Ministério da saúde departamento nacional de auditoria do sus



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MINISTÉRIO DA SAÚDE

DEPARTAMENTO NACIONAL DE AUDITORIA DO SUS

COORDENAÇÃO DE SISTEMAS DE INFORMAÇÃO

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – LEGISLAÇÃO FEDERAL
INFORMES



MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARIA DE POLÍTICAS DE SAÚDE
SECRETARIA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE


CONSULTA PÚBLICA CONJUNTA Nº 1, DE 19 DE OUTUBRO DE 2001

DO 202, de 22/10/01

O Secretário de Políticas de Saúde e o Secretário de Assistência à Saúde, no uso de suas atribuições legais, procedem à presente Consulta Pública determinando sua publicação, e considerando:

a necessidade de garantir o acesso dos pacientes usuários do Sistema Único de Saúde - SUS - ao medicamento Talidomida com 100 mg, constante da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais - Rename -, sendo considerado, portanto, um medicamento essencial, conforme o conceito da Organização Mundial da Saúde, estabelecido formalmente em 1975;

a Política Nacional de Medicamentos, aprovada pela Portaria GM/MS Nº 3.916, de 30 de outubro de 1998, que define como uma das principais diretrizes a Promoção do Uso Racional de Medicamentos;

as atribuições comuns da União, dos estados e dos municípios na garantia da atenção aos problemas prioritários de saúde da população, fixada na Lei Nº 8.080, de 19 de setembro de 1990;

a possibilidade de efeito teratogênico sobre o concepto proveniente do uso da Talidomida (amida n-ftálica do ácido glutâmico), por mulheres em idade fértil;

o estabelecido na Portaria SVS/MS Nº 354, de 15 de agosto de 1997, que regulamenta o registro, a produção, a fabricação, a comercialização, a exposição à venda, a prescrição e a dispensação dos produtos à base de Talidomida;

os resultados dos últimos estudos científicos que vêm demonstrando a ampliação do uso do medicamento e de sua eficácia terapêutica no tratamento de determinadas patologias prevalentes no País;

as deliberações do Grupo de Trabalho, instituído pela Portaria GM/MS Nº 1.377, de 15 de dezembro de 2000, recomendando a realização de consultas públicas em face da necessidade de se estabelecer Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas para as patologias em que esteja indicada e aprovada a utilização do medicamento Talidomida, que contenham critérios de diagnóstico e tratamento, observando ética e tecnicamente a prescrição médica; que racionalizem a dispensação dos medicamentos preconizados para o tratamento das doenças afins; que regulamentem suas indicações e seus esquemas terapêuticos e estabeleçam mecanismos de acompanhamento de uso e de avaliação de resultados, garantindo assim a prescrição segura e eficaz;

a necessidade de se promover ampla discussão destes Protocolos e Diretrizes, possibilitando a participação efetiva da comunidade técnico-científica, sociedades médicas, profissionais de saúde e gestores do Sistema Único de Saúde - SUS na sua formulação, resolvem:

Art. 1º - Submeter à consulta pública os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas contidas nos seguintes ANEXOS, que dela são partes integrantes:


  1. ANEXO I - Doença Enxerto Contra Hospedeiro (DECH) - Talidomida;

  2. ANEXO II - Lúpus Eritematoso Sistêmico - Talidomida;

  3. ANEXO III - Mieloma Múltiplo - Talidomida.

Art. 2º - Estabelecer o prazo de 60 (sessenta dias), a contar da data de publicação desta Consulta Pública Conjunta, para que sejam apresentadas sugestões, devidamente fundamentadas, relativas às propostas de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas de que trata o Artigo 1º.

§ 1º As sugestões deverão ser encaminhadas, por escrito e em meio magnético, para a Área Técnica de Assistência Farmacêutica da Secretaria de Políticas de Saúde, do Ministério da Saúde, localizada na Esplanada dos Ministérios - Bloco G, Edifício Anexo - Ala B, sala 207, CEP 70.058-900 - Brasília, DF, ou para o endereço eletrônico - assfarm@saude.gov.br.

Art. 3º - Determinar que as Áreas Técnicas de Dermatologia Sanitária e de Assistência da Secretaria de Políticas de Saúde, bem como o Instituto Nacional de Câncer e o Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais, da Secretaria de Assistência à Saúde, avaliem, em conjunto, as proposições apresentadas, elaborando a versão final consolidada dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas ora submetidos à Consulta Pública Conjunta, para que, findo o prazo estabelecido, sejam publicados e passem a vigorar em todo o Território Nacional.

Art. 4º - Esta Consulta Pública Conjunta entra em vigor na data de sua publicação.



CLAUDIO DUARTE DA FONSECA


Secretário de Políticas de Saúde
RENILSON REHEM DE SOUZA

Secretário de Assistência à Saúde

ANEXO I

PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS


DOENÇA ENXERTO CONTRA HOSPEDEIRO

Medicamento: Talidomida



  1. Introdução:

A doença enxerto contra hospedeiro (DECH) é uma das principais complicações dos pacientes submetidos a transplante de medula óssea (TMO) alogênico. Originalmente, foi descrita como uma doença mediada por células T, porém recentemente, novo modelo proposto acrescentou uma participação importante das citoquinas liberadas inicialmente durante o regime preparativo e então perpetuadas pelo reconhecimento de antígenos HLA pelas células T.

A doença pode ser classificada em aguda e crônica. A DECH aguda é uma síndrome caracterizada por uma tríade de dermatite (exantema) hepatite (icterícia) e gastroenterite (dor abdominal, diarréia) que se desenvolve nos primeiros 100 dias pós TMO alogênicos. A DECH crônica é uma síndrome multiorgânica com características semelhantes às doenças auto-imunes e do colágeno que ocorre em geral acima dos 100 dias pós TMO ou de progenitores hematopoiéticos.

2- Classificação CID 10: Rejeição a transplante de medula óssea - T86.0


  1. Diagnóstico Clínico:

3.1- Doença enxerto contra hospedeiro aguda

A graduação clínica é feita de I a IV, baseada nas alterações cutâneas e no comprometimento hepático e gastrintestinal.

Grau I: eritema máculo-papular presente em menos de 25% da superfície corpórea.

Grau II:eritema máculo-papular variando de 25% da superfície corporal até a eritrodermia generalizada, nível sérico de bilirrubina entre 2 a 3 mg/dL, volume diário de diarréia de até 1000mL.

Grau III: eritema máculo-papular variando de 25% da superfície corporal até a eritrodermia generalizada, nível sérico de bilirrubina entre 3 e 15 mg/dL, volume diário de diarréia entre 1000 e 1500 mL.

Grau IV: eritema máculo-papular variando de 25% da superfície corporal até a eritrodermia generalizada com descamação e formação de bolhas cutâneas, nível de bilirrubina podendo ultrapassar 15 mg/dL, volume diário de diarréia acima de 1000mL.

3.2 - Doença enxerto contra hospedeiro crônica

Alterações histopatológicas cutâneas: podem se enquadrar na forma liquenóide e na forma esclerodermatosa. Na liquenóide, há a presença de hiperceratose, acantose, placas, dermatites pápulo-escamosas, descamações, despigmentações.Na forma esclerodermatosa, há deposição de colágeno e espessamento difuso da derme reticular com áreas de atrofia epidérmica e de anexos cutâneos.Há presença de mucosite oral em 80 % dos casos com características da forma liquenóide.

Alterações hematológicas: pode haver presença de anemia, leucopenia e trombocitopenia, sendo esta última um indicador de gravidade.

A taxa de bilirrubina sérica encontra-se elevada em 90% dos casos .

4- Critérios de Inclusão no Protocolo de Tratamento:

-Pacientes do sexo masculino;

-Pacientes do sexo feminino comprovadamente inférteis ou que não estejam em idade reprodutiva;

-Pacientes com diagnóstico de doença enxerto contra hospedeiro crônica refratária à terapêutica padrão, sendo que o tratamento somente pode continuar após 3 meses se houver comprovação laboratorial da remissão da doença.

5- Critérios de Exclusão do Protocolo de Tratamento:

-Pacientes do sexo feminino, exceto as enquadradas no item Critérios de Inclusão;

-Pacientes que não concordem e/ou não assinem o Termo de Esclarecimento;

-Pacientes com hipersensibilidade a Talidomida.

6- Tratamento:

O tratamento da DECH crônica, principalmente na forma extensa, exige necessária imunossupressão sistêmica prolongada para reduzir a mortalidade e desenvolvimento de seqüelas incapacitantes comumente observadas na evolução desta doença. Várias estratégias têm sido utilizadas, dentre as quais a associação de ciclosporina e prednisona, globulina antitimocítica, azatioprina, talidomida, ciclofosfamida e procarbazina.

Em pacientes com DECH-cr de alto risco (trombocitopenia), foi demonstrada melhora da sobrevida e redução da incidência de escleroderma levando a contraturas com ciclosporina e prednisona em dias alternados.

Estes regimes, azatioprina ou talidomida, apresentaram taxas de sobrevida semelhantes, aproximadamente 75%, em pacientes que não responderam à terapêutica inicial com esteróides.

Dois casos relatados na década de oitenta sugeriram o uso de Talidomida como um tratamento eficaz no controle da DECH aguda refratária. Além deste relato isolado, 4 de 6 pacientes com DECH crônica grave resistente ao tratamento com terapêutica padrão responderam ao uso de Talidomida e um paciente apresentou resposta parcial. Vogelsang e col. avaliaram a Talidomida em 23 pacientes com DECH crônica refratária e 21 pacientes com doença de alto risco. A sobrevida global foi de 64%; em pacientes com a doença refratária de 76%; e a sobrevida em pacientes de alto risco foi de 48%. A resposta completa a terapêutica foi observada em 14 pacientes e a resposta parcial em 12 pacientes. O uso de Talidomida em profilaxia de DECH não demonstrou utilidade. Dentre os 59 pacientes que receberam 200 mg de Talidomida duas vezes ao dia ou placebo por 80 dias pós TMO, ocorreu uma maior incidência de DECH e uma menor sobrevida no grupo que recebeu Talidomida.

6.1- Apresentação:

A Talidomida é apresentada em comprimidos de 100mg.

6.2- Esquema de Administração:

As doses médias de Talidomida preconizadas no tratamento da DECH crônica refratária são de aproximadamente 10 mg/kg/dia, por um período de até 03 (três) meses, quando deverá ser apresentado um relatório com exames complementares (incluir biópsia cutânea) demonstrando resposta ao tratamento para que o mesmo seja mantido e relato de efeitos colaterais.

6.3 - Efeitos Colaterais:

O principal efeito adverso da Talidomida é a teratogenicidade, sendo particularmente sensível o período da 5ª a 8ª semana de concepção. Uma única dose de 100mg neste período é suficiente para produzir malformações.

Dentre outros efeitos adversos, de ordem clínica, ganha destaque a neuropatia periférica.

Em menor proporção, ocorrem os seguintes efeitos adversos: sedação, sonolência, tremor, fraqueza, tonturas, vertigens, alterações do humor, constipação intestinal, xerostomia, aumento do apetite, redução da libido, edema, náuseas, amenorréia e pelos barbitúricos, álcool, clorpromazina, reserpina e reduz os efeitos clínicos produzidos pela histamina, serotonina, acetilcolina e prostaglandinas.

7- Termo de Esclarecimento:

É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso do medicamento preconizado neste Protocolo, o que deverá ser formalizado por meio da assinatura do Termo de Esclarecimento para o Usuário da Talidomida, de acordo com o modelo constante do Anexo IV da Portaria nº 354/MS/SNVS, de 15 de agosto de 1997, publicada no Diário Oficial da União de 18 de agosto de 1997.

8- Termo de Responsabilidade:

É obrigatório o conhecimento do médico responsável pela prescrição, dos termos da portaria que regulamenta seu uso e da sua responsabilidade em esclarecer o paciente sobre os potenciais riscos e efeitos colaterais, relacionados ao uso do medicamento preconizado neste Protocolo.

Deverá ser preenchido e assinado o Termo de Responsabilidade, de acordo com o modelo contido no anexo III da Portaria nº 354/MS/SNVS, de 15 de agosto de 1997, publicada no Diário Oficial da União de 18 de agosto de 1997.

Bibliografia

Vide final do Anexo III



ANEXO II

PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS


LUPUS ERITEMATOSO


Medicamento:Talidomida

  1. Introdução:

O lupus eritematoso é doença auto-imune do tecido conjuntivo que se caracteriza pela presença de lesões cutâneo-vasculares localizadas ou disseminadas. As manifestações cutâneas usualmente se apresentam nas áreas expostas à radiação solar. A enfermidade é espectral, abrangendo as seguintes formas: lupus eritematoso cutâneo crônico, lupus eritematoso cutâneo subagudo, lupus eritematoso profundo e lupus eritematoso sistêmico. O lupus eritematoso cutâneo é uma forma puramente cutânea na qual os sintomas gerais estão ausentes e no lupus eritematoso sistêmico, além da participação cutânea, há envolvimento de outros aparelhos e sistemas.

  1. Classificação CID 10:

-Lupus eritematoso L 93

-Lupus eritematoso discóide L 93.0

-Lupus eritematoso cutâneo subagudo L 93.1

-Lupus eritematoso sistêmico M 32.9



  1. Diagnóstico Laboratorial:

3.1-Lupus Eritematoso Cutâneo Crônico (discóide):

-Exame histopatológico: hiperceratose, bolhas córneas foliculares, liquefação da camada basal e infiltrado de células mononucleares perianexial, perivascular e em papilas dérmicas, membrana basal espessada, melhor evidenciada pelo PAS;

-Imunofluorescência direta da lesão: demonstra a presença de depósitos de IgG, IgM, IgA, C3 e fibrinogênio na união dermo-epidérmica, em associação variável;

-Laboratório Clínico: pode demonstrar algumas alterações sobretudo em casos com lesões cutâneas disseminadas, como: leucopenia, anemia, trombocitopenia, hipergamaglobulinemia, Coombs positivo, crioglubulinas e anticorpos antinucleares em títulos baixos.

3.2-Lupus Eritematoso Sistêmico:

-Exame histopatológico: espessamento da membrana basal ao PACS, degeneração hidrópica da basal associada a edema da derme superior, extravasamento de hemácias e ocasional depósito de material fibrinóide e mucina entre as fibras colágenas;

-Imunofluorescência direta da lesão e da pele sã: é positiva em 90% dos casos com deposição de IgG, IgM e complemento ao longo da junção dermo-epidérmica;

-Os anticorpos antinucleares são positivos em proporções variando de 30 a 85%, na maioria dos casos, sendo o DNA original específico, o que não ocorre com o fator antinuclear.

4- Critérios de Inclusão no Protocolo de Tratamento:

-Pacientes do sexo masculino;

-Pacientes do sexo feminino comprovadamente inférteis (histerectomizadas, submetidas a laqueadura tubárea ou em climatério);

-Pacientes com diagnóstico de lupus eritematoso, em qualquer de suas formas clínicas com manifestações cutâneas resistentes aos tratamentos convencionais.

5-Critérios de Exclusão do Protocolo de Tratamento:

-Pacientes do sexo feminino ,exceto as enquadradas no item Critérios de Inclusão;

-Pacientes que não concordem e/ou não assinem o Termo de Esclarecimento;

-Pacientes que apresentem hipersensibilidade à Talidomida.

6 - Tratamento:

A utilização da Talidomida no Lupus Eritematoso Cutâneo é considerada uma indicação precisa, com taxas de remissão em até 90% na maioria dos trabalhos.

Talidomida em pacientes com Lupus Eritematoso Sistêmico parece melhorar os sintomas cutâneos e articulares sem agir sobre as manifestações viscerais da doença.

6.1- Apresentação:

A Talidomida é apresentada em comprimidos de 100mg.

6.2- Esquema de Administração:

Dose inicial de 100 a 200mg/dia, v.o. A dose/dia pode ser administrada em até 2 tomadas.

6.3- Tempo de tratamento:

Manter a dose indicada até regressão das lesões (na maioria dos casos em 2 a 4 semanas).

Pode ser utilizada dose de manutenção de 25 a 50mg/dia por tempo indeterminado e em ausência de efeitos adversos.

6.4- Efeitos Colaterais:

O principal efeito adverso da Talidomida é a teratogenicidade, sendo particularmente sensível o período da 5ª a 8ª semana de concepção. Uma única dose de 100mg neste período é suficiente para produzir malformações.

Dentre outros efeitos adversos, de ordem clínica, ganha destaque a neuropatia periférica.

Em menor proporção, ocorrem os seguintes efeitos adversos: sedação, sonolência, tremor, fraqueza, tonturas, vertigens, alterações do humor, constipação intestinal, xerostomia, aumento do apetite, redução da libido, edema, náuseas, amenorréia e pelos barbitúricos, álcool, clorpromazina, reserpina e reduz os efeitos clínicos produzidos pela histamina, serotonina, acetilcolina e prostaglandinas.

7- Termo de Esclarecimento:

É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso do medicamento preconizado neste Protocolo, o que deverá ser formalizado por meio da assinatura do Termo de Esclarecimento para o Usuário da Talidomida, de acordo com o modelo constante do Anexo IV da Portaria nº 354/MS/SNVS, de 15 de agosto de 1997, publicada no Diário Oficial da União de 18 de agosto de 1997.

8- Termo de Responsabilidade:

É obrigatório o conhecimento do médico responsável pela prescrição, dos termos da portaria que regulamenta seu uso e da sua responsabilidade em esclarecer o paciente sobre os potenciais riscos e efeitos colaterais, relacionados ao uso do medicamento preconizado neste Protocolo.

Deverá ser preenchido e assinado o Termo de Responsabilidade, de acordo com o modelo contido no anexo III da Portaria nº 354/MS/SNVS, de 15 de agosto de 1997, publicada no Diário Oficial da União de 18 de agosto de 1997.

Bibliografia

Vide final do Anexo III
ANEXO III

PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

MIELOMA MÚLTIPLO
Medicamento: Talidomida

1-Introdução:

O mieloma múltiplo corresponde a 1% de todos os tipos de câncer e a 10% das neoplasias hematológicas, sendo mais freqüente que a Leucemia Mielóide Crônica e a doença de Hodgkin. A incidência do mieloma múltiplo é de aproximadamente 4 por 100.000 por ano.

Estudos recentes mostraram que a atividade antiangiogênica da talidomida pode desempenhar um importante papel no controle eficaz da doença.

2-Classificação CID 10:Mieloma Múltiplo C90.0

3-Diagnóstico Laboratorial:

-Exame histopatológico: crescimento anormal de plasmócitos displásicos no interior da medula óssea detectados na biópsia desta, tumorações plasmocitárias extra-medulares detectadas por biópsia local;

-Eletroforese de proteínas séricas e da urina: na eletroforese de proteínas séricas, há presença de uma espícula M homogênea e alta (representando imunoglobulinas monoclonais e cadeias leves de imunoglobulinas) em 80 % dos casos e de um padrão eletroforético de hipogamaglobulinemia sem um pico monoclonal( representando somente cadeias leves de imunoglobulinas) em 20 % dos casos.Na eletroforese de proteínas da urina concentrada, todos os casos de mieloma múltiplo apresentam uma espícula M homogênea;

-Em 30 % dos casos, o nível sérico de cálcio está elevado devido a lesões líticas ósseas.

4- Critérios de Inclusão no Protocolo de Tratamento :

-Pacientes do sexo masculino;

-Pacientes do sexo feminino comprovadamente estéreis ou que não estão em idade reprodutiva;

-Pacientes com mieloma múltiplo refratário a quimioterapia convencional, sendo que o tratamento somente pode continuar após 03 (três) meses se houver comprovação laboratorial da remissão da doença.

5-Critérios de Exclusão do Protocolo de Tratamento:


-Pacientes do sexo feminino, exceto as enquadradas no item Critérios de Inclusão;

-Pacientes que não concordem e/ou não assinem o Termo de Esclarecimento;

-Pacientes com hipersensibilidade a Talidomida.

6- Tratamento:

No caso de recidivas da doença ou de refratariedade à quimioterapia, foi demonstrada melhora da sobrevida com Talidomida.

A talidomida foi avaliada em pesquisas do Arkansas Research Center, onde 169 pacientes receberam uma dose experimental (começando com 200 mg/dia , acrescentando 200mg a cada 2 semanas de acordo com a tolerância à dose máxima de 800 mg/dia) de talidomida com único agente para mieloma múltiplo refratário. De acordo com a pesquisa presente, 36% dos pacientes alcançaram pelo menos 25% de redução no componente M correspondente a uma redução na plasmocitose na medula óssea . Os 124 pacientes sobreviventes foram avaliados durante 18 meses. Nesse período, 78% dos 56 pacientes responsivos ( 25% de redução na proteína M) sobreviveram comparados aos 53% dos 68 que continuaram a não responder.

6.1- Apresentação:

A Talidomida é apresentada em comprimidos de 100mg.

6.2- Esquema de Administração:

O tratamento preconizado com Talidomida para o mieloma múltiplo refratário é de 200mg/dia acrescentados de 200mg a cada 2 semanas com limite de 800mg/dia ou até o limite de tolerância do paciente em relação aos efeitos colaterais.

6.3- Efeitos Colaterais:

O principal efeito adverso da Talidomida é a teratogenicidade, sendo particularmente sensível o período da 5ª a 8ª semana de concepção. Uma única dose de 100mg neste período é suficiente para produzir malformações.

Dentre outros efeitos adversos, de ordem clínica, ganha destaque a neuropatia periférica.

Em menor proporção, ocorrem os seguintes efeitos adversos: sedação, sonolência, tremor, fraqueza, tonturas, vertigens, alterações do humor, constipação intestinal, xerostomia, aumento do apetite, redução da libido, edema, náuseas, amenorréia e pelos barbitúricos, álcool, clorpromazina, reserpina e reduz os efeitos clínicos produzidos pela histamina, serotonina, acetilcolina e prostaglandinas.

7-Termo de Esclarecimento:

É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso do medicamento preconizado neste Protocolo, o que deverá ser formalizado por meio da assinatura do Termo de Esclarecimento para o Usuário da Talidomida, de acordo com o modelo constante do Anexo IV da Portaria nº 354/MS/SNVS, de 15 de agosto de 1997, publicada no Diário Oficial da União de 18 de agosto de 1997.

8- Termo de Responsabilidade:

É obrigatório o conhecimento do médico responsável pela prescrição, dos termos da portaria que regulamenta seu uso e da sua responsabilidade em esclarecer o paciente sobre os potenciais riscos e efeitos colaterais, relacionados ao uso do medicamento preconizado neste Protocolo.

Deverá ser preenchido e assinado o Termo de Responsabilidade, de acordo com o modelo contido no anexo III da Portaria nº 354/MS/SNVS, de 15 de agosto de 1997, publicada no Diário Oficial da União de 18 de agosto de 1997.

Bibliografia

Relativa aos Anexos I, II e III deste Protocolo

1)Barlogie, Bart. Thalidomide induces response in large series of multiple mieloma patients. 3th Symposium on Molecular Biology of Hematopoiesis and Treatment of Leukemia, Lymphoma and Cancer, 2000.

2)Berkow, Robert. Manual Merck de Medicina. 15a edição, Editora Rocca.

3)Hospital do Câncer AC Camargo. Internet: http://www.hcanc.org.br/tmons.html

4)GazievD, Gallimberti M, Lucarelli G, Polchi P;Crhonic graft-vesus-host disease: is there an alternative to the convential treatment? Bone Marrow Tranplant, 2000 Apr; 25(7):689-96.Review

5)Calabrese L, Fleicher AB; Thalidomid: current and potential clinical applications. Am J Med 2000 Apr 15; 108(6): 487-95.Review

6)Vogelsang GB, Farmer ER, hess ad, Altamonte V, Bneschorner WE, Jabs DA, Corio RL, Levin LS, Colvin OM, Wingard JR, et a; Thalidomide for treatment of crhonic-versus-host-disease. N Engl. J. Méd 1992 Apr 16; 326(16): 1055-8

7)Mehta P, Kedar A, Graham-Pole J, Skoda-Smith S, Wingard JR; Thalidomide in children undergoing boné marrow transplantation: series at a single intitution and review of the literature.Pediatrics, 1999 Apr; 103(4) e 44.Review

8)Walchner M, Meurer M, Plewig G et al. Clinical and immunologic parameters during Thalidomide treatment of Lupus erythematosus. Int. J. Dermatol; 39(5): 383-8,2000 May

9)Sato El; Assis LS; Lourenzi VP; Andrade LE. Long-term Thalidomide use in refractory cutaneous lesions of systemic Lupus erithematosus. Rev. Assoc. Med. Bras; 44(4): 289-93, 1998 Oct-Dec.

10)Ordi-Ros J; Cortes F; Cucurull E et al.Thalidomide in treatment of cutaneous lupus refractory to conventional therapy. J. Reumathology.; 27(6) 1429-33, 2000 Jan

11)Kyriaskis KP; Kontochristopoulos G J; Panteleos D N. Experience with low-dose Thalidomide therapy in chronic discoid lulpus erythematosus. Int. J. Dermatol..; 39(3): 218-22, 2000 Mar

12)Georgala S; Katoulis A C; Hasapi V et al. Thalidomide treatment for hypertrophic lupus erythematosus. Clin. Exp.Dermatol.; 23(3): 141, 1998 May.

13)Atra E; Sato El.Treatment of the cutaneous lesions of systemic lupus erythematosus with Thalidomide.;Clin. Exp.Rheumatology; 11: 487-93,1993.

14)Bessis D; Guilhot B; Monpoint S et al.Thalidomide for systemis lupus erythematosus.Lancet; 339:549-50,1992.

15)Rua-Figueroa I; Erausquin C. Pustuloderma during cutaneous lupus tratment with Thalidomide.Lupus; 8(3):248-9,1999.

16)Warren K J; Nopper A J; Crosby D.L.Thalidomide for recacitrant discois lesions in a patient with systemic lupus erythematosus. J.Am.Deamatol.; 39(2Pt1):293-5,1998 Aug.

17)Feldman S. Medical Dermatologic therapy in medical dermatology.Curr. Probl. Dermatol.; (6): 279-81, 2000 ,Nov-Dec.

18)Powel R J; Gardner-Medwin JMM.Guideline for the clinical use and dispensing of Thalidomide.Lepr. Rev.;(68):61-6,1997

19).Calderon P; Anzilotti M; Phelps R.Thalidomide in dermatology.New indications for an old drug.Int. J. Dermatol.;(36):881-7,1997.

20)Penna GO; Pinheiro AMC; Hajjar LA.Talidomida::mecanismo de ação, efeitos colaterais e uso terapêutico.Na brás.Dermatol.: 73(6):501-14,1998 Nov-Dec.






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