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MODELOS DE DOCUMENTOS










ORIENTAÇÕES GERAIS


  • No caso de dúvida, antes de enviar o projeto via Plataforma Brasil, trazer todo o material para ser analisado pelo CEP/UNIANDRADE.




  • No caso de projetos envolvendo Instituição Coparticipante, este deve estar vinculada via Plataforma Brasil.




    • Após aprovação do projeto por este CEP (parecer provisório), o pesquisador responsável deve aguardar o parecer de viabilidade do Projeto pelo CEP da coparticipante (parecer definitivo); A PESQUISA SÓ PODERÁ SER INICIADA DEPOIS DE EMITIDO ESTE PARECER.


TORNA-SE OBRIGATÓRIO A PARTIR DESTA DATA – MARÇO/2016
TODOS OS DOCUMENTOS DEVERÃO CONTER O TITULO DA PESQUISA E O TIMBRE A INSTITUIÇÃO ONDE SERÁ DEVENVOLVIDA (PROPONENTE).

  1. CARTA DE ENCAMINHAMENTO DO
    PESQUISADOR AO CEP

Ao Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da UNIANDRADE


Curitiba, ______ de ____________ de _____


Prezado Coordenador


Encaminho a Vossa Senhoria o projeto de pesquisa de minha autoria (ou de minha responsabilidade) e intitulado “nome do estudo”, para análise e parecer. Este projeto será realizado (local onde será realizado), no período de (período aproximado). Nossos participantes da pesquisa serão* (mencionar o tipo dos participantes da pesquisa: ex.: mães, crianças, enfermos, indígenas, pacientes, sujeitos, etc. – citar a condição dos participantes de pesquisa).
*Caso o projeto não envolva sujeitos humanos informar: “para a realização deste estudo serão utilizados dados de prontuários, de fichas de notificação, chapas radiográficas, etc.”, em lugar de nossos participantes, etc.

IMPORTANTE: não deverão ser enviados a este CEP projetos já iniciados ou com data de início com prazo inferior a 30 dias a contar da data de entrega ao CEP


Atenciosamente,


___________________________

Responsável pelo Projeto

(nome, cargo e carimbo)


  1. DECLARAÇÃO DO ORIENTADOR DO ALUNO



DECLARAÇÃO


(pesquisa para graduação)

Declaro estar ciente e de acordo com a apresentação do projeto de pesquisa intitulado (citar o título do projeto), sob *minha responsabilidade a ser desenvolvido pelo aluno (nome do aluno) do curso de (citar o curso) (acrescentar também eventuais co-orientadores).

Declaro, também, que li e entendi a Resolução CNS 466/2012, responsabilizando-me pelo andamento, realização e conclusão deste projeto e comprometendo-me a enviar ao CEP/UNIANDRADE, relatório do presente projeto quando da sua conclusão, ou a qualquer momento, se o estudo for interrompido.

Curitiba, ______ de ____________ de _____


_________________________

(nome)

Orientador(a) do Projeto

DECLARAÇÃO DO ORIENTADOR DO ALUNO
DECLARAÇÃO

(pesquisa para Pós-Graduação)

Declaro estar ciente e de acordo com a apresentação do projeto de pesquisa intitulado (citar o título do projeto), sob minha orientação.

Declaro, também, que li e entendi a resolução CNS 466/2012, responsabilizando-me pelo andamento, realização e conclusão deste projeto.

Em caso de desistência ou abandono do especializando ou mestrando ou doutorando (selecionar) (nome do aluno) comprometo-me a enviar ao CEP/UNIANDRADE relatório do projeto quando da sua conclusão, ou a qualquer momento, se o estudo for interrompido.


Curitiba, ______ de ____________ de _____


_________________________

(nome)


Orientador(a) do Projeto

 



  1. CONCORDÂNCIA DAS UNIDADES E
    SERVIÇOS ENVOLVIDOS



Concordância dos Supervisores Médicos, Serviços de Apoio, Supervisores ou Coordenadores de Enfermagem/Farmácia/Laboratório/Curadoria/Jurídico

(Papel timbrado da instituição)

Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos – CEP UNIANDRADE

Prezado Coordenador (adequar)


Declaramos que nós do(a) (Instituição, Unidade, Serviço, Departamento, etc., envolvido no projeto), estamos de acordo com a condução do projeto de pesquisa “nome do estudo” sob a responsabilidade de (citar o responsável), nas nossas dependências (citar eventual restrição), tão logo o projeto seja aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos – CEP-UNIANDRADE, até o seu final em (data).

Estamos cientes que os participantes da pesquisa serão (citar os participantes da pesquisa)* bem como de que o presente trabalho deve seguir a Resolução CNS 466/2012 e complementares.


*(se a pesquisa é com documentos, prontuários, etc. excluir a expressão “os participantes da pesquisa”, substituindo pelo termo apropriado)


Atenciosamente,

_______________________________ __________________________

Supervisor Médico da Supervisor de Enfermagem da

Unidade ou Chefe do Serviço Unidade ou Chefe do Serviço

(nome, cargo e carimbo) (nome, cargo e carimbo)


  1. TERMO DE CONFIDENCIALIDADE



(CITAR O TITULO DA PESQUISA)

Os pesquisadores, abaixo firmados, asseguram que o caráter anônimo dos (informar o tipo de participante – pacientes, crianças, dados, prontuários, doadores, estudantes, sujeitos) será mantido e que suas identidades serão protegidas.


As fichas clínicas  ou outros documentos submetidos ao patrocinador, se houver,  não serão identificados pelo nome, mas por um código (nem sempre se aplica; nesse caso, excluir).
Os pesquisadores  manterão um registro de inclusão dos participantes de maneira sigilosa, contendo códigos, nomes e endereços para uso próprio, e os formulários de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinados pelos participantes  serão mantidos pelo pesquisador em confidência estrita, juntos em um único arquivo.
Asseguramos que os (descrever os participantes) receberão uma via original do  Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinada e rubricada.

  


Data e Assinatura do Pesquisador Principal e Colaboradores


  1. DECLARAÇÃO DE TORNAR PÚBLICOS OS RESULTADOS


(sejam eles favoráveis ou não).

Eu (nome do responsável), autor da pesquisa “título da pesquisa”, a ser realizada no (local a ser realizado), no período de (data de início) até (data do fim), declaro que,  de acordo com as práticas editoriais e éticas, serão publicados os resultados da pesquisa em revistas científicas específicas, ou apresentados em reuniões científicas, congressos, jornadas etc., independentemente dos resultados serem favoráveis ou não.


Data e Assinatura do Pesquisador Principal

 


  1. DECLARAÇÃO DE USO ESPECÍFICO DO  MATERIAL  E/OU  DADOS COLETADOS



(CITAR O TITULO DA PESQUISA)

         Declaro (amos) que os dados coletados serão de uso específico para o desenvolvimento da pesquisa em questão.



(especificamente para o caso de amostras biológicas)

        


 Declaro (amos) que os dados coletados serão de uso específico para o desenvolvimento da pesquisa em questão e que as amostras biológicas serão destruídas ou convenientemente descartadas, conforme as normas vigentes, a menos que a pesquisa original tenha previsto a guarda do material, conforme o disposto na Resolução do CNS No 441, de 12 de maio de 2011.

                                     


Data e Assinatura do Pesquisador Principal e Colaboradores



  1. TERMO DE COMPROMISSO PARA UTILIZAÇÃO DE DADOS DE ARQUIVOS
    (PRONTUÁRIOS, FICHAS DE NOTIFICAÇÃO OU OUTROS)



(CITAR O TITULO DA PESQUISA)

Nós, ______________________________________________________________________, pesquisadores do Centro Universitário Campos de Andrade – UNIANDRADE do curso de graduação (bacharelado ou licenciatura) ____________________ comprometemo-nos, quando da utilização de dados de arquivos, a manter o sigilo sobre nomes e dados e restringir sua utilização apenas para a pesquisa em tela.



Data e Assinatura do Pesquisador Principal e Colaboradores


  1. DECLARAÇÃO DE COMPROMISSO DO(S) PESQUISADOR(ES)


(CITAR O TITULO DA PESQUISA)

Nós, _______________________________________________________________ pesquisadores nos comprometemos a anexar os resultados da pesquisa na Plataforma Brasil, garantindo o sigilo relativo às propriedades intelectuais e patentes industriais.



Data e Assinatura do Pesquisador Principal e Colaboradores



  1. TERMO DE RESPONSABILIDADE COM A PESQUISA



Titulo da pesquisa: ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________


Os responsáveis pela pesquisa comprometem-se realizá-la em conformidade com as normas da Resolução CNS 466/2012 e explicitam qual será a sua participação em cada uma das etapas.
Pesquisador Principal:

Nome: ______________________________________________________________________




Idealização Pesquisa


Elaboração Projeto


Obtenção TCLE


Coleta Dados


Processa Amostras


Análise Estatística


Preparo Manuscrito


Revisão Manuscrito

























Data: ___________________


Assinatura: ___________________________________________________________________

Orientador:

Nome: ______________________________________________________________________




Idealização Pesquisa


Elaboração Projeto


Obtenção TCLE


Coleta Dados


Processa Amostras


Análise Estatística


Preparo Manuscrito


Revisão Manuscrito

























Data: ___________________


Assinatura: _________________________________________________________

Co-Orientador:

Nome: ______________________________________________________________________




Idealização Pesquisa


Elaboração Projeto


Obtenção TCLE


Coleta Dados


Processa Amostras


Análise Estatística


Preparo Manuscrito


Revisão Manuscrito

























Data: ___________________


Assinatura: _________________________________________________________

Co-Orientador A:

Nome: ______________________________________________________________________




Idealização Pesquisa


Elaboração Projeto


Obtenção TCLE


Coleta Dados


Processa Amostras


Análise Estatística


Preparo Manuscrito


Revisão Manuscrito

























Data: ___________________


Assinatura: _________________________________________________________

Co-Orientador B:

Nome: ______________________________________________________________________




Idealização Pesquisa


Elaboração Projeto


Obtenção TCLE


Coleta Dados


Processa Amostras


Análise Estatística


Preparo Manuscrito


Revisão Manuscrito

























Data: ___________________


Assinatura: _________________________________________________________

Outros pesquisadores 1:

Nome: ______________________________________________________________________




Idealização Pesquisa


Elaboração Projeto


Obtenção TCLE


Coleta Dados


Processa Amostras


Análise Estatística


Preparo Manuscrito


Revisão Manuscrito

























Data: ___________________


Assinatura: _________________________________________________________

Outros pesquisadores 2:

Nome: ______________________________________________________________________




Idealização Pesquisa


Elaboração Projeto


Obtenção TCLE


Coleta Dados


Processa Amostras


Análise Estatística


Preparo Manuscrito


Revisão Manuscrito

























Data: ___________________


Assinatura: _________________________________________________________

Outros pesquisadores 3:

Nome: ______________________________________________________________________




Idealização Pesquisa


Elaboração Projeto


Obtenção TCLE


Coleta Dados


Processa Amostras


Análise Estatística


Preparo Manuscrito


Revisão Manuscrito

























Data: ___________________


Assinatura: _________________________________________________________

Outros pesquisadores 4:

Nome: ______________________________________________________________________




Idealização Pesquisa


Elaboração Projeto


Obtenção TCLE


Coleta Dados


Processa Amostras


Análise Estatística


Preparo Manuscrito


Revisão Manuscrito

























Data: ___________________


Assinatura: _________________________________________________________

Outros pesquisadores 5:

Nome: ______________________________________________________________________




Idealização Pesquisa


Elaboração Projeto


Obtenção TCLE


Coleta Dados


Processa Amostras


Análise Estatística


Preparo Manuscrito


Revisão Manuscrito

























Data: ___________________


Assinatura: _________________________________________________________



  1. DECLARAÇÃO INSTITUIÇÃO CO-PARTICIPANTE


(NO CASO DA UNIANDRADE NÃO SER A INSTITUIÇÃO PROPONENTE NA FOLHA DE ROSTO DO SISTEMA PLATAFORMA BRASIL)
Declaração
Pesquisador(a) Responsável :

Título da Pesquisa:

Instituição Co-Participante:
Declaro ter lido e concordar com o Projeto de Pesquisa acima descrito, conhecer e cumprir as Resoluções Éticas Brasileiras, e em especial a Resolução CNS 466/2012. Esta instituição está ciente de suas corresponsabilidades como instituição coparticipante do projeto de pesquisa em tela, assim como do compromisso no resguardo da segurança e bem-estar dos sujeitos de pesquisa nela recrutados, dispondo de infra-estrutura necessária para a garantia de tal segurança e bem estar. É necessário aguardar o parecer final do Comitê de Ética da Instituição Proponente, bem como da Instituição coparticipante para início da pesquisa.

__________________________________________



Prof. Dr. Dalton Tadeu Reynaud dos Santos

Coordenador do CEP-UNIANDRADE

Gestão 2015-2017


  1. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO


(Em folha(s) à parte. Esse documento deve conter paginação, rubrica dos envolvidos e após sua aprovação, será carimbado e entregue juntamente com a carta de aprovação, devendo o pesquisador reproduzir dessa forma para aos participantes da pesquisa)

Nós, _________________________, pesquisadores do Centro Universitário Campos de Andrade- UNIANDRADE, estamos convidando (o Senhor, a Senhora, você) (descrever as características do participante de pesquisa) a participar de um estudo intitulado “título” (adicionar uma breve explicação caso o título seja complexo). Justificar a importância e/ou necessidade da pesquisa.

O objetivo desta pesquisa é (descrever o objetivo da forma mais clara e sucinta possível, evitando-se qualquer termo técnico que possa fugir ao entendimento da população em questão).
Caso você  participe da pesquisa, será necessário  (descrever os eventuais exames,  consultas, coletas, questionários, procedimentos relacionados, referentes a tratamento ou não, restrições a serem obedecidas, etc., a que o participante da pesquisa deverá se submeter, informando-o da forma mais detalhada possível).
Para tanto você deverá comparecer  no (citar o local) para (consultas médicas de acompanhamento,   exames de laboratório, etc) (incluir todos os possíveis procedimentos e a frequência  aproximada de cada um deles) por  aproximadamente  (informar o tempo).
É possível que ( o Senhor , a Senhora, você)   experimente algum desconforto, principalmente relacionado a (descrever os tipos de desconforto: agulhada, coleta de sangue, punção etc., se houver) . Caso não se aplique, excluir esse item.
Alguns riscos podem relacionados ao estudo podem ser: (descrever os riscos eventuais, mesmo em entrevistas, ou diretos e/ou indiretos usando linguagem simples).
Os benefícios esperados com essa pesquisa são: (enumerá-los). No entanto, nem sempre você será diretamente beneficiado com o resultado da pesquisa, mas poderá contribuir para o avanço científico.
Os pesquisadores (identificar o(s) pesquisador(es), sua função, formas de contato: telefones fixos (com horário e dia) e /ou celulares,), responsáveis por este estudo poderão ser contatados (local – endereço comercial, horário, e-mail, telefone) para esclarecer eventuais dúvidas que (o Sr., a Sra. , ou você) possa ter e fornecer-lhe as informações que queira, antes, durante ou depois de encerrado o estudo.
Se você tiver dúvidas sobre seus direitos como participante de pesquisa, você pode contatar o Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos – CEP/UNIANDRADE pelo telefone (__) _________ ou email. O CEP-UNIANDRADE trata-se de um grupo de indivíduos com conhecimento científicos e não científicos que realizam a revisão ética inicial e continuada do estudo de pesquisa para mantê-lo seguro e proteger seus direitos.
Você também, se desejar, poderá optar por tratamento alternativo ao que está sendo proposto. Este tratamento consiste em: (enumerar, se houver). Nem sempre se aplica – excluir se for o caso


Rubricas:

Pesquisador Responsável do TCLE________

Rubrica:


Participante da Pesquisa e /ou responsável legal_­­­­­­________

Rubricas:

Pesquisador Aplicação do TCLE________


(somente em casos específicos) Neste estudo será utilizado um grupo controle e um grupo placebo.  Isto significa que você poderá receber um tratamento convencional (grupo controle)  ou  uma medicação que não tem efeito (placebo). (Nem sempre se aplica - excluir nesse caso)
A sua participação neste estudo é voluntária e se você não quiser mais fazer parte da pesquisa poderá desistir a qualquer momento e solicitar que lhe devolvam o termo de consentimento livre e esclarecido assinado. Somente em casos específicos acrescentar: A sua recusa não implicará na interrupção de seu atendimento e/ou tratamento, que está assegurado.
As informações relacionadas ao estudo poderão conhecidas por pessoas autorizadas ( mencionar quem são : orientador, médico, autoridade sanitária, etc, quando for o caso). No entanto, se qualquer informação for divulgada em relatório ou publicação, isto será feito sob forma codificada, para que a sua identidade seja preservada e seja mantida a confidencialidade. (se couber:) A sua entrevista será gravada, respeitando-se completamente o seu anonimato. Tão logo transcrita a entrevista e encerrada a pesquisa o conteúdo será desgravado ou destruído.
As despesas necessárias para a realização da pesquisa (exames, medicamentos etc.) não são de sua responsabilidade e pela sua participação no estudo você não receberá qualquer valor em dinheiro. Você terá a garantia de que problemas como: (elencar) decorrentes do estudo serão tratados no (identificar o local que assumirá o tratamento/atendimento/cuidados se houver).
Quando os resultados forem publicados, não aparecerá seu nome, e sim um código.
Eu,_____________________________________________ li esse termo de consentimento e compreendi a natureza e objetivo do estudo do qual concordei em participar. A explicação que recebi menciona os riscos e benefícios e os tratamentos alternativos (nem sempre se aplica – retirar nesse caso). Eu entendi que sou livre para interromper minha participação a qualquer momento sem justificar minha decisão e sem que esta decisão afete meu tratamento (nem sempre se aplica – retirar nesse caso). Eu entendi o que não posso fazer durante a pesquisa (ou tratamento se for o caso) e fui informado que serei atendido sem custos para mim se eu apresentar algum problema dos relacionados no item ____ .
Eu concordo voluntariamente em participar deste estudo.

_________________________________________________________________



(Nome e Assinatura do participante da pesquisa ou responsável legal)

Local e data
(Somente para o responsável do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste participante ou representante legal para a participação neste estudo.

__________________________________________________________________

(Nome e Assinatura do Pesquisador ou quem aplicou o TCLE)

Local e data

PESQUISA EM CRIANÇA (CRIANÇAS DE 0 A 17 ANOS)

DEVE SER ELABORADO UM TCLE PARA OS RESPONSÁVEIS, REDAÇÃO EM TERCEIRA PESSOA (SEU FILHO (A)), PREVENDO CAMPO PARA ASSINATURA DO PAI E DA MÃE (E/OU RESPONSÁVEL LEGAL). NO CASO DE CRIANÇA E ADOLESCENTE ALÉM DO TERMO DOS RESPONSÁVEIS, ELABORAR O TERMO ABAIXO TAMBÉM.



  1. TERMO DE ASSENTIMENTO INFORMADO LIVRE E ESCLARECIDO (Crianças e Adolescentes)



(Em folha(s) à parte. Esse documento, após sua aprovação, será carimbado e entregue juntamente com a carta de aprovação, devendo o pesquisador reproduzir dessa forma para aos participantes da pesquisa)
Título do Projeto: ____________________________________________

Investigador: ________________________________________________
Local da Pesquisa:___________________________________________
Endereço:___________________________________________________
O que significa assentimento?
O assentimento significa que você concorda em fazer parte de um grupo de adolescentes, da sua faixa de idade, para participar de uma pesquisa. Serão respeitados seus direitos e você receberá todas as informações por mais simples que possam parecer.

Pode ser que este documento denominado TERMO DE ASSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO contenha palavras que você não entenda. Por favor, peça ao responsável pela pesquisa ou à equipe do estudo para explicar qualquer palavra ou informação que você não entenda claramente.

Informação ao Participante: o que é uma pesquisa?


Você está sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa, com o objetivo de (explicar de forma clara o objetivo)

Para que fazer a pesquisa? Como será feita? Quais os benefícios esperados com a pesquisa?

Informar sobre o sigilo na utilização de imagens/vídeos (uso de tarjas no rosto), compromisso do pesquisador para o descarte de imagens após sua utilização. Preservar a identidade em caso de pesquisas de ordem discriminatória, sexual, que possam gerar transtornos futuros perante o grupo.

Que devo fazer se eu concordar voluntariamente em participar da pesquisa


Caso você aceite participar, será.... Explicar todos os procedimentos, por quanto tempo será necessário, duração, quantas vezes deverá vir ao centro, qual a demora, quais os riscos. etc.

A sua participação é voluntária. Caso você opte por não participar não terá nenhum prejuízo no seu atendimento e/ou tratamento.


Rubricas:

Pesquisador Responsável do TCLE________

Rubrica:

Participante da Pesquisa e /ou responsável legal_­­­­­­________


Rubricas:

Pesquisador Aplicação do TCLE________


Contato para dúvidas
Se você ou os responsáveis por você tiver(em) dúvidas com relação ao estudo, direitos do participante, ou no caso de riscos relacionados ao estudo, você deve contatar o(a) Investigador(a) do estudo ou membro de sua equipe ____________________________________, telefone fixo _____________________________ e celular (___) _____________________. Se você tiver dúvidas sobre seus direitos como um participante da pesquisa, você pode contatar o Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos – UNIANDRADE pelo telefone: (___) ___________ ou email.

O CEP-UNIANDRADE é constituído por um grupo de profissionais de diversas áreas, com conhecimentos científicos e não científicos que realizam a revisão ética inicial e continuada da pesquisa para mantê-lo seguro e proteger seus direitos.


DECLARAÇÃO DE ASSENTIMENTO DO PARTICIPANTE:
Eu li e discuti com o investigador responsável pelo presente estudo os detalhes descritos neste documento. Entendo que eu sou livre para aceitar ou recusar, e que posso interromper a minha participação a qualquer momento sem dar uma razão. Eu concordo que os dados coletados para o estudo sejam usados para o propósito acima descrito.
Eu entendi a informação apresentada neste TERMO DE ASSENTIMENTO. Eu tive a oportunidade para fazer perguntas e todas as minhas perguntas foram respondidas.
Eu receberei uma via original assinada, rubricada e datada deste Documento de ASSENTIMENTO INFORMADO.

_________________________________________________________________________________

NOME DO ADOLESCENTE ASSINATURA DATA

NOME DO INVESTIGADOR ASSINATURA DATA





  1. DISPENSA DO TERMO DE CONSENTIMENTO

Nós, ________________________________________, pesquisadores do Centro Universitário Campos de Andrade - UNIANDRADE, solicitamos dispensa do TCLE na presente pesquisa intitulada “___________________________________________” devido aos motivo(s) relacionado(s) a seguir: (JUSTIFICAR QUAL O MOTIVO PARA A TAL DISPENSA, NÃO É ACEITAVEL SOMENTE A INDICAÇÃO DE ANALISE DE PRONTUARIO).



Data e Assinatura do Pesquisador Principal e Colaboradores


  1. ANEXOS A PLATAFORMA BRASIL

Modelo do Instrumento a ser aplicado (Entrevista, Questionário, Planilha de coleta de dados, Fichas de avaliação, Fichas de Notificação, dentre outros)

 

 Prezado(a) Senhor(a):


Você esta sendo convidado(a) a participar como voluntário(a) da pesquisa sobre, “TITULO DA PESQUISA”, que tem como objetivo obter dados para embasar o Trabalho de Conclusão de Curso pelo Centro Universitário Campos de Andrade – UNIANDRADE, do curso de Graduação em ____________________ e busca-se como objetivo geral: citar o objetivo da pesquisa.

Sua participação não é obrigatória e será mantida em sigilo. Os dados da pesquisa podem vir a ser publicados/divulgados respeitando a sua privacidade. Qualquer dúvida pergunte a pesquisadora com quem você esta conversando neste momento. Esta pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos – CEP-Uniandrade, conforme resolução 466/2012 MS; sendo aprovado sob o número ___________________.
Agradecemos pela colaboração.

_________________________________



(nome do acadêmico)

Pesquisador Acadêmico - UNIANDRADE





PARTE I – DADOS PESSOAIS

(será mantido em sigilo)


Nome:______________________________________
Gênero: M ( ) F ( )
Idade: ______________________________________
Religião: ____________________________________


PARTE II – QUESTÕES

(oriente ao participante o que deverá fazer)

Marque com um X....








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