Nascidos prematuros a curto e longo prazo



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REPERCUSSÕES DA HEMORRAGIA INTRACRANIANA EM RECÉM-

NASCIDOS PREMATUROS A CURTO E LONGO PRAZO.

Giselle Souza de Paiva1, Carla Renatha Barbosa Oliveira Motta2


RESUMO – Esta revisão bibliográfica identificou as publicações recentes a respeito da hemorragia intracraniana (HIC) e suas repercussões a curto e longo prazo em recém-nascidos prematuros. Foi realizada uma incursão detalhada pela literatura, junto às bases de dados Medline, Lilacs e Scielo, assim como busca junto aos principais periódicos e dissertações da literatura nacional e internacional, no período de 1999 a 2009. A partir das referências obtidas na primeira etapa, procedeu-se à leitura dos artigos. Foram selecionados 09 artigos, sendo que essa produção, após identificada, foi catalogada, resumida e submetida à categorização, procurando estabelecer similaridades e contrastes de conteúdos. A hidrocefalia e a leucomalácia foram as principais alterações em curto prazo descritas pelos autores revisados, enquanto a encefalopatia crônica infantil não progressiva foi definida como a repercussão mais frequentemente observada em prematuros com HIC a longo prazo.

Palavras-chave: hemorragia intracraniana; recém-nascido prematuro.




ABSTRACT - This review identified recent papers concerning short and long-term repercussions of intracranial hemorrhage  in preterm infants. We carried out a review at Medline, Lilacs and Scielo databases and direct search to the main journals, including papers published from 1999 to 2009. After this first references selection, the papers were analysed. We selected 09 papers which were listed and submitted to categorization, trying to establish similarities and content contrasts. Hydrocephalus and Leukomalacia were the main described short term outcomes, while chronic non-progressive infantile encephalopathy were defined as the most frequently long-term outcome observed in preterm infants with intracranial hemorrhage.

Key words: Intracranial hemorrhages; premature.




1 UNCISAL, Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente – UFPE.

2 UNCISAL, Especialista em Fisioterapia Cárdio-respiratória – UFPE, Mestranda em Terapia Intensiva – Sobrati.

INTRODUÇÃO
A hemorragia intracraniana (HIC) é um evento comum em recém-nascidos (RN) prematuros e com peso inferior a 1000g, podendo atingir 50-60% dos casos e 10-20% daqueles com peso entre 1000-1500g. Segundo Koenigsberger e Kairam1, esta incidência tem reduzido nos últimos anos. Em relação à idade gestacional, o índice é de 40-45% em todos os recém-nascidos com menos de 35 semanas. Associa-se a uma mortalidade de 1 a 2,5 por 1000 nascidos vivos. 1- 4

As causas da HIC não estão totalmente esclarecidas, contudo, considera-se que existam alguns fatores de risco pré-natais para a sua ocorrência, como descrito na tabela 01. A patogênese da hemorragia intracraniana no RN pré-termo é multifatorial, dependendo de fatores intra e extravasculares. A patogenia do recém-nascido a termo está relacionada a fenômenos de natureza hipóxico-isquêmica ou toco traumatismos. 3, 5,12




Ausência do uso de corticosteróide,

Infecção intra-uterina,

Rotura prematura de membranas,

Fertilização in vitro,

Fumo materno,

Parto cesáreo,

Trabalho de parto prolongado,

Acidose metabólica,

Peso ao nascer menor que 1500g,

Asfixia perinatal com necessidade de reanimação,

Procedimentos dolorosos e/ou invasivos realizados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) neonatal,

Fragilidade dos vasos da matriz germinal,

Auto-regulação limitada do fluxo sangüíneo cerebral,

Cardiopatias,

Síndrome do desconforto respiratório,

Pneumotórax,

Prematuridade.

Tabela 01: Fatores de risco pré-natais para ocorrência da HIC5-11.
O diagnóstico da hemorragia intracraniana é realizado a partir da história e de manifestações clínicas, além da descrição ultra-sonográfica. Esta inclui: presença de sangue na matriz germinativa, lateralidade ou bilateralidade da hemorragia, sangue na região dos ventrículos (localização e quantidade), presença de sangue no parênquima com localização específica, dilatação ventricular e ainda alterações de ecogenicidade. Podem-se identificar também infartos da substância branca e leucomalácia cística periventricular (LPV). Embora os lactentes prematuros com HIC manifestem choque rápido, mosqueamento, anemia, coma ou fontanela abaulada, muitos sinais são inespecíficos ou estão ausentes. 1,6, 10, 13

A classificação comumente utilizada para definir os graus de HIC é a proposta por Papile (1978), onde no grau I se observa hemorragia subependimária isolada, grau II apresenta-se sem dilatação ventricular (sangramento ocupando até 50% do volume ventricular), grau III presença de dilatação ventricular (sangramento ocupando mais de 50% do volume ventricular) e Grau IV características de hemorragia peri-intraventricular (HPIV) com extensão parenquimatosa. 13

Todo RN com peso ao nascer abaixo de 1500g ou idade gestacional abaixo de 32 semanas deve ser submetido à ultra-sonografia (US) cerebral nos primeiros 3 dias de vida e repetido com 7 dias de vida; com um mês nos casos normais e semanalmente nos casos com HIC, principalmente se for classificado em grau III e IV, segundo classificação de Papile (1978). O exame deve ser repetido entre 35 a 36 semanas, buscando lesões sequelares, principalmente a LPV. 3,6

A hemorragia intracraniana pode levar a conseqüências, tais como a destruição da matriz germinativa, infarto hemorrágico peri-intraventricular e hidrocefalia. As sequelas neurológicas mais graves são: paralisia cerebral ou encefalopatia crônica infantil não progressiva, principalmente na sua forma diparética, deficiência mental e auditiva, distúrbios visuais e epilepsia. Mesmo entre os que não desenvolvem alterações neurológicas graves, 50% apresentam distúrbios no desenvolvimento. 12,14

O prognóstico neurológico está na dependência da gravidade da hemorragia e no que a acarretou. Os mecanismos mais importantes são as lesões hipóxico-isquêmicas, a hidrocefalia pós-hemorrágica e o infarto periventricular hemorrágico. Nas hemorragias peri-intraventriculares de graus I e II o prognóstico é favorável, com 80-90% de sobrevivência sem anormalidades neurológicas evidentes. A morbidade é atribuída a danos hipóxicos existentes, em conseqüência da suscetibilidade do cérebro de RN prematuros às diminuições da pressão parcial de oxigênio. 1, 3, 12

A HIC grau III pode evoluir para uma ventriculomegalia estática ou reversível, com pressão normal, ou ser seguida de hidrocefalia progressiva com uma incidência de paralisia cerebral e retardo mental de pelo menos 40%. A HPIV grau IV apresenta mortalidade elevada, especialmente quando ocorrem grandes lesões. A morbidade pode ser predita a partir do tamanho da hemorragia.1

O presente artigo tem como objetivo identificar as publicações recentes a respeito da hemorragia peri-intraventricular e suas repercussões a curto e longo prazo em recém-nascidos prematuros. A partir destas informações, poderá ser enfatizada a importância na prevenção desta patologia, a fim de minimizar a vulnerabilidade do RN prematuro e assegurando seu adequado desenvolvimento neuropsicomotor e afetivo.


MATERIAIS E MÉTODOS

Esta é uma revisão bibliográfica realizada a partir de artigos publicados em periódicos da área da saúde sobre hemorragia intracraniana e suas repercussões a curto e longo prazo em recém-nascidos prematuros. Foi realizada uma incursão detalhada pela literatura, junto às bases de dados Medline, Lilacs e Scielo, assim como busca junto aos principais periódicos e dissertações da literatura nacional e internacional, no período de 1999 a 2009. Para busca bibliográfica, adotaram-se as palavras-chave: hemorragia intacraniana e recém-nascido prematuro.

A partir das referências obtidas na primeira etapa, procedeu-se à leitura dos artigos. Foram selecionados 09 artigos, sendo que essa produção, após identificada, foi catalogada, resumida e submetida à categorização, procurando estabelecer similaridades e contrastes de conteúdos.

RESULTADOS

Dos 09 artigos encontrados na literatura referentes às repercussões da HIC em recém-nascidos prematuros, 02 tratam de alterações a curto prazo, 02 descrevem complicações na evolução a longo prazo e 03 discutem as possíveis lesões observadas em ambos os períodos. Os demais artigos descrevem as morbidades e co-morbidades de recém-nascidos prematuros com hemorragia intracraniana sem determinar em que momento estas podem ocorrer.


Em pesquisa realizada por Mancini et al15, sobre a evolução da hemorragia intracraniana em recém-nascidos de baixo peso no período neonatal, observou-se através de exame ultra-sonográfico, realizado até o décimo dia de vida, que sua incidência foi de 29,3%, e desses 70% correspondiam ao grau I, 20% ao grau III e 10% grau IV. Os prematuros com peso menor que 1000 gramas estiveram presentes em 53,8% dos casos e aqueles com menos de 30 semanas ao nascimento corresponderam a 47, 3% dos inclusos na pesquisa, considerando-se ambos como fatores de risco para seu desenvolvimento. Nesse mesmo estudo, foi observado, ainda, que recém-nascidos que evoluíram com HIC permaneceram mais tempo sob ventilação mecânica, além de desenvolver hidrocefalia, encefalomalácia e episódios de apnéia com maior frequência.

Farage e Assis16 analisaram prospectivamente 50 pré-termos com diagnóstico de HIC ao US transfontanelar, onde não foi observada diferença estatística no grau de hemorragia intracraniana entre ambos os sexos ou entre aqueles com média de idade entre 31 e 34 semanas. Em relação às complicações observadas, a hidrocefalia esteve presente em 17% dos casos naqueles com menos de 33 semanas e em 12,5% entre 34 e 37 semanas de idade gestacional ao nascimento. Nesta pesquisa, a leucomalácia foi descrita em 14,7% dos recém-nascidos com menos de 33 semanas e em 12,5% com nascimento entre 34 e 37 semanas de gestação. Sendo assim, as complicações decorrentes da HIC foram mais comuns nos que apresentavam menor idade gestacional ao nascimento.

Analisando as repercussões em longo prazo, o estudo de Ohlweiler et al17, comparou os resultados do exame do desenvolvimento neuropsicomotor aos seis meses de idade corrigida de lactentes prematuros com HPIV e lactentes prematuros sem esta intercorrência. A diferença no desenvolvimento neurológico foi estatisticamente significativa (p = 0,001) quando comparado os dois grupos previamente citados, além de significativamente associada com multiparidade (p= 0,02) nos que evoluíram com HIC. No exame aplicado para avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor mostrou que pacientes que sofreram HIC tiveram tônus, força, reflexos inapropriados e atraso no controle cefálico.

Numa revisão de literatura sobre o neurodesenvolvimento de prematuros, realizada por Stephens e Vohr18, observou-se que a maior sobrevida de recém-nascidos pré-termo não foi acompanhada por reduções proporcionais na incidência de incapacidade (lesões cerebrais, déficits cognitivos) nesta população. Descreveram, ainda, como principais alterações observadas em longo prazo o retardo mental, a encefalopatia crônica infantil não progressiva (sendo a diplegia espástica a forma mais freqüente), epilepsia, entre 1 e 10% dos casos a perda completa da visão, entre 1 e 9 % perda moderada ou severa da audição, 28% de perda auditiva condutiva ou transitória unilateral e alteração cognitiva com variação entre 39 e 16% entre crianças aos 20 meses e 8 anos de idade.

Sanches-Stopiglia et al19 realizaram uma pesquisa onde foram estudados os aspectos clínicos de 100 prematuros que evoluíram com e sem HIC, através de diagnóstico ultra-sonográfico de crânio durante a primeira semana de vida e na idade corrigida de um mês. Dos lactentes avaliados, 48% dos que apresentaram hemorragia intracraniana evidenciaram resultados anormais, com correlação significativa na evolução neurológica em 85% das crianças. Em relação às alterações cerebrais associadas à sua hemorragia, foram observadas leucomalácia, atrofia cerebral, cistos encefálicos e dilatação ventricular ou hidrocefalia. Dados semelhantes foram descritos nas pesquisas de Mancini et al15 e Farage e Assis16.

Verificou-se, ainda neste estudo, as repercussões mais freqüentes a longo prazo sobre o neurodesenvolvimento dos prematuros avaliados. Os sinais neurológicos anormais entre os que desenvolveram hemorragia intracraniana foram: hipotonia do tronco, tônus flexor anormal em membros superiores e inferiores, déficit no controle cervical, adução persistente do polegar, assimetria e aumento do tremor (clônus). Naqueles sem HIC, os sinais se limitaram ao déficit no controle cervical e hipotonia do tronco.

Já na pesquisa de Brouwer et al20, sobre hemorragia intraventicular severa e sua conduta terapêutica em prematuros, foi avaliada a evolução natural da HIC, a necessidade de intervenção para dilatação ventricular pós hemorrágica e o desenvolvimento neurológico aos 24 meses de idade corrigida. Como resposta a curto prazo foi descrito que tanto a dilatação ventricular pós-hemorrágica como a necessidade de intervenção cirúrgica foi mais freqüente nas crianças com grau III do que naquelas com grau IV de hemorragia. Segundo os autores isso pode ser parcialmente explicado pela maior quantidade de sangue intraventricular em crianças com hemorragia grau III, além disso, algumas das que desenvolveram grau IV evoluíram para o óbito antes da dilatação ventricular pós-hemorrágica ocorrer, já que esta se desenvolve dentro de 10 a 20 dias após o início da hemorragia.

Com relação às alterações a longo prazo, foi observado que a encefalopatia crônica infantil não progressiva esteve presente em 7,4% das crianças que desenvolveram HIC grau III e em 48,7% nas que apresentaram diagnóstico de grau IV. A média do quociente de desenvolvimento (QD) no grupo com grau III foi de 99 e no grupo que evoluiu com grau IV era de 95 aos 24 meses de idade corrigida; isso poderia ser explicado em virtude de que as que não evoluíram com paralisia cerebral terem um QD significativamente maior em comparação com aquelas que apresentaram este tipo de lesão (p=0,003).

Luu et al21 realizaram uma pesquisa sobre os efeitos da hemorragia intracraniana em recém-nascidos prematuros e aos 12 anos de idade. Segundo os autores, 9% dos 375 inclusos no estudo evoluíram com lesão cerebral grave, que corresponde à presença de hemorragia em III e IV graus, leucomalácia ou ventrículomegalia. Outro achado desse período foi a displasia broncopulmonar, que esteve presente em 46% dos inclusos na pesquisa.

Para análise dos efeitos da HIC a longo prazo foram realizados testes neuropsicométricos, exame neurológico e entrevistas sobre as necessidades educativas. Foram observadas alterações de comportamento e dificuldade com relação à linguagem, porém foi descrito uma melhor cognição naqueles que fizeram uso de esteróides no período pré-natal, maior nível de escolaridade materna e nos casos de união familiar estável. Observou-se, ainda, quociente de inteligência menor que 70 entre 11 a 16% dos prematuros. De acordo com os pesquisadores, com o aumento da sobrevida de crianças nascidas prematuramente, a prevalência da melhora na disfunção cognitiva continua a subir, e as graves lesões cerebrais constituem o mais importante preditor de efeitos adversos em longo prazo nessa população.

Em pesquisa realizada através de ecografia transfontanelar para avaliação da velocidade do fluxo sanguíneo nas artérias intracranianas, Assis e Machado22 descreveram que a HIC está associada a uma taxa de mortalidade de 1 a 2,5 por 1000 nascidos vivos e sua morbidade relaciona-se com a ocorrência de hidrocefalia, encefalopatia crônica infantil não progressiva e retardo mental.

Filho et al23 em análise sobre a prevalência e fatores de risco para a retinopatia da prematuridade (ROP) fazem referência que o uso de oxigenioterapia, ocorrência de sepse, HIC e necessidade de transfusões sanguíneas estão associadas, sendo consideradas co-morbidades para o surgimento da ROP.



CONCLUSÕES

Mesmo diante da grande evolução tecnológica nas unidades de terapia intensiva neonatais e de recursos humanos, a hemorragia perintraventricular continua sendo uma grave complicação no desenvolvimento de recém-nascidos prematuros. A hidrocefalia e a leucomalácia foram as principais alterações a curto prazo descritas pelos autores revisados, enquanto a encefalopatia crônica infantil não progressiva foi definida como a repercussão mais comumente observada em prematuros com HIC a longo prazo.




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