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Capítulo 4

Vacina contra a Hepatite B - HB
1. Introdução

As vacinas disponíveis no Brasil são produzidas por tecnologia DNA recombinante e vêm apresentando altos índices de segurança, sendo bem toleradas e pouco reatogênicas. Quando os eventos se fazem presentes, geralmente são leves e transitórios, com duração menor que 24 horas.
2. Composição

A vacina recombinante é produzida pela inserção do plasmídeo contendo o gene para o HbsAg (antígeno de superfície do vírus da Hepatite B) no interior da levedura Saccharomyces cerevisae. As células do levedo produzem, então, o antígeno recombinante de superfície (rHBsAg) que é purificado por vários métodos físico-químicos, adsorvido por hidróxido de alumínio e adicionado de timerosal como conservante.

3. Contra-indicações e precauções gerais

3.1. Contra-indicação:

- Anafilaxia prévia a qualquer componente da vacina contra-indica o seu uso.

- Púrpura trombocitopênica pós-vacinal.

3.2. Precaução:

- Efeito do antígeno no desenvolvimento fetal é ainda desconhecido e por isso recomenda-se a vacinação da gestante contra a hepatite B somente em situações de risco, como no caso de profilaxia pós exposição.

- Doenças agudas febris moderadas ou graves, recomenda-se adiar a vacinação até a resolução do quadro com o intuito de não se atribuir a vacina as manifestações da doença..

4. Eventos adversos
4.1. Manifestações locais

Pode ocorrer dor (3-29%) e enduração/ rubor (0,2-17%) no local da injeção.

Eventualmente podem ocorrer abscessos locais, decorrentes da contaminação bacteriana secundária por falha técnica de aplicação vacinal.


4.1.1. Notificação e investigação

V. Anexo 1

Notificar e investigar os casos com abscessos ou outras reações locais muito intensas (edema e/ou vermelhidão extensos, limitação de movimentos acentuada e duradoura).

Notificar também o aumento exagerado de determinada(s) reação(ões) locais, associada(s) eventualmente a erros de técnica ou a lote vacinal (“surtos”).

4.1.2. Conduta

V. Anexo 1

  1. Tratamento sintomático.

b)Os abscessos devem ser submetidos a avaliação médica, para conduta apropriada.

c)Não há contra-indicação para administração de doses subseqüentes.


4.2. Manifestações sistêmicas
4.2.1.Manifestações Gerais

Febre (1-6%) nas primeiras 24 horas após a vacinação, geralmente é bem tolerada e auto-limitada.

Fadiga, tontura, cefaléia, irritabilidade, desconforto gastrintestinal leve (1-20%) podem estar presentes.


OBS: Segundo a literatura, até o momento afasta-se a relação de causalidade entre a vacina contra a Hepatite B e o surgimento de casos de Síndrome Guillain-Barré, esclerose múltipla, síndrome de morte súbita e artrite.
4.2.1.1. Notificação e investigação

Não.
4.2.1.2. Conduta

a) Tratamento sintomático.

b) Avaliação do caso para afastar outros diagnósticos diferenciais.

c) Não há contra-indicação para doses subseqüentes.

4.2.2. Púrpura Trombocitopênica

A púrpura trombocitopênica idiopática após vacina contra hepatite B é um evento raro cuja relação causal é difícil de ser comprovada. O tempo de latência entre a vacina e o aparecimento dos sintomas que geralmente é de alguns dias até 2 meses, sugere esta relação.


4.2.2.1. Notificação e investigação

Nos casos de púrpura, notificar e investigar todos os casos, com a finalidade de excluir outros diagnósticos diferenciais.
4.2.2.2. Conduta

a) Avaliação especializada do caso para afastar outros diagnósticos diferenciais.

b) Há contra indicação para doses subseqüentes.



4.2.3 Reações de hipersensibilidade

Excepcionalmente podem ocorrer manifestações de hipersensibilidade a algum dos componentes da vacina, incluindo o timerosal e o levedo(risco teórico).

Ocorre em 1 caso para 600.000 vacinados e é raro em crianças e adolescentes.

A anafilaxia é imediata (reação de hipersensibilidade do tipo I de Gell & Coombs), e ocorre habitualmente na primeira hora após a exposição ao alérgeno. Apresenta-se com uma ou mais das seguintes manifestações: urticária, sibilos, laringoespasmo , edema dos lábios, hipotensão e choque.


4.2.3.1. Notificação e investigação

Notificar e investigar todos os casos.
4.2.3.2. Conduta

a) Tratamento adequado da reação anafilática (V. Anexo 1).

b) Há contra-indicação para doses subsequentes.


QUADRO 4.1 EVENTOS ADVERSOS PÓS-VACINA CONTRA A HEPATITE B


EVENTO ADVERSO

DESCRIÇÃO

TEMPO DECORRENTE

APLICAÇÃO/EVENTO



FREQUÊNCIA

CONDUTA

EXAME

-Locais

Dor, enduração e rubor.

1o. dia

1/3,5 a 1/50 doses

-Notificar e investigar reações muito intensas ou “surtos”.

-V. Anexo 1






Manifestações Gerais

-Febre, irritabilidade, fadiga, tontura, cefaléia, desconforto gastrintestinal leve.

1° dia

1/10 a 1/100 doses

-Não é necessário notificar e investigar.

-Tratamento sintomático.

-Não contra-indica doses subsequentes.


-Clínico, para descartar intercorrência infecciosa

Púrpura trombocitopenica

Petéquias e equimoses disseminadas.

Alguns dias a 2 meses.

raro

Notificar e investigar.

-Contra-indica doses subsequentes.

-Avaliacão do hematologista



Corticosteróide ou imunoglobulina a critério médico

-Reação anafilática

Ver anexo 1.

- Nos primeiros 30 minutos e até 2 horas.

1/600.000

-Notificar e investigar.

-Contra-indica doses subsequentes.

-V. Anexo 1.





Capítulo 5

Vacina contra Difteria, Tétano e Pertussis combinada com a vacina contra Haemophilus influenzae tipo b) – TETRAVALENTE
  1. Introdução

A vacina DTP/Hib foi introduzida no calendário básico de rotina no Brasil a partir de 2002, sendo recomendada aos 2, 4 e 6 meses de idade. Pode provocar vários eventos adversos, em sua maioria de caráter benigno, ocorrendo nas primeiras 48-72 horas que se seguem à aplicação da vacina. Muitos dos eventos observados parecem conservar apenas associação temporal com a vacinação. Neste sentido, diversos estudos têm procurado esclarecer essas situações.

A vacina tríplice (DTP) continua a ser utilizada para os reforços e/ou complementação de esquema, em crianças a partir de 1 ano.

Estudos de vigilância ativa, randomizados e controlados, permitiram concluir, em relação aos eventos adversos mais comuns, locais ou sistêmicos, como febre, irritabilidade, reações locais, que:


  • As vacinas DTP e Hib, aplicadas numa única injeção, causam eventos adversos com freqüência semelhante à aplicação simultânea, em locais diferentes.

  • A adição da vacina conjugada contra o Haemophilus influenzae do tipo b à DTP, aplicadas na mesma injeção ou em locais diferentes, não aumenta a freqüência e a gravidade dos eventos adversos em relação à aplicação isolada da vacina DTP.

  • As vacinas contra Hib conjugadas ao toxóide tetânico ou ao CRM 197 têm perfis de reatogenicidade semelhantes.

Afirmam Decker e Edwards, no livro de Plotkin, capítulo sobre vacinas combinadas: “Nenhuma das combinações que incluem DTP celular e qualquer vacina contra Hib conjugada mostrou estar associada a aumento substancial de reações adversas. Tipicamente as reações adversas foram ligeiramente maiores com a combinação do que com a vacina DTP isolada; entretanto, elas foram menores do que a soma das reações das vacinas aplicadas separadamente, em locais diferentes”.

Os eventos adversos mais comuns após a aplicação da vacina DTP/Hib utilizada pelo Programa Nacional de Imunizações foram avaliados em estudo realizado no Brasil (Clemens et al 2003). Os resultados foram os seguintes (Tabela 1):

Tabela 1. FREQÜÊNCIA DE EVENTOS ADVERSOS APÓS VACINAÇÃO DTP/HIB (Clemens et al) e DTP isolada (Cody et al)




Sinais/Sintomas

Clemens

N=145 %


Cody

N=15.752


%

Dor

36,0

51,0

Dor grau 3

7,0

...

Vermelhidão

34,0

37,4

Vermelhidão > 20mm

2,0

...

Edema

28,0

40,4

Edema > 20mm

3,0

...

Febre

39,0

47,0

Febre > 39ºC

1,0

...

Irritabilidade

34,0

53,0

Irritabilidade grau 3

1,0

...

Sonolência

21,0

32,0

Sonolência grau 3

0,0

...

Choro persistente, 3 ou mais horas

...

1,0

Anorexia

9,0

21,0

Vômitos

...

6,0

N = Número de doses.

Dor grau 3 = chora quando o membro é movido /espontaneamente doloroso.

Febre = temperatura axilar ³37,5ºC (Clemens) e ³37,ºC (Cody).

Irritabilidade grau 3 = impede a atividade normal.

Sonolência grau 3 = sonolência que impede atividade normal.

Os dados de reatogenicidade no estudo de Clemens foram semelhantes aos encontrados no mesmo estudo com uma vacina de referência internacional (vacina DTP/Hib de GSK), e um pouco inferiores aos dados encontrados no estudo clássico de Cody com a vacina DTP, publicados com pequenas modificações no Red Book 1994 da Academia Americana de Pediatria (tabela 1) sendo considerada adequada a segurança da vacina utilizada no Brasil. A incidência de alguns eventos adversos é bastante alta. Apesar da alta freqüência, os eventos, em sua maioria, são leves e desprovidos de complicações maiores, não constituindo contra-indicações para a administração de doses subseqüentes da vacina.

Quanto aos eventos mais raros, estudo de vigilância ativa, realizado no Brasil (Martins, Camacho, Lemos, Noronha et al, 2005) com patrocínio do Ministério da Saúde, verificou que a vacina DTP/Hib utilizada pelo Programa Nacional de Imunizações apresenta eventos adversos mais raros, tais como episódio hipotônico-hiporresponsivo (EHH) e convulsões, em freqüência similar à encontrada com a vacina DTP no estudo de Cody com a vacina DTP. Foram investigados esses eventos mais raros nas primeiras 48 horas após a vacinação, tendo sido entrevistadas 21.064 crianças antes e após a vacinação DTP/Hib. Foram adotadas as seguintes definições operacionais de caso para episódio hipotônico-hiporresponsivo:

Episódio caracterizado pelos seguintes elementos (adaptado de Braun et al., 1998):
1. Inicio súbito de:

a) Hipotonia.

b) Hiporresponsividade.

c) Cianose ou palidez (ou coloração da pele não observada).

2. Ocorrência nas primeiras 48 horas pós-vacinação.
Critérios de exclusão para o diagnóstico de EHH:


  • Causa conhecida para as manifestações acima (por exemplo, pós-comicial).

  • Evidência de anafilaxia, como urticária, sibilos, edema de Quincke e dificuldade respiratória durante o episódio.

  • Sono normal.

  • Coloração da pele normal (sem palidez ou cianose) durante o episódio.

Grau de certeza diagnóstica para o EHH:




  • EHH confirmado: caso preenche todos os critérios de inclusão e não apresenta nenhum critério de exclusão.

  • EHH suspeito: caso preenche todos os critérios de inclusão, não apresenta os critérios de exclusão 2, 3 e 4 mas não foi feita investigação clínica de uma explicação alternativa para o episódio (critério de exclusão 1).

  • EHH indeterminado: informações sugerem a ocorrência de episódio de hipotonia e hiporresponsividade mas os dados disponíveis não permitem concluir sobre sua ocorrência ou não.

Resultados: foram encontrados 12 casos confirmados de EHH em 21.064 crianças (1/1755); incluindo-se 2 casos suspeitos, foram 14 casos de EHH (1/1.505). No estudo de Cody, com a vacina DTP, houve 9 casos de EHH em 12.685 sujeitos nas três primeiras doses, ou seja, 1/1.409.

Semelhante ao que foi encontrado por Cody, os casos de EHH predominaram no sexo feminino, embora sem significância estatística, e não houve diferença estatisticamente significativa na incidência de EHH de acordo com a dose.

O tempo de início do EHH (confirmados + suspeitos) variou de 30 minutos a 24 horas após a vacinação, com mediana de 2 horas, aproximadamente. A duração do EHH variou de 10 minutos a 4 horas com mediana de 45 minutos. Os casos confirmados ocorreram todos entre 30 minutos e 5 horas após a vacinação.

Houve quatro casos de convulsão (três febris, um afebril, 1/5266), que ocorreram de 30 minutos a 24 horas após a vacinação. No estudo de Cody foram encontrados nas três primeiras doses 6 casos de convulsões em 12685 vacinados, ou seja, 1/2114.

Não houve casos de apnéia.

Os 7 eventos adversos graves que ocorreram durante o estudo não tiveram relação causal com a vacinação, com exceção de uma convulsão febril, que teve necessidade de hospitalização por mais de 12 horas, com evolução benigna e sem seqüelas.

Baseados nos dados apresentados, concluiu-se, com aval de um Comitê de Monitoramento Externo composto por renomados especialistas, que a vacina DTP/Hib utilizada pelo Programa Nacional de Imunizações/MS, apresenta freqüência de eventos adversos mais raros, como episódios hipotônico-hiporresponsivos e convulsões, de acordo com o esperado na literatura referente à vacina DTP.


  1. Composição

Sua composição é apresentada abaixo (0,5ml por dose):



2.1. DTP de células inteiras

Toxóide Diftérico Purificado: 10Lf

Toxóide Tetânico Purificado: 10Lf

Suspensão de células interiras de Bordetella pertussis inativada: 16OU

Hidróxido de Alumínio (adjuvante): < 1,25mg

Timerosal como preservativo



    1. Hib

Polissacarídeo capsular de Haemophilus influenzae (PRP):10mg

Conjugado com Toxóide Tetânico (carreador protéico): 20 a 40mg


  1. Precauções e contra-indicações gerais


3.1.Contra-indicações


  1. A ocorrência de reação anafilática ou encefalopatia aguda grave subseqüente à aplicação da vacina tetravalente constitui contra-indicação absoluta para administração de outras doses dessa vacina.

  2. Após completar sete anos de idade.



3.2. Precauções


  1. Doenças agudas febris moderadas ou graves: recomenda-se adiar a vacinação até a resolução do quadro, com o intuito de não se atribuir à vacina as manifestações da doença.

  2. Portadores de doenças neurológicas crônicas e com risco de descompensação devido à febre, tais como cardiopatas e pneumopatas graves.

  3. Recém-nascidos prematuros extremos (<31 semanas e/ou < 1000gr).
4. Eventos Adversos
4.1. Manifestações locais

Independente do produto (vacina) a ser aplicado, há que se considerar que a introdução de uma agulha, por si só, é capaz de provocar lesão muscular e irritação local. Além disso, substâncias utilizadas nas vacinas como adjuvantes (hidróxido de alumínio), têm por finalidade estimular o sistema imunológico, promovendo uma reação local de inflamação que ajuda na resposta imunológica.

As reações locais (vermelhidão, calor, endurecimento e edema, acompanhados ou não de dor, pouco intensos e restritos ao local da aplicação) são muito freqüentes, podem comprometer transitoriamente a movimentação do membro e resultam provavelmente da ação irritativa dos componentes da vacina, em especial do adjuvante contendo alumínio.

Ocasionalmente pode aparecer nódulo indolor no local na injeção, que muitas vezes é reabsorvido lentamente ao longo de várias semanas.

Em alguns casos, pode haver formação de abscesso (tumor com conteúdo liquido) no local da aplicação, que pode ser: estéril (abscesso frio), causado em certos casos pela inoculação subcutânea inadvertida de vacina para aplicação intramuscular, ou séptico (abscesso quente), contendo pus que se formou como conseqüência de infecção bacteriana secundária.

O prognóstico dos eventos adversos locais é bom, com evolução para cura espontânea na grande maioria dos casos.


4.1.1. Notificação e investigação

Todo caso de abscesso (frio ou quente) deve ser notificado e investigado.

Notificar e investigar os casos com abscessos ou outras reações locais muito intensas (edema e/ou vermelhidão extensos, limitação de movimentos acentuada e duradoura). Notificar também o aumento exagerado de determinada(s) reação(ões) locais, associada (s) eventualmente a erros de técnica ou a lote vacinal (“surtos”).

4.1.2. Conduta




    1. Tratamento sintomático.

    2. Utilização de compressas frias no local de aplicação para alívio da dor e/ou da inflamação.

    3. Medicamentos analgésicos podem ser utilizados para alívio da dor.

    4. Os abscessos devem ser submetidos a avaliação médica para conduta apropriada.

    5. Não há contra-indicação para administração de doses subseqüentes.
4.2. Manifestações Sistêmicas
4.2.1. Febre

É muito freqüente, principalmente nas primeiras 24 horas (habitualmente entre três e seis horas) depois da administração da vacina. Crianças com febre alta, febre com duração de mais de 24 horas ou febre que se inicia após as primeiras 24 horas da vacinação, devem ser avaliadas cuidadosamente, pela possibilidade de infecção intercorrente não relacionada à vacina. O prognóstico é bom, particularmente quando a febre se manifesta como sintoma isolado.


4.2.1.1. Notificação e investigação




  1. Notificar e investigar os casos que tenham apresentado temperatura axilar igual ou superior a 39,5ºC, nas primeiras 48 horas após a vacina.

  2. Afastar outros diagnósticos diferenciais. V. Anexo 1.
4.2.1.2. Conduta




  1. Tratamento sintomático: medicamentos antitérmicos nas doses recomendadas.

  2. Oferecer leite materno e/ou água.

  3. Não há contra-indicação para administração de doses subseqüentes.

  4. Nas crianças com história pessoal ou familiar de convulsão e nas que tenham apresentado febre maior ou igual a 39,5ºC após a dose anterior da vacina, recomenda-se a administração de antitérmico no momento da vacinação nas doses subseqüentes e com intervalos regulares nas 24-48 horas seguintes (antitérmico profilático).



4.2.2. Sonolência

Sonolência prolongada pode instalar-se após qualquer dose do esquema, manifestando-se habitualmente nas primeiras 24 horas depois da aplicação da vacina, podendo persistir por até 72 horas. O prognóstico é bom, não sendo necessária nenhuma conduta especial.


4.2.2.1. Notificação e investigação

Desnecessárias.


4.2.2.2. Conduta




  1. Observar nas 24 horas seguintes, procurando-se descartar outras causas.

  2. Não há contra-indicação para doses subseqüentes.
4.2.3. Anorexia

Habitualmente pouco intensa e transitória. O prognóstico é bom, não sendo necessária nenhuma conduta especial.


4.2.3.1. Notificação e investigação

Desnecessárias.


4.2.3.2. Conduta
Não há contra-indicação para administração de doses subseqüentes.
4.2.4. Vômitos

É evento adverso freqüente. O prognóstico é bom, tomando-se cuidado para evitar bronco-aspiração. Não usar medicamentos antieméticos, que podem provocar sedação.


4.2.4.1. Notificação e investigação

Desnecessárias.


4.2.4.2. Conduta

Não há contra-indicação para administração de doses subseqüentes.


4.2.5. Choro persistente (anormal)

Choro persistente (duração igual ou maior que três horas) pode ocorrer após a vacinação com a DTP/Hib, manifestando-se geralmente nas primeiras 24 horas (usualmente nas primeiras duas a oito horas), de forma contínua e inconsolável. Às vezes assume característica de choro agudo e não-usual que os pais referem “nunca ter ouvido antes”, podendo persistir por até 24 horas. Não há explicação fisiopatológica determinada. O prognóstico é bom, apesar do susto que pode acarretar aos responsáveis da criança, não havendo nenhum relato de complicações associadas a este quadro.


4.2.5.1. Notificação e investigação

Notificar e investigar. Investigar a relação com outras possíveis causas.


4.2.5.2. Conduta




  1. Tratamento sintomático: analgésico, na dúvida quanto à possibilidade de dor no local da injeção. Observar nas 24 horas seguintes, procurando-se descartar outras causas de choro.

  2. Não há contra-indicação para as doses subseqüentes.
4.2.6. Episódio Hipotônico-hiporresponsivo – EHH; Síndrome Hipotônica-hiporresponsiva

O episódio hipotônico-hiporresponsivo (EHH) se caracteriza pela instalação súbita de quadro clínico constituído por diminuição do tônus muscular (hipotonia), diminuição ou ausência de resposta a estímulos externos (hiporresponsividade) e palidez ou cianose, manifestando-se nas primeiras 48 horas (geralmente nas primeiras seis horas) que se seguem à aplicação da vacina. Na maioria das crianças, ocorre inicialmente irritabilidade e febre. O EHH pode durar desde alguns minutos até algumas horas.

Alguns casos descritos como EHH podem confundir-se com reação anafilática. No entanto, a presença de dificuldade respiratória, urticária ou angioedema, particularmente de laringe, indicam que se trata de reação alérgica. Também podem ser confundidos com estados pós -convulsivos, crises de “perda de fôlego”, pausas respiratórias, etc.

O prognóstico do EHH é bom, geralmente transitório e auto limitado. Estudos prospectivos de crianças que tiveram EHH não demonstraram nenhuma seqüela neurológica nem tendência à repetição nas doses subseqüentes.

Apesar de o EHH estar mais freqüentemente associado à vacina com o componente Pertussis (DTP, DTPa, DTP/Hib), ele é descrito com outras vacinas cuja aplicação é intramuscular, como Hib isolado, DT, Hepatite B e Pneumocócica.

4.2.6.1. Notificação e investigação

Notificar e investigar todos os casos.


4.2.6.2. Conduta




  1. Observação rigorosa, até o desaparecimento completo dos sinais e sintomas;

  2. Continuar o esquema com DTP acelular.
4.2.7. Convulsão

Crises tônico-clônicas generalizadas (contrações rítmicas da musculatura do corpo) associada à perda de consciência e disfunção autonômica (relaxamento de esfíncteres, hipersecreção salivar e brônquica), geralmente associada à febre > 38ºC, especialmente em crianças entre 3 meses a 6 anos, nas primeiras 72 horas após aplicação da DPT/Hib. Tem duração de poucos minutos ou de até mais de 15 minutos. Na maioria dos casos notificados a convulsão ocorre nas primeiras 12 horas que se seguiram à vacinação. Tem-se relatado o aparecimento de convulsão tanto no esquema inicial quanto após a administração de dose de reforço. O prognóstico é bom, não havendo demonstração de seqüelas a curto ou a longo prazo.


4.2.7.1. Notificação e investigação

Notificar e investigar todos os casos.

Realizar a investigação neurológica de todos os casos, com a finalidade de esclarecer se a convulsão foi causada, ou não, por doença infecciosa ou de outra natureza, tendo ocorrido coincidentemente com a aplicação da vacina.

4.2.7.2. Conduta




  1. Tratamento apropriado da convulsão e acompanhamento neurológico (V. anexo 1).

  2. Continuar o esquema com DTP acelular.
4.2.8. Encefalopatia

O termo “encefalopatia” é genérico, não designando nenhum quadro clinico-patológico específico. Neste sentido, encefalopatia significa qualquer doença que acometa o cérebro. O termo “encefalite” significa inflamação do cérebro e comumente designa uma síndrome clínica onde se observa a presença de processo inflamatório no cérebro e, freqüentemente, também nas meninges (meningoencefalite). Desta forma, o termo encefalopatia é utilizado quando a doença se assemelha clinicamente à encefalite, mas sem evidência de reação inflamatória.

O quadro clínico que tem início abrupto nos sete primeiros dias após aplicação da vacina pode se caracterizar por sinais e sintomas mais leves até quadros mais graves. Outros eventos descritos neste capítulo podem estar associados a sintomas específicos do sistema nervoso central como alteração de comportamento, alteração do nível de consciência (sonolência e torpor), dor de cabeça, sinais neurológicos focais (paralisia de pares cranianos, déficit de força em membros), crises convulsivas focais ou generalizadas e sinais de irritação das meninges.

Segundo a padronização de definições para eventos adversos pós-imunização, proposta em reunião realizada no Canadá em 1991, com a participação da Organização Mundial de Saúde, considera-se que a encefalopatia aguda é associada cronologicamente com a DTP quando ocorre até 7 dias após a aplicação da vacina e caracteriza-se pela presença de duas das seguintes manifestações: a) convulsões; b) alteração profunda do nível de consciência, com duração de um dia ou mais; c) nítida alteração do comportamento, que persiste por um dia ou mais.

O quadro da encefalopatia, assim caracterizado, é raro, com freqüência estimada variando de 0,0 a 10,5 casos por um milhão de doses aplicadas da vacina (de acordo com os dados obtidos no Estudo Nacional de Encefalopatia Infantil – ENEI -, investigação de grande porte do tipo caso-controle realizada na Grã-Bretanha, no período de 1976 a 1979). Outros estudos realizados posteriormente confirmaram estes achados.

O Comitê Assessor em Práticas de Imunização (ACIP) do CDC (Centros de Controle de Doenças) dos EUA, em suas recomendações para o uso da vacina tríplice (DTP) (MMWR, 40 (RR-10): 1-28, 1991) concluiu: “Embora a DTP possa raramente causar sintomas que alguns têm classificado como encefalopatia aguda, não foi demonstrada relação causal entre a aplicação da vacina e lesão cerebral permanente. Se a vacina realmente causar lesão cerebral, a ocorrência desse evento deve ser extraordinariamente rara”. A conclusão similar também chegaram o Comitê de Doenças Infecciosas da Academia Americana de Pediatria, a Sociedade de Neurologia Infantil dos EUA, o Comitê Assessor Nacional de Imunização do Canadá, o Comitê Britânico de Vacinação e Imunização, a Associação Pediátrica Britânica e o Instituto de Medicina da Academia Nacional de Ciências dos Estados Unidos (IOM).

A grande dificuldade no esclarecimento destes casos é uma avaliação diagnóstica adequada, já que doenças coincidentes com quadro clínico semelhante são de difícil diagnóstico e muitas vezes o diagnóstico definitivo só acontece alguns meses ou anos depois do quadro, como mostrou o ENEI.

4.2.8.1. Notificação e investigação




  1. Notificar e investigar todos os casos.

  2. Realizar investigação neurológica de todos os casos.



4.2.8.2. Conduta




  1. Tratamento imediato das manifestações neurológicas e encaminhamento para investigação neurológica.

  2. Contra-indica-se a administração do componente pertussis da vacina para as doses subseqüentes, devendo completar-se o esquema com a vacina dupla tipo infantil (DT).
4.2.9. Reações de hipersensibilidade

As reações de hipersensibilidade provocadas pela vacina tetravalente (DTP-Hib) podem ser do tipo anafilático ou não.

A anafilaxia é imediata (reação de hipersensibilidade do tipo I de Gell & Coombs) e ocorre habitualmente nas primeiras 2 horas após a exposição ao alérgeno, mais frequentemente nos primeiros 30 minutos, apresentando-se com uma ou mais das seguintes manifestações: urticária, sibilos, laringoespasmo, edema dos lábios, hipotensão e choque.

O choque anafilático provocado pela vacina tetravalente (DTP-Hib) ocorre raramente, podendo instalar-se logo após a vacinação e caracteriza-se por insuficiência circulatória (hipotensão arterial, pulsos periféricos finos ou ausentes, extremidades frias, face congesta, sudorese intensa e alteração do nível de consciência), acompanhada ou não de manifestações cutâneas (urticária, edema facial ou edema generalizado) e/ou de broncoespasmo e/ou laringoespasmo.

Ainda não se conseguiu identificar relação causal entre a anafilaxia e um dos componentes da vacina tetra (DTP-Hib), de tal modo que a ocorrência de anafilaxia após a administração da DTP-Hib contra-indica a aplicação de dose subseqüente de vacinas que contenham qualquer um desses antígenos.

As alterações cutâneas (urticária, exantema macular ou maculopapular) que podem surgir horas ou dias após a aplicação da vacina tetravalente (DTP-Hib) são freqüentemente resultantes de reações antígeno-anticorpo, sem significado patológico importante, ou são devidas a outras causas (viroses, alimentos e medicamentos, por exemplo), sendo muito pouco provável que reapareçam após a aplicação de dose subseqüente da vacina. Nestes casos não há contra-indicação para as doses seguintes.


4.2.9.1. Notificação e investigação

Notificar e investigar todos os casos de reação anafilática. Investigar a possibilidade de que a reação tenha sido causada por outros alérgenos (medicamentos, por exemplo).


4.2.9.2. Conduta




  1. Tratamento adequado da reação alérgica presente (V. Anexo 1).

  2. Nos casos de reação anafilática, contra-indicar a administração da vacina tetravalente (DTP-Hib), assim como da vacina tríplice (DTP), dupla (DT e dT), e das vacinas antitetânica(TT), Hib e DTPa.



4.2.10. Apnéia

Há vários estudos que mostram a associação entre vacinação e apnéia, bradicardia e insaturação arterial em prematuros extremos, ao serem vacinados aos 2 meses de idade pós-natal.

Esses eventos ocorreram após as vacinas DTP, DTP/ Hib ou DTP + Hib (vacinas combinadas ou em aplicação simultânea, respectivamente); após vacinação simultânea DTP (celular), Hib conjugada, vacina contra hepatite B (HB) e inativada contra poliomielite (VIP); após aplicação simultânea de Hib conjugada, HB e IPV; após vacinas pentavalentes ou hexavalentes com componente pertussis acelular.

Tais eventos foram benignos, mas muitos deles exigiram estimulação táctil ou suplementação de oxigênio, às vezes com assistência ventilatória.




4.2.10.1. Notificação e investigação

Notificar e investigar todos os casos.



4.2.10.2. Conduta




  1. Na vacinação de prematuros extremos (<1.000 g de peso de nascimento e/ou <31 semanas de gestação) aos 2 meses de idade, utilizar preferencialmente a vacina DTP acelular isolada, administrando-se a vacina Hib 15 dias após;

  2. Mesmo com a utilização da vacina acelular, manter observação médica cuidadosa durante 48 horas após a aplicação da vacina;

  3. Caso ocorra a apnéia, aplicar estimulação táctil, oxigenioterapia, ou assistência ventilatória, de acordo com as indicações de cada caso.

  4. As doses seguintes podem ser feitas com a vacina tetravalente DTP/Hib da rotina.

4.2.11. Outras manifestações

Evidências laboratoriais de processo inflamatório sistêmico têm sido observadas, como leucocitose, neutrofilia, aumento de interleucina-6 e Proteína C reativa nos primeiros dias após a vacina DTP.

Um relatório do Instituto de Medicina (IOM) dos EUA, em uma ampla revisão das informações disponíveis sobre outras possíveis conseqüências associadas ao uso da vacina tríplice DTP registrados na literatura, concluiu não existir evidência de relação causal entre a DTP e os seguintes sintomas ou síndromes: autismo, diabete infanto juvenil, síndrome de Guillain-Barré, mononeuropatias periféricas, anemia hemolítica, plaquetopenia, espasmos infantis, arritmias, síndrome de Reye e síndrome da morte súbita do lactente.

Eventos neurológicos graves, tais como convulsão de duração prolongada ou encefalopatia crônica são, muitas vezes, indevidamente atribuídos ao componente pertussis da DTP. São condições clínicas raras e seu aparecimento pode corresponder apenas a um fenômeno coincidente, sem relação de causa e efeito com a vacina.

Há múltiplas situações que são relatadas ocasionalmente na literatura médica atribuindo determinados eventos ao uso da vacina tríplice (DTP), tais como abaulamento de fontanela e eritema polimorfo.

Quadro 5.1. Eventos adversos após vacina DTP (1)


EVENTO ADVERSO

DESCRIÇÃO

TEMPO DECORRENTE

APLICAÇÃO / EVENTO



FREQUÊNCIA

CONDUTA

EXAME

-Rubor, calor, dor, endurecimento local.

-V.Anexo 2

-De 24 a 48 horas

-De 1:3 a 1:2 doses

-Notificar reações mais intensas ou “surtos”. V. Anexo 1.




- Febre

-ÍDEM



-Nas primeiras 24 horas

-De 1:3 a 1:2

doses


-V.Anexo 1.




- Febre ≥ 39,5

-ÍDEM




-1:100 doses

-Notificar e investigar.

-Tratamento:

V.Anexo 1.

-Não contra-indica doses subsequentes.

-Recomenda-se

antitérmico profilático.

- Orientar quanto às complicações da coqueluche.





- Sonolência


-ÍDEM

- Ocorre nas primeiras 24 horas

-De 1:5 a 1: 3 doses

-Observar.

-Não contra-indica doses subsequentes.






- Choro persistente

-Choro agudo (choro em grito), prolongado, 3 horas ou mais, aos gritos inusual.

-Inicia-se entre 2 a 8 horas, prolongando-se até 48 horas após a vacina.

-1:100 doses

-Notificar e investigar a existência de relação com outras causas.

-Tratamento sintomático.

-Não contra-indica doses subsequentes.

-Orientar os pais quanto às complicações da doença coqueluche.





Quadro 5.1. Eventos adversos após vacina DTP (2)


EVENTO ADVERSO

DESCRIÇÃO

TEMPO DECORRENTE

APLICAÇÃO / EVENTO



FREQUÊNCIA

CONDUTA

EXAME

-Irritabilidade

-V.Anexo 2.

-Nas primeiras 24 horas

-1:3 a 1:2

doses


-Não há necessidade de notificar e investigar.

-Não contra indica doses subsequentes.





-Vômito

-ÍDEM

-ÍDEM

-1:16 doses

-IDEM



-Anorexia

-ÍDEM

-ÍDEM


-1:10 a 1:5 doses

-IDEM




-Episódio hipotônico-hiporresponsivo (EHH)

- Palidez, diminuição do tônus muscular ou ausência de resposta a estímulos diminuída ou ausente. Pode ocorrer cianose, depressão respiratória, sono prolongado e perda de consciência.

-Nas primeiras 48 horas, principalmente nas primeiras 6 horas após a vacina.

-1:1500 doses

-Notificar e investigar.

-Tratamento de suporte.

-Avaliar o EHH e o risco de adquirir coqueluche. Utilizar nas doses subsequentes a dupla infantil DT, ou então a DTP, de preferência acelular, se disponível, com as precauções indicadas.

-Alertar os pais quanto às complicações da doença coqueluche.



-Clínico, para diagnóstico diferencial.



Quadro 5.1. Eventos adversos após vacina DTP (3)


EVENTO ADVERSO

DESCRIÇÃO

TEMPO DECORRENTE

APLICAÇÃO / EVENTO



FREQUÊNCIA

CONDUTA

EXAME

-Encefalopatia

- Convulsões, alteração profunda da consciência e do comportamento.


-Nos primeiros 7 dias.

-1: 110.000 doses

-Notificar e investigar.

-Tratamento a cargo do neurologista.

-Contra-indica as doses subsequentes de DPT. Completar o esquema com a DT (dupla infantil). Notificar e investigar o caso e alertar os pais quanto às complicações da doença coqueluche.


-Exame neurológico.

-Investigação clínica e laboratorial especializada.



- Convulsão

- Quadro convulsivo, geralmente generalizado, duração de poucos minutos até mais de 15 minutos, geralmente com febre e sem sinais neurológicos focais.

- Até 72 horas, quase sempre primeiras 12 horas.

-1/5.000 doses (observadas nas primeiras 48 horas).

-Notificar e investigar.

-Tratamento: V. Anexo 1.

-Continuar esquema com DT ou DTP ou DTaP,caso disponível, com precauções(avaliar riscos).

-Admmnistrar antitérmico profilático e alertar os pais quanto ao risco da doença coqueluche.



-No caso de convulsões de mais de 15 minutos, exame neurológico e investigação clínica e laboratorial.

-Anafilaxia

-V.Anexo 2.

-De imediato a 2horas

-Extremamente rara

-Notificar e investigar.

-Tratamento: V. Anexo 1.

-Contraindica DTP,DT e TT.






Quadro 5.1. Eventos adversos após vacina DTP (4)


EVENTO ADVERSO

DESCRIÇÃO

TEMPO DECORRENTE

APLICAÇÃO / EVENTO



FREQUÊNCIA

CONDUTA

EXAME

-Reações imuno-alérgicas

-Urticária, exantema macular, papular, maculopapular ou aparecimento de petéquias.

-Mais de 2 horas até dias após a aplicação da vacina.

-Raras

-Notificar e investigar.

-Tratamento: V. Anexo 1.

-Não contraindica doses subsequentes.


-Clínico, para diagnóstico diferencial.

Apnéia

-Apnéia, bradicardia e insaturação arterial em prematuros extremos, ao serem vacinados aos 2 meses de idade pós-natal.

-Nas primeiras 48 horas

-Ainda não estabelecida, mas parece ser freqüente, de 1:5 a 1:3, em prematuros extremos.

- Estimulação táctil.

- Oxigenioterapia.

- Assistência ventilatória.

- Notificar e investigar.








Capítulo 6

Vacina Oral contra a Poliomielite - VOP
1. Introdução

A Vacina Oral contra a Poliomielite(VOP) é a vacina utilizada na rotina no Brasil, com base em considerações sobre riscos e benefícios, que citamos a seguir:

  • É simples de administrar, sendo bem aceita pelos vacinados;

  • Induz imunidade humoral (sistêmica) e de mucosa (local);

  • Resulta em imunização dos contatos das pessoas vacinadas; e

  • Está viabilizando a erradicação global da doença causada pelo poliovírus selvagem.



Apesar destas vantagens, alguns eventos indesejáveis podem ocorrer associados ao uso da VOP.

Os vírus vacinais são derivados de cepas de vírus selvagens com neurovirulência e transmissibilidade extremamente reduzida.

Durante a replicação, o vírus vacinal pode sofrer mutação reversa com aumento da neurovirulência, podendo ocasionar raros casos de paralisia associada à vacina, tanto no vacinado como nos contatos não vacinados.

Se, além da neurovirulência também a transmissibilidade é readquirida, como ocorre com o poliovirus circulante derivado da vacina, surtos de paralisia associada à vacina podem ocorrer.



  • Poliovírus derivado da vacina

Os poliovírus derivados da vacina, após mutações, apresentam semelhança genética <99% em relação a cepa Sabin original, indicando uma replicação prolongada do vírus vacinal no meio ambiente. Podem ser provenientes de imunodeficientes que se tornaram cronicamente infectados após exposição ao VOP, excretando o vírus por longos períodos, ou serem vírus circulantes, surgindo em comunidades com baixa cobertura de vacina pólio oral. Exemplo disto é o recente surto de pólio paralítica ocorrido em Haiti e República Dominicana em 2000, e posteriormente nas Filipinas e Madagascar, onde o poliovírus vacinal circulante sofreu recombinações readquirindo neurovirulência e capacidade de transmitir de pessoa a pessoa causando surto em uma comunidade com cobertura inadequada de VOP. Esta ocorrência têm importantes implicações nas estratégias futuras após a erradicação global da pólio, sobretudo quanto à continuidade da administração da VOP.

- Poliomielite associada à vacina

O principal evento adverso associado à VOP é a paralisia pós vacinal, tanto no vacinado como no contactante. O vírus vacinal pode sofrer mutação para neurovirulência . A taxa de paralisia é maior na primeira dose de VOP sendo o risco substancialmente maior que em doses subseqüentes. Nos imunocomprometidos, este risco é mais elevado, cerca de 3200 vezes maior que em imunocompetentes.

Estudo colaborativo conduzido pela Organização Mundial da Saúde em 13 países mostrou uma taxa de um caso de paralisia associada à vacina para cada 3,2 milhões de doses distribuídas, tanto em vacinados como em contactantes. Dados dos Estados Unidos estimam um caso para 2,4 milhões de doses distribuídas, sendo o risco de 1/ 750.000 nas primeiras doses e de 1/ 5,1 milhões nas doses subsequentes.

No Brasil, a incidência da poliomielite associada à vacina tem sido baixa. Entre 1989 a 2003 (15 anos), foram registrados 40 casos confirmados de poliomielite associada à vacina oral, basicamente em crianças, com predomínio na primeira e segunda dose. (Fonte: COVER/CGDT/DEVEP-SVS/MS) O risco estimado nos estudos, para a primeira dose variou de 1 caso para 1,2 milhões a 1 caso para 2,4 milhões de doses aplicadas e para todas as doses, variou de 1 caso para 3,6 milhões a 1 caso para 13 milhões de doses aplicadas.


2. Composição

Vacina de virus atenuados, trivalente, contendo os três tipos de poliovirus (1, 2 e 3).

A vacina atualmente usada no Brasil tem a seguinte composição, quanto à concentração de partículas virais :



  • Poliovírus do tipo I - 1.000.000 DICT 50 (dose infectante em cultura de tecido).

  • Poliovírus do tipo II - 100.000 DICT 50.

  • Poliovírus do tipo III - 600.000 DICT 50.

O cloreto de magnésio (estabilizante) e o vermelho de amarante ou o roxo de fenol (corantes-indicadores de pH) também estão presentes. Conforme o laboratório produtor, a vacina pode conter ainda traços da neomicina, streptomicina, kanamicina ou polimixina.



3. Precauções e contra-indicações

    1. Contra-indicações

  • Pessoas com imunodeficiência humoral ou mediada por células, neoplasias, uso de terapia imunossupressora.

  • Alergia tipo anafilática a antibióticos contidos na vacina (neomicina, polimixina e estreptomicina).

  • Pólio vacinal associada a dose anterior.




    1. Precauções

- Infecção por HIV: raros casos de paralisia pós-vacinal foram relacionados ao HIV. Nestes pacientes a vacina recomendada é a pólio inativada (VIP).

- Devido à possibilidade de disseminação do vírus vacinal, a VOP não deve ser administrada a crianças que têm um imunocomprometido na família.

- Embora não exista relato de evento adverso a VOP quando administrada em grávidas, esta deve ser evitada na gestação devido a risco teórico. Quando necessário administrar VIP.

- Doenças agudas febris moderadas ou graves recomenda-se adiar a vacinação até a resolução do quadro com o intuito de não se atribuir a vacina as manifestações da doença..


OBS: Diarréia e vômitos não constituem contra-indicações. Idealmente deve-se adiar a vacinação ou repetir a dose após quatro semanas.
4. Eventos adversos

Em geral a vacina oral contra poliomielite é bem tolerada, e raramente está associada a evento adverso leve.
4.1. Manifestação sistêmica
4.1.1. Poliomielite aguda associada com a vacina

Caracteriza-se por quadro agudo febril, que cursa com déficit motor flácido de intensidade variável, geralmente assimétrico. Há predileção pelo comprometimento dos membros inferiores, mas a musculatura respiratória pode ser acometida. Não há diminuição da sensibilidade e podem ser encontrados sinais de comprometimento radicular, meníngeo ou dores espontâneas. Após alguns dias, desaparece o quadro álgico, há melhora do déficit motor e começam a instalar-se as atrofias. A hipotonia e a diminuição ou abolição dos reflexos tornam-se evidentes.

Em reunião da Comissão do Programa de Erradicação da Poliomielite Pós Certificado, após a análise e avaliação dos critérios de classificação de casos associados à vacina, optou-se por adotar a partir de 1997 o critério para definição dos casos de poliomielite associados à vacina, recomendado pela OPS/OMS que citamos a seguir.

Há dois tipos de poliomielite relacionados com a vacina:



  • Caso de poliomielite associado à vacina: Paralisia flácida e aguda que se inicia entre 4 a 40 dias após o recebimento da VOP e que apresenta seqüela neurológica compatível com poliomielite 60 dias após o início do déficit motor.

  • Caso de poliomielite associada a vacina em contatos (comunicantes): Paralisia flácida aguda que surge após contato com criança que tenha recebido VOP até 40 dias antes. A paralisia surge 4 a 85 dias após a vacinação, e deve apresentar sequela neurológica compatível com poliomielite 60 dias após o início do déficit motor.

Em qualquer dos casos, o isolamento de poliovírus vacinal nas fezes é condição imprescindível para que o caso seja considerado associado à vacina. Insiste-se na necessidade de que se procure coletar as fezes adequadamente, isto é, o mais precocemente possível, nos primeiros 14 dias após o início do déficit motor. Mas, mesmo se a coleta for tardia, entre 15 e 40 dias após início do déficit motor, e haja isolamento de vírus vacinal, o caso será associado à vacina.
3.1.1.1. Notificação e investigação

Notificar e investigar todos os casos.
4.1.1.2. Conduta

a) Providenciar coleta de uma amostra de fezes o mais precocemente possível, para cultura, na tentativa do isolamento do vírus. A colheita do material deve ser realizada nos primeiros 14 dias após o início do déficit motor. Porém, mesmo notificações tardias devem ter as amostras coletadas. Enviar o material ao laboratório em caixa térmica com gelo.

b) Eletroneuromiografia.

c) Há contra-indicação para doses subsequentes. Continuar a vacinação com a vacina inativada.


  1. Notificar o caso para o Programa de Erradicação da Poliomielite Pós Certificado.


4.1.2. Meningite asséptica e encefalite
Em raras ocasiões, particularmente em crianças imunodeficientes, tem sido relatadas meningite asséptica e encefalite após a administração da VOP.
4.1.2.1 Notificação e Investigação

Notificar e investigar todos os casos.


4.1.3. Reação de hipersensibilidade

Raramente pode ocorrer reação de hipersensibilidade de intensidade leve aos componentes da vacina: urticária, exantema pruriginoso.


4.1.3.1. Notificação

Notificar e investigar.


4.1.3.2. Conduta

Anti-histamínico, se necessário. Não contra-indica doses subseqüentes.


QUADRO 6.1

EVENTO ADVERSO

DESCRIÇÃO

TEMPO

APLICAÇÃO/EVENTO



FREQUÊNCIA

CONDUTA

EXAME

- Poliomielite associada à vacina

- Doença aguda febril, com déficit motor flácido de intensidade variável, geralmente assimétrico, e que deixa seqüela neurológica

- Vacinado: 4- 40 dias

-Comunicante de vacinado: 4- 85 dias após a vacinação.



Por dose administrada

geral: 1/ 2,4 a 1/1 3 milhões
- na 1ª dose: 1/ 0,7 a 1/ 2,4 milhões



- Notificar e investigar.

-Tratamento de suporte.

- Encaminhar aos Centros de Referência para continuar a vacinação com vacina inativada.


-Fezes: colher 1 amostra nos primeiros 14 dias após o início da deficiência motora.

- Eletroneuromiografia.


EVENTOS ADVERSOS PÓS VACINA ANTI-PÓLIO ORAL


Capítulo 7



Vacina Oral de Rotavírus Humano - VORH
1. Introdução
O Brasil deu mais um passo no avanço das ações de saúde pública para a população de todo o País com a introdução da vacina contra rotavírus no Calendário Básico de Imunizações para crianças. Esta nova vacina é administrada em crianças aos 2 e 4 meses de idade para proteger antecipadamente a faixa etária em que se observa a maior incidência de complicações decorrentes da infecção pelo rotavírus (6 meses – 24 meses).

Dois tipos de vacina contra rotavírus estão disponíveis internacionalmente: uma vacina preparada com vírus humanos atenuados e outra por reagrupamento de rotavírus bovino e humano (pentavalente).


A vacina utilizada no Brasil é a de rotavírus humanos denominada Vacina Oral de Rotavírus Humano (VORH).
2. Composição


C


Frasco
onstituinte 1 – frasco com o pó liofilizado


Cepa RIX4414 derivada da Dose Infecciosa mediana de Cultura Celular (CCID50) de 106,0 da cepa da vacina 89-12 RHA

Meio Eagle Modificado por Dulbecco (DMEM) 3,7 mg

Sacarose 9 mg

Dextrana 18 mg

Sorbitol 13,5 mg

Aminoácidos 9 mg

C


Aplicador
onstituinte 2 – aplicador


com diluente

Carbonato de cálcio 80 mg

Goma de xantana 3,5 mg

Água para injeção q.s. ad. 1,3ml

É uma vacina elaborada com vírus isolados de humanos e atenuada para manter a capacidade imunogênica, porém não patogênica. A vacina é monovalente, ou seja, a cepa utilizada possui apenas um sorotipo em sua composição que é o G1[P8] da cepa RIX4414.

A vacina é especialmente eficaz na prevenção de doença por rotavírus do sorotipo G1, mas os estudos mostraram que houve proteção cruzada para gastrenterite e gastrenterite grave causada por outros sorotipos não-G1 (G2, G3, G4 e G9).
3. Precauções e contra-indicações gerais
3.1 Contra-indicações


  • Imunodeficiência: a vacina está contra-indicada em crianças com imunodeficiência primária ou secundária. Não há dados da segurança da vacina nesses indivíduos.

  • Uso de medicamentos imunossupressores: a vacina não deve ser aplicada em indivíduos que fazem uso de medicamentos imunossupressores como corticosteróides (prednisona > 2mg/Kg/dia por duas semanas ou mais, ou dose equivalente para outros corticosteróides) e quimioterápicos.

  • Alergia: a vacina não deve ser administrada a crianças que sabidamente tenham alguma forma de alergia grave (urticária disseminada, broncoespasmo, laringoespasmo e choque anafilático) a algum dos componentes da vacina, ou a dose prévia desta vacina.

  • Doença do aparelho gastrointestinal: a vacina não dever ser administrada a crianças com história de alguma doença gastrintestinal crônica ou má-formação congênita do trato digestivo ou história prévia de invaginação intestinal.

  • Idade: a vacina está licenciada para ser administrada nas seguintes faixas etárias:

1ª dose: entre 1 mês e 15 dias a 3 meses e 7 dias

2ª dose: entre 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias

Fora destes prazos, está contra-indicada a aplicação da vacina.
3.2 Precauções


  • Doença febril: a vacina não deve ser administrada em indivíduos com quadro agudo febril moderado a grave. Contudo, um quadro febril leve não deve ser uma contra-indicação para seu uso.

  • Crianças filhas de mãe soropositiva para HIV podem ser vacinadas desde que não haja sinais clínicos ou laboratoriais de imunodepressão.

Obs: Não está contra-indicada a vacinação de crianças que convivem com portadores de imunodeficiência.

  • Vômitos e diarréia: a criança com quadro de diarréia leve sem desidratação pode ser vacinada. Crianças com quadro de gastrenterite e vômitos devem ter a vacinação adiada.

  • Em casos de regurgitação, não revacinar.

  1. Eventos Adversos

4.1 Manifestações sistêmicas


4.1.1 Gerais

Os estudos clínicos que avaliaram a ocorrência de eventos adversos em associação à Vacina Oral de Rotavírus Humano (VORH), cepa RIX 4414, foram realizados em mais de 60 mil crianças.

A avaliação da ocorrência de eventos adversos foi realizada considerando a aplicação concomitante ou não de outras vacinas, ou seja, comparando os eventos adversos relatados até 15 dias após a aplicação das vacinas de rotina mais a VORH ou placebo.
Sintomas relatados durante 15 dias após a aplicação de cada dose da vacina ou placebo

%



Febre pd1

Febre pd2

Tosse coriza pd1

Tosse coriza pd2

Diarréia pd1

Diarréia pd2

Vômitospd1

Vômitos pd2

Irritabili-

dade pd1


Irritabili-

dade


pd2

Perda de apetite

pd1


Perda de apetite

pd2

Pd1=pós-dose 1

Pd2=pós-dose 2



Fonte: Salinas et al. The Pediatric Infectious Disease Journal • Volume 24, Number 9, September 2005.

O gráfico acima mostra que não houve aumento da freqüência de eventos adversos com a VORH em comparação com o placebo.


4.1.2 Invaginação Intestinal
Invaginação é uma forma de obstrução intestinal, em que um segmento do intestino penetra em outro segmento (Figura abaixo). É mais freqüente em crianças entre 4 e 9 meses de idade, sendo a causa mais comum de emergência abdominal na faixa etária menor de 2 anos.

O quadro clínico que geralmente tem caráter de emergência médica é caracterizado por dor abdominal intensa e intermitente, evoluindo para obstrução intestinal com náuseas, vômitos e distensão abdominal. Devido ao processo isquêmico no segmento do intestino invaginado, a presença de sangue nas fezes pode ocorrer e nos casos mais graves pode haver necrose com perfuração intestinal. No exame físico, pode-se apalpar uma tumoração tipo “chouriço”. O diagnóstico, além de clínico, conta com exames de imagem, podendo ser desde radiografias simples do abdome, radiografias contrastadas (clister opaco), até ultra-sonografia. O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico dependendo da avaliação de cada caso.




Diagrama explicativo do quadro de invaginação

A preocupação referente à invaginação é proveniente da situação ocorrida anteriormente com outro tipo de vacina contra rotavírus, de uso oral, tetravalente, por reagrupamento de rotavírus símio-humano. Foi licenciada nos Estados Unidos em 1998 e em menos de um ano de uso foi retirada devido ao aumento de casos de invaginação intestinal. Embora a patogênese desta associação permaneça desconhecida, as evidências epidemiológicas apontam uma relação causal, com um risco atribuído de 1 caso em 10.000 vacinados. O risco é significantemente maior na 1ª dose , entre 3 a 7 dias após a administração da vacina (RR=37,27). Além disso, foi evidenciado que a incidência de invaginação aumentava com a idade, sobretudo em crianças que receberam a 1ª dose acima de 90 dias (3 meses de vida).

Baseado nestas taxas, foram necessários estudos com grande número de indivíduos para demonstrar segurança de uma nova vacina contra rotavírus.

Os estudos clínicos com a atual vacina de rotavírus humano atenuado envolveram mais de 60.000 crianças e puderam concluir que a vacina é segura, não estando associada à invaginação intestinal. Não foi observado aumento de risco de invaginação no grupo vacinado comparado ao grupo placebo. No estudo a vacina foi aplicada precocemente, antes do risco natural de invaginação, sendo a 1ª dose aplicada no máximo até a 14ª semana de vida.

Cabe ressaltar também que mesmo na infecção natural por rotavírus selvagem não foi demonstrada associação com invaginação intestinal.

Apesar de a amostra utilizada nos estudos clínicos ser ampla, este é um produto novo no mercado e será utilizado em milhões de crianças, por isso uma avaliação cuidadosa de qualquer situação clínica temporalmente associada à vacina, incluindo o diagnóstico de invaginação, deve ser realizada. Um diagnóstico diferencial deve ser realizado de forma adequada para que situações não relacionadas à vacinação não sejam imputadas à mesma.

No Brasil, cerca de 3.000 casos de íleo paralítico e obstrução intestinal ocorrem todos os anos em crianças menores de um ano. A principal causa de obstrução intestinal nesta faixa etária é a invaginação. Estes casos continuarão a ocorrer independentemente do uso ou não da vacina contra rotavírus.
4.1.1.1. Notificação

Notificar e investigar todos os casos de invaginação que ocorram até 30 dias após a vacina.


4.1.1.2. Conduta


  • Avaliação cirúrgica;

  • Contra indica dose subseqüente.


Capítulo 8

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