Natureza: Monitoramento


Análise do atendimento das deliberações



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2. Análise do atendimento das deliberações


18. No primeiro monitoramento realizado, a avaliação do grau de implementação das deliberações proferidas no Acórdão 1459/2011-TCU-Plenário e dirigidas ao Ministério da Saúde (MS), a algumas secretarias desse Ministério e ao Conselho Nacional de Saúde foi realizada, essencialmente, a partir de informações e documentos enviados por ofícios, em atendimento ao acórdão em tela (peça 3 – TC 029.780/2012-8), assim como em face de documentos e informações complementares solicitadas posteriormente (peça 4 – TC 029.780/2012-8).

19. Vale ressaltar que, por meio do Acórdão 130/2013-TCU-Plenário, foi autorizada a realização do segundo monitoramento da implementação das deliberações do Acórdão 1459/2011-TCU-Plenário. Dessa forma, foram encaminhados à Secretaria Executiva e à Secretaria Executiva de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE) do Ministério da Saúde, respectivamente, os Ofícios 0016/2013-TCU/Seaud (Peça 2) e 0017/2013-TCU/Seaud (Peça 3), ambos de 18/2/2013.

20. O Ministério da Saúde, por meio do Ofício 1706/2014/SCTIE-MS, de 29/8/2014, apresentou a manifestação do Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos da SCTIE, referente à implementação das ações requeridas pelo TCU e consolidadas por meio do Parecer Técnico 45/2014/CGAFB/DAF/SCTIE/MS (Peça 7).

21. Consoante exposto no relatório do primeiro monitoramento (TC 029.780/2012-8, peça 7, p. 6), foram considerados monitoráveis os itens 9.1.1, 9.1.2, 9.2, 9.3, 9.4, 9.6, 9.7.1, 9.7.2, 9.7.3 e 9.8 do Acórdão 1459/2011-TCU-Plenário. Naquela oportunidade, foi dito que parte das deliberações monitoráveis teria um caráter geral, pois diziam respeito ao Sistema de Apoio ao Relatório de Gestão – SARGSUS, à Política de Monitoramento e Avaliação de Gestão do SUS e ao Índice de Valorização da Gestão – IGV (itens 9.1.1, 9.1.2, 9.2 e 9.6). A outra parte trataria de deliberações concernentes à Farmácia Básica (itens 9.3, 9.4, 9.7.1, 9.7.2, 9.7.3 e 9.8). As deliberações teriam sido, então, abordadas nessa ordem e por assunto naquele relatório de monitoramento.

22. A seguir, serão apresentados os resultados alcançados pelo Ministério da Saúde até 2014, tendo, sobretudo, como base, as recomendações e determinações consideradas não implementadas ou parcialmente implementadas por ocasião do 1º monitoramento. Será considerada, novamente, a mesma ordem relativamente aos assuntos abordados relatório anterior, cujos itens ainda se encontravam em cumprimento/implementação ou parcialmente implementados na ocasião. Os itens considerados implementados não serão novamente tratados no presente relatório.

2.1. Política de Monitoramento e Avaliação da Gestão do SUS

23. A auditoria constatou a desarticulação entre órgãos do MS no monitoramento e avaliação e inexistência de uma Política de Monitoramento e Avaliação do SUS. Além disso, não existiriam ações no sentido de formular tal política, mesmo havendo previsão para essa competência desde 2006. Constatou-se que seriam várias as unidades do MS com competências relacionadas ao monitoramento e à avaliação estabelecidas no Decreto 7.135/2011.

24. Adicionalmente, verificou-se que os departamentos responsáveis pela formulação, coordenação, implementação e controle da Política atuavam de forma isolada, com fragmentação e sobreposição de tarefas e inércia no desenvolvimento das ações. Constatou-se, também, que programas elaborados por departamentos do MS não possuiriam indicadores e metas estabelecidos, impedindo a regular medição dos resultados obtidos com o repasse dos recursos ou dos medicamentos pelo órgão central.

25. De acordo com o Relatório de Auditoria, a sobreposição de tarefas, bem como a omissão da realização de competências comprometeriam gravemente o adequado e regular acompanhamento de programas, uma vez que a inexistência de uma Política de Avaliação e Monitoramento do SUS fragilizaria o alcance de resultados de forma sistemática.

26. Outra constatação diz respeito ao fato de que o então Departamento de Monitoramento e Avaliação da Gestão do Sus (Demags), subordinado, à época, à SGEP, possuiria a responsabilidade de “coordenar a Política de Monitoramento e Avaliação da Gestão do SUS, a ser formulada e desenvolvida juntamente com as demais áreas do Ministério”. Como, na época em que foi realizada a auditoria, a política ainda não havia sido formulada, o departamento não estaria realizando qualquer ação de coordenação junto às outras unidades. Ele atuaria apenas no aprimoramento do Relatório Anual de Gestão (RAG), desenvolvendo o sistema “SARGSUS”. Não haveria, de acordo com que foi relatado, análise do RAG nem realização do seu monitoramento.

27. Ainda segundo o Relatório de Auditoria, não havia previsão de que as informações do RAG fossem verificadas pelo Ministério da Saúde, inviabilizando a visão pelo órgão federal da forma como ocorreu a aplicação dos recursos repassados. A inexistência de outros instrumentos de controle e transparência, bem como de indicadores sobre o desempenho e impacto do programa da farmácia básica, impediria que o MS tivesse informações sobre os resultados alcançados.

28. A omissão na análise dos relatórios de gestão também denotaria a falta de coordenação entre as unidades do Ministério. Esse instrumento deveria informar os resultados alcançados com as ações de saúde e comprovar a aplicação dos recursos transferidos fundo a fundo. Segundo a Auditoria, diversas áreas do MS deveriam ter interesse nas informações contidas no RAG; no entanto, à época, o órgão central sequer receberia tais relatórios.

29. Outra questão apontada no que tange à política de monitoramento e avaliação do SUS dizia respeito à falta de participação do Conselho Nacional de Saúde na discussão de portarias relevantes. Segundo a auditoria:

“Nos últimos anos, as portarias do IAFAB retiraram do programa diversos instrumentos de monitoramento e avaliação, restringindo à previsão de que a comprovação da aplicação dos recursos deve ocorrer por meio do RAG”. Além disso, tentativas de inclusão de outros instrumentos não obtiveram consenso junto aos gestores municipais e estaduais, por isso não foram pactuadas. Observa-se que estas mudanças contrariam a Política Nacional de Medicamentos, que prevê a necessidade de instrumentos específicos. Além disso, a discussão dessas portarias restringiu-se à Comissão Intergestores Tripartite, sem a participação do Conselho Nacional de Saúde, principal instância de controle social na saúde.

30. Restou demonstrado no Relatório de Auditoria que, no âmbito federal, tanto o MS como o Conselho Nacional de Saúde teriam atribuições específicas com vistas a avaliar e monitorar a gestão do SUS, por meio da análise de seu desenvolvimento, da identificação e disseminação de experiências, produzindo subsídios para a tomada de decisões e a organização dos serviços.

31. Diante do exposto, e considerando que a Política de Monitoramento e Avaliação da gestão do SUS permitiria a realização das atividades envolvendo o acompanhamento das ações do programa pelos diversos departamentos competentes do MS e pelo CNS, o Plenário do Tribunal, exarou a seguinte determinação:

Item 9.2 do Acórdão 1459/2011-TCU-Plenário

9.2. determinar à Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa do Ministério da Saúde, com fulcro no art. 250, inciso II, do Regimento Interno do Tribunal de Contas da União, que, com fundamento no disposto no inciso IX, art. 30, do Decreto 7.135 de 2010, encaminhe a este Tribunal, no prazo de 120 (cento e vinte) dias, Plano de Ação contendo as medidas a serem tomadas com vistas à formulação e coordenação da Política de Monitoramento e Avaliação de Gestão do SUS e que preveja a participação do Conselho Nacional de Saúde nesse processo;



Análise

32. Segundo o exposto no primeiro relatório de monitoramento (TC 029.780/2012-8, peça 7, p. 14), em que pese não ter sido apresentado o plano de ação requerido, foi informado pelo Departamento de Monitoramento e Avaliação do SUS (Demas) que a Política de Monitoramento e Avaliação do Sistema Único de Saúde estaria em fase de implementação, sendo, naquela oportunidade, expressa pelos seguintes aspectos:

a) monitoramento do Planejamento Estratégico do Ministério da Saúde;

b) implementação do Programa de Avaliação para a Qualificação do Sistema Único de Saúde; e

c) desenvolvimento do projeto de gestão das informações em saúde, em articulação com outras áreas do Ministério da Saúde, de modo a produzir informações que fossem estratégicas para: monitorar e avaliar; induzir o seu uso na análise, planejamento e tomada de decisões; contribuir para a melhoria da qualidade das ações de vigilância e da Atenção à Saúde, assim como para a geração de conhecimentos nessas áreas.

33. Em 2012, foi ressaltado que, embora a Política de Monitoramento e Avaliação do SUS estivesse em implementação, naquele momento ela ainda não teria sido plenamente elaborada e discutida no âmbito do Conselho Nacional de Saúde e na Comissão Tripartite (TC 029.780/2012-8, peça 7, p. 14).

34. No documento encaminhado ao TCU em 2014 (peça 7), a SCTIE apresentou novas considerações acerca da referida Política e de seu monitoramento. Assim, foi dito que, diante da necessidade de qualificar a Assistência Farmacêutica, com ênfase na inserção das Redes de Atenção à Saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), o Departamento de Assistência Farmacêutica (DAF) apresentou ao Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e ao Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems) a proposta do Qualifar-SUS – Programa Nacional de Qualificação da Assistência Farmacêutica no SUS, o qual foi intuído por meio da Portaria GM/MS 1.214/2012.

35. O Qualifar-SUS teria por finalidade contribuir para, o processo de aprimoramento, implementação e integração sistêmica das atividades da Assistência Farmacêutica nas ações e serviços de Saúde, visando a uma atenção contínua, integral, segura, responsável e humanizada à população brasileira. Nesse programa, o medicamento e a tecnologia se apresentam como um meio, onde o foco é o cuidado, a saúde e o cidadão. São diretrizes do Qualifar-SUS:

I – promover condições favoráveis para a estruturação dos serviços farmacêuticos no SUS como estratégia de qualificação do acesso aos medicamentos e da gestão do cuidado;

II – contribuir para garantir e ampliar o acesso da população a medicamentos eficazes, seguros, de qualidade e o seu uso racional, visando à integralidade do cuidado, resolutividade e o monitoramento dos resultados terapêuticos desejados;

III – estimular a elaboração de normas, procedimentos, recomendações e outros documentos que possam orientar e sistematizar as ações e os serviços farmacêuticos, com foco na integralidade na promoção, proteção e recuperação da saúde;

IV – promover educação permanente e fortalecer a capacitação para os profissionais de saúde em todos os âmbitos da atenção, visando ao desenvolvimento das ações da Assistência Farmacêutica no SUS;

V – favorecer o processo contínuo e progressivo de obtenção de dados, que possibilitem acompanhar, avaliar e monitorar a gestão da Assistência farmacêutica, o planejamento, programação, controle, a disseminação das informações e a construção e acompanhamento de indicadores da Assistência Farmacêutica.

36. Os eixos do Qualifar-SUS têm os seguintes objetivos:

I - Eixo Estrutura: contribuir para a estruturação dos serviços farmacêuticos no SUS, de modo que estes sejam compatíveis com as atividades desenvolvidas na Assistência Farmacêutica, considerando a área física, os equipamentos, mobiliários e recursos humanos.

II - Eixo Educação: promover a educação permanente e capacitação dos profissionais de saúde para qualificação das ações da Assistência Farmacêutica voltadas ao aprimoramento das práticas profissionais no contexto das redes de atenção à saúde.

III - Eixo informação: produzir documentos técnicos e disponibilizar informações que possibilitem o acompanhamento, monitoramento e avaliação das ações e serviços da Assistência Farmacêutica;

IV - Eixo Cuidado: inserir a Assistência Farmacêutica nas práticas clínicas visando a resolutividade das ações em saúde, otimizando os benefícios e minimizando os riscos relacionados à farmacoterapia.

37. A SCTIE destacou que o programa Qualifar-SUS foi objeto de pactuação no âmbito da Comissão Intergestores Tripartite, sendo o Eixo Estrutura o primeiro a ser pactuado. No ano de 2012, o Ministério da Saúde teria apoiado financeiramente 453 municípios e, no ano de 2013, habilitou novos 453 municípios, constantes no Programa Brasil Sem Miséria até 100.000 habitantes.

38. O MS informou, também, ter sido pactuada na Comissão Intergestores Tripartite (CIT) a Portaria GM/MS 271/2013, a qual instituiu a Base Nacional de Dados de Ações e Serviços da Assistência Farmacêutica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e regulamentou o conjunto de dados, fluxo e o cronograma de envio de dados referente ao componente Básico pelos municípios e estados no país.

39. Ademais, a Portaria 1217/2014 regulamentou a transferência de recursos destinados ao Eixo Estrutura do Programa Nacional de Qualificação da Assistência Farmacêutica (Qualifar-SUS) no âmbito ao Sistema Único de Saúde (SUS) para 676 municípios, totalizando 1582 municípios apoiados pelo Programa no Eixo Estrutura, representando 70% dos municípios em situação de extrema pobreza. Além disso, foi publicada a Portaria GM/MS 980/2013, a qual revogou a Portaria 1.215/2012, que estabeleceu a transferência de recursos de investimento e custeio.

40. O conjunto de dados definido, considerando as informações necessárias para o estabelecimento dos indicadores que permitem o monitoramento do Componente Básico da Assistência Farmacêutica, refere-se ao registro de entradas, saídas por perda (perda diversa e validade vencida) e dispensações, ocorridas nos estabelecimentos de saúde dos medicamentos do referido Componente, constantes na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) vigente.

41. Vale dizer ainda, que a Portaria GM/MS 271/2013, bem como os normativos específicos do Qualifar-SUS, condicionaram o repasse de recursos de custeio do eixo Estrutura do Qualifar-SUS à utilização do Sistema Hórus ou do envio de dados por meio do Webservice, que iniciou em 15/7/2014.

42. Outras estratégias para monitoramento e avaliação da Política de Assistência Farmacêutica têm sido conduzidas pelo MS considerando a necessidade de conhecer com mais afinco os aspectos relacionados ao acesso, utilização e uso racional de medicamentos no Brasil. Nesse sentido, destaca-se a Pesquisa Nacional de Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos (PNAUM), instituída por meio da Portaria 2.077/2013. Essa pesquisa se refere a um estudo nacional que visa avaliar o acesso, a utilização e o uso racional de medicamentos por parte da população brasileira, caracterizando as morbidades para as quais os medicamentos são utilizados, além de avaliar a efetivação das políticas públicas de medicamentos e sua efetivação na Atenção Básica.

43. A coleta de dados iniciou-se na segunda quinzena de setembro de 2013. O Ministério da Saúde espera tornar essa pesquisa periódica como instrumento de avaliação externa da Política Nacional de Assistência Farmacêutica no SUS.

44. Por todo o exposto, considera-se que a determinação constante do item 9.2 do Acórdão 1459/2011-TCU-Plenário encontra-se cumprida.



2.2. Sistema Hórus

45. À época da realização da auditoria operacional, estaria sendo implantado pelo Ministério da Saúde o Sistema Nacional da Assistência Farmacêutica, denominado Hórus, um sistema web que teria como objetivo auxiliar os municípios na gestão da assistência farmacêutica, em substituição ao Sistema Informatizado para Acompanhamento da Execução do Incentivo à Assistência Farmacêutica Básica (Sifab), que foi abandonado porque não atendia às necessidades dos gestores das três esferas de governo.

46. Apesar de o Sifab ser de alimentação obrigatória, muitos municípios não atualizavam as informações, alegando que o sistema era muito pesado e lento, apresentando problemas de conectividade. Além disso, somente as informações financeiras não permitiam ao MS ter uma visão adequada da gestão do programa por estados e municípios.

47. Enquanto o Sifab seria voltado para o controle financeiro, o Hórus seria uma ferramenta de gestão do município, permitindo, entre outras funcionalidades, a rastreabilidade de medicamentos dispensados, o conhecimento do perfil de uso dos medicamentos, a demanda atendida e não atendida, o agendamento da dispensação, consulta das movimentações, bem como a elaboração de indicadores da assistência farmacêutica, por meio de relatórios, para o planejamento, monitoramento e avaliação das ações.

48. De acordo com o Relatório de Auditoria, o Hórus permitiria ao Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos (DAF) dispor de informações suficientes para avaliar o desempenho do programa. Contudo, foi ressaltado que o Hórus não garantiria que as informações necessárias chegassem ao DAF, por não se tratar de um sistema de alimentação obrigatória, tendo em vista que seu objetivo seria auxiliar o gerenciamento das ações da assistência farmacêutica. Muitos municípios já possuiriam sistemas próprios, enquanto outros poderiam deixar de incluir dados importantes.

49. Assim, entendeu a Auditoria que seria necessário que o DAF instituísse outras formas de recebimento das informações dos entes que não aderissem ao Hórus, observando que a legislação já disporia da necessidade do repasse regular e sistemático de informações, como a Portaria MS/GM 204/2007:

“Art. 36. O controle e acompanhamento das ações e serviços financiados pelos blocos de financiamento devem ser efetuados, por meio dos instrumentos específicos adotados pelo Ministério da Saúde, cabendo aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios a prestação de informações de forma regular e sistemática, sem prejuízo do estabelecido no artigo 32”.

50. Segundo a Auditoria não haveria, à época, nenhuma forma de envio regular e sistemático de informações, e o DAF não teria conhecimento da realidade da assistência farmacêutica básica nos estados e municípios. Como caberia ao MS o papel de coordenador da política, e esse papel não poderia ser desempenhado sem informações mínimas acerca da gestão do programa, o TCU exarou a seguinte determinação:



Item 9.4 do Acórdão 1459/2011-TCU-Plenário

9.4. determinar à Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde, com fulcro no art. 250, inciso II, do Regimento Interno do Tribunal de Contas da União, e com fundamento no art. 27, inciso X, do Decreto nº 7.135 de 2010 e art. 36 da Portaria nº 204 de 2007, que defina, em 120 (cento e vinte) dias, rol de informações mínimas sobre a gestão da assistência farmacêutica básica a serem encaminhadas obrigatoriamente pelos estados e municípios que não aderirem ao Hórus, além do fluxo e cronograma do envio dessas informações;



Análise

51. Consoante informações encaminhadas pelo MS (peça 7, p. 6), em 18 de outubro de 2012, foi pactuada na Comissão Intergestores Tripartite (CIT) a Portaria GM/MS 271/2013, a qual instituiu a Base Nacional de Dados de Ações e Serviços da Assistência Farmacêutica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), e regulamentou o conjunto de dados, fluxo e o cronograma de envio de dados referente ao componente Básico pelos municípios e estados no país.

52. O conjunto de dados, definido considerando as informações necessárias para o estabelecimento dos indicadores que permitem o monitoramento do Componente Básico da Assistência Farmacêutica, refere-se ao registro de entradas, saídas por perda (perda diversa e validade vencida) e dispensações ocorridas nos estabelecimentos de saúde dos medicamentos do referido Componente, constantes na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) vigente.

53. Além disso, a Portaria GM/MS 271/2013, bem como os normativos específicos do Qualifar-SUS, condicionaram o repasse de recurso de custeio do eixo Estrutura do Qualifar-SUS à utilização do Sistema Hórus ou do envio de dados por meio do Webservice, que iniciou em 15/7/2014.

54. Os repasses financeiros, previstos no Eixo Estrutura do Qualifar-SUS, seriam realizados a partir de monitoramento trimestral da análise dos dados da Assistência Farmacêutica e autorizados mediante publicação de Portaria.

55. Conforme preceituado na Portaria GM/MS 980/2013 a interrupção da utilização do Sistema Hórus ou da transmissão das informações, por responsabilidade exclusiva do Município, acarreta o bloqueio do repasse do valor de custeio trimestral e a devolução do repasse de recursos já realizado após a data de interrupção, acrescidos de atualização monetária prevista em lei. Todas as orientações para a transmissão dos dados via Webservice encontram-se disponíveis no sítio eletrônico do Ministério da Saúde (www.saude.gov.br/qualifarsus).

56. No que se refere à transmissão dos dados dos municípios, o MS informou (peça 7, p. 69) que, por ocasião da pactuação da Base Nacional de Dados de Ações e Serviços da Assistência Farmacêutica no âmbito do SUS na CIT, em outubro de 2012, foi apresentada proposta pelo DAF/SCTIE no sentido de pactuar a utilização do Hórus ou da transmissão das informações para todos os municípios brasileiros, no entanto não houve consenso, tendo sido pactuada a obrigatoriedade apenas para o grupo de municípios contemplados no Eixo Estrutura do Qualifar-SUS.

57. Em relação aos demais municípios, na Portaria GM/MS 271/2013, foi definido que o início da transmissão do conjunto de dados seria pactuado pela CIT após a realização de levantamento nacional pelo Ministério da Saúde sobre a utilização, pelos demais entes federativos, de sistemas informatizados para gestão da Assistência Farmacêutica.

58. Tal levantamento teria sido realizado por meio de um questionário sobre a utilização de sistemas informatizados para gestão da Assistência Farmacêutica. No total, 2440 municípios teriam preenchido o formulário, dos quais 48,3 % alegaram possuir sistema próprio para gestão da Assistência Farmacêutica.

59. Além disso, o Ministério da Saúde teria ficado responsável por definir, mediante pactuação prévia na CIT, cronograma de atividades com o objetivo de fixar o conjunto de dados e o fluxo de seu envio no âmbito dos Componentes Estratégico e Especializado da Assistência Farmacêutica e do Programa Farmácia Popular do Brasil para compor a Base Nacional de Dados de ações e serviços da Assistência Farmacêutica.

60. Cabe mencionar que a SCTIE, com o objetivo de apoiar os municípios contemplados no Qualifar-SUS, no planejamento da execução de suas ações para estruturação da Assistência Farmacêutica, em conjunto com o Conasems, elaborou a Nota Técnica 3612013/CGAFBIDAF/SCTIEIMS, na qual são detalhadas as ações a serem desenvolvidas pelos municípios, a saber: diagnóstico dos serviços farmacêuticos na atenção básica e definição da necessidade de estruturação; cadastro das ações e metas de execução para a estruturação no Sistema de Controle, Acompanhamento e Avaliação de Resultados (e-CAR) e seu monitoramento; uso regular do Hórus ou envio do conjunto de dados relacionados ao Componente Básico da Assistência Farmacêutica por meio do serviço WebService.

61. Dessa forma, considera-se a determinação objeto do item 9.4 do Acórdão 1459/2011-TCU-Plenário encontra-se cumprida.


2.3. Índice de Valorização da Gestão

62. A auditoria identificou que o Índice de Valorização da Gestão – IVG, em discussão desde 2006, ainda não teria sido aprovado pela CIT, pois não haveria consenso entre os gestores das três esferas de governo. Vale lembrar que o mesmo teria ocorrido em relação ao Índice de Valorização de Resultados (IVR), previsto na Norma Operacional Básica do SUS - NOB 01/1996 e na Portaria 476/1999, que nunca foi regulamentado.

63. Para a implantação do IVG, o MS propôs usar os recursos definidos para o bloco da gestão, mas o Conass e Conasems teriam se manifestado contrariamente, alegando que estes valores seriam importantes para os gestores estaduais e municipais, exigindo do MS a alocação de novos recursos.

64. Nos termos do Relatório de Auditoria, a dificuldade de negociação entre os representantes da CIT pareceu indicar que o IVG correria o risco de ter o mesmo destino do IVR, apesar de se mostrar como um avanço significativo na alocação de recursos a estados e municípios, abrindo a possibilidade de se aprimorar a gestão do SUS de forma integrada.

65. Assim, concluiu a Auditoria que seria importante que o MS buscasse não só instituir o IVG, como também criar as condições para que ele fosse colocado em prática e realmente utilizado pelos seus departamentos.

66. Por conseguinte, foi formulada a seguinte recomendação à Secretaria Executiva do Ministério da Saúde:



Item 9.6 do Acórdão 1459/2011-TCU-Plenário

9.6. recomendar à Secretaria Executiva do Ministério da Saúde que retome as negociações para implementação do Índice de Valorização da Gestão, tendo em vista a importância desse instrumento para que estados e municípios sejam incentivados a aprimorar seus processos de gestão;



Análise

67. De acordo com o primeiro relatório de monitoramento, o Índice de Desempenho do SUS (IDSUS) seria parte integrante do Programa de Avaliação para a Qualificação do Sistema Único de Saúde e teria sido submetido à consulta pública entre abril e junho de 2011, apresentado, discutido e pactuado em reunião do plenário da CIT no final de 2011 (TC 029.780/2012-8, Peça 7, p. 27).

68. Em 2010, foi encaminhada ao TCU por meio do Ofício MS/SE/GAB 1716, Anexo V (TC 029.780/2012-8, peça 3, p. 1 e p. 140-165), as considerações do Ministério da Saúde quanto à recomendação 9.6 do Acórdão 1459/2011-Plenário, consubstanciadas no Memorando 102/DEMAS/SE (TC 029.780/2012-8, Peça 3, p. 159-160).

69. Consta no primeiro relatório de monitoramento, a informação de que o Índice de Valorização da Gestão (IVG) seria um indicador composto (índice), desenvolvido com o objetivo de balizar o repasse de uma parte dos recursos federais (bloco gestão), a partir do desempenho das gestões estaduais, municipais e do Distrito Federal, tendo como pressupostos as definições e orientações do Pacto Pela Saúde.

70. Além disso, o documento encaminhado ao TCU faz referência a resposta já oferecida ao TCU em 24/11/2010, na qual foi informado que o ministério teria cumprido, no âmbito institucional e sistêmico, a responsabilidade de elaboração da metodologia do IVG. Contudo, a instituição do índice, tal como recomendado no Relatório, dependendo de consenso dos três níveis gestores do SUS, o que até aquele momento não teria ocorrido.

71. Cumpre esclarecer que, por meio do Decreto 7.508/2011, foi instituído o Contrato Organizativo da Ação Pública (COAP) como o acordo de colaboração firmado entre entes federativos com a finalidade de organizar e integrar as ações e serviços de saúde na rede regionalizada e hierarquizada, com definição de responsabilidades, indicadores e metas de saúde, critérios de avaliação de desempenho, recursos financeiros que serão disponibilizados, forma de controle e fiscalização de sua execução e demais elementos necessários à implementação integrada das ações e serviços de saúde. Assim, gradualmente os Pactos passariam a ser substituídos pelo COAP.

72. Pela sistemática anterior ao COAP, estabelecida pela Portaria GM/MS 399/2006, se no município não houvesse todos os serviços de saúde, o gestor deveria fazer um acordo, um pacto, com outros municípios de sua região, a fim de conseguir o acesso a esses serviços, para que a sua população não ficasse sem atendimento.

73. Ressalta-se que a ideia de se estabelecerem compromissos entre os entes da federação ainda permanece como um importante pilar do SUS, para dar efetividade aos princípios da hierarquização, da regionalização e, sobretudo, para garantir a integralidade do cuidado aos usuários. Porém, com o Decreto 7.508/2011, o instrumento de pactuação passou a ser formalizado pelo Contrato Organizativo da Ação Pública (COAP) e não mais pelos Termos de Compromisso de Gestão.

74. Além disso, com a publicação da Portaria GM/MS 1.580/2012, ficou afastada a exigência de adesão ao Pacto pela Saúde ou a assinatura do Termo de Compromisso de Gestão, de que tratava a Portaria GM/MS 399/2006, para fins de repasse de recursos financeiros pelo Ministério da Saúde aos estados, Distrito Federal e Municípios.

75. De acordo com a Nota Técnica 28/2012-DAI/SGEP/MS, de 9/8/2012 (TC 029.780/2012-8, peça 4, fls.128-155) seria necessário reformular a metodologia do IVG, que passaria a tratar do Incentivo de Desempenho do Contrato Organizativo da Ação Pública em Saúde (IDC/COAP), cujas mudanças estariam em discussão no Ministério da Saúde, com vistas à sua implementação, após pactuação tripartite.

76. Em 2015, mediante reunião realizada com o Departamento de Articulação Interfederativa (DAI), verificou-se que o COAP encontra-se ainda em processo de discussão e revisão. Consequentemente, o IDC/COAP, por ser instrumento de avaliação de desempenho do COAP, depende da discussão e revisão desse contrato organizativo.

77. Um dos motivos indicados para a revisão do COAP consiste no baixo percentual de adesão a esse instrumento. Nesse sentido, vale informar que, considerando ter sido estipulada a meta de assinatura do COAP em pelo menos 80% das regiões de saúde até fevereiro de 2015, verificou-se ter sido formalizado o contrato para somente 24 regiões em dois estados, o que representa menos de 7% do total das regiões de saúde brasileiras (438).

78. Portanto, faz-se necessário dar continuidade ao processo de implementação do próprio COAP, a fim de que haja o prosseguimento da discussão acerca do IDC.

79. Diante do exposto e, considerando as modificações estabelecidas pelos recentes normativos, a saber, o estabelecimento do COAP, bem como o fato de que a meta estabelecida de 80% de assinatura do COAP pelas regiões de saúde até fevereiro de 2015 não foi ainda alcançada e que a questão deve passar por amplo processo de discussão, considera-se que a recomendação relativa ao item 9.6 do Acórdão 1459/2011-TCU-Plenário se encontra em implementação.

80. No entanto, levando-se em conta que tal fato pode requerer a continuidade de acompanhamento por parte do TCU, caberá propor que seja autorizada à SecexSaúde dar continuidade ao presente monitoramento.
2.4. Mecanismos de Incentivo aos Governos Estaduais para Coordenarem, Orientarem e Assessorarem os Municípios

81. Conforme consta no Relatório de Auditoria: “É competência do governo federal, por meio do Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos, prestar cooperação técnica e financeira às demais instâncias do SUS no desenvolvimento das atividades relativas à Assistência Farmacêutica Básica (AFB); estabelecer normas e promover a assistência farmacêutica nas três esferas de Governo; e orientar e assessorar os estados e municípios em seus processos de aquisição e dispensação de medicamentos”. O desenho federativo no SUS estabelece que cabe aos governos estaduais coordenarem a atuação dos municípios, enquanto o governo federal deve realizar a coordenação dos estados.

82. No entanto, a Auditoria do TCU constatou que o DAF não teria desempenhado seu papel, uma vez que não haveria ações regulares com vistas a induzir a participação dos estados na coordenação do programa exercido pelos municípios. Tal fato implicaria em gradativo distanciamento dos entes estaduais, restringindo ações essenciais voltadas à implementação efetiva do programa e alcance de resultados.

83. Segundo levantamento realizado pela Auditoria, 24 dos 30 municípios visitados relataram que as Secretarias Estaduais de Saúde não prestariam cooperação técnica aos municípios; 60% dos estados analisados não elaborariam formulários e protocolos terapêuticos, documento de fundamental importância para a harmonização de condutas terapêuticas, em conformidade com a medicina baseada em evidências; 50% dos gestores não realizariam estudos de perfil epidemiológico/nosológico, que seriam importantes para auxiliar as secretarias municipais de saúde na seleção e programação das compras de medicamentos; e em 60% dos estados analisados não seriam empreendidas ações de apoio à organização de consórcios intermunicipais de saúde destinados à aquisição de medicamentos e disponibilização de atas de registro de preços para os municípios.

84. Das 10 Secretarias Estaduais de Saúde auditadas, seis não realizariam ações no sentido de coordenar o planejamento da Assistência Farmacêutica dos municípios. Os governos estaduais não saberiam quantos e quais municípios elaborariam o capítulo da assistência farmacêutica em seus planos de saúde, não cobrariam o envio de tais documentos, inviabilizando a consolidação dos planos de saúde dos estados, conforme preconizado pelo documento “Planejar é Preciso”. Da mesma forma, o MS reconheceu não ter recebido nenhum capítulo estadual.

85. De forma geral, as Secretarias Estaduais de Saúde desconheceriam a realidade da assistência farmacêutica no estado. Os gestores estaduais não receberiam os relatórios municipais de gestão no que se refere à assistência farmacêutica, não teriam conhecimento das relações municipais de medicamentos, quantos municípios utilizam sistemas informatizados, quais as modalidades licitatórias que estariam sendo empregadas e quais preços estariam sendo pagos pelos medicamentos.

86. Segundo a Auditoria, outra evidência de que gestor federal atuaria diretamente com os municípios sem a intermediação do gestor estadual estaria no desenvolvimento do sistema Hórus, haja vista que as discussões teriam ocorrido sem a participação dos governos estaduais, que poderiam ter papel importante no fomento a adesão pelos municípios.

87. Com relação ao excesso e vencimento do medicamento sulfato ferroso, também teriam sido constatados problemas na articulação do MS com os governos estaduais quanto à implementação do programa nos municípios e com a coordenação realizada pelos estados, haja vista que seria de responsabilidade dos gestores estaduais verificar a adequação entre a demanda da população por este medicamento e a oferta do fármaco encaminhado pelo órgão central, o que não teria sido feito.

88. Consoante o Relatório de Auditoria, os estados não teriam conhecimento da realidade da assistência farmacêutica básica. Eles não receberiam e não analisariam os planos municipais de saúde; não analisariam o RAG no que se refere à assistência farmacêutica; não teriam conhecimento das relações municipais de medicamentos (Remume), nem de quantos municípios utilizariam sistemas informatizados, nem de quais as modalidades licitatórias estariam sendo empregadas e, tampouco, dos preços que estariam sendo pagos pelos medicamentos.

89. Portanto, concluiu a Auditoria que o MS não estaria cumprindo o disposto na Política Nacional de Medicamentos (PNM), na medida em que não orientaria ou assessoraria os estados e os municípios em seus processos de aquisição e dispensação de medicamentos, bem como não induziria a atuação dos estados na cooperação técnica e financeira aos municípios no desenvolvimento das suas atividades e ações relativas à assistência farmacêutica.

90. Assim, com o objetivo de contribuir para a resolução do problema apontado, o TCU, no item 9.7.3, proferiu a seguinte recomendação:

Item 9.7.3 do Acórdão 1459/2011-TCU-Plenário

9.7. recomendar à Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde, com fulcro no art. 250, inciso III, do Regimento Interno do Tribunal de Contas da União, a adoção das seguintes medidas:

(...)

9.7.3. estabeleça mecanismos que incentivem a atuação dos governos estaduais na coordenação, orientação e assessoramento dos municípios em suas atividades relativas à assistência farmacêutica básica, conforme as competências do gestor estadual estabelecidas na Política Nacional de Medicamentos, Portaria nº 3.916/1998.



Análise

91. Conforme explicitado na análise constante nos itens 2.1 e 2.2 do presente relatório, o Departamento de Assistência Farmacêutica vem desenvolvendo ações no sentido de qualificar a gestão dos serviços farmacêuticos praticados nos estados e nos municípios, por meio da disponibilização do Sistema Hórus.

92. Consoante citado no documento à peça 7, p. 2-3, o referido sistema encontra-se em diferentes estágios de implantação nos diversos entes da Federação. Até junho de 2014, 2044 profissionais, vinculados a 890 municípios, teriam sido capacitados na modalidade à distância, sendo o curso desenvolvido e oferecido pelo DAF mensalmente, e estariam aptos a utilizar a ferramenta. No caso do Sistema de Atenção à Saúde Indígena (Sasisus), 34 Distritos Sanitários Especiais Indígenas e 27 Casas de Saúde Indígena já teriam iniciado a utilização do sistema.

93. Além disso, cumpre reiterar a informação relacionada à implementação do Qualifar-SUS, Programa Nacional de Qualificação da Assistência Farmacêutica do SUS, instituído pela Portaria GM/MS 1214/2012. Esse Programa teria por finalidade contribuir para o processo de aprimoramento, implementação e integração sistêmica das atividades da Assistência Farmacêutica nas ações e serviços de saúde, visando a uma atenção contínua, integral, segura, responsável e humanizada à população. De acordo com o MS, no Qualifar-SUS, o medicamento e a tecnologia se apresentariam como um meio, onde o foco seria o cuidado, a saúde e o cidadão.

94. O Qualifar-SUS teria sido apresentado ao Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e ao Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems). Além disso, o Programa teria sido objeto de pactuação no âmbito da Comissão Intergestores Tripartite. Vale dizer que, dentre os eixos do Qualifar-SUS, encontram-se os eixos Educação e Informação, que abrangem a capacitação permanente dos profissionais de saúde quanto às ações da Assistência Farmacêutica e a disponibilização de informações que sirvam de subsídio ao acompanhamento, monitoramento e avaliação das ações e serviços prestados.

95. O assunto foi tratado no presente relatório de modo mais detalhado, sobretudo, nos itens 2.1 e 2.2. Diante do exposto e, considerando a atuação do MS junto aos gestores e o andamento das discussões junto aos Conselhos, pode-se concluir que a recomendação 9.7.3 do Acórdão 1459/2011-TCU-Plenário encontra-se implementada.


2.5. Comissão Permanente de Assistência Farmacêutica do CNS

96. O Relatório de Auditoria apontou que a Comissão Permanente de Assistência Farmacêutica (CPAF) do Conselho Nacional de Saúde (CNS) nunca teria se reunido, apesar de ter sido criada em setembro de 2008.

97. Devido à dificuldade de o CNS abordar um leque tão amplo de temas dentro da saúde, a Auditoria assinalou que as comissões seriam necessárias porque conseguiriam discutir determinados temas considerados importantes com mais agilidade, levando para apreciação do Plenário questões que considerassem relevantes. Seria o caso da Comissão Permanente de Orçamento e Financiamento, que se reúne mensalmente.

98. Assim, a Auditoria concluiu que, caso a CPAF seguisse essa lógica, teria maior probabilidade de identificar que as mudanças promovidas nas portarias do Incentivo à Assistência Farmacêutica Básica (IAFAB) estariam excluindo os instrumentos de monitoramento e avaliação, o que teria um impacto direto sobre a atuação do CNS.

99. Diante do exposto e tendo em vista que caberia ao CNS atuar “na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros”, conforme disciplina o §2° do art. 1º da Lei 8.142/1990, e que a eliminação de instrumentos de monitoramento e avaliação das portarias do IAFAB teria um impacto direto sobre a atuação do CNS, o TCU alertou à SCTIE que o não encaminhamento ao Conselho Nacional de Saúde das portarias que tratem de mecanismos de controle e transparência do incentivo à assistência farmacêutica básica representaria descumprimento ao §2° do art. 1º da Lei 8.142/1990.

100. Além disso, tendo em vista a necessidade de o CNS aprimorar a discussão acerca da assistência farmacêutica, o TCU proferiu a seguinte recomendação ao Conselho Nacional de Saúde:



Item 9.8 do Acórdão 1459/2011-TCU-Plenário

9.8. recomendar ao Conselho Nacional de Saúde, com fulcro no art. 250, inciso III, do Regimento Interno do Tribunal de Contas da União, que a Comissão Permanente de Assistência Farmacêutica atue de forma regular e pró-ativa na análise das portarias e na formulação de propostas de melhorias dos programas da assistência farmacêutica, discutindo os instrumentos de controle e transparência;



Análise

101. No primeiro relatório de monitoramento, foi informado que, embora tivesse sido encaminhado o Ofício 139/2011-SEPROG ao Presidente do Conselho Nacional de Saúde, para conhecimento do Acórdão 1459/2011-Plenário, nenhuma notícia sobre a implementação da recomendação teria sido enviada a esta Corte de Contas (TC 029.780/2012-8, peça 7, p. 32). Diante desse fato, oficiou-se a Secretaria Executiva do MS para consolidar as informações requeridas, inclusive quanto à implementação da recomendação constante do item 9.8 do referido Acórdão para informar se a Comissão Permanente de Assistência Farmacêutica/CNS teria atuado de forma regular e pró-ativa na análise das portarias e na formulação de propostas de melhorias dos programas da assistência farmacêutica, discutindo os instrumentos de controle e transparência e para, em caso positivo, encaminhar a cópia das respectivas pautas e atas das Reuniões (TC 029.780/2012-8, peça 2).

102. Por meio do Memorando 490/SE/CNS/GM/MS o Secretário Executivo do CNS encaminhou cópia das pautas e das memórias das reuniões da Comissão Intersetorial de Assistência Farmacêutica – CIAF (TC 029.780/2012-8, peça 4, p. 157-171). Vale dizer que a CIAF figura dentre as comissões de caráter permanente do CNS

103. Na oportunidade, verificou-se que foram encaminhadas a pauta e a memória da 1ª reunião da CIAF, realizada em 27/7/2011. Constaram como temas da pauta a reestruturação das comissões no CNS, o plano de trabalho 2011 CIAF e o relatório de auditoria operacional realizado pela Seprog/TCU no Programa Farmácia Popular, dentre outros temas. Teria sido, inclusive, proposto pautar no Pleno a discussão sobre o Programa Farmácia Popular.

104. Naquele relatório foi informado, adicionalmente, a realização de mais duas reuniões, em 12/9/2011 e 20/6/2012 e marcada uma quarta reunião para 22/8/2012. Teriam sido discutidas questões sobre a Política Nacional de Assistência Farmacêutica e a evolução do financiamento da assistência farmacêutica, dentre outras.

105. De acordo com a Resolução CNS 407/2008, que estabelece o Regimento Interno do Conselho Nacional de Saúde, as comissões não possuem caráter deliberativo, embora emitam relatórios e pareceres para subsidiar o posicionamento do Plenário do CNS relativamente às políticas e aos programas de suas respectivas áreas (consoante exposto no artigo 48, §1º da referida Resolução). Além disso, o art. 52, III desse normativo prevê a elaboração, por parte das comissões, de memórias das reuniões, e não atas, as quais devem ser encaminhadas ao Plenário do Conselho e à Mesa Diretora imediatamente após o término das reuniões, a fim de garantir a socialização das informações e o acompanhamento das ações.

106. Por meio de contato junto ao CNS solicitou-se que encaminhasse ao TCU cópias das pautas e das memórias das últimas reuniões da CIAF, no entanto, a resposta encaminhada não atendeu à solicitação.

107. Ante o exposto e tendo em vista que não foi possível corroborar, por meio de documentos, a atuação da CIAF de forma regular, considera-se a recomendação 9.8 do Acórdão 1459/2011-TCU-Plenário em implementação.

108. No entanto, levando-se em conta que tal fato pode requerer a continuidade de acompanhamento por parte do TCU, caberá propor que seja autorizada à SecexSaúde dar continuidade ao presente monitoramento.




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