Mestrado profissional da sociedade brasileira de terapia intensiva


– CLASSIFICAÇAO DE SKIN TEARS, ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL PARA A LÍNGUA PORTUGUESA, PULIDO, 2010



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6.5 – CLASSIFICAÇAO DE SKIN TEARS, ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL PARA A LÍNGUA PORTUGUESA, PULIDO, 2010.
No Brasil, Pulido (2010), realizou um estudo sobre a temática com o intuito de realizar o processo de adaptação transcultural e validação das propriedades de medida do STAR – Skin Tear Classification System para a língua portuguesa. Após atestamento, a versão final adaptada foi sistema de classificação STAR - Lesão por Fricção adaptada e validada para a língua portuguesa e disponibilizada para uso no Brasil. O sistema de classificação STAR Lesão por Fricção é composto de três partes, conforme o instrumento original (SANTOS & PULIDO, 2012).

1-Diretrizes do Sistema de Classificação STAR Lesão por Fricção - constituídas de seis tópicos relacionados aos cuidados com a ferida e a pele ao redor.

2-Sistema Classificação STAR Lesão por Fricção - consta de cinco fotografias relacionadas às cinco categorias de lesão de fricção, assim descritas:

3-Glossário do Sistema de Classificação STAR Lesão por Fricção - localizado no verso do instrumento, é composto da definição de lesão por fricção e dos termos técnicos relacionados ao assunto.




**Copyrigh Carvile et al (2007)

*Versão adaptada por Pulido e Santos (2010)

A necessidade de universalizar uma definição e compreensão internacional abordando todos os aspectos na conduta de gerenciamento de skin tears reuniu em janeiro de 2011 especialistas em feridas para a construção de um painel de consenso a cerca de instrução sobre prevenção avaliação e tratamento. O resultado deste consenso foi uma definição para skin tears e uma declaração contendo instruções sobre skin tears, bem como recomendação para pesquisa (LeBLANC & BARANOSKI, 2011).


7 – ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS:

Os resultados do estudo são apresentados em associação com as categorias de análises prévia e os fichamentos se deram nessas perspectivas (APÊNDICE I). Foram divididos em categorias de análise, favorecendo uma melhor visualização dos objetivos e facilitando na elucidação da problemática da pesquisa.


7.1 - 1ª CATEGORIA DE ANÀLISE – DEFINIÇÃO DE SKIN TEARS:
Dentre os artigos analisados, pode-se observar que a definição de Payne e Martin para skin tears foi a mais referida nesse estudo; descrita em 1990 e revisada em 1993, serviu como base para que outras definições fossem proposta. Esses autores definiram skin tears como uma ferida traumática que ocorre principalmente nas extremidades dos idosos como um resultado das forças de fricção e/ou cisalhamento que separam a epiderme da derme (espessura parcial da ferida) ou que separam ambas, a epiderme e a derme das estruturas subjacentes (espessura total da ferida).
A definição de Fleck (2007) e Birch & Coggins (2003) foi citada em um artigo e esses autores descrevem skin tears como uma ferida traumática resultado da separação da epiderme e da derme devido às forças de fricção e/ou cisalhamento junto com fatores intrínsecos de mudança da pele associada com a idade.

Dois artigos mencionaram a definição de skin tears estabelecida no consenso realizado no Canadá, em janeiro de 2011, onde skin tears é descrita como uma ferida causada por cisalhamento, fricção e/ou força brusca resultando na separação das camadas da pele; pode ser de espessura parcial (separação da derme a partir epiderme) ou de espessura total (separação tanto da epiderme e da derme dos tecidos subjacentes) (Carville et al, 2007 e LeBlanc e Baranoviski, 2008).


Tabela 2 – Distribuição do percentual de definições encontradas sobre skin tears:

DEFINIÇÃO DE SKIN TEARS

N=13

100%

Payne & Martin, 1993

10

76.9%

Fleck, 2007; Birch & Coggins, 2003

1

7.7%

LeBlanc & Baranoski, 2011

2

15.4%

Os autores concordam quanto às causas de surgimento de skin tears o que reforça a necessidade de conhecimento dos fatores de risco para estas lesões na prática assistencial.



7.2 - 2ª CATEGORIA DE ANÁLISE – CLASSIFICAÇÃO DE SKIN TEARS:

Observando os conteúdos dos artigos pesquisados, 100% citaram a classificação descrita por Martin e Payne em 1993; precursores na classificação de skin tears como uma ferida distinta; esses autores classificaram a lesão em 3 categorias e definiu cada uma delas; essa classificação serviu como referência para que outros autores propusessem novas classificações. Apesar de conhecida essa classificação não é largamente utilizada na prática clínica.

A partir dos dados apresentados pode-se observar que uma ferramenta de classificação é um importante instrumento no tratamento de uma ferida e no processo de sistematização do cuidado ao indivíduo. Ayello e Sibbald, 2008 nas diretrizes intituladas “Preventing pressure ulcers and skin tears”, recomendam a utilização de um instrumento específico para classificar às skin tears e ressaltam que, independentemente do sistema a ser adotado, o importante é que ele seja dirigido para cada população alvo e que sua aplicação seja realizada por um profissional capacitado.

7.3 - 3ª CATEGORIA DE ANÁLISE – DADOS EPIDEMIOLÓGICOS:
7.3.1 – INCIDÊNCIA DE SKIN TEARS:

Segundo os artigos pesquisados, as taxas de incidência de skin tears ainda não estão bem descritas na literatura. Estudos apontam indícios de que elas são uma condição relevante e prevalente, especialmente entre os idosos - Trabalho realizado na Austrália que levou à conclusão que skin tears são feridas comuns e que ocorrem mais frequentemente que úlcera de pressão (BARANOSKI, 2003).

Houve relato em 10 artigos estudados (76,9%) que 1,5 milhões de skin tears acomete idosos institucionalizados e que, até 2030, com taxas de prevalência de 14% a 24%. As taxas de prevalência do Canadá não são conhecidas, acredita-se que ela assume taxa similar a dos Estados Unidos (LeBLANC & BARANOVISKI, 2009; LeBLANC at al, 2008; BANK , 2004; BARANOVISKY, 2003; MALONE et al, 1991, PAINE & MARTIN, 1991).

Quatro artigos analisados (30,1%) apontaram para o estudo retrospectivo realizado por Malone et al em 1991, durante em um ano, com 349 pacientes que observou 321 ocorrência de skin tears, com incidência de 0,92 skin tears por ano; esse mesmo estudo apontou que dos 16% dos internos, 40% necessitaram de intervenção; este mesmo autor demonstrou em um outro estudo que 277 skin tears surge a cada mês, 16% em pacientes de Instituição de Longa Permanência.

Três artigos (23%) destacaram a pesquisa de Everett & Powerll (1994), em uma instituição com 347 leitos na Austrália Ocidental e demonstraram uma taxa de prevalência de skin tears de 41,5% na população. Houve relato que em recente pesquisa de prevalência em hospital público da Austrália foi constatado 8-11% de skin tears.
Em pesquisa mais recente sobre taxa de prevalência em casa de repouso, Bank & Dix (2006) estimaram uma taxa entre 14% e 24% e, após o uso de medidas preventivas, o número de ST caiu 18,7 em uma pré-intervenção para 8,73 pós-intervenção por mês, conforme dois artigos estudados (15,3%).

De acordo com 10 (76,9%) estudos analisados pode-se perceber que skin tears pode ocorrer em qualquer parte do corpo, com ocorrência de 80% nos membros superiores, com mais frequência no dorso das mãos e braços. Em pacientes ambulatorial observa-se maior ocorrência nos membros inferiores (LeBLANC & BARANOVISKI, 2009; PAYNE & MARTIN, 1993; MALONE, at al1991).

White at al (1994) realizou um estudo retrospectivo na cidade de Virgínia em 120 leitos, durante um ano e foram encontrados ocorrência de 277 leitos. Destes 109(48%) ocorreram em pacientes ambulatoriais, 135(59%) nas extremidades superiores e 97 (43%) devido à auto-lesão.

Quanto ao horário de frequência, quatro artigos (30,1%) demonstram que ocorrem durante o pico de atividades assistenciais, de 6:00hs às 11:00hs e 15:00hs às 21:00hs, horário de pico de atividade (WHITE et al, 1994; MALONE, at al 1991; PAYNE & MARTIN, 1990).

As principais causas dessas lesões são citadas em 10 artigos (76,9%) como: cadeiras de rodas (25%), colisão com objetos (25%), transferências (18%) e quedas (14%); 50% tem origem desconhecida (BARANOVISKI, 2003; PAYNE & MARTIN, 1990; MALONE, 1991).
Birch & Coggins (2003) realizou uma pesquisa de prevenção, durante 4 meses, sobre os efeitos da prática da introdução de um novo banho sem enxague, em uma instituição asilar com 72 pacientes acamados e constatou que a prevalência diminuiu de 23,5 para 3,5%; número total de skin tears diminuiu de 13 para 1 e com diminuição no impacto das taxas de prevalência, bem como do tempo do cuidador e custo do tratamento.

Estudos epidemiológicos demonstram uma preocupação constante com a incidência e prevalência de skin tears e relaciona a idade como fator relevante para o aumento deste tipo de ferida. Observa-se diversidade de locais de surgimento da lesão, com horários de pico constantes provavelmente relacionados ao horário de atividades assistenciais e a pesquisa descreve que fatores de risco relacionados com a idade determinam o surgimento da lesão.


7.3.2 – FATORES DE RISCO PARA SKIN TEARS:

Diversos são os fatores que favorecem o surgimento de skin tears em idosos. Com o avanço da idade, a pele sofre modificações aumentando a vulnerabilidade às lesões. A identificação dos fatores de riscos é fundamental para a prevenção e tratamento de skin tears.



O estudo publicado por White et al em 1994 foi citado em três artigos como um dos primeiros instrumentos de triagem dos riscos para skin tears.– Skin Integrity Assessment Tool. É atribuído à integridade da pele três níveis de fatores de riscos baseados na presença de diversos critérios. Pacientes que preencham determinados critérios ou excedam a um determinado número de critérios são considerados de alto risco para skin tears e um plano de assistência é implementado para reduzir esses riscos. Os fatores de riscos foram divididos em três grupos distintos a seguir:
Grupo I – Implementação de um plano de cuidado para redução de skin tears na presença de algum dos itens: Presença de skin tears nos últimos 90 dias e número atual da lesão.

Grupo II – Implementação de um plano de cuidado se houver uma resposta positiva para quatro ou mais itens: Déficit cognitivo, deficit visual, depedência para atividades de vida diária, uso de cadeira de rodas, perda do equilíbrio, limitado na cadeira ou na cama, instabilidade na marcha, presença de contusões.

Grupo III – Implementação de um plano de cuidado quando a reposta for positiva para cinco ou mais ítens grupo II e três ou mais do grupo III: Fisicamente afetado, dependente para atividades de vida diária, agitação, déficit auditivo, redução do estímulo tátil, o uso de cadeira de rodas, dependência para transferência, contraturas das mãos, braços pernas e ombros, hemiplegia e hemiparesia, perda do equilíbrio tortal ou parcial ao girar o corpo, presença de edema na perna, presença de lesão nas extremidades, três ou quatro púrpura senil nas extremidades, pele seca e escamosa.
Usando esta avaliação para determinar o grau de risco dos indivíduos, os profissionais podem criar um plano de redução de skin tears com três componentes: segurança ambiental, nutrição e hidratação adequada e proteção durante as rotinas assistenciais. Apesar da data de publicação, esta ferramenta ainda é recomendada para triar os indivíduos com risco para skin tears.
Groeneveld (2004) foi mencionado em dois artigos (15,3%) ao realizar um estudo de incidência de skin tears e observar aumento da incidência de 25% com a idade de 60-69 anos e 45% em pacientes acima de 85 anos.
Todos os artigos analisados nessa pesquisa apresentaram fatores de risco relacionados aos diversos aspectos que envolvem o desenvolvimento de skin tears; fatores intrínsecos e extrínsecos foram discutidos nesse artigo e contribuem para o desenvolvimento de skin tears. A tabela 3 lista fatores de risco associado com o desenvolvimento de skin tears, conforme segue:
Tabela 3 – Fatores de risco associados à skin tears.

Fatores intrínsecos

Fatores extrínsecos

Neonatos e idosos (> 75anos)

Sexo feminino

Raça (Caucasiano)

Rigidez e espasticidade

Déficit nutricional

Neuropatias

Alteração da sensibilidade

Déficit cognitivo

Púrpura senil

Problema vascular

Problema cardíaco

Problema pulmonar

Pele seca e descamativa

Edema de extremidades


História prévia de skin tears

Imobilidade (leito ou cadeira de rodas)

Uso contínuo de corticóide

Dispositivos assistenciais

Polifármacos

Dependências para AVDs

Coleta de sangue

Curativos adesivos

Queda e posicionamento

Incontinência urinária

Colisão com móveis e objetos

Fontes: (BIANCHI, 2012; LeBLANC & BARANOSKI, 2011; LeBLANC & BARANOSKI, 2009; FLECK, 2007; BENEEMI, 2009; WICK, 2008; BATTERSBY,2009; XIAOTI XU, 2008; RATLIFF, 2007; BARANOSKI, 2000; BARANOVISKI, 2000; BARANOSKI, 2003; ROBERTS, 2007).



7.4 - 4ª CATEGORIA DE ANÁLISE – MEDIDAS PREVENTIVAS:
Precauções básicas para prevenção de skin tears serão apresentadas (tabela 3) conforme o fichamento dos artigos analisados e relacionados de acordo com os autores e ano de citação.

Tabela 4 - Medidas Preventivas para skin tears:




MEDIDAS PREVENTIVAS

N=13

100%

AUTORES/ANO

Identificação dos fatores de risco

8

61,5%

Bianchi, 2012; LeBlanc & Baranoski, 2011; LeBlanc & Baranoski, 2009; Beneemi, 2009; Xiaoti Xu, 2008; Wick, 2008; Ratliff, 2007; Baranoski, 2003

Educação


10

76,9%

LeBlanc & Baranoski, 2011; LeBlanc & Baranoski, 2009; Fleck, 2007; Beneemi, 2009; Bianchi, 2012; Baranoskl, 2000; Baranoski, 2003; Wick, 2008; Xiaoti Xu, 2008; Ratliff, 2007

Exame físico

7

53,8%

Bianchi, 2012; LeBlanc & Baranoski, 2011; LeBlanc & Baranoski, 2009; Beneemi, 2009; Xiaoti Xu, 2008; Wick, 2008; Ratliff, 2007

Transferência/ posicionamento


10

69,2%

LeBlanc & Baranoski, 2011; Beneemi, 2009; Bianchi, 2012; LeBlanc & Baranoski, 2009; Wick, 2008; Xiaoti Xu, 2008; Roberts, 2007; Fleck, 2007; Baranoski, 2003; Baranoski, 2000.

Acolchoamento

10

76,9%

Bianchi, 2012; LeBlanc & Baranoski, 2011; LeBlanc & Baranoski, 2009; Beneemi, 2009; Xiaoti Xu, 2008; Wick, 2008; Fleck, 2007; Roberts, 2007; Baranoski, 2003; Baranoski, 2000

Nutrição e ingestão hídrica

8

61,5%

LeBlanc & Baranoski, 2011; Beneemi, 2009; LeBlanc & Baranoski, 2009; Wick, 2008; Xiaoti Xu, 2008 Roberts, 2007

Adequação do ambiente

10

76,9%

LeBlanc & Baranoski, 2011; LeBlanc & Baranoski, 2009; Beneemi, 2009; Bianchi, 2012; Baranoskl, 2000; Baranoski, 2003; LeBlanc & Baranoski, 2011; Battersby, 2009; Wick, 2008; Xiaoti Xu, 2008.

Cobertura adequada (curativo)

8

61,5%

LeBlanc & Baranoski, 2011; LeBlanc & Baranoski, 2009; Fleck, 2007; Beneemi, 2009; Roberts, 2007; Wick, 2008; Xiaoti Xu, 2008; Baranoski, 2003.

Banho e hidratação da pele

10

76,9%

LeBlanc & Baranoski, 2011; LeBlanc & Baranoski, 2009; Beneemi, 2009; Roberts, 2007; Battersby, 2009; Xiaoti Xu, 2008; Wick, 2008; Ratliff, 2007; Fleck, 2007; Baranoski, 2003;

Adequação da roupa

12

92,3%

Bianchi, 2012; LeBlanc & Baranoski, 2011; LeBlanc & Baranoski, 2009; Fleck, 2007; Beneemi, 2009; Wick, 2008; Battersby, 2009; Xiaoti Xu, 2008; Ratliff, 2007; Baranoskl, 2000; Baranoski, 2003; Roberts, 2007

7.4.1 - Identificação dos fatores de risco para skin tears:

O conhecimento acerca dos fatores de risco para o desenvolvimento de skin tears é um fator primordial para que não haja desenvolvimento da lesão. Autores mencionam que a avaliação deve ser realizada na admissão dos serviços de saúde e a realização de medidas preventivas iniciadas sempre que houver um problema reconhecido.



Em 1994, White et al, desenvolveram uma instrumento para avaliar o risco para skin tearsSkin Integrity Assessment Tool. Usando essa avaliação para determinar o grau de risco dos pacientes pode ser criado um plano de cuidado preventivo para reduzir o risco de skin tears com três elementos: ambiente seguro, nutrição e hidratação adequada e proteção do paciente durante a rotina de cuidados:

1 – Ambiente seguro: Remover obstáculos perto da cama e corredores do banheiro, providenciar iluminação adequada, manter a porta do banheiro aberta e com luz noturna, quando possível deixar grades elevadas, proporcionar áreas de passagem segura, instalar alarmes na cama, usar roupas folgadas e meias longas na altura do joelho, usar proteção extra em áreas de púrpura senil, remover etiquetas das roupas, orientar cuidadores a manter unhas curtas e não usar adornos, orientar equipe e familiares sobre o risco de auto-lesão.

2 – Propor nutrição e hidratação: Consultar nutricionista para nutrição adequada, manter registro de entrada e saída alimentar, usar suplemento alimentar, incentivar a ingesta hídrica, usar loção hidratante todos os dias, realizar avaliação física todos os dias.

3 – Prevenir lesão durante a rotina de cuidado: Usar somente cadeira de rodas para transporte, usar almofadas de apoio de pés na cadeira de rodas e quina de mesas e nas grades da cama, usar lençóis quando posicionar paciente, produtos de higiene com pH de 4.5 – 6.5 com surfactante, evitar sabão contendo álcool ou perfume e usar gaze ou bandagem não aderente.


7.4.2 – Educação:


A educação efetiva do paciente, cuidador, familiares e profissionais e o envolvendo todos no processo de educação é imprescindível para o sucesso de qualquer medida preventiva.
Educar o profissional, família e cuidadores a usarem extrema cautela ao cuidadar dos pacientes com pele frágil é fundamental na prevenção de futuras lesões quando se sabe como e porque elas acontecem. Variáveis culturais e psicológicas também é fator a ser considerado no desenvolvimento na educação para a prevenção e definição de estratégias.
7.4.3 – Exame físico:
Recomenda-se a avaliação regular da pele do paciente diariamente inspecionando ao vestir e durante o banho, detectando secura, presença de equimose, edema, eritema, prurido, dor, áreas tensão e rubor. É preciso realizar exame físico diário do paciente e sempre que houver alteração clínica nas condições gerais para detectar ocorrência de calor, edema e ulceração nas extremidades.

7.4.4 – Transferência e posicionamento:
Posicionar adequadamente o paciente através de técnicas de levantamento, mudança de decúbito, transferência a fim de evitar fricção e cisalhamento. É indicado o uso apropriado de equipamentos como elevadores e andadores para transferir, transportar e auxiliar no banho.
7.7.5 – Acolchoamento:
É recomendado o uso de protetores de cadeira de rodas com braços e suporte para pernas utilizando travesseiros e cobertores para proteger os braços e pernas. É indicado que grades e laterais de camas sejam acolchoadas para evitar lesões.
7.4.6 – Nutrição e ingesta hídrica:
Os artigos descrevem sobre a importância de manter o paciente bem hidratado, usar suplementos vitamínicos e consultar nutricionista.
7.4.7 – Adequação do ambiente:
Proteger do trauma os indivíduos com risco de auto-lesão durante as rotinas de cuidado, manter o ambiente bem iluminado e diminuir o excesso de objetos, para evitar colisão com móveis e equipamento.

7.4.8 – Curativo adequado:

Evitar curativos adesivos que possam ocasionar lesão em pele frágil. Recomenda-se invólucro com gaze, algodão e atadura para fixar curativos e drenos. Adesivos devem ser removidos com cuidado evitando tensão sobre a pele. É orientado o uso de uma seta indicando a direção da lesão e mensuração para avaliar o processo da evolução de cura da ferida. É indicado o uso de removedor de esparadrapo porque a menor força associada pode causar lesão.

7.4.9 – Banho e Hidratação da pele:

Recomenda-se que o banho não deve ser muito longo e quente; preferencialmente deve ser morno devido à suscetibilidade da pele do idoso. Não é recomendado o uso de sabões não emolientes, detergentes e perfumes, aplicando agentes hidratantes para manter a pele úmida e saudável. Creme é melhor do que loção.
7.7.10 – Adequação da roupa:
A utilização de calças e blusas compridas e folgadas, sapatos confortáveis e anti-derrapantes e meias na altura do joelho ou outros dispositivos que cubram às extremidades é recomendado para evitar skin tears.




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