Medicamentos Anti-retrovirais: Interações Medicamentosas



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Medicamentos anti-retrovirais e drogas recreativas: interações medicamentosas
 

MARCIA RACHID

Médica da Assessoria de DST/AIDS da Secretaria de Saúde do Estado do Rio de Janeiro. Membro do Grupo de Consenso para Terapia Anti-Retroviral do Ministério da Saúde. Coordenadora da Câmara Técnica de AIDS do CREMERJ. Especialista em Imunologia Clínica pelo Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas. Mestra em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela UFRJ.


MAURO SCHECHTER

Professor Titular (Departamento de Medicina Preventiva da UFRJ). Chefe do Laboratório de Pesquisas em AIDS, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, UFRJ. Professor Associado da Johns Hopkins University, USA. Professor Associado da University of Pittsburgh, USA. Mestre e Doutor em Medicina pela Universidade de Londres. Membro do Grupo de Consenso para Terapia Anti-Retroviral do Ministério da Saúde e dos Painéis de Consenso para Terapia Anti-Retroviral da Organização Mundial da Saúde e da International AIDS Society-USA.

Com o advento da terapia anti-retroviral potente, houve redução da mortalidade e da morbidade associadas à infecção pelo HIV (1). Devido ao maior tempo de vida também se tornou maior a probabilidade do uso concomitante de outras drogas, incluindo as chamadas “recreativas”, que nunca foram abandonadas ou que voltaram a fazer parte das atividades daqueles que deixaram de se sentir sob risco iminente de morte.

Os medicamentos anti-retrovirais da classe dos inibidores da protease e da classe dos inibidores da transcriptase reversa não-análogos de nucleosídeos são potentes inibidores e ocasionalmente indutores do sistema hepático citocromo p 450, responsável pela metabolização de inúmeras drogas (2). As interações medicamentosas são complexas. Os inibidores da protease (IP) são substratos para o citocromo p 450 (CYP) 3A4. Drogas que inibem o citocromo CYP 3A4, tais como alguns IP, antifúngicos e antibióticos macrolídeos podem elevar as concentrações de IP. Por outro lado, drogas que induzem o CYP 3A4, como alguns não-análogos de nucleosídeos, rifampicina e rifabutina podem reduzir as concentrações dos IP (3, 30). São muitas as drogas que podem alterar o metabolismo hepático dos medicamentos anti-retrovirais, incluindo algumas freqüentemente utilizadas sem prescrição médica, como suplementos à base de alho, Echinacea, erva de São João, Unha de gato, Gingko-biloba, Kava kava (4, 5, 6, 7). O problema torna-se potencialmente grave quando o médico desconhece que o paciente faz uso de drogas “recreativas”, também chamadas de club drugs ou party drugs por serem mais usadas durante festas, conhecidas como raves ou trances.

O Ecstasy (3-4 methylenedioxymethamphetamine ou MDMA), também conhecido como Adam, XTC, Essence, hug, beans, love drug e lover’s speed (24), é uma droga psicoativa sintética, quimicamente similar à metanfetamina e ao alucinógeno mescalina, cujo uso se tornou bastante comum em festas e boates. Quando utilizado por via oral (75 a 100 mg) o efeito principal é a euforia. Com o aumento da concentração sérica podem ocorrer desordens psquiátricas, pensamento confuso, hipertermia, taquicardia, arritmias cardíacas, cianose, visão turva, trismo, sudorese profusa, hiponatremia, icterícia, hepatite, rabdomiólise, insuficiência renal aguda e morte (8, 11, 12, 13, 14, 15, 16). Recentes estudos têm demonstrado que podem ocorrer danos aos neurônios, associados a alterações dos níveis da serotonina, o que pode acarretar sérios problemas em pessoas com história pessoal ou familiar de ansiedade ou de depressão. Os efeitos podem ser mais intensos com a associação de cocaína e de outras anfetaminas. O primeiro relato de morte que foi relacionado à interação com inibidor da protease ocorreu após a mesma dose de ecstasy que o paciente já estava acostumado a utilizar, mas recentemente havia iniciado tratamento com ritonavir (600 mg 12/12h). A necropsia mostrou aumento de dez vezes na concentração do ecstasy em relação à concentração esperada depois da dose ingerida (17). Também foi relatado efeito prolongado de pequena dose de ecstasy em um paciente usando saquinavir e ritonavir (22).

Outras anfetaminas (crystal meth, speed, dexedrine) têm efeitos e interações similares. Parece que os níveis séricos destas drogas podem aumentar de duas a três vezes quando associadas aos inibidores da protease, especialmente ritonavir (8).

Outra droga que passou a ser utilizada em vários países durante estas festas raves é o GHB (gamahidroxibutirato ou ácido gama-hidroxibutírico) (8, 9, 18), também chamado de Liquid Ecstasy (não é o mesmo Ecstasy antes citado), grievous bodily harm, G ou Gina, Liquid E, Liquid X, Gib, Cherry Meth, Água de Fogo, Zen ou Liquid Death (24). Foi sintetizado em 1960 como anestésico (19), mas seu uso foi suspenso devido aos efeitos colaterais, especialmente convulsões e vômitos. Seus efeitos são semelhantes aos do ecstasy, mas age mais rapidamente e é mais potente. Inicialmente provoca a sensação de bem estar, desinibinição e euforia, mas, com o aumento da concentração sérica, podem ocorrer sedação, desmaios, náuseas, vômitos, hipotonia, espasmos musculares, alucinações, perda do controle dos esfíncteres, convulsões, cefaléia, enxaqueca, coma e até morte (8, 20, 21, 22). A morte é súbita, causada por parada cárdio-respiratória. Existe um análogo do GHB, gammabutyrolactone (GBL), que após ingestão se converte em GHB. É um solvente industrial usado na produção clandestina de GHB. Os efeitos do GBL e do GHB são os mesmos, sendo ainda mais intensos quando associados ao álcool ou aos inibidores da protease, especialmente ritonavir e saquinavir (8, 22). O GHB, assim como o flunitrazepam (Rohypnol®), não tem sabor nem odor e, por isso, ambos têm sido usados como drogas facilitadoras de raptos, violências sexuais e roubos, graças ao efeito anestésico que paralisa mental e fisicamente a vítima. São adicionados a bebidas (até mesmo refrigerantes) quando a vítima se distrai. Há dados que mostram que o GHB superou o flunitrazepam como droga facilitadora destes tipos de assaltos (23, 25, 26). No Brasil, este tipo de assalto, acompanhado ou não de violência sexual, é conhecido como “Boa noite, Cinderela” e, em geral, as vítimas são freqüentadores de bares e boates gays. Assim como em outros países, as denúncias são raras porque as vítimas não querem ser identificadas devido às circunstâncias em que estes fatos costumam ocorrer.

As Quetaminas (Ketamine, Ketalar, Special K, Kit Kat, Cat Valium) são outras drogas usadas em festas e boates. São anestésicos de ação rápida. Têm efeito sedativo ou hipnótico e propriedades alucinógenas. Mesmo após dois ou três dias da ingestão podem continuar afetando a coordenação e a memória ou causar efeitos psicóticos. Podem provocar hepatite química quando combinadas com ritonavir. Foram inicialmente descritos dois casos em Nova Iorque, chamando a atenção para este risco (27).

Embora sejam poucos os estudos, o tetrahidrocanabinol (THC), ingrediente ativo da maconha (folhas e flores secas da planta Cannabis sativa), parece ter menor interação medicamentosa com os anti-retrovirais. Há relatos de redução da concentração sérica máxima de indinavir e de nelfinavir em fumantes de THC e, por outro lado, parece ocorrer acentuação dos efeitos do THC em pacientes em uso de anti-retrovirais (8, 27, 28). Vale lembrar que existem mais de 400 agentes químicos na composição da maconha.

A cocaína (coke, blow) não apresenta interações conhecidas com os medicamentos anti-retrovirais (8). No entanto, há estudos que sugerem haver maior risco de progressão rápida da imunodeficiência em indivíduos que fazem uso regular de cocaína (27).

Ainda é pouco conhecido o tipo de interação entre heroína (smack, Brown, junk, ChinaWhite) e inibidores da protease, mas cautela é fundamental pelo potencial risco de morte. O fentanil e o alfentanil (alpha-methyl-fentanyl), drogas sintéticas vendidas como heroína, são potentes e podem ser fatais mesmo em pequenas doses quando associados a outras drogas (27).

O nitrito de amilo (amil nitrito ou “cola de sapateiro”) é utilizado como droga e conhecido como popper. Provoca euforia, excitação, falta de coordenação, alterações visuais e auditivas, vertigens, tonteira, desorientação, perda da consciência e algumas vezes alucinações (27). Pode ter efeito sedativo, especialmente quando associado ao álcool, o que pode provocar morte súbita. São pouco estudadas as interações com anti-retrovirais, mas parece haver risco de progressão da doença, talvez até em decorrência da falta de adesão e conseqüente resistência aos medicamentos anti-retrovirais.

O uso crônico de álcool pode reduzir as concentrações séricas de inibidores da protease e de não-análogos de nucleosídeos por serem metabolizados pelo CYP2EI e 3A, podendo resultar em concentração sérica subterapêutica, o que, por sua vez, é fator de risco para o desenvolvimento de resistência. Faltam estudos farmacocinéticos que melhor avaliem essas interações. Em pacientes em uso de didanosina (ddI), o álcool aumenta o risco de pancreatite. Portanto, deve ser evitada a prescrição de ddI para pacientes que não conseguem parar de beber. Há também interação entre álcool e abacavir (29). Cabe lembrar que o alcoolismo crônico está relacionado ao maior risco de dano hepático, o que pode acelerar a hepatoxicidade dos anti-retrovirais (27).

Devido ao aumento dos níveis séricos, o uso de sedativos (triazolam, diazepam, zolpidem, midazolam, lorazepam, temazepam) pode até ser fatal quando associados aos inibidores da protease (27, 30). Evidentemente, o risco é proporcional à dose utilizada.



A metadona é pouco usada no Brasil, mas é bastante indicada em outros países como substituto da heroína e de outras drogas similares à morfina (opióides ou narcóticos) para tratamento da dependência. Há diversos estudos mostrando que inibidores da protease e alguns não-análogos de nucleosídeos podem reduzir os níveis séricos da metadona provocando sintomas de abstinência (31, 32, 33, 34).

Referências:


  1. Palella FJJ, Delancy KM, Moorman Ac et al. Declining morbidity and mortalility among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. HIV Outpatient Study Investigators. N Eng J Med 1998; 338:853-60.

  2. von Moltke LL, Greenblatt DJ, Grassi JM, et al. Protease inhibitors as inhibitors of human cytochromes P450: high risk associated with ritonavir. J Clin Pharmacol 1998; 38:106-11.

  3. Barry MG, Mulcahy F, Merry C, et al. Pharmacokinetics and potential interactions amongst anti-retroviral agents used to treat patients with HIV infection. Clin Pharmacokinet 1999; 36:289-304.

  4. Piscitelli S, Burstein AH, Chaitt D, et al. Indinavir concentrations and St. John's wort [letter]. Lancet. 2000; 355:547-48.

  5. Home Study Program. Herbs and perioperative patient. AORN Journal 2000; 72 (5): 783-804.

  6. Brinker F. Herb contraindications and drug interactions. 2nd ed. Sandy, Ore: Ecletic Medical 1998:123-25.

  7. Budzinski JW, Foster BC, Vandenhoek S et al. An in vitro evaluation of human cytochrome P450 3A4 inhibition by selected commercial herbal extracts and tinctures. Phytomedicine 2000; 7:273-82.

  8. Antoniou T and Tseng AL. Interactions between recreational drugs and antiretroviral agents. The Annals of Pharmacoterapy 2002; 36:1598-1611.

  9. Farley, C. Rave new world: It’s more than just ecstasy. Time 2000; 155(23): 70-72.

  10. Scott MS. Rave parties. Problem-oriented guides for police series. Guide nº14. U.S. Department of Justice. Office of Community Oriented Policing Services. http://www.cops.usdoj.gov

  11. O'Connor A, Cluroe A, Couch R et al. Death from hyponatraemia: induced cerebral oedema associated with MDMA ("Ecstasy") use. N Z Med J 1999; 112(1091): 255-56.

  12. Mueller PD, Korey WS. Death by "ecstasy": the serotonin syndrome? Ann Emerg Med 1998; 32:377-80.

  13. Gill JR, Hayes JA, deSouza IS et al. Ecstasy (MDMA) deaths in New York City: a case series and review of the literature. J Forensic Sci 2002; 47(1): 121-26.

  14. Andreu V, Mas A, Bruguera M et al. Ecstasy: a common cause of severe acute hepatotoxicity. J Hepatol 1998; 29(3): 394-97.

  15. Burguess C, O’Donohoe A, Gile M. Agony and ecstasy: a review of MDMA effects and toxicity. Eur Psychiatry 2000; 15(5): 287-94.

  16. Cunningham M. Ecstasy induced rhabdomyolisis and its role in the development of acute renal failure. Intensive Crit Care Nurs 1997; 13(4): 216-23.

  17. Henry JA, Hill IR. Fatal interaction between ritonavir and MDMA. Lancet 1998; 352:1751-52.

  18. Kam PC, Yoong FE. Gamma-hydroxybutyric acid: na emerging recreational drug. Anaesthesia 1998; 53:1195-98.

  19. Vickers MD. Gamma-hydroxybutiric acid. Int Anaesthesia Clinic 1969; 7:75-89.

  20. Chin MY, Kreutzer RA, Dyer JE. Acute poisoning from gamma-hydroxybutyrate in California. West J Med 1992; 156(4): 380-84.

  21. Ingels M et al. Coma and respiratory depression following the ingestion of GHB and its precursors: three cases. J Emerg Med 2000; 19: 47-50.

  22. Harrington RD, Woodward JA, Hooton TM et al. Life-threatening interactions between HIV-1 protease inhibitors and the illicit drugs MDMA and gamma-hydroxybutyrate. Arch Intern Med 1999; 159(18): 2221-24.

  23. The prosecution of Rohypnol and GHB related sexual assaults. American Prosecutors Research Institute, 1999. http://www.ndaa.org/publications.apri/violence_against_women.html

  24. Gahlinger PM. Club drugs: MDMA, gamma-hydroxybutirate (GHB), Rohypnol and Ketamine. Am Fam Physician 2004; 69:2619-27.

  25. Office of National Drug Control Policy (ONDCP). Gamma-hydroxybutirate (GHB). Drug Policy Information of Clearinghouse. Fact Sheet 2002. http://www.whitehousedrugpolicy.gov

  26. Rapists are using an new weapon to overpower their victims. Santa Monica Hospital Medical Center, Rape Treatment Center 1997. http://www.911rape.org/request/blowouts/brochure.html

  27. Anti-HIV drugs interactions: a guide to the interactions found between anti-HIV drugs and common anti-HIV therapies. Project Inform April 2004. http://www.projinf.org/pdf/druginteractions.pdf

  28. Kosel BW, Aweeka FT, Benowitz NL et al. The effects of cannabinoids on the pharmacokinetics of indinavir and nelfinavir. AIDS 2002; 16:543-50.

  29. McDowell JA, Chittick GE, Pilati-Stevens C et al. Pharmacokinetic interaction of abacavir (1592U89) and ethanol in human immunodeficiency virus–infected adults. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44:1686-90.

  30. Department of Health and Human Services (DHHS). Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents 2004. http://AIDSinfo.nih.gov

  31. Clarke SM, Mulcahy FM, Tjia J et al. The pharmacokinetics of methadone in HIV-positive patients receiving the non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor efavirenz. Br J Clin Pharmacol 2001; 51:213-7.

  32. Geletko SM, Erickson AD. Decreased methadone effect after ritonavir initiation. Pharmacother 2000; 20:93-4.

  33. Gourevitch MN, Friedland GH. Interactions between methadone and medications used to treat HIV infection: a review. The Mount Sinai Journal of Medicine 2000; 67:429-36.

  34. Gerber JG, Rosenkranz S, Segal Y et al. Effect of ritonavir/saquinavir on stereoselective pharmacokinetics of methadone: results of AIDS clinical trials group (ACTG) 401. JAIDS 2001; 27:153-60.





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