Meningites



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Meningites




Características Clínicas e Epidemiológicas




Descrição

O termo meningite expressa a ocorrência de um processo inflamatório das meninges (membrana que envolve o cérebro), que pode estar relacionado a uma variedade de causas, tanto de origem infecciosa como não infecciosa. As meningites de origem infecciosa, em particular a doença meningocócica, a meningite tuberculosa, a meningite por Haemophilus influenzae tipo b, a meningite por pneumococos e as meningites virais, são as mais importantes do ponto de vista da saúde pública, pela magnitude de sua ocorrência, potencial de transmissão, patogenicidade e relevância social.



Agente Etiológico





Modo de transmissão

No caso das formas infecciosas transmissíveis, a transmissão é de pessoa a pessoa, através das vias respiratórias, havendo necessidade de contato íntimo (residentes da mesma casa, por exemplo) ou contato direto com as secreções do paciente.



Manifestações clínicas

A meningite é uma síndrome que se caracteriza por: febre, cefaléia intensa, vômitos e sinais de irritação meníngea, acompanhadas de alterações do líquido céfaloraquidiano. Em crianças maiores e adultos, o início da doença geralmente é súbito, com febre, cefaléia intensa, náuseas, vômitos e rigidez de nuca, acompanhada, em alguns casos, por exantema petequial. Associam-se sinais de irritação meníngea como sinais de Kerning e Brudzinski positivos.

No início da doença, podem surgir delírio e coma. Dependendo do grau de comprometimento encefálico (meningoencefalite), o paciente poderá apresentar também convulsões, paralisias, tremores, transtornos pupilares, hipoacusia, ptose palpebral e nistágmo. Casos fulminantes com sinais de choque podem ocorrer.

Em crianças de até nove meses, as meningites poderão não apresentar os sinais clássicos de irritação meníngea. Outros sinais e sintomas permitem a suspeita diagnóstica, tais como: febre, irritabilidade ou agitação, grito meníngeo (criança grita ao ser manipulada, principalmente, quando se flete as pernas para trocar a fralda) e recusa alimentar, acompanhada ou não de vômitos, convulsões e abaulamento da fontanela.



Diagnóstico Laboratorial

O diagnóstico laboratorial das meningites é realizado através do estudo do líquido céfalo raquidiano, podendo também ser utilizada a hemocultura, raspado de lesões petequiais, urina e fezes (nos casos de meningites virais). A punção liquórica é freqüentemente realizada na região lombar, entre as vértebras L1 e S1, sendo mais indicados os espaços L3-L4, L4-L5 ou L5-S1. Uma das contra-indicações, para a punção lombar, é a existência de infecção no local da punção (piodermite). No caso de haver hipertensão endocraniana grave, é aconselhável solicitar um especialista para a retirada mais cuidadosa do líquor, ou aguardar a melhora do quadro, priorizando a análise de outros materiais, como o sangue.

O líquor normal é límpido e incolor, como “água de rocha”. O volume normal é de 80 a 150ml. O aumento de elementos figurados (células) causa turvação, cuja intensidade varia de acordo com a quantidade e o tipo desses elementos.

Os principais exames, para o esclarecimento diagnóstico, de casos suspeitos de meningite, são:

• Exame quimiocitológico do líquor.

• Bacterioscopia direta.

• Cultura.

• Hemocultura.

• Contra-imuneletroforese cruzada (CIE).

• Aglutinação pelo látex.



Tratamento

O tratamento com antibiótico deve ser instituído tão logo seja possível, preferencialmente logo após a punção lombar. O uso de antibiótico deve ser associado a outros tipos de tratamento de suporte, como reposição de líquidos e cuidadosa assistência.



Meningite sem etiologia determinada

Faixa Etária

Antibiótico (1a escolha)

Antibiótico (2a escolha)

< 2 meses

Ampicilina + Aminoglicosídeo

(Gentamicina ou Amicacina)



Cefalosporina 3a geração

(Cefataxina ou Ceftriaxone) _ Ampicilina



2 meses a 5 anos

Ceftriaxone

Ampicilina + Clorafenicol

> 5 anos e adultos

Ceftriaxone

Penicilina G. Cristalina + Ampicilina



A meningite bacteriana aguda é uma emergência infecciosa, e não deve ter seu tratamento postergado. É importante lembrar que a principal causa de morte, neste subgrupo de meningites, é devido ao choque séptico. Portanto, as medidas para evitá-lo devem ser tomadas de imediato.

De um modo geral, a antibioticoterapia é administrada por via venosa, por um período de 7 a 14 dias, ou até mais, dependendo da evolução clínica e do agente etiológico.

A adoção imediata do tratamento adequado não impede a coleta de material para o diagnóstico etiológico, seja líquor, sangue ou outros.

O prognóstico está relacionado a vários fatores, tais como: agente etiológico, condições clínicas e a faixa etária do paciente. Entretanto, apesar destes fatores, o prognóstico será, tanto melhor, na medida em que for realizado o diagnóstico e tratamento precoces.

O uso de corticóide nas situações de choque é discutível, existindo controvérsias sobre a influência favorável ao prognóstico. Há evidências de que poderia agir favoravelmente, na prevenção de seqüelas, nos casos de meningite devidos ao Haemophilus influenzae tipo b. Contudo, sua eficácia para meningites, por outras bactérias, ainda permanece em fase de estudos.

A evolução da resistência antimicrobiana é o aspecto mais alarmante na terapia das doenças infecciosas, sendo bem documentada em infecções por pneumococos. No final da década de 1980, cepas de pneumococos resistentes à penicilina começaram a emergir em Papua Nova Guiné e na África do Sul. Atualmente, 15 anos após os primeiros relatos, a resistência à penicilina em pneumococo é descrita em muitos países dos 5 continentes, sendo reportadas taxas que variam de 5% às críticas taxas de 70% na Hungria e na Espanha. O principal fator, que leva a estes níveis elevados de resistência, é o uso abusivo e empírico dos antibióticos.



Aspectos Epidemiológicos

As meningites têm distribuição mundial e sua expressão epidemiológica varia, de região para região, dependendo principalmente da existência de aglomerados populacionais, fatores climáticos (as meningites bacterianas têm maior incidência nos períodos de inverno e as virais no período de verão), agentes circulantes, falta de acesso à infra-estrutura adequada de serviços de saúde. Os surtos estão relacionados à Neisseria meningitidis.

Durante a década de 90 foram notificados, em média, 28.000 casos/ano de meningites, de todos os tipos, no Brasil, sendo que 18% desses corresponderam à meningite meningocócica (média de 5.000 casos anuais).

Vigilância Epidemiológica

As meningites fazem parte da Lista Nacional de Doenças de Notificação Compulsória, sendo de responsabilidade de todo Serviço de Saúde, além da notificação à equipe de vigilância da Secretaria Municipal de Saúde que deverá realizar a investigação epidemiológica. A ocorrência de um caso, dependendo da suspeita etiológica, impõe a adoção rápida de medidas de controle.



Primeiras medidas a serem adotadas



Assistência médica ao paciente: hospitalização imediata dos casos suspeitos, realização da punção lombar e coleta de sangue, para o esclarecimento diagnóstico.

Qualidade da assistência: o tratamento precoce e adequado dos casos reduz significativamente a letalidade da doença. Para o bom desempenho profissional, no atendimento ao paciente grave, toda equipe de assistência deve estar familiarizada com as técnicas de suporte cárdio-respiratório e contar com a infra-estrutura necessária. A abordagem inicial, o rápido reconhecimento da falência respiratória e do choque, a identificação e realização de drenagem de abcessos, dentre outros procedimentos de suporte ao paciente, são de fundamental importância na diminuição da morbi-mortalidade. O transporte dos casos, para outra Unidade de Saúde quando necessário, deve ser efetuado, após estabilizada a ventilação, oxigenação, perfusão orgânica e acesso venoso com antibioticoterapia.

Realizar a proteção dos contatos íntimos, dependendo do tipo de meningite.



Proteção individual e da população: o isolamento do paciente está indicado, apenas durante as primeiras 24 horas do tratamento com o antibiótico adequado. Nos casos de doença meningocócica ou por meningite por Haemophilus influnzae, também se indica a quimioprofilaxia dos contatos íntimos. É importante a vigilância dos contatos, por um período mínimo de 10 dias. Deve-se proceder à desinfecção concorrente em relação às secreções nasofaríngeas e aos objetos contaminados por elas.

A quimioprofilaxia não está indicada para pessoal médico ou de enfermagem, que tenha atendido pacientes com meningites bacterianas, a menos que tenha havido exposição às secreções respiratórias, através da respiração boca a boca e/ou entubação.



Confirmação diagnóstica: coletar material para o diagnóstico laboratorial, de acordo com as orientações do fluxograma específico.

Roteiro de Investigação Epidemiológica



Identificação do paciente: preencher todos os campos da Ficha de Investigação do SINAN (dados gerais, do caso e de residência).

Coleta de dados clínicos e epidemiológicos: o instrumento de coleta de dados é a Ficha de Investigação do SINAN, que contém as informações essenciais a serem coletadas em uma investigação de rotina. Todos os campos desta ficha devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo que a informação seja negativa.
Outras informações podem ser incluídas, conforme a necessidade:

• Para identificar a fonte de transmissão.

• Para identificar a existência de casos secundários e co-primários.

• Para determinar se se trata da ocorrência de um surto ou de caso(s) isolado(s).



Coleta e remessa de material para exames: consultar fluxograma.

Análise de dados: esta é uma etapa fundamental da investigação epidemiológica, e corresponde à interpretação dos dados coletados em seu conjunto.

Esta análise deverá ser orientada por algumas perguntas, tais como: qual(is) foi(ram) a(s) fonte(s) de infecção? O caso atual, sob investigação, transmitiu a doença para outra(s) pessoa(s)? Trata-se de caso(s) isolado(s), ou de um surto? Existem medidas de controle adicionais a serem executadas?

Isso significa que a investigação epidemiológica não se esgota no preenchimento da Ficha Individual de Investigação. A análise do prontuário, a realização de estudos adicionais, a pesquisa em diferentes fontes de dados (busca ativa de novos casos), são atividades inerentes e importantes, para que se alcance o objetivo final da Vigilância Epidemiológica que é o controle das doenças.

Ações de Educação em Saúde

A população deve ser informada quanto ao risco de adoecer, principalmente quando se trata de doença meningocócica e Haemophilus influenzae, seus principais sinais e sintomas, e como proceder frente a um caso suspeito, mediante técnicas pedagógicas disponíveis e meios de comunicação em massa. A informação diminui a ansiedade e contribui para evitar o pânico.


O diagnóstico etiológico, dos casos suspeitos de meningite, é de extrema importância para a Vigilância Epidemiológica (VE), tanto na situação endêmica da doença quanto em situações de surto.
Para todo caso suspeito de meningite bacteriana1, utilizar o kit de coleta para o diagnóstico laboratorial, distribuído pela VE.
Este kit é composto de:

• 1 frasco para hemocultura (com caldo TSB ou BHI acrescido do anticoagulante SPS).

• 1 frasco com meio de cultura ágar chocolate Base Müller Hinton ou similar para líquor.

• 1 frasco estéril para coleta de soro para realizar CIE, e Látex.

• 1 frasco estéril para coleta de líquor para citoquímica, CIE e Látex.

• 2 lâminas sem uso prévio, perfeitamente limpas, identificadas e desengorduradas, para bacterioscopia.



As cepas devem ser sempre encaminhadas a vigilância, que a seguir as enviará para o Instituto Adolfo Lutz (IAL/SP), que é o Laboratório de Referência Nacional para as meningites bacterianas, onde serão realizados os seguintes estudos complementares: confirmação de espécies, sorogrupo e subtipo, caracterização molecular, e controle da resistência de cepa.

A seguir, descrevem-se os exames laboratoriais disponíveis, sua interpretação e as normas de coleta dos espécimes clínicos. Para isso, é necessário que a coleta seja realizada no ato da entrada do paciente na unidade de saúde, no primeiro atendimento, antes da utilização da primeira dose do antibiótico.


Cultura: exame de alto grau de especificidade, podendo ser realizado com diversos tipos de fluídos corporais, mais comumente líquor e sangue. O seu objetivo é identificar a espécie da bactéria.
Contra-imunoeletroforese cruzada (CII): os polissacarídeos de Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae e da maioria dos Streptococcus pneumoniae apresentam carga negativa e, quando submetidos a um campo elétrico, sob determinadas condições de pH e força iônica, migram em sentido contrário ao do anticorpo. Assim, tanto o antígeno quanto o anticorpo dirigem-se para um determinado ponto e, ao se encontrarem, formam uma linha de precipitação que indica a positividade da reação. A contra-imunoeletroforese fornece uma sensibilidade de aproximadamente 70% na identificação de Neisseria meningitidis, e de 90% na identificação de H. influenzae e S. pneumoniae e uma especificidade de 98%. O material indicado para o ensaio é o LCR, sangue total, soro e outros fluidos.
Aglutinação pelo látex: partículas de látex, sensibilizadas com anti-soros específicos permitem, por técnica de aglutinação rápida (em lâmina ou placa), detectar o antígeno bacteriano em líquor, soro e outros fluídos biológicos. Pode ocorrer resultado falso-positivo, em indivíduos portadores do fator reumático ou em reações cruzadas com outros agentes. A sensibilidade do teste de látex é da ordem de 90% para H. influenzae, 94,4% para S. pneumoniae e 80% para N. meningitidis. A especificidade da reação é da ordem de 97%.
Bacterioscopia: pela técnica de Gram, caracteriza-se morfológica e tintorialmente os agentes bacterianos, permitindo sua classificação com pequeno grau de especificidade. Pode ser realizada no líquor, em amostras de tecido e mucosa.
Quimiocitológico: permite a leitura citológica do líquor e a dosagem de glicose, proteínas e cloretos. Traduz a intensidade do processo infeccioso e orienta a suspeita clínica, mas não deve ser utilizado para conclusão do diagnóstico final, por seu baixo grau de especificidade.
Outros exames: alguns métodos vêm sendo utilizados, principalmente nos laboratórios de pesquisa como PCR, ELISA e Imunofluorescência, cujos resultados ainda se encontram em avaliação e, portanto, não são preconizados na rotina diagnóstica.
Reação em Cadeia pela Polimerase (PCR): a detecção do DNA bacteriano pode ser obtida por amplificação da cadeia polimerase, que permite a identificação do agente utilizando primers específicos de regiões conservadas e variáveis do agente. A sensibilidade e a especificidade atingem valores superiores a 95%. O teste entretanto ainda não é rotineiro.
Método da imunofluorescência: este método consiste na marcação de anticorpos específicos, com substâncias fluorescentes para a identificação de H. influenzae, S.pneumoniae e N. meningitidis, em esfregaços de materiais clínicos. A sensibilidade dos resultados foi comparável à dos métodos convencionais, como exame direto, através da coloração de Gram, e cultura atingindo 70% a 93%. O material indicado para o ensaio é LCR e o soro.

Todo material deverá ser enviado ao laboratório, devidamente identificado e acompanhado de cópia da Ficha de Investigação Epidemiológica, que servirá de orientação quanto aos exames indicados.

Lembrar que o perfeito acondicionamento, para remessa de amostras, é de fundamental importância para o êxito dos procedimentos laboratoriais.

Método Imunoenzimático (ELISA): (Enyme-linked immunosorbent assay) - o método fundamenta-se na capacidade do anticorpo ou antígeno ligar-se a uma enzima, resultando em conjugado, com a atividade imunológica inalterada e, portanto, possível de detectar tanto antígeno como anticorpo. Esta técnica apresenta vantagens em relação ao radioimunoensaio, em termos de custo e praticidade. Dot-immunobind assay (DIA), baseado na aplicação de antígeno à membrana de nitrocelulose, ensaio este útil na triagem de grande número de anticorpos monoclonais. A vantagem da técnica DIA sobre o ELISA é o emprego de membrana de nitrocelulose, suporte este de grande reprodutibilidade, em relação às placas de microtitulação plásticas da ELISA, que apresentam variação na sensibilidade e são deficientes no mercado nacional. A especificidade do teste ELISA é da ordem de 97% e sensibilidade de 90% a 100%. O material indicado para o ensaio é o LCR e o soro.


Além dos métodos supracitados, há outros inespecíficos que são utilizados de forma complementar. São eles: técnicas radiográficas complementares: Tomografia Computadorizada, Raios X, Ultrassonografia, Angiografia Cerebral e Ressonância Magnética.
O diagnóstico específico de surtos e de alguns casos suspeitos de meningite viral (reação pós-vacinal), é de extrema importância para a Vigilância Epidemiológica.

A seguir estão descritas as normas de coleta dos espécimes, os exames laboratoriais disponíveis e as suas interpretações. Para isso, é necessário que a coleta seja realizada no ato da entrada do caso suspeito na Unidade de Saúde, no primeiro atendimento.

Deve ser utilizado o kit completo de coleta, para casos suspeitos de meningite viral, distribuído pela VE, constituído de:

• 1 frasco de polipropileno com tampa de rosca para LIQUOR;

• 2 frascos de polipropileno com tampa de rosca para SORO;

• 1 coletor universal para FEZES.


Isolamento viral em cultura celular: exame de alto grau de especificidade, quanto à identificação do agente etiológico, podendo ser realizado com diversos tipos de fluídos corporais, mais comumente LIQUOR e FEZES. São utilizados cultivos celulares sensíveis, para o isolamento da maioria dos vírus associados às meningites assépticas: RD (rabdomiosarcoma embrionário humano), Hep-2 (carcinoma epidermóide de laringe) e Vero (rim de macaco verde africano).
Reação de Soroneutralização e de Imunofluorescência: técnicas imunológicas para identificação do vírus isolado; serão utilizados conjuntos de anti-soros específicos para a identificação dos sorotipos.
Reação em cadeia pela polimerase (PCR): para detecção direta, ou identificação de diferentes grupos de vírus associados às meningites virais.
Pesquisa de anticorpos no soro do paciente: serão utilizados testes de Soroneutralização, em amostras pareadas de soro, para a pesquisa de anticorpos para enterovírus; para os demais vírus, serão utilizados Ensaios Imunoenzimáticos com a finalidade de se detectar anticorpos da classe IgG e IgM.
Observações

• Estes exames são realizados a partir de contato com VE, no máximo de 20 amostras por surto.

• Todas as amostras devem ser identificadas com nome, tipo de espécime e data de coleta. Devem ser individualmente acondicionadas em sacos plásticos e enviadas ao laboratório, em condições adequadas de transporte (caixas isotérmicas com gelo reciclável e, preferencialmente, em gelo seco para o transporte de líquor).

O material deve chegar no prazo de 12 a 24 horas após a coleta.



• O tempo de procedimento técnico para o isolamento de vírus e sua identificação é de 30 dias contados, à partir da entrada da amostra no laboratório regional.




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