Monitoria de Nariz



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Monitoria de Nariz e Seios Paranasais

Serginho

Nariz
O nariz localiza-se acima do palato duro, sendo formado por nariz externo e cavidades nasais; suas funções são olfato, respiração, filtração da poeira, umidificação do ar, eliminação de secreções dos seios paranasais e dos ductos nasolacrimais.

Nariz Externo. Trata-se da parte visível do nariz. O dorso é formado por raiz (fixa o nariz à fronte) e ápice/ponta; a superfície inferior contem as narinas (aberturas nasais anteriores) e o septo nasal (divide as cavidades nasais em direita e esquerda); e a superfície lateral é formada pelas asas do nariz.

O esqueleto do nariz é formado de partes óssea e cartilagínea. A parte óssea é composta de ossos nasais, processo frontal da maxila, parte nasal do osso frontal e sua espinha, parte óssea do septo nasal. A parte cartilagínea é formada por hialina, sendo o componente principal do esqueleto; composta por: cartilagem do septo nasal, duas cartilagens alares, duas cartilagens laterais.



O septo nasal divide as cavidades nasais em direita e esquerda e é formada por parte cartilaginosa (cartilagem do septo) e parte óssea (lâmina perpendicular do etmóide e vômer).

Cavidades Nasais. Revestida por mucosa (exceto no vestíbulo do nariz- revestido por pele), que é contínua com a nasofaringe, seios paranasais, saco lacrimal e conjuntiva. A parte superior (um terço da cavidade) contém o órgão respiratório; a parte inferior (dois terços da cavidade) contém a área respiratória (o ar é aquecido e umedecido aqui).

A cavidade nasal possui um teto, um assoalho e paredes medial e lateral. O teto é constituído de porções frontonasal, etmoidal, esfenoidal. O assoalho é mais largo e formado por processos palatinos da maxila e lâminas horizontais dos ossos palatinos. A parede medial é formada pelo septo nasal. A parede lateral é formada conchas nasais.

As conchas nasais são em número de três: concha nasal superior (é um osso), concha nasal média, concha nasal inferior. Elas são importantes por oferecerem uma grande área para troca de calor.

Na cavidade nasal, observam-se algumas aberturas que merecem destaque: recesso esfenoetmoidal, três meatos nasais laterais (superior, médio, inferior) e um meato nasal comum.




Seios Paranasais
Os seios paranasais são cavidades cheias de ar presentes em alguns ossos do crânio. Tal fato ocorre em função da comunicação existente entre esses ossos e a parte respiratória (terço inferior) da cavidade nasal. É importante o conhecimento da drenagem dos seios paranasais, que será discutido adiante.

Os seios frontais localizam-se no osso frontal e sua drenagem é: seio frontal ducto frontonasal infundíbulo etmoidal hiato semilunar do meato nasal médio.

Os seios/células etmoidais localizam-se no osso etmóide e sua drenagem é:


  • Células etmoidais anteriores meato nasal médio

  • Células etmoidais médias meato nasal médio

  • Células etmoidais posteriores meato nasal superior

Os seios esfenoidais localizam-se no esfenóide e sua drenagem é feita para o recesso esfenoetmoidal.

Os seios maxilares localizam-se na maxila e são os maiores seios paranasais; sua drenagem é: óstio maxilar hiato semilunar do meato nasal médio.

Como se pode notar, quase todos os seios paranasais drenam para o meato nasal médio; a exceção das células etmoidais posteriores (drenam para o meato nasal superior) e seio esfenoidal (drena para o recesso esfenoetmoidal).


Correlações Anatomoclínicas
O septo nasal pode estar desviado (desvio de septo nasal) e tal fato pode ser de natureza congênita ou causada por um traumatismo. Freqüentemente, o desvio de septo causa obstrução respiratória e exacerbação do ronco.

Devido à ampla vascularização da mucosa nasal, é comum ocorrer sangramentos nessa área (epistaxe). A causa pode ser traumática ou associada a infecções e hipertensão. Assim, um sangramento nasal pode indicar uma hipertensão craniana.

Infecções respiratórias na mucosa levam à inflamação e a área fica edemanciada, originando a rinite. Não se pode esquecer que tais infecções podem se difundir em função da comunicação da mucosa nasal com várias regiões da cabeça (a exemplo dos seios paranasais). Quando a infecção atinge a mucosa dos seios paranasais, trata-se de sinusite. Algumas vezes, o edema da mucosa dos seios pode obstruir a comunicação de tais seios com as cavidades nasais.

Havendo obstruções, as infecções graves podem causar cegueira, já que as células etmoidais posteriores estão próximas do canal óptico; e neurite óptica, quando a infecção atinge a bainha do n.óptico.


Monitoria de Vísceras do Pescoço

Serginho

As vísceras do pescoço são divididas em três camadas:



  1. Camada endócrina: tireóide e paratireóide.

  2. Camada respiratória: laringe e traquéia.

  3. Camada alimentar: faringe e esôfago.


Tireóide
A tiróide é uma glândula de extrema importância do sistema endócrino, estando relacionada à produção de hormônios tireoideanos (ex. T3, que controla o metabolismo basal) e calcitonina (controla o metabolismo do cálcio). Situa-se posteriormente aos Mm. esternotireóideo e esterno-hióideo (ao nível de C5-T1) e é formado por dois lobos (direito e esquerdo) que estão unidos por um istmo. Em certos casos, observa-se o lobo piramidal (variação anatômica).

Vascularização. A irrigação é feita pelas A. tireóidea superior (primeiro ramo da carótida externa), que supre a face ântero-superior, e A. tireóidea inferior (ramo do tronco tireocervical, que se origina da A.subclávia), que supre a face póstero-inferior da glândula. A drenagem venosa é feita pelas V.v. tireóideas superior, média (ambas são tributárias da V. jugular interna) e inferior (tributária da V. braquiocefálica).


Paratireóide
Pequenas glândulas ovais situadas externamente à cápsula da tireóide. Em geral, são duas glândulas paratireóides superiores e duas glândulas paratireóides inferiores. Estão relacionadas com a produção do paratormônio, que atua no metabolismo do cálcio (juntamente com a calcitonia) e fósforo. São irrigadas por ramos das Aa. tireóideas e sua drenagem venosa é feita por Vv. paratireóideas (drenam para o plexo venoso tireóideo).
Laringe
A laringe corresponde a um órgão complexo que é formado por nove cartilagens que estão unidas entre si. Localiza-se entre C3 e C6 e está relacionada com a produção de voz e sua principal função é de proteção das vias aéreas, especialmente na deglutição.

Esqueleto da Laringe. Formado por 1cartigagem tireóide, 1cartilagem cricóide, 1cartilagem epiglótica, 2cartilagens aritenóideas, 2cartilagens corniculadas, 2cartilagens cuneiformes.

A cartilagem tireóide é a maior delas sendo composta de duas lâminas que se fundem inferiormente, de modo a formar a proeminência laríngea( “pomo de Adão” – bem visível em homens); superiormente a ausência da fusão delimita a incisura tireóidea superior. Posteriormente, as lâminas possuem cornos superiores e cornos inferiores. A cartilagem articula-se nos seguintes locais:



  • Superiormente: membrana tireo-hiódea (ligamento tireo-hiódeo mediano + ligamento tireo-hiódeo lateral)

  • Inferiormente: ligamento cricotireóideo mediano

  • Lateralmente: articulações cricotireóideas.



A cartilagem cricóidea é o único anel de cartilagem da via área que é completo, sendo formada por um arco (anteriormente) e uma lâmina/sinete (anteriormente). A cartilagem articula-se superiormente pelo ligamento cricotireóideo mediano e inferiormente pelo ligamento cricotraqueal.

As cartilagens aritenóideas possuem um formato piramidal e são constituídas de ápice, processo vocal e processo muscular. O processo vocal está relacionado com a fixação do ligamento vocal; o processo muscular serve como alavanca à musculatura cricotireóidea; e o ápice possui a cartilagem corniculada e fixa-se à prega ariepiglótica.

As cartilagens corniculadas e cuneiformes correspondem a pequenos nódulos localizados na parte posterior das pregas ariepiglóticas.

A cartilagem epiglótica dá flexibilidade à epiglote estando localizada entre a raiz da língua e o adito da laringe; inferiormente ela afila-se formando o pecíolo epiglótico. A cartilagem se articula inferiormente pelo ligamento tireoepiglótico, e anteriormente pelo ligamento hioepiglótico.

Do esqueleto da laringe, vale ressaltar a membrana quadrada, que é formada de tecido conjuntivo e está compreendida entre as cartilagens epiglótica e aritenóidea. Sua margem inferior forma o ligamento vestibular, que é coberto por mucosa formando a prega vestibular; e sua margem superior forma o ligamento ariepiglótica, que é coberta por mucosa para formar a prega ariepiglótica.

Além da membrana quadrada, há também a membrana cricovocal ou cone elástico; sua margem superior forma o ligamento vocal, que é coberto por mucosa formando a prega vocal; e sua margem lateral forma o ligamento cricotireóideo lateral. As articulações cricoaritenóides permitem que as cartilagens aritenóideas se movimentem, o que é fundamental para a aproximação, tensionamento e relaxamento das pregas vocais.

Interior da Laringe. Estende-se da laringofaringe ao adito da laringe; a cavidade é divida em:


  • Vestíbulo da laringe: Entre o adito da laringe e as pregas vestibulares.

  • Parte média: É a cavidade central (entre as pregas vestibulares e vocais)

  • Ventrículo da laringe: Recessos localizados lateralmente à cavidade central; entre as pregas vestibulares e vocais.

  • Cavidade infraglótica: Entre as pregas vocais e a margem inferior da cartilagem epiglótica.

A glote (aparelho vocal) forma as pregas e os processos vocais. Juntamente com a rima da glote, que é a abertura entre as pregas vocais. Na respiração comum, a rima da glote é estreita e na respiração forçada é larga.

As pregas vocais (cordas vocais verdadeiras) controlam a produção do som sendo compostas por um ligamento vocal (margem livre do cone elástico) e um músculo vocal (fibras musculares laterais). Durante a fonação, os músculos aritenóideos aduzem as cartilagens aritenóideas ao mesmo tempo que os músculos cricoaritenóideos laterais aduzem moderadamente; o ar que passa forçadamente entre os ligamentos vocais aduzidos produzem o som. Além disso, as pregas vocais servem como o principal esfíncter inspiratório da laringe.

As pregas vestibulares (cordas vocais falsas) não têm papel na produção do som; apenas função protetora e são duas pregas de mucosa que encerram os ligamentos vestibulares. O espaço entre esses ligamento é a rima do vestíbulo.

Músculos da Laringe. A musculatura é dividida em músculos extrínsecos, que estão relacionados ao movimento da laringe como um todo, e músculos intrínsecos, que movimentam partes da laringe (alteram as pregas vocais e logo a rima da glote).

Os músculos extrínsecos são constituídos pelos músculos supra-hióideos (elevadores do hióideo), representados por Mm.digástrico, milo-hióideo, estilo-hióideo, gênio-hióideo; e músculos infra-hióideos (depressores do hióideo), representados por Mm. esterno-hióideo, omo-hióideo, esterno-tireóideo, tireo-hióideo (será melhor explicado na Monitoria de Músculos do Pescoço).

Os músculos intrínsecos são divididos em grupos de acordo com a ação que desempenham; são eles: adutores, abdutores, esfíncteres, tensores e relaxadores. Os músculos intrínsecos são o Mm. cricotireóideo, crico-aritenóideo lateral, crico-aritenóideo posterior, tireo-aritenóideo, vocal, aritenóideo transverso, aritenóideo oblíquo. É importante saber suas relações com as cordas vocais (ver no Moore).

Vascularização da Laringe. A irrigação é feita pela A. laríngea superior (ramo da A. tireóidea superior), A. cricotireóidea (ramo da A. tireóidea superior) e A. laríngea inferior (ramo da A. tireóidea inferior). A drenagem venosa é feita por veias que acompanham artérias; são elas: V. laringéa superior (se une a V. tireóidea superior e drenam para a V. jugular interna) e V. laringéa inferior (se une a V. tireóidea inferior).
Traquéia
A traquéia se estende da laringe, penetra na abertura superior do tórax e ao nível do ângulo esternal bifurca-se em brônquios principais direito e esquerdo por meio da carina. Trata-se de um tubo fibrocartilaginoso formado de anéis traqueais que são abertos posteriormente (em forma de ferradura ou C); e que possuem função de condução aérea bem como por meio de seu epitélio retém resíduos e os impulsiona para a faringe para a expulsão.

Os anéis traqueais são formados de cartilagem hialina e são unidos por ligamentos anulares. A porção posterior da traquéia é transposta por musculatura lisa involuntária que une as extremidades do anel traqueal.


Faringe
A faringe faz parte da camada alimentar das vísceras cervicais, estando localizada entre a base do crânio até a margem inferior da cartilagem cricóide. É larga na altura do hióideo e estreita na sua porção inferior (contínua com o esôfago). Dividida em nasofaringe, orofaringe e laringofaringe.

A nasofaringe corresponde à parte nasal da faringe e logo de função respiratória. Essa região é a extensão das cavidades nasais (o nariz se abre para a nasofaringe por meio de cóanos). Nessa área observam-se tecidos linfóides agregados: tonsila faríngea (quando aumentada é chamada de adenóide) e tonsila tubária. Também é notável uma prega vertical de mucosa, a prega salpingofaríngea, que cobre o músculo salpingofaríngeo (abre o óstio faríngeo da tuba auditiva na deglutição). Posteriormente à essa prega e ao toro tubário há o recesso faríngeo.

A orofaringe corresponde à parte oral da faringe e logo de função digestiva. É delimitada por: palato mole (superiormente), língua (inferiormente), arcos palatoglosso e palatofaríngeo (lateralmente). As tonsilas palatinas localizam-se entre os arcos palatoglosso e palatofaríngeo.

A deglutição é um processo complexo, que é dividido em três momentos: estágio 1- voluntário: o bolo alimentar é levado da boca para a orofaringe por movimentos voluntários da musculatura da língua e do palato mole; estágio 2- involuntário e rápido: a nasofaringe é fechada (elevação do palato mole) e a laringe eleva-se com o intuito de alargar e encurtar a faringe para receber o alimento; estágio 3- involuntário: o bolo alimentar é forçado ao esôfago por meio dos músculos constrictores da laringe.

A laringofaringe corresponde à parte laríngea da faringe, ou hipofaringe. Vai da margem superior da epiglote e é contínua com o esôfago. Além disso, comunica-se com a laringe por meio do adito da laringe. Entre a prega ariepiglótica e o adito da laringe, há uma fossa- o recesso piriforme.

Músculos da Faringe. A musculatura da faringe é formada por uma camada longitudinal interna (Mm. palatofaríngeo, estilofaríngeo e salpingofaríngeo) e uma camada circular externa (Mm. constrictores superior, médio e inferior da laringe). A camada longitudinal eleva (encurta e alarga) a faringe e a laringe durante a deglutição-estágio2- e fala. A camada circular contrai as paredes da faringe na deglutição- estágio 3.


Esôfago
O esôfago é um tubo muscular contínuo com a laringofaringe e que conduz o bolo alimentar até o estômago. Possui trajeto no pescoço (esôfago cervical), tórax e abdome. Durante seu trajeto possui 3constrições: constrição cervical (na junção faringoepiglótica); constrição torácica (o esôfago é cruzado pelo arco aórtico e brônquio principal esquerdo) e constrição diafragmática (quando atravessa o hiato esofágico). Sua musculatura é dividida em músculo estriado voluntário em seu terço superior, músculo liso em seu terço inferior, e mistura de músculos liso e estriado em seu terço médio.

O esôfago cervical é o terço superior (de musculatura voluntária) e começa na altura da margem inferior da cartilagem cricóide. Inclina-se ligeiramente para a esquerda enquanto desce e ao penetrar na abertura superior do tórax atinge o mediastino superior, tornado-se o esôfago torácico. O esôfago cervical é irrigado por ramos das A. tireóidea inferior e sua drenagem venosa é feita por tributárias da Vv. tireóideas inferiores.



Não descreverei as partes torácica e abdominal do esôfago, pois não fazem parte do Módulo Cabeça e Pescoço (Isso não quer dizer que vocês não devam estudar!).

Prova Teórica:

  1. Limites da Cavidade Nasal.

  2. Drenagem dos Seios Paranasais.

  3. Quais são as Cartilagens da Laringe.

  4. Músculos da Laringe e sua relação com as cordas vocais.

  5. Vascularização da Glândula Tireóide e Paratireóide.

  6. Desenho da Cartilagem da Laringe.

  7. Defina sinusite.

  8. Definir Traqueotomia e identificar estruturas lesadas em uma traqueotomia baixa, média e alta; definir cricotireotomia.

  9. Músculos constrictores da faringe e função.

  10. Constrições do Esôfago.





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