O comprometimento do ciático popliteo externo nos doentes de lepra : estudo clínico



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O COMPROMETIMENTO DO CIÁTICO POPLITEO EXTERNO NOS DOENTES DE LEPRA : ESTUDO CLÍNICO

LUIZ MARINO BECHELLI



Clinico do Asílo Colônia Cocais — Casa
Branca —
Perito do Centro Internacional
de Leprologia.

O ciático popliteo externo é um dos nervos mais comumente comprometido pela lepra, mesmo em períodos precoces da moléstia. Segundo ROGERS e MUIR (5) êle é atingido de modo e grau semelhante ao cubital.

Sendo êsse nervo constituido por fibras sensitivas, motoras, simpaticas e talvez, tróficas (Ken Kuré, cit Becker, 1) quando êle é lesado podem aparecer distúrbios da sensibilidade, motores, simpá­ticos e tróficos, segundo a natureza das fibras tomadas. No nosso trabalho vamos estudar isoladamente um por um os distúrbios mencionados, para melhor desenvolvimento do assunto. Começaremos com os

Distúrbios da sensibilidade : Abordaremos primeiramente as alterações da sensibilidade por serem as mais importantes para fins diagnósticos e tambem pela grande frequência do seu aparecimento.

Os distúrbios sensitivos podem evidenciar-se, inicialmente, por parestesias e fenômenos dolorosos. Êsses sinais subjetivos podem ser pouco intensos ou pronunciados, incomodando sobremaneira os pacientes, sobretudo á noite, quando os fenômenos dolorosos sofrem exacerbação. Observamos, algumas vezes, que as dôres são intensis­simas, fulgurantes, assemelhando-se a choques elétricos que descem do ciático popliteo externo até ás suas ramificações terminais.

Mais frequentemente porém, as perturbações da sensibilidade superficial não são precedidas de nenhum distúrbio subjetivo. O ciático popliteo externo por intermédio do nervo cutáneo-peroneiro

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e do nervo músculo-cutâneo, inerva, respectivamente, a face externa da perna e quasi toda a face dorsal do pé. Nestas regiões do tegu­mento encontramos, com grande frequência, distúrbios da sensibili­dade.

Em doentes que apresentavam perturbações extensas da sen­sibilidade, observamos anestesia no território mencionado, com fre­quência igual á verificada na zona inervada pelo cubital e braquial cutâneo interno. O mesmo fato notamos nos casos em que a sensibi­lidade estava pouco alterada em todo o tegumento. Mais interes­sante foi o resultado do exame de duas dezenas de fichas dermatoló­gicas, em que apenas um nervo tinha suas fibras sensitivas atacadas: em alguns casos eram o cubital ou o braquial cutâneo interno os únicos atingidos, mas, em número maior de casos, estavam compro­metidos os nervos cutâneo-peroneiro e músculo-cutâneo, ramos do ciático popliteo externo. Não deduziremos, dêsse pequeno número de observações, que as anestesias devam ser encontradas com menos frequência no território do cubital e do braquial cutâneo interno. Concluiremos, apenas, que deve pesquizar-se com cuidado a sensi­bilidade nos territórios inervados pelos ramos do ciático popliteo externo, fornecendo esse exame dados úteis para o diagnóstico da lepra.

Via de regra, os distúrbios são bilaterais, sendo igualmente atingidas as sensibilidades térmica, dolorosa e táctil ; casos existem porém, em que se verificam distúrbios das três sensibilidades em um lado, enquanto que no outro sómente a sensibilidade térmica está alterada.

Entre os dois ramos do nervo que estudamos, observamos que


algumas vezes o músculo-cutâneo tinha as suas fibras sensitivas
tomadas, o mesmo não se dando com o cutâneo peroneiro ; aliás é
natural essa verificação, pois é conhecida a predileção que não só
a lepra, como outras infecções, têm pelas partes mais distais dos nervos.

A anestesia termica ocupa áreas maiores que a dolorosa, sendo


que esta, em alguns casos, só está presente no território do músculo cutâneo. A sensibilidade táctil encontramô-la alterada com muito menor frequência que as térmica e dolorosa, e sempre em menor extensão que estas, tomando primeiramente a zona inervada pelo nervo músculo-cutâneo e depois a do nervo cutâneo-peroneiro. Excepcionalmente verificamos que o único distúrbio da sensibilidade

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era na parte inferior do território do cutâneo-peroneiro e no do mús­culo-cutâneo, e, ao lado da anestesia dolorosa e térmica havia anestesia táctil em igual extensão.

Distúrbios motores : São muito menos frequentes que as altera­ções da sensibilidade, o que indica a maior predileção da lepra pelas fibras sensitivas dos nervos.

Nos casos em que são lesadas as fibras motoras do ciático popliteo externo, ficam paralisados os músculos da região anterior e lateral da perna, inervados respectivamente pelos ramos do tibial anterior e do músculo-cutâneo. A paralisia desses musculos e facilmente diagnosticada por alguns sinais muito característicos, como pudemos verificar em uns trinta casos que examinamos :



  1. O doente não consegue flectir o pé porque os músculos para­lizados da face anterior da perna (músculos tibial anterior, extensor comum dos artelhos, extensor próprio do grande artelho e peroneiro anterior) são os que se encarregam desse movimento. Nos casos em que os distúrbios motores eram pouco acentuados, os pacientes conseguiam ainda flectir um pouco o pé. Em consequência da impos­sibilidade de realização desse movimento, é que se observa um sinal muito característico quando o doente fica sentado, com as pernas pendentes : o pé fica caído no lado em que os músculos estão para­lizados, o que se nota muito nitidamente comparando com a posição do outro pé, que se apresenta mais ou menos levantado, mantido pelo tons dos músculos normais (pé caído - "pied tombant" dos AA. francezes, denominação essa que está vulgarizada). (Figs 1 e 2).

O "pied tombant" era mais ou menos igualmente observado á direita ou á esquerda ; quando bilateral pode ser mais evidente em um dos lados, justamente naquele em que a paralisia é mais intensa.

  1. Movimento de lateralidade interna ou de adução: Êsse movimento estava presente em todos os doentes com "pied tombant", porem, ele se executa á custa dos músculos inervados pelo ciático popliteo interno, que levam o pé para dentro e para baixo, contra­riamente aos músculos paralizados, tibial anterior e extensor próprio do grande artelho, que levam o pé para dentro mas tambem para ima.

  2. Movimento de lateralidade externa ou de abdução : Foi impossível aos nossos doentes realizar esse movimento, uma vez que estavam paralisados os músculos longo e curto peroneiro lateral,

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o extensor comum dos artelhos e o peroneiro anterior. (Fig. 3). Nos casos em que os distúrbios motores são pouco pronunciados, embora de maneira limitada, o doente pode levar o pé para fora.

Em um caso observamos que a doente (Sebastiana A.) tinha "pied tombant" bilateral, mais acentuado á direita. Extensão dos artelhos e flexão dos pés impossível nos dois lados ; o movimento de lateralidade externa não conseguia realizá-lo a esquerda e sim no lado direito, onde justamente o pé era mais caído. A paralisia neste raso parece atingir sómente os músculos do grupo anterior da perna direita e não o lateral (peroneiros). Pode deduzir-se que foram atin­gidas sómente as fibras motoras destinadas ao músculos anteriores da perna, provalvemente no nervo tibial anterior. Trata-se pois, neste caso, de uma "paralisia dissociada", em que dos dois ramos de bifurcação do ciático popliteo externo, o músculo-cutáneo e o tibial anterior, apenas este, muito provavelmente, fôra comprometido.

JEANSELME (4) é de opinião que os primeiros músculos parali­zados sejam os da face anterior da perna; mais tarde pode observar-se a paralisia tambem dos peroneiros. No exame dos nossos casos, verificamos que a paralisia dos peroneiros laterais coexistia com a dos músculos do grupo anterior da perna ; verdade que neles os distúrbios motores eram antigos, datando de muitos anos, de modo que não poderia afirmar-se se a paralisia dos peroneiros seguiu-se ou não á dos outros músculos. Em raros casos de "pied tombant" recente, que tivemos ocasião de observar, notamos, como nos antigos, a coexistência dos distúrbios motores nos dois grupos musculares.



  1. Movimento de extensão dos artelhos: os doentes não con­seguiam executá-lo (devido á paralisia do extensor comum dos arte­lhos, extensor próprio do grande artelho e pedioso).

  2. Marcha : A direção e conservada. A mudança dos pés realiza-se porém irregularmente, uma vez que, no lado paralisado, ha uma maior flexão da perna sôbre a coxa e desta sôbre a bacia, movimento com que o doente procura evitar que a ponta do seu pé arraste no chão. O solo e atingido primeiro, não pelo calcanhar como se dá normalmente, mas sim pela extremidade anterior do pé e bordo lateral do mesmo (marcha escarvante). Os distúrbios da marcha serão mais ou menos pronunciados, segundo a intensidade das parali­sias, modificando-se, naturalmente, a descrição que fizemos. Muito importante e a perturbação da marcha consistindo na impossibili 

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dade do doente andar sôbre o calcanhar : seja a paralisia de grau avançado ou muito incipiente, dificilmente reconhecível, sempre observamos que os pacientes não conseguiam andar apoiando-se sabre o calcanhar, o que constitue importante sinal semiológico, podendo as simples paresias serem descobertas por êsse recurso.

Com a descrição da marcha acabamos de considerar os distúr­bios motores, que põem em evidencia e são resultantes da paralisia dos músculos antero-laterais da perna.

O exame dos reflexos patelar e aquileano nenhum auxílio traz ao diagnóstico, porquanto êles dependem, respectivamente, do nervo crural e do tibial posterior e safenos.

Pareceu-nos que não há relação evidente entre o espessamente do nervo e os distúrbios motores. Com efeito, ás vezes o ciático popliteo externo apresentava-se mais espessado no lado em que exis­tia o "pied tombant", como tambem encontramo-lo maior no lado em que estavam ausentes as perturbações motoras. Na maioria das vezes êles estavam igualmente espessados, embora existissem dis­túrbios motores só em um lado. Ainda algumas vezes, o nervo estava extremamente espessado, sem que o paciente apresentasse qualquer distúrbio motor.

Via de regra, os fenômenos paraliticos instalavam-se silenciosa e progressivamente: a maioria dos doentes com "pied tombant" refere não ter sentido nenhuma perturbação dolorosa antes de ma­nifestar-se aquele distúrbio. Em raros casos era precedido pelos sinais próprios ás nevrites agudas e subagudas.

A evolução da paralisia, em geral é desfavorável para o doente ; ela se torna permanente, e daí a impossibilidade de readquirir a marcha normal. Entretanto, pudemos observar um paciente em que os fenômenos paraliticos regrediram de maneira surpreendente em curto lapso de tempo. Referiremos a observação:

Braz B. , em fins de março de 1936 teve reação leprótica sem febre, que se acompanhou de distúrbios na marcha. Ao andar, a perna direita dirige-se normalmente para frente ; quanto ao membro inferior esquerdo, nota-se que é mais intensa a flexão da perna sôbre a coxa e desta sôbre a bacia, ficando o pé esquerdo um tanto elevado do sólo ao mudar o passo. O pé fica caído e por isso o paciente arrasta frequentemente a sua extremidade anterior pelo chão. "Pied tombant" a esquerda.

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Em início de maio começou a melhorar da sua reação leprótica ; tomou uma série de estriquinina nesse més e outra em junho. A marcha melhorou gradativamente e em fins de julho era normal. Os ciáticos popliteos externos estavam espessados e um pouco doloro­sos nos dois lados. Não existia amiotrofia dos músculos ántero-la­terais da perna ; a perna tinha a mesma circunferência a esquerda ou a direita, segundo a medida que tomamos 7 ems. abaixo da tubero­sidade anterior da tibia. Um único fato revelava ainda os fenômenos paraliticos que o paciente tivera e consistia na impossibilidade do doente marchar apoiando-se no sólo com o calcanhar.

Pode pois observar-se casos em que as paralisias regridem e o membro inferior em que elas se instalaram recuperam a função per­dida. Êsse casos são perfeitamente explicáveis, pois a regeneração das fibras motoras pode dar-se, "no modo mais simples, com a per­sistência das células de origem (células ganglionares motoras dos comos anteriores), das quais brotam, como os ramos cortados de uma árvore, os prolongamentos das fibras". (STRUMPELL, 6).



Distúrbios tróficos: Entre êstes, as amiotrofias merecem ser consideradas em primeiro lugar pela sua importância. A amiotro­fia dos músculos ântero-laterais da perna foi observada em todos os doentes nos quais existiam distúrbios motores. Na quasi totalidade dos casos a atrofia dos músculos era percebida á simples inspecção, sendo acentuadissima em muitos doentes ; em raros casos, a inspe­cção não permitia afirmar a existência de perturbaçôes tróficas e a medida da circunferência da perna revelava a diferença de décimos de cm. com a perna cujos músculos estavam integros. (Fig. 4).

É preciso levar-se em conta que um músculo atrofiado pode, por esclerose ou por adipose de seu tecido intersticial, apresentar volume seja normal seja maior do normal, a que se denomina de "pseudo-hipertrofia muscular". Nesses casos, além de outros pos­síveis sinais clínicos, o exame da excitabilidade farádica e galvânica dos nervos e dos músculos será sempre um precioso recurso para evidenciar a atrofia muscular.

Em geral, o "pied tombant" era mais evidente no lado em que a amiotrofia era mais intensa ; raramente, apesar de existir "pied tombant" mais evidente em um lado, não havia diferença sensível entre a amiotrofia de uma e de outra perna.

Nos casos de distúrbios motores bilaterais, a marcha estava mais perturbada no lado em que a amiotrofia era mais intensa. A

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"stepage" em alguns doentes é muito evidente, em outros menos, estando mais ou menos de acordo com o maior ou menor grau de atrofia dos músculos.



Como dissemos, a paralisia e a amiotrofia do grupo antero­lateral da perna trazem como consequencia a impossibilidade de flexão do pé ; com o aparecimento de retrações tendinosas nos mús­culos posteriores da perna, o pé pode ser fixado em posição viciada, com a sua extremidade anterior dirigida para baixo e para dentro, constituindo o pé "varus equino".

Distúrbios tróficos podem ser observados tambem para o lado da pele, que apresenta ligeira descamação ou aparece lisa, luzidia, e adelgaçada (Fig. 5). Edema pouco pronunciado pode verificar-se, mas raramente, de maneira especial nos casos em que a nevrite é aguda e acompanhada de distúrbios motores.



Distúrbios elétricos: por falta do necessario aparelhamento não nos foi possível verificar quais os distúrbios elétricos presentes nos nossos casos. Deviamos observar inexcitalidade galvânica e farádica do nervo e reação de digeneração dos músculos paralisados.

Distúrbios ligados ao sistema simpático: O estado do simpático foi avaliado apenas pelos meios diretos de investigação clínica, não nos interessando as verificações do laboratório, muito interessantes e numerosas.

Observamos frequentemente a tonalidade arroxeada da pele. Quanto ao reflexo pilo-motor foi pesquisado em cerca de duzentos doentes, deixando cair na face lateral da perna uma gota de eter : em nenhum caso o reflexo estava presente, seja no lado esquerdo seja no direito.



RESUMO

O A. estuda separadamente os distúrbios sensitivos, motores, tróficos e simpá­ticos, que se evidenciam no comprometimento do ciático popliteo externo. Veri­ficou que no território de distribuição desse nervo eram observadas perturbações da sensibilidade, mesmo em período precoce da moléstia. Os distúrbios motores consistiam na impossibilidade de fletir o pé sôbre a perna, de realizar o movimento de lateralidade externa (abdução), de extender os artelhos; marcha escarvante; "pied tombant" ; era imperfeito o movimento de lateralidade interna. Esses dis­túrbios parecem não ter relação com o espessamento do nervo. Entre os fenilmenos tróficos detem-se sôbre as amiotrofias e retrações tendinosas, que podem fixar o pé em posição viciosa. Dos distúrbios ligados ao simpático refere a acrocianose ; em duzentos doentes pesquisou o reflexo pilo-motor, que em nenhum caso estava presente.

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SUMMARY

The A. study separately, the sensitive disturbances : movings, trophies, and sympathetics, that are evidenced in the responsability of the exterior sciatic popli­teal.

He verified that in the territory's distribution of this nerve, were observed sensibility's disturbances, even the disease's early period.

The moving disturbances consisted : of the impossibility of flexoring the foot upon the leg and realize the motion to the external lateral side (abduction) to extend the anklebones ; scraping walk "pied tombant" ; the inner lateral motion was imperfect. This alterations seem don't have relaction with the thikness of the nerve.

Among the trophic phenomenons the A. stops at the amyotrophies and ten­dinous retractions.

From the disturbances that are connected to the sympathetic, he refers to the "acrocianose" ; in two hundred patients, he examined the "pilo-motor"'s reflexe, that in any case was present.



BIBLIOGRAFIA

  1. — BECKER e outros — Trat. de Fisiologia patológica especial. Edit. Labor. 1936.

  2. DEJERINE — Semiologie des affections de systeme nerveuse. Masson & Cie. Edit. 1936.

  3. GOUGEROT — Nouv. Prat. Dermat. , vol. III, pag. 873.

  4. JEANSELME — La lépre. G. Goin & Cie. Edit. Paris. 1934.

  5. — ROGERS e MUIR — Lepra (Tradução de Hamilton Palermo). Imprensa especial de Minas Gerais. 1937, pag. 216.

  6. — STRUMPELL — Trat. di pat. speciale medica e terapia, vol. IV, Casa Edit. Vallardi, Milão, 1931.








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