem a ter pressão ligeiramente mais alta do que aquelas que bebem moderadamente, assim, duas taças de vinho ou 0,568 litros de cerveja, diariamente, podem ser melhor do que nenhuma bebida para protegê-lo conta doença cardíaca.
Reconhecendo uma unidade de álcool

Os drinques contém diferentes quantidades de álcool. A ingestão semanal não deve ultrapassar 21 unidades para os homens e 14 unidades para as mulheres. Uma unidade de álcool é equivalente a aproximadamente 8-10 g de álcool puro.


Um cálice de licor = 1 unidade

Uma taça pequena de vinho = 1 unidade

Um copo de cerveja = 1 unidade

Uma medida de aperitivo ou destilado = 1 unidade


Os bebedores inveterados ou os alcoólatras tendem a ter pressão mais alta como também uma tendência muito forte de desenvolverem acidentes vasculares cerebrais. Quando estas pessoas param de beber, a pressão abaixa.
Embora se aceite, hoje em dia, a relação entre álcool e pressão arterial, ninguém ainda descobriu um mecanismo convincente para explicar porque isso ocorre. Entretanto os médicos recomendam que os homens não bebam mais do que 21 unidades de bebida alcoólicas por semana (equivalente a 21 copos de cerveja ou 21 taças pequenas de vinho) e que as mulheres se limitem a 14 unidades por semana. Estas unidades não devem ser bebidas de uma vez só, mas no decorrer da semana.
Stress
O stress pode elevar sua pressão arterial a curto prazo, mas ele não pode ser responsabilizado pelo aumento, a longo prazo, da sua pressão. As técnicas de relaxamento podem melhorar a qualidade de vida, mas provavelmente não serão suficientes para controlar uma verdadeira hipertensão.
A relação entre stress e pressão arterial é desconcertante e muitas destas pesquisas realizadas nesta área não são satisfatórias, quando de leva em consideração os padrões modernos de pesquisa. Indubitavelmente, os estímulos extremamente estressantes podem causar um aumento significativo da pressão arterial. Por exemplo, após lhe darem más notícias, sua pressão arterial pode subir imediatamente. Do mesmo modo, em situações experimentais, ao se fazer mentalmente cálculos matemáticos em ambiente barulhento ou mesmo ao se separar objetos de diferentes tamanhos, o stress causa um aumento súbito da pressão arterial.
Se você fica ansioso e nervoso quando vai a um médico, mesmo que seja seu próprio clínico geral ou uma clínica no hospital, provavelmente sua pressão arterial aumenta. Por este motivo, caso ela tenha se mostrado ligeiramente alta em sua primeira visita, você será aconselhado a retornar para medir sua pressão outra vez, em várias ocasiões. A idéia é que, ao se familiarizar com o ambiente e o procedimento, você conseguirá relaxar e ficando livre do stress, a medição será, então, um reflexo mais preciso de sua pressão arterial.
Embora os efeitos deste tipo de stress a curto prazo na pressão arterial sejam bem reconhecido, há pouca evidência de que o stress crônico (isto é, a longo prazo), cause hipertensão. Estudos confiáveis mostraram que não há relação entre níveis de stress, quando avaliado por um questionário detalhado e preciso e pressão arterial. As pessoas com trabalhos altamente estressantes não apresentam mais hipertensão ou doenças cardíacas do que as pessoas com trabalhos menos estressantes. Entretanto a pesquisa neste campo foi seriamente dificultada pela ausência de medidas confiáveis de stress e assim, o assunto permanece relativamente discutível.
Há alguma evidência de que as pessoas com menos controle sobre seu dia-a-dia no trabalho têm pressão alta em maiores proporções do que as pessoas que podem influenciar efetivamente seu trabalho. Assim, os trabalhadores braçais tendem a ter pressão arterial mais alta do que executivos ou gerentes. Entretanto, as diferenças entre estes grupos também estão relacionadas ao estilo de vida; sendo assim, é difícil afirmar o quanto estas diferenças resultem somente do stress.
Potássio e Cálcio
Comer grandes quantidades de alimentos que contenham potássio, tais como frutas e vegetais, é recomendável para se manter baixa a pressão arterial. Entretanto, as pessoas em dieta com alto potássio muitas vezes uma quantidade muito pequena de sal, assim é difícil dizer-se se é o pouco sal ou o alto potássio que está agindo. Dito isso o potássio parece ser benéfico por si próprio. Há evidências que indicam que as pessoas em dietas de baixo potássio tem pressão arterial mais alta, enquanto aquelas que comem bastante frutas e vegetais têm pressão arterial mais baixa e também uma baixa incidência de acidentes vasculares cerebrais. Isto faz sentido porque sabe-se que as células respondem a taxas elevadas de potássio, livrando-se do sódio (sal). Este efeito de ingestão de potássio é pequeno quando comparado com aquele do sal. Entretanto, pode se dizer que as variações do consumo de sal entre as pessoas estão também associadas em variações paralelas do consumo de potássio. Como já esclarecido, as pessoas que comem uma grande quantidade de alimento ricos em potássio, de um modo geral comem pouco sal, enquanto as pessoas que utilizam muito sal, tendem a comer menos frutas e vegetais.
Algumas pesquisas feitas sugerem que uma dieta elevada de cálcio pode proteger contra a hipertensão. Entretanto, estes resultados são altamente controvertidos e no estágio atual do conhecimento, consequentemente, não se pode fazer recomendações envolvendo a mudança de dieta nesse sentido.
Está claro que há muitos fatores nutricionais que influenciam a pressão arterial e estes estão sendo objeto de um grande projeto de pesquisa que se iniciou em 1997; assim, é possível que se tenha mais informações sobre o assunto depois do ano 2002.
Exercício
Embora a pressão arterial suba rapidamente quando você se exercita, com exercício feitos regularmente você fica mais saudável e com a pressão mais baixa do que as pessoa que não fazem qualquer tipo de exercício. Isto acontece, em parte, porque as pessoas que se exercitam tendem a se alimentar mais saudavelmente, a não fumar, não beber em excesso, embora o exercício pareça ter um efeito mais direto na diminuição da pressão arterial. Você deve ter como objetivo fazer exercícios regulares e moderados mais do que em surtos de exercícios pesados, de vez em quando.
Sintomas
A grande maioria dos hipertensos não apresentam sintomas. Algumas pessoas acreditam que podem sentir suas pressões arteriais, mas, na verdade, é possível que elas estejam passando por um stress emocional, por exemplo, tratando-se em um hospital ou tendo algum tipo de acontecimento estressante recente em suas vidas. Estes episódios de stress de curta duração podem ou não aumentar a pressão arterial.
O fato de a hipertensão não causar sintomas significa que ela fica sem ser diagnosticada por vários anos, e ao sê-lo, a pessoa já pode Ter evidências sutis de lesões no coração, cérebro ou rins. Num estágio posterior elas podem procurar seus médicos porque começaram a sentir-se mal. Elas podem, por exemplo, Ter tido um pequeno acidente vascular cerebral ou angina (dor no peito quando em movimento) ou podem até mesmo ter tido um ataque de coração. Alguém que tenha desenvolvido insuficiência cardíaca pode sentir falta de ar quando deitado, enquanto a insuficiência renal pode ser responsável por um cansaço geral, exaustão, bem como por falta de ar.
Estes são problemas muito sérios e por este motivo você nunca deve esperar ficar doente para então tirar sua pressão arterial. A recomendação atual é de que todas as pessoas acima de 30 anos devem ter sua pressão arterial examinada, rotineiramente, pelo seu clínico-geral. A probabilidade é de que sua pressão seja normal e que nenhuma atitude seja necessária; neste caso, você só necessita ser reexaminado a cada três ou quatro anos. As pessoas com pressão limítrofe devem ser examinadas mais freqüentemente.
A incidência da hipertensão
Quanto à incidência da hipertensão, a resposta depende dos critérios usados para o diagnóstico. A hipertensão é mais freqüente com o passar dos anos, especialmente naquelas populações que consomem muito sal, assim, a idade deve ser levada em consideração quando se fala sobre a prevalência da hipertensão. As mulheres na pré-menopausa tendem a ter pressão arterial mais baixa do que os homens com a mesma idade, embora a diferença entre os sexos comece a ficar menos aparente após os 50 anos.
Isto acontece porque, antes da menopausa, as mulheres estão mais protegidas das doenças cardíacas pelo hormônio feminino, o estrógeno. Os níveis de estrógeno cai depois da menopausa e as mulheres começam a se igualar aos homens em termos de desenvolvimento de doenças cardíacas.
Qualquer linha divisória entre a assim chamada pressão alta e pressão normal é puramente arbitrária. Mesmo que sua pressão arterial esteja em torno da média da população como um todo, você tem um risco maior do que alguém cuja pressão arterial fica persistentemente abaixo deste nível. Assim, uma pressão arterial de 140/80 mmHg tem um prognóstico ligeiramente pior do que uma pressão de 130/70 mmHg. A definição mais útil da hipertensão é portanto a que corresponde ao nível de pressão arterial que requer um tratamento para prevenir o desenvolvimento individual de uma doença cardíaca, acidente vascular-cerebral e outras complicações decorrentes da hipertensão.
No estado atual de conhecimento sobre o assunto, e com base em estudos devidamente controlados referentes a tratamentos medicamentosos da hipertensão, quando comparados com drágeas de placebo (comprimidos inócuos), sabe-se que o tratamento é necessário no caso de a pressão arterial ficar consistentemente em 140/90 mmHg ou mais, em qualquer idade.
Quem fica hipertenso?

Cerca de 25% das pessoas têm uma pressão arterial diastólica de 90 mmHg ou mais, mas é válido enfatizar que muitas delas podem ter uma leitura mais baixa num reexame e, sendo assim, nenhum tratamento é necessário. Se o nível não cair quando sua pressão for novamente medida, você pode necessitar de um tratamento medicamentoso. Se sua pressão diastólica estiver abaixo de 90 mmHg, e sua pressão sistólica acima de 160 mmHg, seu diagnóstico será de uma hipertensão sistólica isolada (HSI). Essa condição é muito rara em pessoas com menos de 60 anos, mas afeta de 20% a 30% daquelas acima de 80 anos. Uma pesquisa recente mostrou que o tratamento para abaixar a pressão sistólica é muito eficaz na prevenção de ataques cardíacos ou acidentes vasculares cerebrais.


Ao se levar em consideração todos os tipos de hipertensão que afetam as pessoas acima de 60 anos, cerca de 35% a 40% dos homens e mulheres do Brasil necessitam de avaliação posterior motivada por pressão alta, diastólica ou sistólica. Entretanto, esta porcentagem é mais baixa entre as pessoas cujo o consumo de sal é menor que a média nacional.
Levantamentos feitos sugerem que entre 30 milhões de pessoas no Brasil têm níveis altos de pressão arterial. Os fatores sócio-econômicos parecem ter seu papel, as pessoas que vivem nas áreas mais pobres estão mais propensas a ter hipertensão do que aquelas que vivem em áreas mais afluentes
Deve-se enfatizar que muitas dessas pressões estão só ligeiramente mais altas, podendo abaixar em um novo exame. As estima do número de pessoas com pressão alta que necessita de tratamento medicamentoso varia de 10% e 15% da população adulta, com uma pequena representatividade das pessoas entre 20 e 30 anos, mas incluindo a metade da população com mais de 70 anos. A hipertensão é, portanto, a condição médica, crônica e não infecciosa mais freqüente no mundo ocidental. Cerca de 50 milhões de pessoas nos Estados Unidos da América têm níveis de pressão arterial que requerem tratamento, e uma cifra semelhante é encontrada em estudos feitos da União Européia. Entretanto, em ambos, Brasil e Estados Unidos, a hipertensão é mais freqüente em pessoas de origem africana. Os motivos para este fato ainda não foram esclarecidos, mas talvez seja possível que estas pessoas tendam a lidar com o sal em suas dietas de modo diferente; deste modo, seus corpos retêm uma maior quantidade de sal, aumentando assim, a pressão arterial.
Fonte: Guia da Saúde Familiar - revista ISTOÉ - Volume 13 - 02/2002




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