Mestrado profissional da sociedade brasileira de terapia intensiva



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SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA

SOBRATI


MESTRADO PROFISSIONAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA

DISSERTAÇÃO DE MESTRADO:



SKIN TEARS: UMA REVISÃO DE LITERATURA E RECOMENDAÇÕES PARA PREVENÇÃO NA PRÁTICA CLÍNICA

Autora: Olinda Tardelle de Oliveira

Orientadoras: Ms Karina Chamma Di Piero

Ms Francisca A F. Rocha

RIO DE JANEIRO

AGOSTO/2013



RESUMO:

Skin tears é o nome em inglês para rasgos de pele, um tipo de ferida de ordem traumática que acomete principalmente as extremidades dos idosos e está relacionada à fragilidade da pele nesta faixa etária. Estas lesões em geral são muito dolorosas e, portanto podem gerar sofrimento no idoso.

As taxas de incidência de skin tears ainda não estão bem descritas na literatura e no Brasil, pois ainda ocorrem de maneira pontual somente em alguns cenários, como as instituições de longa permanência. Além disso, o termo e o diagnóstico da lesão ainda são pouco conhecidos pelos profissionais de saúde, levando a escassez de estudos epidemiológicos; e consequentemente de recomendações e seguimentos das principais medidas preventivas.

Esta pesquisa foi pensada e realizada através da necessidade observada no cotidiano assistencial, onde o desconhecimento dos profissionais acerca da temática é percebido devido ao termo recém-traduzido e incluído no rol de diagnósticos prováveis em pele.

Portanto uma revisão de literatura foi construída e realizada, onde foram levantadas e analisadas as principais informações contidas nos artigos sobre skin tears: definição, classificação e aspectos epidemiológicos, bem como estratégias de prevenção que contribuíssem para a construção de recomendações de medidas preventivas para evitar o aparecimento destas lesões na prática clínica. Tudo isso, pensando na contribuição para os profissionais de saúde, enfim ao leitor, que desejasse conhecer e aprofundar seus conhecimentos sobre a temática, sobretudo na construção de um pensamento clínico voltado para o diagnóstico destas lesões, fatores de risco e as principais medidas preventivas em relação ao seu aparecimento durante o cuidado em saúde, determinando com isso um manejo mais adequado à pele do idoso, determinando com isso uma melhor qualidade de vida.

Palavras-chave: Skin Tears e Primary Preventions.

ABSTRACT

Skin tears is the English name for skin tears, a type of traumatic order wound that affects mainly the ends of the elderly, and iis related to the fragility of the skin in this age group. These lesions in general are much painful and, therefore can generate suffering in the elderly.

The incidence rates of skin tears are not well described in the literature and in Brazil, they still occur in a timely manner only in some scenarios, such as long-stay Institutions. Furthermore, the term and the diagnosis of the injury are still poorly known by health professionals, leading to scarcity of epidemiological studies, and consequently of recommendations and follow-up of the main preventive measures.

This research was designed and conducted by the need observed in everyday care, where the lack of professionals about the theme is perceived due to the newly translated and included in the list of likely diagnoses for skin. Therefore a review of the literature was built and carried out, where were surveyed and analyzed the main information contained in the articles on skin tears: definition, classification and epidemiological aspects, as well as prevention strategies that contribute to the construction of recommendations for preventive measures to avoid appearance of these lesions in clinical practice.

All this thinking about the contribution to health professionals, ultimately the reader who wanted to know and deepen their knowledge on the thematic, especially in the construction of a clinical thought facing the diagnosis of these lesions, risk factors and the main preventive measures in relation to its appearance during the health care, determining this a more appropriate management to the skin of the elderly, determining that a better quality of life.

Keywords: “Skin Tears” and “Primary Preventions”.



1 - INTRODUÇÃO:
O interesse por esse estudo surgiu da necessidade percebida pela autora em desenvolver um estudo que contribua com o conhecimento sobre skin tears, lesão frequente entre os idosos, vivenciada na prática clínica, porém pouco reconhecida pelos profissionais de enfermagem. Skin tears é uma ferida traumática que acomete principalmente as extremidades dos idosos, causando dor e sofrimento, influenciando na qualidade de vida e aumentando o custo de saúde, através do aumento da morbidade e consequente aumento do tempo de hospitalização (BRILLHART, 2005).

A população idosa vem aumentando em todo mundo; de acordo com a Organização das Nações Unidas (ONU), em 2011, existiam 893 milhões de pessoas com mais de 60 anos, a previsão para 2050 é que este número ultrapasse 2,4 bilhões. No Brasil, dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) divulgado em novembro de 2010, revelam que idosos com 60 anos ou mais determinam o grupo de maior crescimento na última década; segundo projeções estatísticas da Organização Mundial de Saúde – OMS, no período de 1950 a 2025, o grupo de idosos no país deverá ter aumentado em quinze vezes, enquanto a população total em cinco (IBGE, 2010).


Dentro desse grupo, os denominados “mais idosos, muito idosos ou idosos em velhice avançada” (acima de 80 anos), vêm aumentando proporcionalmente e de maneira mais acelerada, sendo hoje mais de 12% da população idosa (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
Diante desta perspectiva, vale ressaltar as alterações fisiológicas decorrentes do envelhecimento. A fragilidade do idoso é inerente e com ela uma maior vulnerabilidade e predisposição a problema de saúde, que podem estar associados a fatores determinantes como: déficit nutricional, diminuição da mobilidade, declínio cognitivo e funcional, além da redução da imunidade e o desenvolvimento das doenças crônico-degenerativas como as doenças cardiovasculares, respiratórias e neuropsiquiátricas, Diabetes Mellitus, Hipertensão Arterial Sistêmica e certos tipos de câncer (SIBBAL at al, 2000; PAYNE & MARTIN, 1993).

Entre tantas alterações físicas decorrentes do processo de envelhecimento, iremos abordar neste trabalho uma lesão de pele específica denominada skin tears. Essas lesões podem ser observadas no cotidiano dos idosos, seja em domicílio, hospitais e Instituições de Longa Permanência (PAYNE & MARTIN, 1993).


No Brasil, o pouco conhecimento sobre a temática pelos profissionais de saúde leva como consequência à escassez de estudos epidemiológicos e medidas preventivas ainda é pouco discutida assim como recomendações preventivas relacionadas.
.2 - OBJETIVO:

1 - Conhecer conceitos e definições sobre skin tears;

2 – Estabelecer recomendações preventivas a partir da literatura pesquisada. .

3 - JUSTIFICATIVA:
Este estudo justifica-se na relevância da temática do envelhecimento populacional progressivo e ainda devido ao pouco conhecimento e pesquisa na área de lesão por skin tears pelos profissionais de saúde.

Busca-se possibilitar a construção de mais conhecimento científico e reflexão acerca de dados epidemiológicos e preventivos que possam auxiliar a equipe multiprofissional, estudantes e pesquisadores. Além disso, este estudo pode gerar reflexão acerca de mudanças nos paradigmas assistenciais, com aplicabilidade prática na clínica das principais medidas preventivas encontradas, com enfoque do cuidado específico ao paciente sob o risco de desenvolver skin tears.


Em relação aos aspectos social, econômico e político, este estudo poderá gerar reflexões acerca da política institucional voltada ao idoso relacionada à prevenção de lesões de pele, e contribuir para a criação de projetos de prevenção, que no caso dos skin tears, podem gerar redução no tempo de internação, e consequentemente redução de custos com curativos, hospitalização e até a utilização de medicações específicas, como os analgésicos e antibióticos.

Assim, essa pesquisa visa proporcionar uma síntese de dados e recomendações sobre skin tears, os quais poderão ser analisados, pensados e aplicados a partir de adaptações à realidade de cada serviço, com vistas à contribuição na melhora dos cuidados preventivos a esta população.



4 - METODOLOGIA:

A revisão de literatura foi à metodologia utilizada na construção desta pesquisa. Como revisão de literatura define-se a fundamentação teórica adotada para tratar um tema e um problema de pesquisa. Trata-se do resultado do processo de levantamento e análise do que já foi publicado sobre determinado tema e problema da pesquisa escolhida. A revisão de literatura permite um mapeamento de quem já escreveu, e o quê já foi escrito sobre o tema e/ou problema da pesquisa (SILVA E MENEZES, 2005).

Foram realizadas buscas no período compreendido entre os meses de agosto a setembro de 2012, nas bases de dados PubMed-Medline criada e mantida pela Biblioteca Nacional dos Estados Unidos (National Library of Medicine’s – NLM) – Disponível em: www/pubmed.gov e Scirus, ferramenta de acesso livre na Web, mantida pelas Bibliotecas da Universidade Federal da Fronteira do Sul (UFFS) – Disponível em:

As buscas realizadas nestas bases de dados ocorreram face à temática escolhida ser mais conhecidas no Canadá e Estados Unidos. Os critérios de inclusão utilizados para esta revisão de literatura foram construídos conforme os objetivos da pesquisa. Os estudos incluídos foram estudos epidemiológicos e de prevenção de skin tears. A língua estrangeira admitida, além do português foi o inglês e o espanhol.

Na realização das buscas nas bases de dados foram utilizadas as palavras chaves “skin tears” e “primary preventions”, não indexadas nos Descritores em Ciência da Saúde (DeCs), mas inclusas pela necessidade de abordar o tema específico.
Foram identificados 29 artigos na base de dados PubMed/Medline e 5 artigos na base de dados Scirius, totalizando 34 artigos. Destes foram selecionados 13 artigos internacionais por apresentar discussões conceituais sobre o tema e uma dissertação de mestrado; foram excluídos 21 artigos por não atender os objetivos da pesquisa.

Posterior à busca, realizamos um fichamento que proporcionou a extração e reunião dos dados colhidos em cada estudo, de forma ordenada e uniforme composto por duas etapas: Na primeira (anexo I), buscam-se os dados referentes ao artigo – Identificação e dados específicos do artigo e, na segunda, dados contendo as categorias do estudo: Definição de skin tears, classificação das categorias de skin tears, dados epidemiológico, fatores de risco e medidas preventivas do skin tears.


Com base nestas fichas, foi realizada a análise, a interpretação e a crítica das informações colhidas bem como a confecção de uma proposta de recomendações de medidas preventivas de skin tears na prática clínica.
5 - REFERENCIAL TEÓRICO:

5.1 – A PELE:

Considerada o maior órgão do corpo humano, a pele recobre toda a superfície corporal, e possui funções vitais: revestimento e sustentação de estruturas internas, proteção contra raios ultravioleta, traumas físicos e químicos, inclusive contra a ação de microrganismos patogênicos, sendo também, responsável pela termorregulação, percepção sensorial, excreção, equilíbrio hídrico, determinação da imagem corporal e metabolismo como a síntese de vitamina D (HESS, 2002).

É constituída de duas camadas distintas: a epiderme e a derme. A epiderme é a camada mais extensa, composta por epitélio pavimentoso estratificado queratinizado e a derme, a camada mais profunda e espessa, é formada por um denso estroma fibroelástico de tecido conjuntivo que encerra extensas redes vasculares e nervosas, assim como as glândulas e os anexos que derivam da epiderme. A junção dermo-epidérmica, muitas vezes referida como zona da membrana basal, separa essas duas camadas (JUNQUEIRA & CARNEIRO, 2004; HESS, 2002).
A epiderme é uma camada mais fina, avascular que regenera a cada 4 a 6 semanas e sua função principal é a de proteção. Ela está dividida em 5 camadas. O estrato Córneo, a camada superior, que é composto por células mortas queratinizadas. O estrato lúcido pode ter de 1 a 5 células espessas e são transparentes. O estrato granuloso ou camada granular localizada abaixo do estrato lúcido, composto por células em forma de diamantes, a camada espinhosa ou estrato espinhoso é composto de células poliédricas. O estrato germinativo, camada mais profunda, frequentemente referida como camada basal (HESS, 2002; JUNQUEIRA & CARNEIRO, 2004).
A derme é o tecido no qual a epiderme se apoia e é composta por duas camadas, a papilar e a reticular. A derme papilar forma estruturas interdigitantes com as cristas epiteliais da epiderme, chamadas papilas dérmicas e a derme reticular forma a base da derme. A principal função da derme é fornecer resistência, suporte, sangue e oxigênio à pele. Dentre as proteínas principais encontradas na derme, o colágeno é responsável pela resistência e a elastina pela elasticidade da pele (IRON, 2005; HESS, 2002).
Abaixo da derme encontra-se o tecido celular subcutâneo ou hipoderme. O tecido subcutâneo ou hipoderme atribui para derme estruturas subjacentes. A camada inclui o tecido adiposo e conjuntivo, sangue, vasos linfáticos e nervos. A sua função consiste em promover um fornecimento de sangue contínuo à derme favorecendo a regeneração (HESS, 2002).
5.2 - A PELE DO IDOSO:
Com o avanço da idade, a pele sofre inúmeras mudanças, dentre elas a redução de 20% da espessura dérmica, o que confere uma aparência transparente à pele do idoso. A epiderme afina gradualmente, há um achatamento da junção dermo-epidérmica e redução de papilas dérmicas, tornando a pele mais susceptível, aumentando o risco de laceração (IRON, 2005).

A capacidade da pele do idoso em se proteger contra as agressões externas encontra-se diminuída, a barreira torna-se menos eficaz contra a perda da água, trauma físico e infecções. A termorregulação é prejudicada e há diminuição da sensibilidade tátil e percepção da dor. Os vasos sanguíneos tornam-se mais finos e frágeis, levando ao aparecimento de hemorragias conhecida como púrpura senil; muitas vezes lesões de fricção ocorrem nestes sítios (BARANOVISKI, 2003; MALONE et al, 1991).


No processo de envelhecimento observa-se a rigidez músculos-esqueléticas e a espasticidade muscular, há redução da acuidade visual e da capacidade cognitiva acarretando prejuízo à mobilidade física e aumentando a dependência para as atividades de vida diária, fatores que contribuem para o aumento do risco de trauma. As fibras elásticas sofrem redução, o colágeno torna-se mais rígido, o tecido adiposo diminui especialmente nos membros. Há redução dos capilares na pele que resultam em um aporte sanguíneo diminuído. Essas alterações provocam a perda da elasticidade, o enrugamento da pele, tornando-a mais seca, suscetível a irritações e lesões por causa da atividade diminuída das glândulas sudoríparas e sebáceas (JUNQUEIRA E CARNEIRO, 2004; PAYNE E MARTIN, 1990).

Em suma, a pele do idoso sofre muitas alterações fisiológicas associadas ao processo normal de envelhecimento. Há uma crescente vulnerabilidade às lesões e as certas doenças (SMELTZER E BARE, 2006).


Neonatos e crianças também são susceptíveis a skin tears. Neonato tem a pele pouco desenvolvida com diminuição da coesão epidérmal e dérmica, deficiência do estrato córneo, a termoregulação comprometida e imaturidade da imunidade hepática e sistema renal e, a criança, tem apena 60% da espessura epidérmica adulta. A combinação desses fatores aumenta o risco de descamação epidérmica, infecção, da perda de água transepidérmica e toxidade da absorção percutânea (LeBLANC, 2008).
5.3 - FATORES DE RISCOS ASSOCIADOS ÀS SKIN TEARS:
A identificação dos fatores de riscos é fundamental para a prevenção e tratamento de skin tears. As alterações fisiológicas inerentes ao envelhecimento fazem com que a pele frágil do idoso seja mais vulnerável ao trauma quando há colisão ou movimentos simples. (BARANOSKI, 2000/2003).
Skin tears pode surgir em outras áreas do corpo, como nas costas e nas nádegas, e ser confundidas com úlceras de pressão, estágio ll, porém a etiologia da úlcera de pressão difere de skin tears. Úlceras de pressão ocorrem em áreas de proeminências ósseas, quando não há alívio da pressão, resultando dano do tecido subjacente. Úlcera de pressão também pode ser a causa de skin tears, mas não é a causa (BARANOVISKI, 2003).
Os fatores de riscos associados aos skin tears estão divididos em intrínsecos e extrínsecos, a seguir:
5.3.1 - Fatores Intrínsecos:

Com o avanço da idade ocorre à perda do tecido dérmico e do tecido subcutâneo, a epiderme fica mais fina, e há alteração na composição sérica causando diminuição da umidade na superfície da pele. A força da elasticidade e tensão diminui à medida que estas alterações ocorrem. O risco de skin tears é aumentado com a desidratação, nutrição deficiente, cognição prejudicada, alteração da mobilidade, diminuição da visão e redução da sensibilidade. Todos esses fatores combinados com a vulnerabilidade da pele ao trauma aumentam as chances de surgimento de lesões (BARANOSKI, 2003; BARANOWISKI, 2000; PAYNE & MARTIN, 1990).


A sensibilidade reduzida nos locais com presença de púrpura, equimose, hematoma e edema de extremidades o déficit nutricional; o uso de medicamentos como imunossupressores, anti-inflamatórios e anticoagulantes; doenças subjacentes, neuropatias e o fumo, favorecem o surgimento de lesões (LeBLANC, 2000; SIBBALD, 2000; MALONE al al, 1991).
Meuleneire (2002), em um estudo descritivo observacional, durante três meses, envolvendo 59 idosos hospitalizados, com idade média de 88 anos. As pacientes com doenças cardíacas, pulmonares e vasculares, apresentaram maior risco de skin tears. As doenças apareciam associadas à demência a diminuição da acuidade visual, marcha ou terapia de esteroides.

Alguns estudos demonstraram maior incidência de skin tears em idosos do sexo feminino, raça (branca), com idade superior a 85 anos (BARANOVISKI, 2003; PAINE & MARTIN, 1993; MALONE at al, 1991).

McGough-Csarny (1998) monitoraram 157 skin tears em instituição asilar para veterano de guerra e 9 casas de repouso e revelou alto índice da lesão em pessoas idosas, homens, com nutrição comprometida e com demência. Os fatores de risco associados foram a idade avançada, rigidez, espasticidade, comprometimento da cogniçao, diminuição da sensibilidade, apetite reduzido,

5.3.2 – Fatores extrínsecos:

O trauma mecânico é um fator de risco quando há necessidade de assistência para ir ao banheiro, vestir-se, asseio, reposicionamento e transferências O uso de sabão não emoliente e o banho frequente reduz a lubrificação tornando a pele seca mais susceptível a fricção e ao cisalhamento e consequentemente desenvolvimento de skin tear (WHITE at al, 1994, BARANOVISKI, 2003; BARANOVISKI, 2003; PAYNE & MARTIN, 1993).

A prevenção de skin tears constitui-se um desafio para os profissionais de saúde porque a mais leve colisão ou ação pode resultar em trauma e na skin tears. Remoção de esparadrapo ou curativos em peles frágeis e uso de dispositivos assistenciais podem ocasioná-las. Pacientes que são dependentes totais durante as suas atividades de vida diária (AVDs), restrito a cama ou cadeira de rodas, apresentam grande risco de desenvolver skin tears. Pacientes com história prévia de skin tears, quedas, coleta de sangue. Retirada e colocação de meias. colisão acidental com móveis e objetos, dificuldade de marcha ou terapia com esteróides também possuem riscos para seu surgimento (MEULENEIRE, 2002; BARANOVISKI, 2000; BARANOSKI, 2003; WHITE at al, 1994; PAYNE & MARTIN, 1990).

Adicionado às chances de adquirir skin tears vista com o aumento da idade, inclui-se a diminuição do suor levando a secura, prurido, pele rígida, pacientes que requerem transferências frequentes, caucasianos, do sexo feminino, com desidratação, déficit nutricional, mobilidade limitada, alimenta-se por sonda ou necessita de auxílio. Locais de púrpura senil são mais susceptíveis ao surgimento de skin tears (MALONE at al, 1991, PAYNE E MARTIN, 1990).


6 - SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE SKIN TEARS:
6.1 - SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO DE SKIN TEAR–PAYNE & MARTIN, 1993.
Os primeiros autores que propuseram nomenclatura e sistema de classificação específico para skin tears foram Payne e Martin. Este sistema de classificação foi desenvolvido no final de 1990 e revisto em 1993, leva em consideração o grau de perda tecidual da lesão, porém, não fornece informação sobre a viabilidade do tecido. É classificado em três categorias que são descritas, a seguir, com gravuras, para melhor associação (PAINE E MARTIN, 1993; BARANOSKI, 2003).
Categoria I – Lesões Cutâneas sem perda de tecido:

IA tipo linear - a epiderme e derme estão separadas, como se uma incisão tivesse sido feita.

IB - a aba epidérmica cobre completamente a derme com menos de 1mm da margem da ferida.

Categoria II – Lesões cutâneas com perda parcial de tecido.

IIA - 25% ou menos da aba epidérmica é perdida.

IIB - Quando mais de 25% da aba epidérmica é perdida.

Categoria III – Lesões cutâneas com perda completa de tecido. A aba epidérmica está ausente neste tipo de lesão

CATEGORIA IA CATEGORIA IB CATEGORIA IIA CATEGORIA IIB


CATEGORIA III




6.2 – SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE SKIN TEARS – DUNKIN et al, 2003.

Um sistema alternativo foi sugerido por Dunkin et al em 2003 Classification of pretibial injuries; essa classificação defende a nomenclatura pré-tibial para todos os tipos de lesões, teve como base pacientes atendidos emergência, em geral mais grave do que a aqueles em risco para esse tipo de trauma e a classificação não leva

em consideração a profundidade da lesão, o grau do edema e os tecidos danificados: 1– Laceração, 2 – Laceração ou borda da pele com pequeno hematoma e/ou com necrose, 3 – Laceração ou borda da pele com moderada a grave hematoma e/ou necrose e, 4 – Desenvolvimento de lesão grave (BELDON, 2008).
6.3–SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE SKIN TEARS – BELDON, 2008.
Em 2008, Beldon examina as classificações de Payne e Martin (1993) e Dunkin (2003), propõe uma versão adaptada e desenvolve o Classification of pretibial injuries adapted from Paine e Martin, 1993 and Dunkin et al, 2003. O sistema é constituído de sete classes de lesões e com proposta de tratamento para cada uma delas. O sistema ficou grande e mais complicado que os anteriores (PULIDO, 2010).


6.4–SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE SKIN TEARS – CARVILLE, 2007.
Em 2007 Carville at al desenvolve o STARSkin Tears Classification System, que é uma releitura do instrumento de classificação de Payne e Martin. O STAR Skin Tears Classification System é constituído de duas partes principais: guia de tratamento (STAR Skin Tears Classification System Guidelines) e sistema de classificação (STAR Classification System) (PULIDO, 2010).

O STAR Skin Tears Classification System Guidelines é constituído de seis tópicos relacionados aos cuidados com a ferida e a pele ao redor e o STAR Classification System conta com 5 fotografias relacionadas às respectivas descrição das categorias de skin tears e no verso do instrumento há um glossário, o STAR Skin Tears Classification System Glossary, que traz as definições de skin tears e de termos técnicos relacionados ao assunto.




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