Nem tudo o que ilumina trata



Baixar 76.4 Kb.
Encontro03.01.2018
Tamanho76.4 Kb.

NEM TUDO O QUE ILUMINA TRATA:

IRRADIÂNCIA DOS APARELHOS DE FOTOTERAPIA DA REDE PÚBLICA DA CIDADE DE MACEIÓ.
Raphaela Presbytero Reis

Girlene de Albuquerque Arruda

Carmina Silva dos Santos

INTRODUÇÃO
A hiperbilirrubinemia é a patologia mais freqüente no período neonatal. Estima-se que cerca de 60% dos recém-nascidos desenvolvem níveis séricos de bilirrubina superior a 5mg%, e cerca de 25% desenvolvem valores séricos de bilirrubina maior que 7,0mg/dl associada a icterícia visível. A icterícia própria do recém-nascido exige cuidados especiais em prematuros, filhos de mães diabéticas e outras situações de imaturidade funcional hepática. No entanto, uma parcela importante da icterícia neonatal é atribuída ou a desordens do metabolismo da bilirrubina, ou, secundariamente, as doenças que dificultam a excreção da forma conjugada, havendo assim a necessidade de identificá-la como um sinal clínico, que bem interpretado pode levar ao diagnóstico precoce de uma doença associada.

O tratamento de escolha para a icterícia neonatal é a fototerapia, que consiste em aplicação de terapia luminosa com objetivo de transformar as moléculas de bilirrubinas depositadas na pele em compostos mais hidrossolúveis, sendo desta forma excretados. A eficácia da fototerapia depende de uma série de fatores, um deles é a irradiância. Irradiância é a quantidade de energia luminosa que atinge o RN. É medida em microwatts/cm2. Esta medição é realizada pelos radiômetros (disponíveis no mercado nacional). A medição é atribuição do enfermeiro, já que está diretamente relacionada aos cuidados ao paciente e ao sucesso do tratamento, e deve ser realizada a cada 7 (sete) dias.

Como a irradiância tem relação direta com a eficácia do tratamento, a irradiância abaixo da mínima estabelecida leva o recém-nascido a receber dose subterapêutica.

Desta forma, esta pesquisa justifica-se pelo fato de centrar-se no profissional enfermeiro esta função de importância vital para manutenção da vida do recém-nascido ictérico, e prevenir o kernicterus, complicação freqüente que leva a lesão cerebrais irreversíveis pela impregnação da bilirrubina indireta.


REVISÃO DA LITERATURA

Apesar da icterícia-doença ser conhecida de Galeno (colelitíase) e Hipócrates (hidropsia fetal), a primeira referência escrita à icterícia não-patológica se deve a Bartolomeu Metlinger (1473), e seu tratamento, a Michel Ettmüller (1708), que em seu livro “De Infantum Morbis” recomenda oferecer leite humano desde o primeiro dia de vida. Ylppö foi quem primeiro introduziu o conceito de icterícia neonatal como manifestação de imaturidade hepática.

Nos últimos anos, rápidas mudanças nos conceitos clássicos de neurotoxicidade da bilirrubina, especialmente depois dos importantes estudos prospectivos de Odell(1995), Ilevine(1999), Cashore, Pearlman(1999) e outros.

A hiperbilirrubinemia indireta é encontrada em praticamente todos os recém-nascidos pré-termo, principalmente nos de muito baixo peso. Estudos evidenciam que a grande quantidade de glóbulos vermelhos com sobrevida diminuída, o aumento da circulação êntero-hepática da bilirrubina e a deficiência na conjugação hepática da mesma são as condições fisiológicas mais importantes que explicam a hiperbilirrubinemia. Adicionalmente, a demora na introdução da dieta enteral, comum nos prematuros criticamente doentes, pode limitar o fluxo sangüíneo intestinal e intensificar a reabsorção êntero-hepática da bilirrubina. Assim, devido à imaturidade eritrocitária, hepática e gastrintestinal, a icterícia "fisiológica" é mais intensa do que a do termo, com concentração de bilirrubina total entre 10 e 12 mg/dl no quinto dia de vida, podendo não atingir valores normais até o final do primeiro mês.

Sua etiologia é, na maioria das vezes, multifatorial, e o tratamento dependerá do tipo e da intensidade da icterícia. Diversos fatores devem ser considerados antes que a terapêutica seja instituída em recém-nascidos ictéricos. Em primeiro lugar é importante que a história obstétrica materna e parto sejam analisados a fim de identificar os fatores que possam estar contribuindo para a hiperbilirrubinemia, tais como drogas maternas (diazepan, ocitócicos), tipo de parto (fórceps, pélvico, cesáreo), retardo no clampeamento do cordão umbilical, grupo sangüíneo, fator Rh e Coombs materno.
Classificação da icterícia no recém-nascido

Icterícia fisiológica: caracteriza-se por um rápido e progressivo aumento da bilirrubina não-conjugada, atingindo um pico entre 60 e 72 horas de vida, seguida de um rápido declínio até o quinto dia de vida, chamada “primeira fase da icterícia fisiológica”. Entre o quinto e o décimo dia de vida, a concentração sérica da bilirrubina começa a cair muito lentamente, denominando-se esta fase de “segunda fase da icterícia fisiológica”. Esta evolução, típica no RN de termo, apresenta características que diferem no RN pré-termo, sendo neste o pico entre o 4 e o 6º dia de vida e a sua duração do 10º ao 14º dia de vida.

Icterícia patológica: Do ponto de vista prático, interessa saber alguma forma clínica de poder avaliar a icterícia e os prováveis níveis de hiperbilirrubinemia. A icterícia torna-se clinicamente detectável no RN a partir de níveis séricos de 5mg/dl de bilirrubina indireta. Avaliação feita por Kramer estabeleceu zonas dérmicas de progressão da icterícia e seus respectivos valores.


1. Cabeça e pescoço

2. Tronco até umbigo

3. Hipogástrio e coxas

4. Joelhos e cotovelos até os punhos

5. Mãos e pés incluindo palmas e plantas

Alguns critérios devem ser levados em consideração para que se comece a considerar a icterícia como manifestação de doença:



  • Icterícia que aparece nas primeiras 24 horas de vida (icterícia precoce);

  • Acúmulo de bilirrubina indireta maior que 5mg/100ml por dia;

  • No RN de termo, hiperbilirrubinemia com valores acima de 12mg/100ml (ou em zona III de Kramer) e no RNPT com valores acima de 15mg/100ml;

  • Icterícia persistente além da primeira semana de vida;

  • Icterícia com bilirrubina direta aumentada (de 1 a 2mg/100ml).

As icterícias por aumento de BI (mais comuns no período neonatal), são conseqüências de alguns anormalidades: doença hemolítica do RN por leite materno, icterícia por G6PD, representam as principais. O tratamento para a hiperbilirrunemia indireta divide-se em 3 grupos: fototerapia, exsanquineotransfusão e administração de drogas adjuvantes; sendo a modalidade de escolha a fototerapia.
Kernicterus

A elevada mortalidade e morbidade neurológica relacionadas à encefalopatia bilirrubínica (EB) ou Kernicterus justificam o grande interesse no estudo desta grave doença ainda nos dias atuais. O termo kernicterus, que estritamente refere-se à descrição dos achados patológicos da impregnação de determinadas áreas cerebrais por bilirrubina indireta, é frequentemente utilizado como sinônimo de Encefalopatia bilirrubínica. A representação clínica destas alterações cerebrais é a estagnação e deterioração cognitiva e motora.


Tratamento de escolha:fototerapia

A fototerapia é, sem dúvida, a modalidade terapêutica mais utilizada mundialmente para o tratamento da hiperbilirrubinemia neonatal. Estima-se que só nos Estados Unidos um número superior a 350.000 recém-nascidos recebam anualmente este tratamento. Entretanto, apesar da vasta literatura de investigação em humanos, animais e laboratório a respeito do mecanismo de ação, efeitos biológicos, complicações e uso clínico da fototerapia, existe ainda considerável ineficácia na terapêutica devido a utilização inadequada deste aparelho. O primeiro RN a receber fototerapia no mundo deve ter hoje cerca de 48 anos de idade. O primeiro aparelho de fototerapia foi construído na Inglaterra por volta de 1958.


Mecanismo de ação da fototerapia

O sucesso da fototerapia depende da transformação fotoquímica da bilirrubina nas áreas expostas à luz. Essas reações alteram a estrutura da molécula de bilirrubina e permitem que os fotoprodutos sejam eliminados pelos rins ou pelo fígado, sem sofrerem modificações metabólicas. Portanto, o mecanismo de ação básico da fototerapia é a utilização de energia luminosa na transformação da bilirrubina em produtos mais hidrossolúveis. A bilirrubina absorve luz na região de 400 a 500nm. A luz emitida nesta faixa penetra na epiderme e atinge o tecido subcutâneo. Dessa forma, somente a bilirrubina que está próxima à superfície da pele (até 2 mm) será afetada diretamente pela luz. Dois mecanismos têm sido propostos para explicar a ação da fototerapia na redução dos níveis séricos de bilirrubina: fotoisomerização e fotooxidação.

Embora se conheça de longa data a ação in vitro da luz sobre a bilirrubina, somente em 1958, Cremer, Perryman e Richards puderam demonstrar in vivo o efeito da luz azul na redução dos níveis de bilirrubinemia, após observações argutas da enfermeira inglesa J. Ward, ao verificar que as crianças perdiam o tom amarelado da pele quando dormiam próximas da janela ou tomavam sol no jardim do Rockford General Hospital, em Essex.

A eficácia da fototerapia depende de uma série de fatores:

1. Início do tratamento: O momento em que se instala a fototerapia tem a ver com a sua eficácia. Pode-se introduzi-la 12 e 24 horas de vida, independentemente do nível de bilirrubinemia, sendo denominada de forma profilática, precoce ou agressiva. Já a iniciada na dependência da concentração da bilirrubina sérica é nomeada terapêutica, tardia ou conservadora.

2. Tipo de luz utilizada em fototerapia: a molécula de bilirrubina absorve luz visível na faixa compreendida entre 400nm e 500nm, com pico máximo ao redor de 460nm. De maneira geral, todo e qualquer tipo de luz que emita suficiente energia nessa faixa é, teoricamente, eficaz na fotodegradação da bilirrubina. Com base nesse princípio, diversos tipos de fontes de luz têm sido utilizados em fototerapia. Os mais comuns são lâmpadas fluorescentes brancas(daylight) e azuis, luz monocromática azul (special blue) e lâmpadas de quartzo halogênicas com filamento de tungstênio.

Luz branca

Esse tipo de luz tem sido o mais utilizado em fototerapias ao longo dos anos e constitui-se no único tipo de luz cuja segurança foi testada numa grande população de recém-nascidos acompanhados durante os seis primeiros anos de vida. O problema é que o seu espectro de emissão é muito amplo (380 a 770nm). Como o espectro de absorção de luz pela molécula de bilirrubina é relativamente curto (350 a 500nm), isso significa que, teoricamente, a luz emitida fora deste espectro não teria nenhuma função na reação fotoquímica. A irradiância emitida na faixa correspondente à absorção da bilirrubina é baixa. Daí a necessidade de se equipar os aparelhos de fototerapia com um número adequado de lâmpadas fluorescentes (em geral 7 a 8). Quando uma fototerapia equipada com lâmpadas florescentes brancas é posicionada a 50cm do paciente, a energia luminosa que atinge o recém-nascido é abaixo do mínimo (4mw/cm2/nm) recomendado na literatura. Por este motivo a distância ideal é de 30cm. Uma dúvida freqüente que acomete os profissionais que lidam com fototerapia equipada com lâmpadas fluorescentes brancas é quando trocá-las. Como a irradiância tende a cair em função do tempo de uso, recomenda-se que esta energia liberada seja determinada periodicamente com fotodossímetros ou radiômetros, e as lâmpadas, substituídas sempre que o valor encontre-se abaixo do mínimo eficaz. 16 Extensa revisão da literatura não forneceu elementos que nos permitissem inferir a irradiância emitida (e, desta forma, a eficácia da fototerapia) com base no tempo de uso das lâmpadas fluorescentes brancas. De Carvalho e Lopes, analisando aparelhos de fototerapia equipados com diferentes marcas de lâmpadas fluorescentes brancas, mostraram que a queda na irradiância foi de cerca de 20% após 2.000 horas de uso ininterrupto. Portanto, nos parece que a irradiância deve ser medida periodicamente, e a troca das lâmpadas deve ser feita sempre que esta irradiância, medida no nível da pele do recém-nascido, for inferior ao mínimo clinicamente eficaz (4 uw/cm2/nm).16



Luz azul

Diversos estudos demonstraram que lâmpadas de luz azul produzem queda mais rápida e acentuada dos níveis séricos de bilirrubina do que a obtida com luz fluorescente branca. Entretanto, resiste-se ao uso da luz fluorescente azul em berçários por causa dos efeitos indesejáveis associados a ela. A equipe médica de saúde queixa-se, com freqüência, de tonteiras, náuseas e vômitos após exposição prolongada a esse tipo de luz. Outro inconveniente é que o recém-nascido sob luz azul parece intensamente cianosado. Isso confunde e dificulta a avaliação clínica. 3



Luz verde

A luz verde parece ser mais eficaz do que a fluorescente branca. Vecchi e colaboradores, estudando cem recém-nascidos ictéricos, demonstraram maior queda na concentração de bilirrubina após 24 horas naqueles submetidos à fototerapia com luz verde do que com lâmpadas fluorescentes brancas (20% versus 16%). 3

Parece, entretanto, não haver diferença quanto à eficácia quando se compara a fototerapia com luz verde com a fototerapia com luz azul.

Luz com emissão de iodo

Light Emitting Diode, ou lâmpadas LED são fontes de luz com espectro de emissão muito curto. Atualmente, encontram-se no mercado em uma variedade de aplicações (indicadores luminosos de trânsito, letreiros, etc.). Estas lâmpadas LED são extremamente pequenas, com dimensões de 5mm de diâmetro e pesam, em média, 0,3g. Para seu uso no tratamento de hiperbilirrubinemia neonatal, elas são agrupadas em placas contendo 100, 200 ou 300 unidades. Estas placas podem ser posicionadas diretamente em contato com o paciente ou a distâncias variáveis. Quando em contato direto com o paciente, a irradiância atinge valores superiores a 200mw/cm2/nm. 9
3. Tipos de fototerapia : Como objetivo de melhorar a eficácia terapêutica, novos aparelhos têm sido introduzidos no mercado. 3

Fototerapia convencional

Usualmente é composta de seis a sete lâmpadas fluorescentes tipo daylight, de 20 watts. A irradiância emitida, com a fonte de luz posicionada a 50cm do paciente, é de cerca de 3 a 4mw/cm2/nm. A área de superfície corporal iluminada é grande, uma vez que todo recém-nascido (face anterior ou posterior) é irradiado. A irradiância emitida é muito baixa e não é compensada pela grande área corporal exposta à luz. O produto final é uma eficácia menor do que a esperada para aparelhos de fototerapia. De fato, diversos estudos clínicos têm demonstrado a baixa eficácia clínica de fototerapias convencionais equipadas com lâmpadas fluorescentes nacionais. Com o objetivo de melhorar a eficácia deste tipo de fototerapia, recomenda-se o seguinte: a) posicionar o aparelho a cerca de 30cm do paciente; b) manter limpa a superfície de acrílico da incubadora e a proteção do dispositivo da fototerapia; c) verificar se todas as lâmpadas estão acesas; d) utilizar aparelhos equipados com 7 ou 8 lâmpadas; e) substituir duas lâmpadas fluorescentes brancas por lâmpadas azuis (posicione-as no centro do aparelho); f) verificar periodicamente a irradiância emitida pela fototerapia (medir no nível da pele do paciente); g) o recém-nascido deve ser exposto à fototerapia nu, para que maior superfície corporal seja atingida pela luz; h) sempre que possível, manter a nutrição enteral. 6 Como não há relato na literatura de alteração gonadal com o uso de fototerapia, não recomendamos sua proteção rotineira. O comprimento de onda luminosa normalmente utilizado em fototerapia penetra apenas 2-3mm da pele do recém-nascido e, desta forma, não atinge as gônadas. A proteção ocular, entretanto, deve ser mantida. 9



Fototerapia Bilispot

Na fototerapia bilispot, como o próprio nome indica, a luz é emitida em forma de spot ou foco, de diâmetro aproximado de 20cm, quando colocada a 50cm do paciente. Usa-se lâmpada de halogênio-tungstênio, que emite alta irradiância na faixa azul (25-35mw/cm2/nm) e filtros para irradiação infravermelho e ultravioleta 5 Estudos recentes demonstram que a fototerapia bilispot é mais eficaz que a fototerapia convencional no tratamento de recém-nascidos ictéricos com peso inferior a 2.500g. A explicação para este fato é que pacientes com baixo peso cabem quase totalmente no halo luminoso de 20cm de diâmetro emitido pelo bilispot. Os recém-nascidos recebem, portanto, luz de alta intensidade em uma grande área corporal. O bilispot é particularmente recomendado para recém-nascidos prematuros e de baixo peso cuja hiperbilirrubinemia constitui risco. Em recém-nascidos com peso superior a 2.500g, geralmente se utilizam duas fototerapias bilispot, dispostas de tal maneira que os halos luminosos se tangenciem, aumentando assim a superfície corporal iluminada 3. Para evitar problemas de aquecimento e queimaduras, a fonte luminosa não pode ser colocada próxima ao paciente. Recomenda-se que fototerapias equipadas com lâmpadas halógenas sejam posicionadas à 50cm do recém-nascido. Devido ao intenso calor gerado pelo filamento, estas lâmpadas têm vida média ao redor de 500 a 800 horas, quando a queda na irradiância emitida é de 35%. Entretanto, elas devem ser trocadas sempre que a irradiância for menor do que 10mw/cm2/nm.



Fototerapia Biliberço

Possui lâmpadas fluorescentes disponíveis no mercado nacional(luz do dia) sob um berço de acrílico com uma distância de 5 cm. Para evitar que os raios luminosos que partiam de baixo para cima se perdessem a um filme refletor nas paredes laterais e na cúpula superior do RN. Assim o RN recebe luz de baixo para cima e indiretamente dos lados e de cima. Assim, além de aumentar a irradiância da fototerapia convencional, aumentamos a superfície corporal exposta à luz. 15 O colchão do berço é de silicone de prótese mamária para maior conforto do RN ( a luz atravessa o colchão e atinge o RN). Independente do movimento do RN ele estará recebendo irradiação. 15 Para se aproveitar a luz periférica que, normalmente, seria perdida, as paredes laterais internas do referido berço de acrílico recebem a aplicação de película refletora semitransparente, e a abertura superior recebe a sobreposição de uma lâmina arqueada, de acrílico, com a superfície interna também recoberta por um filme refletor, de modo a jogar a luz que normalmente se perderia de volta para o corpo do paciente. Desta maneira, o recém-nascido receberá luz direta de baixo para cima e luz refletida (indireta) das paredes laterais e cúpula superior do berço ( fototerapia integral total). O calor gerado por este conjunto de lâmpadas e dissipado através de um sistema de ventiladores e exaustores. A irradiância direta emitida por este aparelho é de cerca de 19mw/cm2nm. A irradiância indireta, proveniente da luz nas parede e cúpula refeltora do berço é de 2-3mw/cm2/nm. 14 Estudo clínico prospectivo , rendomizado e controlado, mostrou que, após 24 horas de tratamento, a queda nos níveis séricos de bilirrubina é cerca de 6 vezes maior em recém-nascidos tratados com esta fototerapia de alta intensidade do que naqueles expostos à fototerapia convencional (29% x 4%). 6



Bilitron

O bilitron 3006 é um equipamento de fototerapia criado em 2003. Ele utiliza uma bateria com cinco “super leds” azuis compostos por: nitreto de íon e gálio. O bilitron permite controlar5 a irradiância entre 4 uw/cm2/nm á 45 uw/cm2/nm a uma distancia central indicada de 50 cm para que não haja riscos. Sua faixa de luz visível varia entre 400 e 500nm com o pico de espectro em 450 nm e grande atenuação de radiação ultravioleta e infravermelha. Com isso, caem sensivelmente os riscos de queimaduras, eritemas e perda de água pelos recém-nascidos tratados com o bilitron. Segundo FANEM33, o bilitron tem uma função terapêutica com a irradiância a partir de 25uw/cm2/nm. 10


4. Superfície corporal do recém-nascido: a eficácia da fototerapia será tanto maior quanto mais pele exposta á luz; assim, o RN não deve estar sob a fototerapia com fraldas. 3
5. Dose de irradiância: é uma das variáveis mais importantes na eficácia da fototerapia. Irradiância é a quantidade de energia luminosa que atinge o RN. È medida em micro watts/cm2. Esta medição é realizada pelos radiômetros (disponíveis no mercado nacional). Existe uma correlação entre irradiância e a queda da bilirrubina: quanto maior a irradiância na faixa do azul, maior é a queda da concentração de bilirrubina, havendo um platô, ou seja, atinge um ponto de saturação e assim, aumento na irradiância não necessariamente leva a um aumento na queda de bilirrubina. Mas de forma geral existe uma correlação positiva entre a queda e a irradiância. 3 Em estudo de 1976 (Bonta e Wasshaw. Pediatrics 57:502, 1976) evidenciaram que RN tratados com fototerpia cuja irradiância era maior ou igual a 4 microwatts/cm2 nm a bilirrubina caiu. Baseado nesses resultados convencionou-se que a menor dose clínica eficaz no tratamento da icterícia pela fototerapia convencional seria de 4microwatts/cm2 nm. Carvalho et al (2000) afirmaram que cada fototerapia tem um valor mínimo de irradiância para ser considerado terapêutico. 5
6. Distância do RN a fonte luminosa: quanto mais próxima do RN estiver a fonte luminosa, mais eficaz será a fototerapia. Existe uma correlação inversa entre a irradiância e a distância: estudo feito em lâmpadas fluorescentes luz do dia, colocando a 20 cm acima do RN, a irradiância é cerca de 5microwatts/cm2/nm. Assim quanto mais próxima estiver a fonte de luz, mais irradiância atinge a pele do RN. A distância ideal depende do tipo de luz: luz fluorescente branca pode aproximar bastante, pois é uma lâmpada fria, mas existe um limite a partir do qual não se deve abaixar mais (25 cm), pois não se deve conseguir enxergar mais o RN, além do risco de hiperaquecimento. Lâmpadas incandescentes (dicróticas, alógenas) tem como distância mínima 40 – 50 cm. Assim a distância ideal depende do tipo de luz que irá ser utilizado. 3
Medição da Irradiância

Para a avaliação periódica dos aparelhos de fototerapia é necessária a adoção de um radiômetro/fotômetro. O único equipamento nacional disponível que se conhece é o Fanem-Mod com faixa de leitura fixa entre 380 – 530 nm (pontos de 10%) e pico de 450 nm. È um aparelho muito simples, robusto, operado com bateria de 9 volts. Sua leitura é feita em irradiância espectral (mW/cm2/nm), que é a média da irradiância em relação à amplitude da faixa de leitura. 5


CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS
Tipo de Estudo: transversal descritivo, utilizando o método quantitativo.

Local : Maternidade Escola Santa Mônica e Hospital Universitário Prof. Alberto Antunes.

Referências e fonte de busca: Para referências utilizou-se as normas internacionais de Vancouver. A busca teórica foi realizada nos seguintes locais : Biblioteca da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas, BIREME-BVS nas bases de dados Scielo, Medline e BDENF, Jornal de Pediatria Indexado, portal capes – periódicos. A revisão foi realizada no ano de 2007.

Objetivo: Verificar a irradiância dos aparelhos de fototerapia de rede hospitalar pública da cidade de Maceió.

Hipótese: A irradiância dos aparelhos de fototerapia da rede hospitalar pública da cidade de Maceió está conforme os padrões estabelecidos pelas normas técnicas.

População e amostra: A amostra é censitária , sendo constituída de todos os aparelhos de fototerapia da rede hospitalar pública da cidade de Maceió. Desta forma a amostra é igual a população. Utilizou-se como critério de exclusão ao aparelhos de fototerapia que encontrava-se com problemas técnicos de acionamento ( sistema liga-desliga). Utilizou-se como critério de inclusão todos os aparelhos de fototerapia funcionantes da rede hospitalar pública da cidade de Maceió.

Amostragem: Para coleta de dados utilizou-se um formulário padronizado de medicação específico para cada tipo de fototerapia. A medicação foi realizada através do aparelho, Radiômetro da FANEM referência 2620, cedido pela Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas sem ônus para esta pesquisa. Considerou-se a unidade de medida uW/cm2/nm como padrão. Utilizou-se como nomenclatura padrão os termos “equipamento funcionante” para indicação do aparelho que tem suas lâmpadas acionadas a partir do botão liga/desliga, porém possuem irradiação abaixo do mínimo indicado; e “equipamento de potencial terapêutico” para indicação de aparelho com a irradiância igual ou acima do mínimo indicado. Para determinar o mínimo de irradiância por aparelho utilizou-se os seguintes instrumentos: manual oficial de equipamentos de fototerapia da FANEM Brasil; padronização validada para aferição de equipamentos de fototerapia (Facchini,2001). Os dados foram coletados no mês de setembro de 2007.

Procedimentos: Após a coleta de dados as pesquisadoras procederam com tabulação de resultados, discussão e análise. A tabulação foi realizada em planilha eletrônica de dados (Microsoft Excel) e traduzida para tabelas e gráficos. Para análise considerou-se valores absolutos, considerando uma casa decimal após a vírgula.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
GRAFICO 1- NÚMERO DE EQUIPAMENTOS DE FOTOTERAPIA

A agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), em sua portaria GM/MS 3432/1998, afirma que a UTI Neonatal do tipo III deve possuir 1 (um) equipamento de fototerapia para cada 3 (três) leitos, não fazendo menção a classificação do equipamento.

A maternidade escola Santa Mônica possui 18 (dezoito) leitos cadastrados de UTI neonatal, e o Hospital Universitário Dr. Alberto Nunes possui 10 leitos. Na Maternidade todos os aparelhos foram considerados funcionantes, isto é, suas lâmpadas são acionadas a partir do botão liga/desliga. Já o Hospital Universitário possui 3 aparelhos não funcionantes, isto é, possuem apenas 75% dos aparelhos em funcionamento.

Considerando o número total de equipamentos de fototerapia, tanto a Maternidade Escola Santa Mônica quanto o hospital Universitário Dr. Alberto Antunes são considerados em conformidade com os padrões estabelecidos pela ANVISA.


GRAFICO 2 – NÚMERO DE EQUIPAMENTOS DE FOTOTERAPIA SEGUNDO A CLASSIFICAÇÃO – MATERNIDADE ESCOLA SANTA MÔNICA

GRÁFICO 3 – NÚMERO DE EQUIPAMENTOS DE FOTOTERAPIA SEGUNDO A CLASSIFICAÇÃO – HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DR. ALBERTO ANTUNES



A ANVISA em sua portaria GM/MS 3432/1998, não faz menção a classificação do equipamento. Apesar deste fato legal, as evidências científicas deixam claro que cada classificação de aparelho tem peculiaridades que o torna mais ou menos eficaz que os outros.

De maneira geral, todo e qualquer tipo de luz que emita suficiente emergia na faixa entre 400 e 500nmé, teoricamente, eficaz na fotodegradação da bilirrubina. Com base neste princípio, diversos tipos de fonte de luz têm sido utilizadas em fototerapias. Os mais comuns são lâmpadas fluorescentes brancas (daylight) e azuis, luz monocromática azul (special blue) e lâmpadas de quartzo halogênicas com filamento de tungstênio. 3 Em ordem crescente de potência de irradiância, tem-se o seguinte: Na Maternidade escola Santa Mônica tem-se apenas aparelhos convencionais de luz branca, com capacidade de irradiância teoricamente reduzida em relação aos aparelhos com lâmpadas azuis. Este fato está diretamente relacionado a eficácia terapêutica. Por outro lado esta unidade possui 5 (cinco) aparelhos classificados como “bilispot” de luz halógena. A lâmpada de halogênio-tungstênio,emite alta irradiância na faixa azul. A Maternidade possui 3 (três) aparelhos de tipo “biliberço”. O biliberço foi pensado por Dr. Manoel de carvalho (RJ) e é entendido como uma forma extremamente eficiente de aplicação de luz no recém-nascido.

A eficácia da fototerapia depende de 6 (seis) fatores: início do tratamento, tipo de luz utilizada em fototerapia, tipo de aparelho utilizado, superfície corporal exposta á luz, dose de irradiância e distância do recém-nascido à fonte de luz. Quanto ao item “superfície corporal exposta” o biliberço é o aparelho mais eficaz. Em sua disposição possui um berço de acrílico, um colchão de silicone e uma cúpula espelhada em cima. A luz atinge o paciente por todos os lados. A luz utilizada no biliberço é comum branca e azul. Teoricamente o biliberço tem o potencial de irradiância da convencional mista multiplicado pela distância reduzida, somando-se a este resultado a superfície extensa exposta à luz. É portanto, uma excelente forma der oferecer luz ao recém-nascido. 3

O Hospital universitário Dr. Alberto Antunes possui 1 (um) aparelho convencional de lâmpadas brancas, 4 (quatro) convencionais mistas e 7 (sete) bilispot.
GRÁFICO 4 – IRRADIÂNCIA DOS EQUIPAMENTOS DE FOTOTERAPIA CONVENCIONAL – MATERNIDADE ESCOLA SANTA MÔNICA

GRÁFICO 5 – IRRADIÂNCIA DOS EQUIPAMENTOS DE FOTOTERAPIA CONVENCIONAL – HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DR. ALBERTO ANTUNES


Como mostra o gráfico 4, dos 3 (três) aparelhos convencionais da Maternidade Escola Santa Mônica, 2 (dois) possuem a irradiância mínima indicada: 4mW/cm2/nm. Desta forma, entende-se que, todos os aparelhos de fototerapia desta instituição podem ser considerados equipamentos de potencial terapêutico.

No gráfico 5 (cinco), dos 4 (quatros) aparelhos convencionais do Hospital Universitário Dr. Alberto Antunes, apenas 1 (um)possui a irradiância mínima considerada terapêutica (4mW/cm2/nm), todos os outros possuem irradiância de pelo menos 5 unidades acima da irradiância mínima. Entende-se que, também, nesta instituição todos os aparelhos convencionais podem ser considerados de potencial terapêutico.

A medição de todos os aparelhos convencionais foram realizadas à 30 cm de distância, a mínima indicada para não causar queimaduras.

É importante discutir o por quê de ainda existirem nestas instituições equipamentos com a irradiância de 4mW/cm2/nm, limítrofe com a dose subterapêutica. Como dados complementares, traz-se a distribuição por tipo de luz dos aparelhos de ambas as instituições.

Na Maternidade Escola Santa Mônica foram identificados 3 (três) aparelhos de fototerapia convencionais. Os aparelhos “convencional 2” e “convencional 3”, ambos com irradiância de 4 mW/cm2/nm, possuem 6 (seis) lâmpadas – quanto o indicado são 7 (sete) – e todas de luz branca. O “equipamento convencional 1”, que apresentou-se com irradiância de 5mW/cm2/nm, possui 7 (sete) lâmpadas de luz branca.

O Hospital Universitário Dr. Alberto Antunes, o aparelho “ convencional 2” possuía 8 (oito) lâmpadas , sendo todas de luz branca. Todos os outros aparelhos de fototerapia convencional possuíam 8 (oito) lâmpadas, sendo 4 (quanto) de luz branca e as outras 4(quatro) de luz azul.

A bilirrubina absorve luz na região de 400 a 500nm. A luz emitida nesta faixa penetra na epiderme e atinge o tecido subcutâneo . Dessa forma, somente a bilirrubina que está próxima à superfície da pele (até 2 nm) será afetada diretamente pela luz. Quanto maior a dose de irradiância que atinge o recém-nascido e maior a superfície corporal iluminada, mais eficaz será a fototerapia. A dose de irradiância mínima eu uma fototerapia deveria emitir seria de 4mw/cm2nm. Esta dose mínima eficaz seria o limite abaixo do qual a fotorreação da bilirrubina é tão pequena que não justifica manter o recém-nascido em fototerapia. Infelizmente, apesar das atuais evidências clínicas e laboratoriais, inúmeros recém-nascidos ainda são submetidos, em nosso meio, a dose subterapêuticas de fototerapia. A irradiância esperada, depende do tipo de luz. Desta forma tem-se:

Quanto à luz branca.

O problema é que o seu espectro de emissão é muito amplo (380 a 770nm). Como o espectro de absorção de luz pela molécula de bilirrubina é relativamente curto (350ª 500nm), isso significa que, teoricamente, a luz emitida fora deste espectro não teria nenhuma função na reação fotoquímica. A irradiância emitida na faixa correspondente à absorção da bilirrubina é baixa. Daí a necessidade de se equipar os aparelhos de fototerapia com um número adequado de lâmpadas fluorescentes ( em geral 7 a 8).

Quanto a luz azul

Diversos estudos demonstram que lâmpadas de luz azul produzem queda mais rápida e acentuada dos níveis séricos de bilirrubina d que a obtida com luz fluorescente branca. Entretanto, resiste-se ao uso da luz fluorescente azul em berçários por causa dos efeitos indesejáveis associados a ela. A equipe médica e de enfermagem queixa-se, com freqüência , de tonteiras , náuseas e vômitos após exposição prolongada a esse tipo de luz . Outro inconveniente é que o recém-nascido sob luz azul parece intensivamente cianosado. Isso confunde e dificulta a avaliação clínica. A luz azul (special blue) foi introduzida na prática clínica em 1972. Desde então, diversos estudos tem mostrado que essas lâmpadas produzem queda mais rápida e acentuada nos níveis séricos de bilirrubina do que a obtida com luz fluorescente branca. Elas possuem em torno d e45% mais energia na faixa de onda compreendida entre 400 e 490nm do que as lâmpadas fluorescentes brancas e são consideradas, por alguns autores, como a fonte luminosa mais eficaz para uso em fototerapia. Facchini e colaboradores realizaram 20 avaliações de irradiância em aparelhos convencionais de fototerapia, em quatro maternidades da cidade de Campinas, e encontraram valores inferiores a 4mw/cm2nm em todos os aparelhos pesquisados. De carvalho e Lopes avaliaram 102 aparelhos de fototerapia , em 21 hospitais públicos do Rio de Janeiro , e encontraram uma média de irradiância, medida na faixa azul, de 2,4mw/cm2/nm (variação de 0,6 a 4,4mw/cm2nm). Apenas 1 aparelho, dos 102 investigadores, apresentava irradiância, medida ao nível do recém-nascido , acima de 4mw/cm2nm. Estudo recente realizado em uma maternidade de São Paulo encontrou irradiância emitida por fototerapias convencionais que variava de 2 a 3,2mw/cm2/nm. Desta forma observa-se que a rede pública de Maceió , quando comprada as outras do restante do país,


GRÁFICO 6 – IRRADIÂNCIA DOS EQUIPAMENTOS DE FOTOTERAPIA BILISPOT- HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DR. ALBERTO ANTUNES

GRAFICO 7 – IRRADIÂNCIA DOS EQUIPAMENTOS DE FOTOTERAPIA BILISPOT – MATERNIDADE ESCOLA SANTA MÔNICA




Na fototerapia bilispot , como o próprio nome indica, a luz é emitida em forma de spot ou foco , com diâmetro aproximado de 20cm , quando colocada a 50 cm do paciente. Usa-se lâmpada de halogênio-tungstênnio, que emite irradiância na faixa azul ( 25-35mw/cm2nm) e filtros para irradiação infravermelho e ultravioleta.

Para esta classificação de aparelho, a medição foi realizada em uma distância de 50 cm entre o aparelho e a plataforma de recepção do paciente. Segundo MANOEL DE CARVALHO esta é a distancia mínima para que a fototerapia seja eficaz e não haja o risco de queimadura na pele do recém – nascido. Segundo FANEM , a irradiância ideal para um aparelho de fototerapia bilispot ser caracterizado terapêutico é de 22uwwcm2nm.

No Hospital universitário Dr. Alberto Antunes, onde encontrou-se 5 (cinco) aparelhos com esta classificação, pode-se dizer que todos possuíam irradiância acima do mínimo para serem considerados equipamentos com potencial terapêutico , sendo a menos 5 mw/cm2/nm e a maior 18 mw/cm2nm, já próximo do ideal descrito por FANEM.

Na Maternidade Santa Mônica também encontrou-se 5(cinco) aoarelhos. O “bilispot 1” encontrou-se com irradiância abaixou do mínimo , por esta razão foi considerado funcionante , mas não com a potencial terapêutico. Os aparelhos bilispot, 2,3 e 4 encontram-se com a irradiância limítrofe, isto é 4 mw/cm2nm), porém muito distante da idéia (22mv/cm2/nm).
GRAFICO 8 – IRRADIÂNCIA DOS EQUIPAMENTOS DE FOTOTERAPIA BILIBERÇO– MATERNIDADE ESCOLA SANTA MÔNICA

FANEM afirma que a irradiância ideal para o biliberço atuar é de 35 uw/cm2/nm, porém , a partir de 4 mw/cm2/nm, qualquer aparelho de fototerapia pode ser considerado com potencial terapêutico .

O Hospital Universitário Dr. Alberto Antunes não possui aparelhos de fototerapia classificados como “biliberço”.

Na Maternidade Santa Mônica encontrou-se 3(três) aparelhos. Todos eles apresentaram-se com irradiância acima da mínima, sendo considerados portanto com potencial terapêutico, porém ainda distante da irradiância ideal.


CONSIDERAÇÕES FINAIS


  • O número total de equipamentos de fototerapia, tanto a Maternidade Escola Santa Mônica quanto o Hospital Universitário Dr. Alberto Antunes são considerados em conformidade com os padrões estabelecidos pela ANVISA.

  • 100%(cem por cento) dos aparelhos de fototerapia convencional, tanto da Maternidade Escola Santa Mônica como do Hospital Universitário Dr. Alberto Antunes, encontram-se com irradiância considerada com potencial terapêutico .

  • 100% (cem por cento) dos parelhos de fototerapia classificados como bilispot do Hospital Universitário Dr. Alberto Antunes, encontram-se com a irradiância que os considera com potencial terapêutico.

  • Apenas 1 (um) aparelho de fototerapia dos classificados como bilispot da Maternidade Escola Santa Mônica encontra-se com a irradiância fora dos padrões , isto é , abaixo de 4 mw/cm2/nm.

  • O Hospital Universitário Dr. Alberto Antunes não possui aparelhos de fototerapia classificados como biliberço.

  • 100% (cem por cento) dos aparelhos de fototerapia classificados como biliberço da Maternidade Escola Santa Mônica, encontram-se com a irradiância que os considera com potencial terapêutico .


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


  1. Arcas RM, Wagner NHCV, Reis ME . Avaliação da eficácia da fototerapia convencional versus alta irradiância. Resumos do XV Congresso Brasileiro de Perinatologia, XII Reunião de enfermagem Perinatal. 1996 novembro , Belo Horizonte, p .112.

  2. Bland HE. Jaundice in the healthy term neonate : When is treatment indicated? Curr Probl Pediatr 1996; 26:355-63.

  3. Carvalho Manoel de. Recentes avanços em fototerapia. I Simpósio Internacional de Neonatologia ; 1999 Ago 26-28 ; RJ.

  4. Facchini Fernando P. Proposta de padronização para aferição de equipamentos de fototerapia . Jornal de Pediatrai Rio de Janeiro , 2001. Fascículo 77 (supl 2), p.67-74.

  5. FANEM [ homepage na Internet]. 2006 [ acesso em : 2007 Ago 23]. Disponível em : http://www.fanem.com.br/BR/produtoscategoria.php?categoria:7&linha:1.

  6. De Carvalho M,Lopes JM, Netto D Barreto. Fototerapia integral de alta intensidade para o tratamento da icterícia no recém-nascido . Ver. Brás. De Engenharia Biomédica [periódica na internt] 1999 Jul 16 [acesso em : 2007 Ago 21] ; 15(3): 109-13. Disponível em http://www.sbeb.org.br/rbeb/artigos/rev15n3/art-a_15_3.pdf.

  7. De Carvalho M, Lopes JMA. Fiber optic versus convencional phototherapy for neonatal hyperbilirubinemia . J Pediatr 1995 ; 127: 337-8.

  8. Carvalho Manoel de .Tratamento da icterícia neonatal. Jornal de Pediatria Rio de Janeiro ,2001. Fascículo 77(supl 1), p.71-80.

  9. Comitê de Neonatogia da SMP. Icterícia neonatal . Textos Científicos da Sociedade Mineira de Pediatra. www.smp.org.br. Publicado na internet em 21/01/2005.

  10. De Carvalho M. Lins MF, Lopes JMA . Lâmpadas fluorescentes para terapia : mudanças no mercado alteram eficácia terapêutica. J Pediatr (Rio J) 1992 ; 68:203-5.

  11. De Carvalho M, Lopes JMA. Comparação entre fototerapia convencional e de fibra ótica. J Pediatr (Rio J) 1992;68:5-92.

  12. De Carvalho M, Lopes JMA, Rossi O. Fototerapia halógena para o tratamento da icterícia neonatal. Ver Bras Eng 1994;10:25-9.

  13. De Carvalho M, Lopes JMA. Fototerapia simples versus dupla no tratamento da hiperbilirrubinemia em recém-nascidos de risco. J Pediatr (Rio J) 1996;72:151-4.

  14. De Carvalho M, Lopes JMA. Fototerapia nos hospitais públicos do Rio de Janeiro . J Pediatr (Rio J) 1991;67:157-62.

  15. Fachini FP, Calil SJ, Hermini AH. Eficácia dos aparelhos de fototerapia em uso na cidade de Campinas e sugestões para melhorar seu rendimento . Resumos do XI Congresso Brasileiro , ,VI Congresso Latino –Americano , IX Reunião Brasileira de Enfermagem Perinatal.1990 novembro 24-29; Rio de Janeiro . p. 13.

  16. JORGE, Stéfano Gonçalves. Hiperbilirrubinemia : Síndromes de Gilbert e Crigler Najjar, [homepageda internet] ; 2002 [atualizada em 2007 Jan 08; acesso em 2007 Ago 21]. Disponível em : http;//www.hepcentro.com.br/gilbert,htm.

  17. Mimms L, Estrada M, Goden, D. Phototherapy for neonatal hiperbilirrubinemia – a dose responde relationship. J Pediatr 1973;83:658-62.

  18. Rabelo Rogério , Lufuto Simone Andrade. Fleury medicina e saúde [homepage na internet]. São Paulo: Fleury Medical Diagnostic Center ; [atualizada em 2003 Out 01 ; acesso em 2007 Ago 21]. Dosagem não invasiva da bilirribina transcutânia em recém-nascidos; [aproximadamente 2 telas ]. Disponível em : htp://www.fleury.com.br/Médicos/SaudeEmDia/Artigos/Pages/Dosagemn%c3%A3o-invasivadabilirrubinatranscut%C3%A2neaemrec%C3%A9m-nascidos.aspx.

  19. Segre Conceição A M , Costa Helenice de Paula Fiod, Moraes Jose Roberto Lima , Lippi Umberto Gazi, Lyra Fernando. Icterícia Neonatal . In: Segre Conceição A M , Costa Helenice de Paula Fiod, Moraes Jose Roberto Lima , Lippi Umberto Gazi, Lyra Fernando. RN . Savier. São Paulo: 1995, Savier, p. 187-218.

  20. Seidman DS, Morais J, Ergaz Z, Vreman HJ, Stevenson DK, Gale R. A new blue light emitting phototherapy device versus conventional phototherapy. A prospective randomized controlled application in term newborns. Pediatr Res 1998;43:193ª.

  21. Tan KL. Efficacy of “high intensity’ blue light and “standard” daylight phototherapy for non-hemolytic hyperbilirubinemia. Acta Paediatr 1992;81:870-4.

: cbcenf -> sistemainscricoes -> arquivosTrabalhos
arquivosTrabalhos -> Universidade presidente antônio carlos unipac
arquivosTrabalhos -> Universidade Federal do Vale do São Francisco
arquivosTrabalhos -> Universidade do Estado do Pará
arquivosTrabalhos -> Angina de peito
arquivosTrabalhos -> Assistência de Enfermagem ao Paciente com Câncer Colorretal: Relato de Caso Clínico
arquivosTrabalhos -> O social camiliana faculdade de enfermagem luiza de marillac
arquivosTrabalhos -> A importância da educaçÃo em saúde na melhoria dos hábitos de higiene e no combate às parasitoses
arquivosTrabalhos -> AvaliaçÃo da variaçÃo da spo2 de acordo com a temperatura da água durante o banho no leito
arquivosTrabalhos -> As representaçÕes sociais e alavagem das mãOS: reflexões a luz da enfermagem amazônida introduçÃO
arquivosTrabalhos -> O papel da comunicaçÃo na interaçÃo dos profissionais de enfermagem




©aneste.org 2017
enviar mensagem

    Página principal