Mestrado profissionalizante em terapia intensiva



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3- Oxigenação Fetal

É o feto dependente do conteúdo de oxigênio arterial materno e do fluxo sanguíneo uterino, durante o fornecimento de oxigênio para placenta, normalmente os vasos uterinos estão dilatados ao máximo, e desta forma uma redução no débito cardíaco materna afeta diretamente o fluxo útero- placentário comprometendo a oxigenação fetal.

A hipotensão materna e a ação de catecolaminas endógenas ou exógenas podem resultar em vasoconstricção da artéria uterina, e o fluxo útero-placentário é reduzido durante as contrações uterinas de forma proporcional a sua intensidade. A alcalose materna afeta a oxigenação fetal tanto por redução de fluxo uterino quanto por desvio para a esquerda da curva de dissociação da hemoglobina materna. A oxigenação materna melhora o bem estar fetal. Apesar do PO2 na veia umbilical, raramente exceder a 40 mm Hg, o conteúdo total de oxigenação no feto é elevado, e em função da presença da hemoglobina fetal uma P02 de 30-35 mmHg na veia umbilical,e leva a uma saturação de 80-90% da hemoglobina fetal.Adaptações fetais incluem a concentração relativamente alta de hemoglobina 15gdl e o elevado débito cardíaco.A redução de até 50% do fluxo sanguíneo útero placentário é bem tolerado por períodos curtos, daí não levar a acidose fetal, mas uma redução adicional mais de 50% resulta em metabolismo anaeróbio e redirecionamento do fluxo para o cérebro, e leva dano irreversível no coração e supra-renal se a redução for de 75% de oxigênio. Em situação normal só ocorre lesão cerebral se a interrupção de oxigênio for por 10 minutos. É consenso atual que, na avaliação da grávida em estado critico deva-se melhorar a oxigenação fetal e que se faça a investigação da Vitalidade Fetal, empregando a Cardiotocografia Fetal e principalmente o Perfil Biofísico Fetal (PBF) de rotina e que sejam também ampliados. A Cardiotocografia Fetal tem valor limitado antes de 32 semanas por depender da maturidade neurológica fetal para resultado satisfatório.O Perfil Biofísico Fetal (PBF) tem alta especificidade, com diminuição da taxa de mortalidade de 0,1%, se o PBF está entre 8 e 10.Dependendo da idade gestacional e do estado crítico da gestante, o parto pode ser a melhor opção, mas quando o parto não é a melhor opção deve- se fazer o fornecimento ampliado de O2 para o feto, o que pode ser conseguido otimizando a oxigenação materna, melhorando a capacidade de transporte de oxigenação por transfusão e aumento do débito cardíaco, e pelo aumento da concentração de oxigênio inspirado causando pequena elevação na PO2 fetal (2-10mmHg) o que resulta em uma grande mudança na saturação fetal de O2.

Com o melhor fornecimento de O2 melhora no feto:

1) Perfil ácido-básico fetal

2) Alivio das alterações anormais da freqüência cardíaca fetal

3) Reverte a redistribuição do fluxo de sangue que acontece no feto em Hipoxia.

Alguns autores concluíram que não apenas as gestantes em condição clínica grave podem ser conduzidas com sucesso em uma UTI obstétrica, mas que a Terapia Intensiva represente indubitavelmente uma parte da prática obstétrica, devendo ser incorporada ao programa de treinamento e formação de especialistas.

GRAVIDEZ » NORMAL/SAUDÁVEL » MORBIDADE » MORBIDADE GRAVE »

NEAR-MISS » MORTE MATERNA.

Indicações de Tratamento Intensivo em Obstetrícia:


  • Pré-eclampsia leve pós-parto, na vigência do tratamento com sulfato de magnésio.

  • Pré-eclampsia grave – na vigência do tratamento com sulfato de magnésio no pós-parto e na presença de outras intercorrencias.

  • Eclampsia todos os casos

  • Síndrome Hellp.

  • Esteatose Hepática Aguda na Gestação

  • Choque Hipovolêmico

  • Descolamento prematuro da placenta normalmente inserida (DPPNI)-após interrupção da gravidez

  • Coagulação intravascular disseminada.

  • Embolia Pulmonar.

  • Embolia por liquido amniótico (ELA).

  • Parada Cardíaca-Reanimação cardiopulmonar.

  • Cetoacidose Diabética

  • Coma.

  • Edema e Hemorragia cerebral.

  • Edema agudo de pulmão.

  • Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (Septicemia).

  • Choque Séptico.

  • Síndrome de Desconforto Respiratório Agudo (SDRA).

  • Asma Grave-Mal asmático

  • Trauma e Gravidez.

  • Recuperação pós-anestésica nas seguintes condições:

  • Instabilidade hemodinâmica – uso drogas vasoativas,

  • Necessidade de suporte ventilatório,

  • Cardiopatias classes III e IV (AHA),

  • Outras doenças de base de acordo com a gravidade do quadro

  • Insuficiência Renal Aguda.

  • Insuficiência Cardíaca Congestiva.

  • Insuficiência Respiratória Aguda

  • Indicação de Ventilação Mecânica.

1.3. Intercorrencias Obstétricas Pré-Natal e Nascimento.

A situação humana e social de um país e de seu povo é, certamente, expressa pela mortalidade materna. A Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) definem mortalidade materna como sendo o óbito da mulher enquanto grávida ou dentro dos 42 dias completos do puerpério, independente da duração da prenhez e do sítio de implantação do ovo, proveniente de qualquer causa relacionada ou agravada pela gestação, ou de seu tratamento, excluindo-se fatores acidentais. Considerando-se que pelo menos 500.000 óbitos maternos ocorrem,anualmente,no mundo todo,os casos nos quais as gestantes ou as puérperas apresentam disfunções sistêmicas agudas,que se não tratadas apropriadamente,poderiam resultar na morte das mesmas despontam como indicadores essenciais na avaliação das principais e mais graves doenças obstétricas freqüentemente relacionadas à mortalidade materna(WHO,2009)

Ainda que represente um processo que pode se desenvolver dentro da normalidade, a gestação, parto e nascimento às vezes envolvem um risco potencial de morte para a mãe e para o feto, especialmente nos países em desenvolvimento. Embora a maioria dos trabalhos de partos geralmente evoluam sem problemas aproximadamente 8 a 10% dos nascimentos envolvem intercorrencias e complicações que podem surgir em qualquer momento desse processo e envolver as contrações uterinas, a vitalidade fetal ou o canal de parto,assim como as intercorrencias do período pós-parto,principalmente as hemorragias e infecções (RESENDE; MONTENGRO, 2008)

Dentre as principais intercorrencias durante o trabalho de parto e nascimento podemos encontrar: amniorrexe prematura trabalho de parto prematuaro, Oligoidrâmino, (BRANDEN,2004).

1.3.1-Pré-eclâmpsia

A pré-eclâmpsia é uma doença que aparece no final da gravidez, e em 15% a 20% dos casos este risco aumenta em caso de prejuízo renal associado ao aumento dos níveis de proteinúria e ácido úrico. O diagnósticoé feito com base nos sinais de hipertensão arterial persistente acima de 140x90mmhg,proteinúria e edema de membros superiores e face.Os sintomas aparecem tardiamente durante a evolução da doença.A paciente que se apresenta com queixas de cefaléia,dor epigástrica e escotomas pode ser confirmada a pré-eclâmpsia(ZUGAIB,2008).

Na pré-eclâmpsia grave, e na eclâmpsia, antes de interromper a gestação, o quadro clinico poderá ser estabilizaado, oque demora em torno de 4 a 6 horas (REZENDE; MONTENEGRO, 2008)

Os autores ainda ressaltam as alterações morfológicas e funcionais do organismo da gestante portadora da pré-eclâmpsia que tem como causa fundamental, o espasmo arteriolar, que provoca alterações na parede vascular representadas por lesões das células endoteliais e redução da circulação e, consequentemente aumento da permeabilidade capilar e deposição subendotelial de fibrinogênio e plaquetas.

1.3.2-PLACENTA PRÉVIA

A Placenta prévia é uma condição obstétrica caracterizada pelo desenvolvimento marginal, parcial e total da placenta no segmento uterino inferior, isto é no colo. Ocorre em1% de todas as gestações. Os principais sinais e sintomas são:sangramento vaginal indolor,vermelho vivo,sem causa aparente(sinal clássico),ocorre na maioria das vezes no 3 trimestre de gravidez.Está geralmente associada à má posição e a má apresentação fetal,onde a placenta ocupa parte do espaço normalmente ocupada pela apresentação fetal(BANKOWSKI,2006)

O autor ainda ressalta, que uma das mais temidas complicações da PP corresponde ao acretismo placentário, que na última década superou a atonia uterina como principal causa de Histerectomia por hemorragia pós-parto.

1.3.3-DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA

A evolução acerca do conhecimento do Descolamento Prematuro da Placenta (DPP) teve seu inicio no fim do século XVII com Mauriceau, o primeiro a individualizar essa entidade. Outros pesquisadores deram sua contribuição ao longo da história como Rigby,que fez uso do termo acidental para realçar a diferença com a hemorragia da placenta prévia.Outros nomes como De Lee(1901),Dieckmann(1936),Moloney e cols(1949) no estudo das coagulopatias , graves também deram a sua contribuição para que essa intercorrência obstétrica fosse diagnosticada(NEME,2006).

É de extrema importância o conhecimento dos fatores predisponentes ao DPP, à medida que estes alertam o profissional para o diagnóstico, proporcionando atuação oportuna, de maneira a favorecer o prognóstico materno e fetal.

Os riscos maternos relacionados ao DPP referem-se, de forma geral, aos seguintes aspectos: perda sanguínea excessiva, coagulação intravascular disseminada (CIVD), insuficiência renal e morte materna (NEME, 2006).

1.3.4-ATONIA UTERINA

À medida que acontece a separação da placenta, a musculatura uterina se contrai normalmente e os sinusoidais se fecham, com a formação eventual de trombos. Quando as fibras musculares não se contraem e os vasos não sofrem constrição, acontece a hemorragia. A atonia uterina é de forma freqüente devida à exaustão do músculo. Essa exaustão podem seguir-se tanto a um trabalho de parto prolongado quanto a um precipitado;pode ser em detrimento da hiperdistensão do útero por gravidez múltipla feto grande ou hidrâmnio ou pode ser ocasionada por massagem excessiva do fundo uterino na terceira fase do trabalho de parto(NEME,2006).

É de se esperar que a musculatura flácida, identificada por contrações fracas durante a primeira ou segunda fase do trabalho de parto, irá contrair-se fracamente depois da terceira fase. A musculatura uterina pode também falhar em se contrair bem,quando existe o descolamento prematuro da placenta,capaz de permitir sagra mento para dentro do músculo ou quando miomas estão presentes.

Na presença dessas condições durante o trabalho de parto, o profissional obstetra deve ter cuidado especial em analisar o estado de contração do útero durante as primeiras horas depois do parto (BRASIL, 2001).

1.3.5-SANGRAMENTO PÓS-PARTO

As intercorrencias mais, frequentes no pós-parto são o sangramento puerperal que corresponde a qualquer perda de sangue, calculada em até 500ml,ocorrendo durante ou depois do terceiro estágio do trabalho de perto e por ser uma das principais etiologias de mortalidade materna deve ser diagnosticada e tratada de forma imediata evitando assim complicações futuras.Diante deste fato,equipe de enfermagem deve identificar de forma precoce as puerpéras com fatores de risco,prevenindo a anemia com dieta de ferro suplementar,evitar trabalho de parto prolongado,reforçar a contratilidade uterina com massagens,estimular o aleitamento materno,inspecionar cuidadosamente a genitália após parto,monitorar sinais vitais,inspecionar condições da episiorrafia e oferecer apoio emocional(NEME,2006).

Neste contexto, o sangramento pós-parto é a terceira causa de morte materna direta, responsável por 28% da mortalidade materna. Sua assistência deve ser baseada na clinica,com o uso de medicações que promovem a contração uterina(ocitocina,prostagladinas e ergotamina).Alguns poucos casos necessitam intervenções cirúrgicas para o seu manejo.Essas manobras incluem a compressão bimanual do útero, tamponamento uterino tais como: compressas,balão intrauterino(Condon,Foley e Sengstaken-Blakemore),ligaduras de vasos(uterinos,ovarianos e hipogástricos).

1.4.Complicações Obstétricas com Indicação de Tratamento Intensivo

Como as complicações podem ocorrer durante o processo de Pré-natal, pré-parto, trabalho de parto e nascimento, a mãe e o feto precisam ser cuidadosamente monitorados. A monitoração minuciosa da mãe e do feto é necessária por diversos motivos.Em vista destes fatos,os objetivos principais a serem atingidos no tratamento intensivo das intercorrencias e complicações durante o parto prematuro,do sofrimento fetal e a manutenção da integridade materno-fetal.Dentre as principais complicações durante o trabalho de parto e nascimento podemos encontrar: Corioamnionite, Eclâmpsia,Hemorragia pós-parto,Sofrimento Fetal,Mortalidade Fetal,Neonatal e Perinatal(BANKOWSKI,2006).

1.4.1-CORIOAMNIONITE

A corioamnionite também denominada síndrome de infecção amniótica, é mais comum e é devida à ascenção de bactérias presente no meio vaginal para a cavidade intra-amniótica (via ascendente), usualmente após a rotura prematura das membranas amnióticas. Entretanto,a rotura prematura das membranas não é pré-requisito para este tipo infecção,podendo acontecer infecção com membranas íntegras em 5 a11,9% dos casos.Os sintomas clínicos de infecção amniótica são hipertermia e taquicardia materna, hiperreatividade uterina,aumento do número de leucócitos maternos e odor fétido do líquido amniótico(REZENDE;MONTENEGRO,2008).

Corresponde a uma infecção ovular, que caracteriza um processo inflamatório agudo e às vezes difuso, da membrana extra placentária,placa coriônica da placenta e cordão umbilical.Pode acontecer com membranas íntegras sendo mais comuns em casos de rotura de membranas ovulares,devido ao tempo prolongado de rotura e/ou da realização de toques vaginais.Percebe-se que quando a corioamnionite aguda se desenvolve na gravidez,frequentemente são benignos.

Entretanto, podem ocorrer conseqüências mais drásticas, como: aumento das mortes fetais em 2,6 vezes nos casos leves e 4,1 vezes nos casos moderadas ou graves. A maioria desses óbitos se relaciona à sepse(BRASIL,2001)

1.4.2-ECLÂMPSIA

A eclâmpsia é o início de convulsões numa mulher cuja gravidez se complicou por pré-eclâmpsia. Estes episóidos podem ocorrer durante a gravidez (após as 20 semanas de gestação) durante o parto ou nas primeiras 48 horas do período pós-parto.

Há uma grande incidência de morte materna nas mulheres com eclâmpsia, é responsável por até 12% de todas as mortes maternas nos países em desenvolvimento. A mortalidade perinatal é, igualmente elevada.As principais causas de morte ,materna na eclâmpsia são hemorragia intracerebral complicações pulmonares,insuficiência renal,insuficiência hepática e falência de mais de um órgão(ZUGAIB,2008).

A eclâmpsia é compreendida como uma das mais graves complicações dentro da obstetrícia. A mortalidade materna pode variar entre 10 a 12% dependendo do local e do serviço investigado e a perinatal pode atingir um percentual de 25%.Podendo ocorrer na gestação,no parto ou no puerpério imediato(GUYTON;HALL,2006).

Segundo os autores supracitados, a eclâmpsia é mais grave que a pré- eclâmpsia, em virtude de sua externa elasticidade vascular em todo o corpo, convulsões crônicas seguidas de coma, grande redução do débito renal, mau funcionamento do fígado, freqüente hipertensão externa, bem como um estado tóxico generalizado do corpo. Em geral ocorrem momentos antes do parto.Se não for realizado o tratamento,uma porcentagem alta desta complicação vem a falecer.

No entanto, com a utilização adequada e imediata de substâncias vasodilatadoras de ação rápida para normalizar a pressão arterial, seguido de interrupção imediata da gravidez por operação cesariana, o quadro pode ser revertido.

1.4.3 Hemorragia Pós- Parto

A hemorragia pós-parto é a perda sanguínea superior a 500ml após partos vaginais e superior a 1000ml após cesariana que necessita de hemotransfusão para seu tratamento.Entretanto,esta é uma definição muito subjetiva,uma vez que depende de uma estimativa visual do obstetra.A incidência desta situação é variável na literatura,variando entre 2 a 10%.Os sinais clínicos são variáveis de acordo com a intensidade de instalação que pode ser de forma compensada,leve moderada ou severa,podendo apresentar queda significativa ou acentuada da pressão areterial,palpitações,tonturas,taquicardia,fraqueza,sudorese,irritabilidade,palidez,colapso,falta de ar e sinais de choque hipovolêmico(REZENDE;MONTENEGRO2008).

Antes de começar o trabalho de parto, devem ser tomadas precauções para evitar uma hemorragia pós-parto. Uma das medidas consiste em tratar certos problemas,como a anemia.Outra é reunir a maior quantidade possível de informação acerca de paciente.Por exemplo,o fato de se saber que a mulher tem maior quantidade de líquido amniótico,que tem uma gravidez múltipla(gêmeos),que possui um tipo de sangue raro ou que teve crises anteriores de hemorragia pós-parto pode fazer com que o médico esteja preparado para enfrentar as possíveis perturbações hemorrágicas no pós-parto (NEME;2006).

O autor ainda ressalta que, a equipe tenta sempre reduzir ao mínimo a sua intervenção no parto. Uma vez que a placenta se tenha desprendido do útero,a mulher recebe ocitocina para facilitar a contração uterina e reduzir a perda de sangue.Se a placenta não se soltar por si só 30 minutos depois do parto o obstetra a retira de forma manual.Se a expulsão tiver sido incompleta,extrai manualmente os fragmentos que faltam.Em casos excepcionais,os fragmentos infectados da placenta ou de outros tecidos devem ser extraídos cirurgicamente(por meio de raspagem).Depois da expulsão da placenta,a mulher é submetida a conter-se durante pelo menos e uma hora para assegurar que o útero se contraiu e também para controlar a hemorragia vaginal.

Em caso de hemorragia grave, faz-se uma massagem abdominal para ajudar a contrair o útero e é administrada uma perfusão endovenosa continua de ocitocina. Se a hemorragia persistir,pode ser necessária uma transfusão de sangue.Pode-se examinar o útero para procurar cortes ou fragmentos retidos da placenta e de outros tecidos e depois extraí-los cirurgicamente;ambos os procedimentos requerem um anestésico.Também se examinam o colo uterino e a vagina (BANKOWSKI;2006).

Pode-se injetar prostaglandina no músculo uterino para facilitar a contração. Se o útero não puder ser estimulado para que se contraia e a hemorragia não seja reduzida,é possível qu e seja necessário fazer uma laqueação das artérias que levam o sangue ao útero.Devido à quantidade abundante de sangue que chega à pélvis ,o fato de se conseguir controlar a hemorragia não significa que o êxito da operação seja definitivo.A extirpação do útero (Histerectomia) raramente é necessária(REZENDE;MONTENEGRO.2008).

As urgências e emergências maternas da mesma forma que nos permitem identificar casos críticos nos dão a oportunidade de interromper o processo. Portanto,são essenciais o pronto atendimento e a adequada avaliação do quadro,bem como das alternativas de suporte disponíveis no serviço (BRASIL,2001).

1.5 ÉTICA E HUMANIZAÇÃO DO PROFISSIONAL INTENSIVISTA

No contexto de Ética e Responsabilidade Profissional toda a equipe tem que estar apta a responder por suas ações no que se refere à esfera das funções e deveres no trabalho. Deve,também,estar constantemente motivada e num processo de melhora do nível profissional através de uma programa de educação continuada.

Para Sá (2007), a ética em sentido mais amplo, compreendida como ciência que estuda o comportamento do homem em comunidade e teoriza as questões destas relações, mantém e sua capacidade de análise os valores morais, direitos e deveres, e tudo que cerca o convívio humano.

Ainda segundo o autor, a ética passa a medir ou aquilatar a atuação do profissional numa dimensão mais ampla, que não se limita apenas em cumprir um conjunto de normas (código deontológico), remetendo este profissional a avaliar outras dimensões de ser humano e de sua própria existência e proposta de intervenção, frente à tecnologia.

De acordo com a Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva- SOBRAT, cujo maior desafio é qualificar, humanizar e democratizar a Unidade Terapia Gineco-obstétrica Brasileiras, o Médico intensivista deve ter conhecimento amplo para tomada de decisões e deve respeitar as demais profissões.

A SOBRATI tem colaborado com os Conselhos de Classe para nortear os trabalhos inerentes a modernidade e a evolução das profissões (FERRARI, 2008)

Para o autor acima citado o Enfermeiro e Fisioterapeuta têm um papel importante no planejamento da assistência, devendo dar continuidade ao cuidado através de uma avaliação diária e sistematizada, efetuando intervenções precisas durante o atendimento, leis sobre a regulamentação da atuação do Fisioterapeuta em Terapia Intensiva ou mesmo normas ou técnicas administrativas, que padronizem o papel do Fisioterapeuta nessa unidade, estabelecendo seu grau de responsabilidade e suas inter-relações (AZEREDO; BEZERRA, 2004).

É importante destacar que na Unidade Terapia Gineco-obstétrica (UGO) acontece um grande encontro profissional onde no mínimo cinco profissões trabalham juntas e pelo menos metade desses profissionais da equipe deve ter título de especialista em Terapia Intensiva reconhecido

No contexto de Ética e Responsabilidade Profissional toda equipe tem que estar apta a responder por suas ações no que se refere à esfera das funções e deveres no trabalho. Deve,também,estar constantemente motivada e num processo de melhora do nível profissional através de um programa de educação continuada(AZEREDO;BEZERRA,2004)

Para Sá (2007) a formação ética é fundamental para o profissional, uma vez que possibilita a percepção da ética como uma opção individual, como uma escolha ativa, como adesão íntima a valores, princípios e normas morais que estejam ligadas intrinsecamente à noção de autonomia individual dentro do espaço coletivo, capaz de possibilitar reflexões e conhecimentos a respeito de erros e acertos no decorrer da vida e da práxis profissional.

É nesta relação de complementaridade, interdependência e ao mesmo tempo de autonomia relativa com um saber próprio, que entendemos o trabalho dos distintos profissionais intensivista na Unidade de Terapia Gineco-obstétrica.

Teixeira (2000), admite que articular estes distintos aspectos não é tarefa rápida de um único grupo profissional,requer esforço contínuo para que em todos os espaços de trabalho,formação,produção de conhecimento e,especialmente nos espaços de construção de cidadania visando o bem estar de todos,em especial,do paciente.

1.5.1 IMPORTÂNCIA DA HUMANIZAÇÃO NAS UGOS

Para a Legislação Brasileira em vigor, a humanização compreende: Climatização, Iluminação Natural, Divisória entre os leitos, relógios visíveis para todos os leitos, garantia de visita dos familiares à beira do leito e informações diárias sobre a evolução dos pacientes aos seus familiares. Em suma,a humanização tem por objetivo evitar que o paciente e os familiares se tornam mais agitados ou deprimidos(PRESTO,PRESTO,2006)

Desde a década de 1970, as mulheres vêm se organizando na luta por seus direitos à saúde e à vida plena, por seus direitos reprodutivos, pelo exercício de sua sexualidade e de sua cidadania. Como resultado deste processo,foi editado no Brasil o Programa de Assistência a Saúde da Mulher(PAISM)(VARGENS et al.,2007).

Os autores ainda ressaltam que foi de fundamental importância a elaboração do projeto PAISM, pois através dele criou-se o programa de parto humanizado no ano de 2000, com características diferenciadas, fazendo com que o profissional tenha um olhar de integralidade e dando a mulher o direito de ter assistência adequada no momento em que se encontra daí a confirmação de que a humanização deveria nortear o cuidado á mulher como política pública.




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