O projeto Cultivando Cidadania: cultura e história do meu bairro lança



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Encontro20.11.2017
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I

nstituto Agronelli de Desenvolvimento Social

Av. Deputado José Marcus Cherém, 864 - Vila São Cristóvão - Uberaba – MG.

Cep: 38040-500 - CNPJ: 041.98.994/0001-53 - Insc. Est.: 001509320.00-77

Tel.: (34) 3313-0770 - instituto@institutoagronelli.org.br - www.institutoagronelli.org.br




Anexo I
FICHA DE INSCRIÇÃO NO PROJETO “ARTISMO”

AUTISMO COM ARTE E CULTURA

Preenchimento obrigatório de todos os campos

Identificação:

Nome da Criança:


Data nascimento:

Idade:

Sexo: M ( ) F ( )

Responsável (is) legal(is) pela criança:


Nome:


Telefone/Celular

Parentesco:

Endereço completo da residência da criança:


A criança frequenta Escola Regular

( )Sim ( )Não ( )já frequentou, mas, atualmente não frequenta.



Qual escola?

Se não frequenta mais, qual o motivo?


Desde que idade a criança frequenta a escola?

Já mudou de escola? ( )Sim ( )Não / Qual o Motivo?

A criança frequenta Instituição Especializada?

( ) Sim ( ) Não ( ) já frequentou, mas, atualmente não frequenta.



Qual instituição?

Se não frequenta mais, qual o motivo?

Desde que idade a criança frequenta a instituição?


Composição familiar.

Preencha as informações abaixo sobre a família que reside com a criança:



Nome completo

Parentesco. Ex.: pai, irmão, avó

Idade

Escolaridade

Profissão

Renda/mês











































































Informações socioeconômicas


Tipo de moradia: ( ) própria ( ) aluguel ( ) cedida ( ) outra. Explique:


Participa de algum programa social do governo? (Ex.: Bolsa Família, BPC, etc.).

( ) Sim ( ) Não ( )Já participei, não participo mais



Qual (is)?


Utiliza algum serviço da rede pública? Qual (is)?




ROTINA DA CRIANÇA:





SIM

NÃO

TALVEZ

Dorme bem?










Mantém rituais rígidos (manias)?










Alimenta-se bem?










Come apenas certos alimentos?










Parece não escutar o que você diz?










Parece isolado do meio?










Evita contato visual?










Anda na ponta dos pés?










Cansa facilmente, especialmente quando fica de pé ou se tem que manter o corpo e determinada posição?










Sorri para outras pessoas?










Apresenta diferentes expressões faciais como alegria, tristeza, surpresa?










Reage emocional ou agressivamente ao toque?










Apresenta iniciativa de interação social?










Brinca com outras crianças?










Aponta para pedir algo?










Fica repetindo sempre a mesma coisa seguidamente?










Tem maneirismos com dedos das mãos?










Faz uso repetitivo de objetos?










Evita usar roupas de certos tecidos?










Coloca objetos ou roupas na boca?










Mostra medo de cair ou de altura










Tem birras ou explosões de raiva?









Com quem a criança fica a maior parte do tempo?

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________


Cite as terapias e esportes que a criança faz ou já fez:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
Qual não faz mais? Explique o motivo:

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__________________________________________________________________________________
Confirmo a veracidade de todas as informações descritas nesta ficha de inscrição, bem como, que li e compreendi as informações descritas no edital de seleção. Afirmo ainda, que ao fazer a inscrição concordo com os termos do referido edital e assumo o compromisso de cumprir com todas as responsabilidades necessárias para que a criança ou o adolescente aqui inscrito possa ter garantida a sua participação no projeto “Artismo:” autismo com arte e cultura!

Uberaba, ____ de ____________ de 2017.



________________________________________________________________________________

Assinatura do responsável legal

CPF:
Anexo II
TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE NOME, IMAGEM E SOM DE VOZ
Pela presente autorização e na melhor forma de direito, eu ___________________________________

__________________________, brasileiro (a), inscrito no CPF sob o nº __________________, residente e domiciliado na Rua _______________________________________________, nº ________, Cidade de Uberaba, Estado de Minas Gerais, na qualidade de representante legal do menor _____________________________________________________, nascido em ______/_____/______, autorizo de forma irrevogável e irretratável, sem qualquer ônus, neste ato, ao Instituto Agronelli de Desenvolvimento Social, CNPJ nº 04.198.994/0001-53, situado na Av. Dep. José Marcus Cherém, 864, na Vila São Cristóvão, em Uberaba/MG, o uso de sua imagem e som de voz, ao vivo ou em gravações, bem como divulgar seus dados, filmagens e fotografias que sejam pertinentes ao projeto, permitindo a divulgação, exibição, reexibição, transmissão ou retransmissão, sem limite de tempo e de quantidade, em todos os meios de comunicação disponíveis, referente a sua participação no projeto “Artismo: Autismo com arte e cultura” no ano de 2017.

Uberaba, _____, de ____________________ de 2017.


_________________________________________________________________________________



Assinatura responsável legal






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