Mestrado em geografia



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Universidade

Estadual de Londrina




CENTRO DE EDUCAÇÃO, COMUNICAÇÃO E ARTES

Especialização em Psicopedagogia

Centro de atendimento Psicopedagógico

INSCRIÇÃO PARA ATENDIMENTO
Dados do Paciente:
Nome: _____________________________________________________________.
Idade: ______________ Data de Nascimento: ______/______/__________.
Série: _______________ Turno: _____________________ (Manhã ou Tarde).
Escola: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________.
Nome da Mãe: _______________________________________________________.
Nome do Pai: ________________________________________________________.

Contato:
Telefones: Residencial ____________________ Comercial __________________.
Celular _______________________ P/Recado __________________.
E-mail: ____________________________________________________

Motivo do Encaminhamento:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________.

Data da Inscrição: ______/______/__________.


OBS: Atendimento somente a partir do mês de ABRIL, com vagas limitadas.

Encaminhamento da ficha preenchida pelo e-mail (uel.mazieri@gmail.com).

Telefone: (43) 3371-4588 / 3371-4665 - Centro Psicopedagógico.


Para preenchimento pelo responsável do atendimento ao Paciente:

Estagiário Responsável: ________________________________________________

Data de início do atendimento: ____/____/__________.


Campus Universitário: Rodovia Celso Garcia Cid (PR 445), km 380 – Fone (43) 3371-4000 – PABX – Fax 3328-4440 – Caixa Postal 6001 – CEP 86057-350 – Internet http://www.uel.br

LONDRINA - PARANÁ - BRASIL



Form. Código 11.764 - Formato A4 (210x297)





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