Ministério da saúDE


Eventos adversos compatíveis com hipersensibilidade de tipo II (citotóxica)



Baixar 1.08 Mb.
Página12/15
Encontro21.10.2017
Tamanho1.08 Mb.
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   15

5.2. Eventos adversos compatíveis com hipersensibilidade de tipo II (citotóxica)


É uma reação imunológica anômala e indesejável, em que anticorpos fixam-se a células do próprio corpo (autoimunidade), provocando sua destruição.

A plaquetopenia (diminuição do número de plaquetas) ou mesmo pancitopenia (diminuição de todas as células do sangue) que raramente surge após determinadas vacinas, como a tríplice viral e a contra hepatite B, provavelmente se deve a esse mecanismo imunológico.

5.2.1. Notificação e investigação


Sim.

5.2.2. Conduta


a) Tratamento

O diagnóstico diferencial com outras causas de plaquetopenia, a cargo do hematologista, é importante.


b) Contra-indicação para doses subseqüentes

Sim.



5.3. Eventos adversos compatíveis com hipersensibilidade de tipo III (por complexo imune)

A magnitude da reação depende da quantidade de complexos imunes formados, bem como de sua distribuição no organismo. Quando os complexos são depositados próximos ao local de aplicação da vacina ou soro, denomina-se reação de Arthus. Ocorre quando o antígeno injetado forma complexos imunes com anticorpos pré-existentes no local de aplicação. Surgem eritema, edema, enduração e petéquias que podem aparecer cerca de duas horas após a injeção, alcançam máxima intensidade entre 4 e 6 horas e em geral diminuem progressivamente. Quando os complexos imunes depositam-se em muitos tecidos, denomina-se doença do soro, pois são mais comuns após a aplicação de soros, geralmente de origem não-humana (eqüina). Aparecem febre, aumento de gânglios linfáticos, lesões urticariformes com prurido discreto (eritema polimorfo), às vezes petéquias, artrite e glomerulonefrite. Pode haver plaquetopenia e a velocidade de hemossedimentação costuma ser elevada. Essas manifestações ocorrem de 5 a 21 dias após a administração do soro, mais comumente de 7 a 12 dias.

Em geral, as petéquias que às vezes ocorrem alguns dias após a aplicação de algumas vacinas, como a tríplice DTP ou a vacina meningocócica do sorogrupo B, devem-se à formação de complexos imunes.


5.3.1. Notificação e investigação


Sim.

5.3.2. Conduta


a) Tratamento

Anti-histamínicos, e nos casos mais graves corticosteróides.

Oferecer líquidos com freqüência.
b) Contra-indicação para doses subseqüentes
Não administrar dose de reforço até dez anos depois dessa última dose.

Nos casos de reação à aplicação de soros de origem eqüina, se for necessário repetir imunização passiva, devem ser utilizadas as imunoglobulinas humanas, quando possivel. Na impossibilidade dessa, fazer administração de soro heterologo com pré-medicacao e acompanhar o paciente nos 10 dias seguintes.


5.4. Eventos adversos compatíveis com hipersensibilidade de tipo IV (tardia)

5.4.1. Doenças desmielinizantes


Reações de hipersensibilidade anômala e indesejável, em que linfócitos T citotóxicos agridem a bainha de mielina dos nervos, com a participação de outros mecanismos imunológicos, como anticorpos.

Podem ocorrer raramente, após o uso de algumas vacinas, como a vacina contra raiva preparada em tecido nervoso (Síndrome de Guillain-Barré) , ou mesmo a tríplice viral (encefalomielite aguda disseminada, ADEM).


5.4.1.1. Notificação e investigação

Sim. Notificar e investigar todos os casos.

Neurologista deve participar da investigação.
5.4.1.2. Conduta

a) Tratamento

A ser orientado pelo neurologista.



b) Contra-indicação para doses subseqüentes

Sim.


5.4.2. Alergia de tipo tardia local


O timerosal, usado como preservativo de várias vacinas, como DTP, DT, dT, TT, meningocócica B/C, etc. O timerosal pode provocar dermatite de contato mediada por células (hipersensibilidade de tipo IV, tardia). Caso uma pessoa tenha alergia cutânea ao timerosal, pode apresentar após vacinação um discreto aumento do processo inflamatório local nos primeiros dias após a vacinação.

A alergia à neomicina, contida em algumas vacinas, em geral segue o mesmo padrão da alergia ao timerosal.



5.4.2.1. Notificação e investigação

Desnecessárias.



5.4.2.2. Conduta

a) Tratamento

Desnecessário.


b) Contra-indicação para doses subseqüentes

Não. Orientar a família.



6. Eventos adversos de natureza mal definida

6.1. Episódio hipotônico-hiporresponsivo


Admite-se que seja uma reação sistêmica inflamatória exagerada a componentes vacinais, especialmente à endotoxina, que existe principalmente na vacina celular contra coqueluche. A endotoxina também pode existir por problemas de contaminação de qualquer vacina por germes gram-negativos. Ocorre nas primeiras horas após a aplicação da vacina e o seu prognóstico é benigno.

6.1.1. Notificação e investigação


Sim.

Deve-se considerar a possibilidade de intercorrência infecciosa (diagnóstico diferencial).


6.1.2. Conduta


a) Tratamento

Conservador, oferecendo água e leite materno, ambiente ventilado. Precauções especiais para evitar broncoaspiração.

Se necessário, antitérmicos.

Observação rigorosa, até a resolução do quadro.


b) Contra-indicação para doses subseqüentes

Utilizar em dose subseqüente a vacina DTP acelular.



    1. Falência múltipla de órgãos após vacinação contra febre amarela

Evento adverso grave, que deve ser suspeitado se ocorrer caso de febre com icterícia e/ou hemorragia até 30 dias após a vacinação contra febre amarela.

Caracterizam ainda o quadro clínico: prostração, vômitos, diarréia, dispnéia, hiperemia de orofaringe, hipotensão ou choque, falência múltipla de órgãos.

Em crianças, especialmente menores de 1 ano, a apresentação clínica pode ser inespecífica e não incluir os sinais e sintomas acima. Nessa faixa de idade, deverão ser investigados os quadros suspeitos de sépsis e outros quadros agudos e graves sem outras razões aparentes, a não ser a vacinação contra febre amarela.



      1. Notificação e investigação


Notificar por telefone e/ou fax e/ou correio eletrônico ao Posto de Saúde mais próximo ou à Secretaria de Saúde do Município, à Regional de Saúde ou à Secretaria Estadual de Saúde.

A investigação visa o diagnóstico diferencial e a pesquisa da etiopatogenia desse grave e raro evento adverso.

Devem ser coletadas amostras de sangue em 4 tubos, os quais devem ser encaminhados imediatamente ao destino, de acordo com a orientação do documento do Ministério da Saúde “Orientação frente a eventos adversos graves (visceralização) associados temporalmente à vacina 17DD contra febre amarela”.(anexo 2)

6.2.2. Conduta


a) Tratamento

O paciente deve ser hospitalizado em unidade de cuidados intensivos, sendo prioritários a prevenção e tratamento do choque e da insuficiência respiratória.


b) Contra-indicação para doses subseqüentes

Sim.


Anexo 2. Protocolo Febre Amarela

ORIENTAÇÃO FRENTE A EVENTOS ADVERSOS GRAVES (VISCERALIZAÇÃO) ASSOCIADOS TEMPORALMENTE À VACINA 17 DD CONTRA FEBRE AMARELA (Atualização: 2/7//2005)

ÍNDICE




Lista de eventos para notificação 14

Códigos 14

Fluxograma de Informação 16

Nível nacional 19

Formulário de Investigação de Eventos Adversos Pós-Vacinais 20

INFORMAÇÕES PESSOAIS 20

INFORMAÇÕES DO(S) EVENTO(S) 20

DADOS DA UNIDADE DE SAÚDE DE APLICAÇÃO DO IMUNOBIOLÓGICO 21

INFORMAÇÕES DE ATENDIMENTO MÉDICO: USAR A SEGUINTE CODIFICAÇÃO: 1 – SIM 2 – NÃO 9 - IGNORADO 21

INFORMAÇÕES LABORATORIAIS COMPLEMENTARES 21

Tipos de exames ( hematologia, bioquímica, líquor, sorologias, isolamento, exames de imagem, 21

histopatologia, outros) Especificar resultados relevantes 21

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS LEVANTADAS 21

EVOLUÇÃO DO CASO 21

INFORMAÇÕES EM CASO DE ÓBITO 21

FECHAMENTO DO CASO 22

DADOS DO INVESTIGADOR 22

Vacina contra Febre amarela - FA 57

Vacina Tríplice Viral e Dupla Viral – SCR e SR 64

‘ Notificar e investigar todos os casos. 67

Notificar e investigar todos os casos 68

Introdução 93

Vacinas contra Meningococos dos sorogrupos A e C 97

Protocolo de pré-medicação ao uso de soros heterólogos 117

1. Introdução 121

2. Manifestações locais 121

2.1. Notificação e investigação 121

2.2. Conduta 121

a) Tratamento 121

b) Contra-indicação para doses subseqüentes 121

3. Febre 121

3.1. Notificação e investigação 122

3.2. Conduta 122

a) Tratamento 122

b) Contra-indicação para doses subseqüentes 122

4.1. Notificação e investigação 123

4.2. Conduta 123

5. Reações de hipersensibilidade 123

5.1. Eventos adversos compatíveis com hipersensibilidade de tipo I (imediata) 123

5.1.1. Manifestações alérgicas graves: choque anafilático 124

5.1.2. Manifestações alérgicas não graves. 125

5.2. Eventos adversos compatíveis com hipersensibilidade de tipo II (citotóxica) 125

5.2.1. Notificação e investigação 125

5.2.2. Conduta 126

5.3. Eventos adversos compatíveis com hipersensibilidade de tipo III (por complexo imune) 126

5.3.1. Notificação e investigação 126

5.3.2. Conduta 126

5.4. Eventos adversos compatíveis com hipersensibilidade de tipo IV (tardia) 127

5.4.1. Doenças desmielinizantes 127

5.4.2. Alergia de tipo tardia local 127

6. Eventos adversos de natureza mal definida 127

6.1. Episódio hipotônico-hiporresponsivo 127

6.1.1. Notificação e investigação 128

6.1.2. Conduta 128

6.2.Falência múltipla de órgãos após vacinação contra febre amarela 128

6.2.1.Notificação e investigação 128

6.2.2. Conduta 128

3.Preencher Ficha de Vigilância Epidemiológica e de Notificação dos Eventos Adversos Pós-vacinais 135

Encaminhamentos e endereços 136

Esquema dos procedimentos laboratoriais 136

Diagnóstico etiológico e diferencial - sorologia 136

Estudo virológico 136

Identificação genética do vírus 137

Estudo Imunológico e genético do paciente 137

Estudo Imunológico do paciente 137

Histopatologia 137

Dados clínicos mais freqüentes em casos de visceralizaçào (literatura) 138

Anexos 138

DENGUE 142

LEPTOSPIROSE 142

MALÁRIA 143

HEPATITES VIRAIS 143

SÉPSIS 144

FEBRE PURPÚRICA BRASILEIRA 144

ALGUNS VALORES LABORATORIAIS NORMAIS 144

REFERÊNCIAS 145




1.Introdução
A Febre Amarela é uma doença infecciosa aguda febril de natureza viral, que ocorre essencialmente nas áreas tropicais da América Central, América do Sul e África sub-saariana, e apresenta alta taxa de mortalidade, que varia de 20% a 50% nas formas graves. A doença pode ser prevenida por uma vacina de vírus vivo e atenuado, preparada a partir da linhagem 17DD, que induz soroconversão em mais de 95% dos indivíduos vacinados. Entretanto, observa-se uma re-emergência da doença. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, ocorreram 18.735 casos, com 4.522 mortes na América Central e do Sul, durante o período de 1987-1991 (Robertson et al, 1996).

A forma urbana da febre amarela, que era transmitida pelo Aedes aegypti, não registra casos em nosso país desde 1942. Uma extensa faixa do território brasileiro, que inclui todos os estados das regiões Norte e Centro Oeste, além do estado do Maranhão, é considerada como área endêmica para a febre amarela silvestre. O vírus amarílico tem circulado também nas regiões oeste de Minas Gerais e sul da Bahia, bem como no estado de São Paulo e no Rio Grande do Sul. Na análise dos indicadores epidemiológicos da incidência da febre amarela para o período de 1982 a 1999, observa-se uma variação cíclica, com picos nos anos de 1993 e 1994 e nova ascensão a partir de 1998. Destaca-se também a elevada letalidade em todo o período, situada em torno de 45% a 50%, o que pode estar associado à baixa detecção de casos assintomáticos ou oligossintomáticos.

Os municípios brasileiros foram classificados em alto, médio e baixo risco quanto à ocorrência de febre amarela. Em 12 estados brasileiros - Rondônia, Acre, Amazonas, Pará, Roraima, Amapá, Tocantins, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Goiás, Minas Gerais e parte do Maranhão - há municípios que registraram casos de febre amarela silvestre em humanos nos últimos 10 anos.

A vacina correntemente em uso no país é produzida por Bio-Manguinhos FIOCRUZ e consiste de vírus vivos atenuados da linhagem 17DD, derivada da linhagem original desenvolvida por Theiler e Smith, em 1937. Em humanos, a melhor evidência da eficácia vacinal está baseada nas evidências epidemiológicas que mostram uma redução dramática na incidência da infecção após a introdução da vacina. Nas atividades de rotina das áreas endêmicas, de transição e de risco potencial, a vacinação é recomendada a partir dos nove meses de idade, para a população residente. Para os viajantes, a conduta deverá ser norteada pelas normas da região para onde o mesmo se dirige. Não é recomendada para: pessoas abaixo de 6 meses de idade, ou com história de reação anafilática após ingestão de ovo, ou com imunossupressão. No caso de mulheres grávidas, deve-se avaliar o risco da possível exposição face ao benefício da vacinação.

Apesar de tratar-se de uma das mais seguras e eficazes vacinas em uso, relatos recentes descrevem a ocorrência de eventos adversos graves, com invasão visceral pelo vírus vacinal e falência múltipla de órgãos, até fatais, em indivíduos previamente sadios, e reivindicam uma revisão crítica dos efeitos da vacinação e dos fatores de risco envolvidos (CDC 2002; Marianneau et al, 2001; Chan et al, 2001; Martin et al, 2001).

No Brasil, já foram identificados 7 (sete) casos confirmados ou suspeitos desses eventos adversos graves, com quatro óbitos (quadro 1). Tais eventos foram exaustivamente estudados, com a participação de especialistas brasileiros e internacionais, que concluíram pela associação entre o vírus vacinal e o quadro apresentado por duas pessoas acometidas (Vasconcelos et al, 2003; Vasconcelos et al, 2001). Estudos complementares não demonstraram mutação significativa no genoma viral nem viscerotropismo do vírus vacinal, quando inoculado em modelos animais. Esses achados reforçaram a hipótese de tratar-se de suscetibilidade individual relacionada com uma resposta idiossincrásica ao vírus vacinal (Galler et al, 2001).

O risco de eventos adversos fatais após vacinação contra febre amarela ainda não está bem estabelecido. No Brasil, foi calculado que o mesmo pode variar entre 0,043 e 2,131 (95 % IC 0,109-12,071) por milhão de doses administradas (Struchiner et al, 2004).

Outros eventos adversos incluem: cefaléia, mialgia e febre, em 2% a 5% das pessoas após 5-10 dias de uso da vacina. Risco de anafilaxia estimado em 1 caso para 130.000 doses. Encefalite pós-vacinal é rara e de acordo com estimativas dos Estados Unidos em pessoas acima de 9 meses é de 1 caso em 8 milhões de vacinados.

Entre 1994 e 2004 foram aplicadas 82.327.966 de doses de vacina contra febre amarela em todo o país. A fig. 1 mostra que entre 1997 e 2002 houve intensa vacinação contra febre amarela no Brasil, incluindo áreas urbanas, o que pode ter contribuído para a identificação de eventos adversos graves e raros, que anteriormente podem não ter sido percebidos, ainda mais que o Sistema Nacional de Vigilância de Eventos Adversos também é recente e tem sido aprimorado nos últimos anos.

Fig. 1 Distribuição anual das doses de vacina contra febre amarela aplicadas no Brasil entre 1994 e 2003, Ministério da Saúde.



O quadro seguinte resume alguns dados clínicos dos casos notificados no Brasil.

Quadro 1. Casos suspeitos ou confirmados de visceralização após vacinação contra febre amarela no Brasil.


Caso

UF, ano

Idade, anos

Sexo

Tempo após

vacinação, dias



Clínica e laboratório

Evolução

1

Goiânia,

1999


5

F

3

Febre, dispnéia, hiperemia orofaringe. AST e ALT: 4 x. Bilirrubina 1,1 mg. Leucocitose, anemia. R-X tórax: infiltrado intersticial difuso à esquerda.

Óbito

5º. dia.


2

São Paulo, 1999

11

M

3

Febre, mal-estar, diarréia, icterícia, petéquias e epistaxe. AST: 162; ALT: 150; Bilirrubina total 13,5; Cr 3,2.

Óbito

5º. dia.


3

São Paulo, 2000

22

F

4

Febre, mialgia, hiperemia orofaringe. Icterícia. AST e ALT: 10,5 x. Leucopenia com desvio à esquerda. Insuficiência renal. Distúrbio de coagulação.

Óbito

6º. dia.


4

Minas Gerais, 1999

12

F

3

Febre, astenia, mialgia. Hiperemia oral, icterícia, hipotensão e hemorragia. Leucopenia; plaquetopenia e aumento de uréia e creatinina.

Alta

9º. dia


5

Minas Gerais, 2001

19

F

3

Febre, mialgia, cefaléia. AST e ALT 12 e 6 x. Bilirrubina 6,0. Leucopenia com desvio à esquerda. Distúrbio de coagulação.

Óbito

10º. dia.



6

Rio Grande do Sul, 2001

4

M

4

Febre, prostração, petéquias. Linfadenomegalia. AST e ALT 20 x; Bilirrubina 7,01. Leucopenia com desvio à esquerda. Insuficiência renal.

Óbito

10º. dia.



7

Rio de Janeiro, 2003

67

M

4

Febre, astenia, mialgia, cefaléia e prostração. AST: 2572; TGP: 2525. Leucopenia. Insuficiência respiratória. Anticorpos neutralizantes contra febre amarela: 3533 mUI/mL (10 dias após vacinação); 43875 mUI/mL (23 dias após vacinação).

Alta

48º. dia


Em reunião realizada entre os dias 19 e 20 de junho de 2004, um grupo de estudos brasileiro composto por representantes das seguintes instituições – Departamento de Vigilância Epidemiológica SVS/MS; Fundação Osvaldo Cruz-RJ, Instituto Evandro Chagas-PA, Centro de Pesquisas René Rachou-MG; Faculdade de Medicina da UFMG e Secretarias Estaduais de São Paulo e Rio Grande do Sul, realizou uma revisão dos casos ocorridos no Brasil e de todo o processo de investigação realizado – identificação e isolamento viral, seqüenciamento do vírus vacinal, análise da histopatologia dos casos e em animais de laboratório e pesquisas para avaliação da resposta imunonológica de primovacinados. Também participaram da reunião representantes do Centro de Controle de Doenças de Atlanta, EUA, e da Aventis Pasteur (o responsável pela investigação de casos suspeitos de eventos adversos associados à vacina contra febre amarela produzida por este laboratório).

Como produto desta reunião, foram aprovadas as orientações para a investigação de casos suspeitos de eventos adversos graves associados à vacina contra febre amarela que venham a ocorrer no Brasil, descritas a seguir.

2. Sumário dos procedimentos de identificação, coleta, envio de materiais biológicos e orientação para o diagnóstico diferencial laboratorial

2.1 Introdução

O presente documento procura orientar de maneira prática a conduta frente a eventos adversos graves após vacinação contra febre amarela (visceralização), facilitando ainda o trabalho integrado de todos os laboratórios envolvidos com pesquisas nesta área.
2.2 Objetivos


  1. Identificar casos de eventos adversos graves (visceralização) após vacina contra febre amarela.

  2. Normatizar procedimentos operacionais para estudo dos casos acima.

2.3 Metodologia

Identificar casos suspeitos de eventos adversos graves associados à

vacina contra febre amarela através de vigilância ativa em serviços de saúde (hospitais, emergências, unidades mistas), para onde os casos de visceralização serão mais provavelmente encaminhados, se ocorrerem.



Identificar casos com pelo menos dois dos seguintes eventos clínicos, nos primeiros 15 dias após a vacinação contra febre amarela: (1)febre, (2) hipotensão ou choque, (3)icterícia e/ou hemorragia. V. quadro 2.




Em crianças, especialmente menores de um ano, os sinais e sintomas podem ser bastante inespecíficos e manifestar-se um quadro de síndrome da resposta inflamatória sistêmica.



    • Notificar por telefone ou fax ao Posto de Saúde mais próximo.

    • Preencher as Fichas de Investigação dos Eventos Adversos Pós-Vacinais (cap. 2) e de Vigilância Epidemiológica da Febre Amarela (Anexo 1) e notificar à unidade de saúde para iniciar o seguinte fluxo:



Reforçar a vigilância de eventos graves nas áreas onde forem conduzidas intensificações vacinais ou campanhas.




    • Seguir investigação clínica e laboratorial de acordo com a suspeita de síndrome íctero-hemorrágica com diagnóstico diferencial pertinente (Anexo 3). É de fundamental importância tentar excluir outros diagnósticos que possam justificar o quadro clínico apresentado.




    • Coletar as amostras de sangue para as investigações laboratoriais, em 4 tubos (v. fluxograma).




    • Identificar os tubos com nome completo do paciente, local e hora da coleta, diagnóstico de evento adverso grave após vacina contra febre amarela.

    • Acondicionar as amostras em caixas de isopor, uma para cada tubo, de acordo com as instruções.




    • Colocar os endereços dos laboratórios de destino nas caixas de isopor, o nome, endereço e telefone/fax de contato do remetente e avisar por telefone aos laboratórios de destino sobre o envio do material.




    • Enviar as amostras para os laboratórios de destino, com a recomendação de que sejam entregues, na medida do possível, até 24 horas após a coleta.

3. Fluxograma


FLUXOGRAMA PARA ESTUDO DE EVENTOS ADVERSOS GRAVES APÓS VACINAÇÃO CONTRA FEBRE AMARELA


Em caso de suspeita de viscerotropismo:


  1. Identificação de paciente com pelo menos dois dos seguintes eventos clínicos, nos primeiros 15 dias após a vacinação contra febre amarela: (1) febre, (2) hipotensão ou choque, (3) icterícia e/ou hemorragia; no caso de lactentes, casos com sintomatologia de sépsis no mesmo período após vacinação contra febre amarela.

  2. Entrar em contato com (nome e tel. do responsável na V. Epidemiológica).



1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   15


©aneste.org 2017
enviar mensagem

    Página principal