Mestrado profissionalizante em terapia intensiva



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SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA –SOBRAT-

POGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO

MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA

ROZÂNGELA MARIA FONSECA BARROS

ELIENE MARIA RAMALHO DE FARIAS

UGO–UNIDADE GINECO-OBSTÉTRICA OBSTÉTRICA E UTIGO-UNIDADE DE TERAPIA GINECO-OBSTÉTRICA NO ATENDIMENTO EMERGENCIAL DAS GESTANTES E MULHERES DE RISCO, IMPACTO FAVORÁVEL

JOÃO PESSOA - PB

2012


ROZÂNGELA MARIA DA FONSECA BARROS

ELIENE MARIA RAMALHO DE FARIAS

UGO- UNIDADE GINECO-OBSTÉTRICA E UTIGO-UNIDADE DE TERAPIA GINECO-OBSTÉTRICA NO ATENDIMENTO EMERGENCIAL DAS GESTANTES E MULHERES DE RISCO, IMPACTO FAVORÁVEL

Dissertação apresentada à Banca Examinadora do

Programa de Pós Graduação Profissionalizante da

Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva como

Requisito para obtenção do titulo de Mestre em

Terapia Intensiva

ORIENTADOR: Prof.Dr. Eduardo B. da Fonseca

JOÃO PESSOA –PB

ROZÂNGELA MARIA DA FONSECA BARROS

ELIENE MARIA RAMALHO DE FARIAS

UGO-UNIDADE GINECO-OBSTÉTRICA e UTIGO-UNIDADE DE TERAPIA GINECO-OBSTÉTRICA NO ATENDIMENTO EMERGENCIAL DAS GESTANTES E MULHERES DE RISCO, IMPACTO FAVORAVEL

Dissertação apresentada à Banca Examinadora do Programa de Pós Graduação Profissionalizante do Programa de Pós Graduação Profissionalizante da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva como Terapia Intensiva

Aprovado em: ________/___________/__________.

BANCA EXAMINADORA

Professor (a) ______________________ Instituição______________

Julgamento_______________________ Assinatura_______________

Professor (a) ______________________Instituição________________

Julgamento______________________Assinatura______________


Dedico àqueles que acompanharam, apoiaram,colaboraram e motivaram este trabalho, que partilharam comigo idéias e produziram críticas,outros mesmo neutros ou distantes da teoria que pesquisava e construía tocaram minha mão ou dirigiram uma palavra de apoio de fé.

Certamente toda trajetória de estudos que decidi trilhar foi mais bela,vitoriosa e,especialmente mais ampla ,pela participação de pessoas muito especiais


Sumário


1 Contextualização da Unidade de Terapia Gineco-Obstétrica.................6

1.2 Modificações Fisiológicas e Orgânicas durante a Gravidez................12

1.2.1Oxigenação Fetal..................................................................................15

1.3. Intercorrencias Obstétricas do Trabalho de Parto e Nascimento.....17

1.3.1Pré-Eclampsia........................................................................................18

1.3.2 Placenta Prévia.....................................................................................18

1.3.3.Descolamento Prematuro de Placenta...............................................19

1.3.4 Atonia Uterina.......................................................................................19

1.3.5 Sangramento Pós- Parto......................................................................20

1.4 Complicações Obstétricas Com Indicações de Tratamento Intensivo 20

1.4.1 Corioamnionite......................................................................................21

1.4.2 Eclâmpsia...............................................................................................21

1.4.3 Hemorragia Pós-Parto...........................................................................22

1. 5 Ética e Humanização do Profissional Inte.............................................24

1.5.1Importância da Humanização nas UGOs .............................................26

2 Objetivo:........................................................................................................29

3 Metodologia:.................................................................................................29

3.1-Tipologia do Estudo..................................................................................29

4-Discussão:..........................................................................................36......40

5 Abstract .............................................................................................37.......44

6 Conclusão:.........................................................................................38.......42

7 Referências:..................................................................................................45

Caracterização e formação de (UGOs) - Unidades Gineco-obstetrícas e UTIGO- Unidades de Terapia Gineco-obstétricas, no contexto do atendimento emergencial das gestantes e mulheres de risco com impacto favorável.

1-CONTEXTUALIZAÇÃO DA UNIDADE TERAPIA GINECO-OBSTETRICA

A chance de uma mulher durante o ciclo grávido-puerperal ser admitida em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é bem maior do que de uma mulher jovem não-grávida e estima-se que 0,1 % a 0,9% das gestantes desenvolvem complicações necessitando assim internamento em Unidade de Terapia Intensivas sendo as principais indicações hipertensão, hemorragia, insuficiência respiratória e sepse. Destaca-se que o prognóstico dessas pacientes em geral é bom requerendo geralmente intervenção mínima com baixas taxas de mortalidade em geral inferior a 3%%. (AMORIM, 2006). Não há dúvidas que a mortalidade materna global está em declínio, contudo é preocupante que a mortalidade de gestantes internas em UTI permanece excessivamente alta (10 a 20%), apesar de serem raras as internaçõesÉ válida a proposta de um modelo de UTI voltada exclusivamente para o tratamento de pacientes obstétricas ao invés de se realizar transferências para unidades gerais de terapia intensiva. Em 1990, Mabie e Sibai descreveram os resultados de uma UTI obstétrica na Universidade do Tennessee, em Memphis identificando os seguintes benefícios:

1) Reconhecimento e tratamento precoce das complicações, em decorrência da observação intensiva;

2) Progressiva aquisição de habilidade e experiência com a monitorizarão intensiva pela equipe médica garantindo o tratamento imediato, racional e adequado das pacientes hemodinamicamente estáveis;

3) Melhoria da continuidade da assistência, tanto antes como depois do parto;

4) Importante treinamento e aprendizagem tanto dos residentes como dos médicos em terapia intensiva, bem como no tratamento de complicações médicas raras associadas à gravidez. Os autores concluíram que não apenas as gestantes com condição clínica grave podem ser conduzidas com sucesso em uma UTI obstétrica, mas que a Terapia Intensiva represente indubitavelmente uma parte da prática obstétrica, se estendendo também a mulher no período reprodutor, pré e pós menopausa devendo ser incorporada ao programa de treinamento e formação de especialistas.

As Unidades de Terapia Gineco-Obstétrica (UGO) são áreas criticas que são destinadas à internação de parturientes graves, que necessitam de atenção profissional especializadas de forma continua, materiais específicos e tecnologias necessárias ao diagnóstico, monitorização e terapia entre esses estão: avaliação materna rápida intervenções imediatas para tratamento do evento agudo que indicou a admissão m UGO (ex. eclâmpsia, parada cardíaca, choque hipovolêmico), garantir os cuidados básicos de suporte à vida (ABC), exames emergência, preenchimento da falha de admissão na UTI Obstétrica, sendo está de responsabilidade do médico plantonista da triagem obstétrica (ANVISA, 2010; SANTOS ET al. 2004)

As primeiras Unidades de Terapia Intensiva foram criadas na década de 1950, especialmente em função das epidemias de poliomielite que assolavam a Europa e os Estados Unidos da América (SILVA, 2006).

No Brasil as UTIs foram implantadas na década de 1970, proporcionando uma melhora no atendimento a pacientes graves, antes realizado nas enfermarias, com área física inadequada e escassez de recursos tecnológicos e humanos (ACUNA et al.,2007).

Visando a assistência de pacientes críticos que necessitem de cuidados complexos e especializados esses serviços dispõem da utilização de recursos apropriados para observação e monitorização contínua das condições vitais do paciente e para a intervenção em situações de descompensações (LEITE;VILA,2005)

Entre as inúmeras vantagens de uma Unidade de Terapia Gineco-obstétrica (UGO) estar à possibilidade da mãe amamentar seu bebê com segurança para ambos feitos através da interação entre as equipes da UTI adulto com a UTI neonatal.

Todos os hospitais de nível terciário contendo mais de 100 leitos devem possuir pelo menos, 6% do total dos leitos destinados a UTI, Segundo a Portaria 466 de 4 de junho de 1998,a UTI pode estar ligada a uma Unidade de Tratamento Semi-intensivo(USI).As Unidades podem ser agrupadas de acordo com a faixa etária em neonatal(pacientes com 0 a 28 dias de vida),pediátrica(29 dias a 18 anos incompletos),adulta(idade acima de 14 anos)e especializada,sendo esta última caracterizada por receber paciente de uma especialidade médica especifica ou de um grupo especifico de patologias dentre as quais podem compreender:obstétrica,cardiológica respiratória,dentre as outras(BRASIL,2011).

O autor ainda ressalta que, segundo o Ministério da Saúde (MS), as UTIs são classificadas em três tipos tomando por base a Portaria 3432 de Agosto de 1998, levando em consideração o espaço físico, a tecnologia e os recursos humanos disponíveis.

Villa e Rossi (2002) afirmam que as UTIs surgiram a partir da necessidade de aperfeiçoamento e concentração de recursos materiais e humanos para o atendimento a pacientes graves, em estado crítico, mas tidos ainda como recuperáveis, e da necessidade de observação constante, centralizando os pacientes em um núcleo especializado.

Azeredo e Bezerra (2004, p.13) salientam que, ao considerar a importância na assistência das unidades que realizam tratamento intensivo nos hospitais do país, e a necessidade de estabelecer critérios de classificação entre as Unidades de Terapia Intensiva, de acordo coma incorporação tecnológica, a especialização nos recursos humanos e a área física disponível, o



Ministro de Estado de Saúde José Serra, no uso de suas atribuições legais na Portaria n 12 de Agosto de 1998, resolve:

Art1-Estabelecer critérios de classificação entre as diferentes Unidades de Tratamento Intensivo-UTI.

Art 2- Para as finalidades desta portaria,as Unidades de Tratamento Intensiva serão classificados em tipo I,II,e III.

&1-As unidades atualmente cadastradas pelo Sistema Único de Saúde-SUS,a partir da vigência desta portaria,serão classificados como tipo I.

&2-As unidades que comprovarem o cumprimento das especificações do anexo desta Portaria poderão ser credenciadas pelo gestor nos tipos II ou III, de acordo com a necessidade de assistência da localidade onde estão inseridas.

Art.3-A partir da data de publicação desta portaria serão cadastrados somente unidades do tipo II e III.

Art 4- Fica revogada a Portaria GM/MS/N 2918, de 9 de junho de 1998,publicada no DOU n 111,de 15 de junho de 1998,e demais disposição em contrário.

Art.5- Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

A partir do inicio da década de 1990 por volta de 1992, o estudo pioneiro sobre a necessidade de cuidados intensivos em obstetrícia foi apresentado à comunidade cientifica mundial, surgindo publicações na literatura Internacional sobre o tema. Ademais ,tem sido de grande importância o assunto ,uma vez que são preocupantes os indicadores das maternidades em nosso meio,pois mostraram uma falsa realidade:coeficientes de mortalidade materna baixos,como se estivéssemos nos chamados países de primeiro mundo .Entretanto observa-se,que com a transferência das pacientes obstétricas mais gravemente enfermas para as unidades de terapia intensiva perde-se a evolução dos casos e com isso os resultados ominosos são minimizados, uma vez que os especialistas da área não estão analisando e publicando o ocorrido(BELFORT,2000)

Vale ressaltar que para o autor supracitado, as áreas com os maiores índices de mortalidade materna requerem as mais urgentes intervenções, mas, inevitavelmente estas são as regiões que menos levantamentos e estudo confiáveis fornecem sobre o assunto. Entretanto,nas regiões onde a cobertura assistencial dos serviços de saúde é pequena,as pesquisas e os estudos são os únicos meios para obtenção de dados populacionais sobre prevalências de certas morbidades.

Neste contexto, é importante destacar que a mortalidade materna é uma das mais graves violações dos direitos humanos das mulheres, por se uma tragédia evitável em 92% dos casos, por ocorrer principalmente nos países em desenvolvimento (BRASIL, 2007).

Ciente dessa realidade, estimativas de Organizações Mundial de Saúde (OMS) ocorreram mais 500.000 mortes maternas em 2005, e as razões de mortalidade materna variam entre 1/100.000 nascidos vivos. Do total de óbitos,95% ocorreram em países em desenvolvimento,o que revela grandes desigualdades nas condições políticas,econômicas e sociais entre os países,com diferenciais regionais,em especial na atenção à saúde da mulher (WHO,2009).

Nas Américas essa disparidade entre países desenvolvidos e em desenvolvimentos fica mais evidente, uma vez que, em toda a América Latina, cerca de 28 mil mulheres morrem por ano devido a complicações na gravidez,no parto ou no puerpério.A grande maioria desses óbitos poderia ser evitada se as condições de saúde locais fossem semelhantes as dos países desenvolvidos com cobertura de pré-natal e assistência intensivista especializada,demonstrando que a morte materna pode ser um indicador da decisão política de garantir a saúde a esta parcela da população(BRASIL,2007).

O Ministro da Saúde ressalta que no período de 1999 a 200, a razão de morte materna no Brasil apresentou uma queda, que pode estar associada a uma melhoria na qualidade da atenção obstétrica e ao planejamento familiar. Nesse período, a questão da mortalidade materna ganhou maior visibilidade e vários processos estaduais e municipais foram deflagrados para este enfrentamento.

Segundo Belfort (2000), os óbitos maternos no Brasil correspondem cerca 6%na faixa etária de 10 a 49 anos, ocupando a oitava posição entre todas as causas de óbito feminino nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, e a nona na região Sul e décima na Sudeste.

Neste contexto, a morte materna no Brasil se configura como um problema de saúde pública e, segundo dados do Ministério da Saúde, em 2006, as razões de mortalidade materna foi estimada em 77,2/100.000 nascidos vivos. As regiões Norte e Nordeste têm os piores indicadores,enquanto as regiões Sul e Sudeste têm as menores razões de mortalidade materna. As causas obstétricas diretas são responsáveis por 75% dos óbitos maternos, sendo as doenças hipertensivas as principais causadoras, seguidas de hemorragias, e infecções puerperais (MS, 2008).

Entretanto, no Brasil, dois fatores dificultam o real monitoramento do nível e da tendência da mortalidade: a sub-informação e o sub-registro das declarações das causas de óbito.A sub-informação resulta do preenchimento incorreto das declarações de óbito,quando se omite que a morte teve causa relacionada à gestação,ao parto ou ao puerpério.Isso ocorre pelo desconhecimento dos médicos quanto ao correto preenchimento da declaração de óbito e quando à relevância desse documento como fonte de dados de saúde.Já o sub-registro é a omissão do registro de óbito em cartório,freqüente nas regiões Norte,Nordeste e Centro-Oeste,seja pela dificuldade de acesso aos cartórios pela existência de cemitérios irregulares ou à falta de informação da população quanto à importância de declaração de óbito como instrumento de cidadania(BRASIL,2007).

Desse modo, em razão de cada óbito materno mascarar diversas intercorrencias de doenças ou complicações, a atenção está sendo voltada para a morbidade propriamente dita, para que esta assegure informações importantes para os programas sobre maternidade segura.

É importante salientar que é pouca a informação que existe sobre os eventos maternos não-fatais, Sendo que estes podem representar diferentes padrões de intercorrencias ou responder às intervenções de maneira diversa dos casos que resultam nos óbitos maternos.

Contudo, diante da importância que o tema representa, a pesquisa que se segue oferece dados sobre os maiores desafios e complicações na nossa prática contemporânea, procurando, desta forma, avaliar a necessidade de cuidados intensivos em obstetrícia.

Princípios Básicos da Assistência a paciente grave na UTI OBSTETRÍCA tem como objetivo:

1) Avaliação materna rápida e intervenções imediatas para tratamento do evento agudo que indicou a admissão na UTI (ex. eclampsia, parada cardíaca, choque hipovolêmico etc.),

2) Garantir os Cuidados Básicos de Suporte a vida (ABC), exames de emergência, preenchimento de ficha na UTI Obstétrica.

Cuidados Básicos de Suporte a Vida é composto por: Airway (ventilação), Breathing (Oxigenação), Circulation (Circulação) e tem como finalidade:


  1. Garantir permeabilidade de vias aéreas.

  2. Assegurar a ventilação e oxigenação adequada através de:

1- Oxigenoterapia suplementar,

2- Intubação orotraqueal e

3- Ventilação mecânica assistida, se necessário

C- Circulação adequada pelo:

1-Acesso venoso periférico pelo menos com duas veias de grosso calibre no choque, nas pacientes sob ventilação mecânica, no uso de drogas vasoativas, e pacientes instáveis.

2-Infusão de cristalóides (conforme indicação específica)

3-Procedimentos de reanimação cardiopulmonar, se necessário

Em alguns centros pacientes obstétricas são conduzidas por obstetras com experiência e treinamento em terapia intensiva, junto com outros especialistas incluindo anestesiologista e intensivistas com treinamento em obstetrícia o que na maioria dos serviços não é possível e a condução dos casos fica a cargo de intensivistas gerais.

Vamos rever algumas modificações fisiológicas que ocorrem no organismo da mulher durante a gravidez.

2-MODIFICAÇÕES FISIOLÓGICAS E ORGÂNICAS DURANTE A GRAVIDEZ

Durante a gravidez, ocorrem diversas modificações adaptativas no organismo materno dentre elas algumas ligadas à melhora da paciente enquanto permanecer na UTI tem modificações na fisiologia dos sistemas:

1)Cardiovascular

2) Respiratório

3) Renal


4)Gastrointestinal.

1) Cardiovascular: A mudança adaptativa cardiocirculatória tem o objetivo de maximizar o fluxo útero-placentário e suprir as perdas decorrentes do parto. Ocorre aumento progressivo do volume sanguíneo atingindo cerca de 40% no III trimestre. O volume de plasma aumenta mais do que a massa de células vermelhas o que causa uma anemia relativa com redução de cerca de 10% no hematócrito. O aumento de volume sanguíneo corrente acompanha-se de aumento do débito cardíaco de 30-50%, com início na décima semana de gestação em função do aumento na freqüência cardíaca com aumento do volume sistólico e da diminuição da resistência periférica. O ECG na gravidez mostra um desvio do eixo do coração para a esquerda de 15 a 28 graus. A PA Sistólica é menor no primeiro trimestre e diminui durante a gestação até o início do III trimestre, quando sofre ligeira elevação permanecendo em níveis inferiores aos pré-gestacionais.As resistências vasculares sistêmicas e pulmonares estão diminuídas 20-30%. As pressões venosas centrais e capilares pulmonar permanecem inalteradas. Na gestação a termo, o débito cardíaco aumenta em até 20% quando a paciente passa da posição supina para o decúbito lateral esquerdo, isso porque o útero aumentado de volume pode comprimir a aorta e principalmente a veia cava inferior, o que causa a diminuição do retorno venoso e, em conseqüência diminuição do débito cardíaco, algumas vezes associado com reflexo vaso vagal ocorrendo mal-estar e edema nas extremidades da paciente

2) Pulmonar- A função pulmonar na gestante é afetada por mudanças nas vias aéreas, na caixa torácica e na mecânica respiratória ocorrendo,edema, hipersecreção,e fiabilidade da mucosa, sendo mais intenso no III trimestre de gestação causando sintomas como: epistaxis,obstrução nasal e mudança de voz. Em pacientes grávidas, deve-se ter cuidado extra na inserção de sondas naso-gástricas e intubações devido às alterações causadas na mucosa nasal. Alterações como diminuição na capacidade respiratória residual funcional, elevação do consumo de oxigênio materno e gradiente alvéolo-arterial de oxigênio aumentado, baixam a reserva de oxigênio materno. Portanto, deve ser oferecido oxigênio a gestante antes de se realizar o procedimento de intubação traqueal, aumentando, assim a sua reserva.

O útero gravídico eleva o diafragma ocorrendo:

1) diminuição progressiva da capacidade respiratória residual funcional(CRF), que chega em torno de 10-25%,na gestação à termo,

2) aumento significante na ventilação,com início no I trimestre e alcançando 20-40% no termo.

Essa mudança é devida a dois fatores:

a) aumento na produção de CO2 em cerca de 30-50% no termo.

b) aumento na freqüência respiratória (FR) devido à progesterona sérica, que age estimulando ou aumentando a sensibilidade dos centros respiratórios ao PCO2

O aumento ventilatório superior ao aumento na produção de CO2 leva a uma alcalose que é compensada pelo aumento na excreção renal de bicarbonato pela gestante.

O CO2 arterial está reduzido a 28-32 mmHg

O Bicarbonato está reduzido a 18-21mEq/L

pH arterial é mantida de 7,40 a 7,47.

O consumo de O2 aumenta 20-33% no III trimestre não somente devido às necessidades fetais, mas, também as necessidades metabólicas materna.

Maiores alterações hemodinâmicas podem ocorrer durante o Trabalho de Parto como:

1) aumento do débito cardíaco em aproximadamente 10 a 15%

2) passagem de 300 a 500ml de sangue para a circulação sistêmica a cada contração uterina,para compensação do sangue perdido durante o parto.

3) Renal- O fluxo sangüíneo renal aumenta 60-80% até II trimestre com algum declínio no III trimestre,a taxa de filtração glomerular aumenta 50% em torno da 16ª semana de gestação e permanece elevada durante a gestação e em conseqüência os níveis de creatinina variam de 0,5 a 0,7 mgdl. Valores normais como na mulher não gestante podem indicar comprometimento renal na grávida.

A dilatação da pélvis renal e do ureter ocorre devido a mudanças hormonais ou efeitos mecânicos e pode aumentar a incidência de infecções urinárias especialmente depois da instrumentação da bexiga. Ocorre na gestação:

1) aumento do fluxo plasmático renal

2) aumento taxa de filtração glomerular

3) reabsorção tubular de sódio,

4) a creatinina sérica não se altera.

4) Gastrointestinal- Na gravidez ocorre uma redução progressiva da pressão no esfíncter inferior do esôfago,talvez devido a um aumento na progesterona sérica. O estomago é deslocado pelo útero gravídico e ocorre a modificação do ângulo da junção gastroesofágica, levando a uma diminuição adicional na efetividade do esfíncter gastroesofágico determinando às vezes refluxo, regurgitação, vômitos e até aspiração. O tempo de esvaziamento gástrico é prolongado na gravidez aumentando o risco de aspiração pulmonar. A gastrina, hormônio produzido pela placenta, eleva o conteúdo de ácido, cloreto e enzimas do estomago a níveis acima do normal. Portanto, toda paciente deve ser considerada paciente de risco para aspiração pulmonar de material ácido causando a Síndrome de Mendelson e de material sólido, associados á atelectasia, ao abscesso pulmonar e a obstrução mecânica. Alterações fisiológicas do estomago durante a gravidez observamos diminuição do tono e aumento do tempo de esvaziamento gástrico, como também diminuição da motilidade do estomago. Durante o trabalho de parto ativo e na administração de analgésicos dificultam ainda mais o esvaziamento gástrica sendo a mulher grávida considerada de risco para aspiração.




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