Manual Merck



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Texto de apoio ao curso de Especialização

Atividade física adaptada e saúde

Prof. Dr. Luzimar Teixeira

Manual Merck


Seção 23 - Problemas de Saúde na Infância

Capítulo 257 - Problemas de Desenvolvimento na Infância

Os problemas de desenvolvimento na infância incluem, entre outros, o desenvolvimento insuficiente; problemas comportamentais, alimentares, do sono, de aprendizado dos hábitos de higiene; fobias; hiperatividade; déficit de atenção e dificuldades de aprendizado.



Incapacidade de Desenvolvimento

A incapacidade de desenvolvimento refere-se a um retardo do crescimento físico (tamanho). O desenvolvimento (maturação) também pode ser retardado como conseqüência de um crescimento físico deficiente ou de problemas causados pelo retardo do crescimento.

Causas

A incapacidade de desenvolvimento pode afetar as crianças pequenas, especialmente aquelas com menos de 2 anos. Uma criança que não consegue se desenvolver não está recebendo uma nutrição suficiente para o seu crescimento e desenvolvimento normais. Uma criança pode apresentar um distúrbio físico subjacente que afeta sua capacidade de ingerir, absorver, processar ou reter o alimento. Os fatores psicológicos, sociais ou econômicos também podem influir. A criança pode não ter inapetência (pouco apetite) ou pode não estar recebendo alimento suficiente. A inapetência pode ser causada pela depressão. A depressão pode ocorrer quando uma criança não recebe um estímulo social adequado, como pode ocorrer em um lactente isolado em uma incubadora ou em uma criança que não recebe atenção suficiente por parte dos pais ou das outras pessoas que cuidam da mesma.



Diagnóstico

Os lactentes e as crianças de baixa idade são sempre pesadas e medidas durante as consultas médicas de rotina. O médico compara essas medidas com as anotadas na última visita e com as escalas padrões de peso/altura. Quando a taxa de crescimento é adequada, a criança pode ser normal apesar de ter um tamanho pequeno.

Para determinar a razão pela qual uma criança é pequena, o médico realiza um exame físico e também interroga detalhadamente os pais sobre a alimentação, os problemas sociais e as doenças apresentadas pela criança ou que afetam a família. Podem ser realizados exames de rotina (p.ex., hemograma completo). Exames mais acurados são realizados somente quando o médico suspeita de uma doença subjacente.

Prognóstico e Tratamento

Qualquer doença que pareça relacionada à incapacidade de desenvolvimento da criança deve ser tratada. O modo pelo qual a criança responde ao tratamento depende do problema específico que causa a deficiência de crescimento. Se a criança não ingere alimento suficiente, o médico busca a resposta em possíveis fatores psicológicos, sociais ou econômicos, além de qualquer fator físico. Ocasionalmente, e em especial em casos nos quais não é descoberta uma causa subjacente, pode haver necessidade da intervenção de assistentes sociais ou de tratamento psicológico ou psiquiátrico para os pais ou outras pessoas envolvidas nos cuidados da criança. Em raros casos, recomenda-se que a criança seja tratada por outras pessoas, que não os pais.

Crianças que não conseguem se desenvolver, especialmente durante o primeiro ano de vida – época importante para o crescimento do cérebro –, talvez nunca cheguem a se equiparar, tanto em desenvolvimento como socialmente, com outras crianças de sua idade, embora seu crescimento físico possa melhorar. O tipo e a extensão dos problemas do desenvolvimento, sociais e emocionais, variam para cada criança. Em cerca de um terço dessas crianças, o desenvolvimento mental, especialmente as habilidades verbais, permanece abaixo do normal. Cerca de metade das crianças continua a ter problemas sociais e emocionais, ou mesmo problemas alimentares, como por exemplo, comer muito lentamente ou “ser enjoada” para comer.

Problemas de Comportamento

Os problemas de comportamento são padrões de comportamento tão difíceis que ameaçam as relações normais entre a criança e as pessoas que a rodeiam.

Os problemas de comportamento podem ser causados pelo entorno da criança, por sua saúde, por seu temperamento inato ou por seu desenvolvimento. Uma relação difícil com os pais, professores e pessoas que cuidam dela também pode ser a raiz de um distúrbio comportamental.

Para diagnosticar um problema de comportamento o médico ou o terapeuta entrevista os pais e pede que eles descrevam cronologicamente as atividades do dia em um dia comum. As discussões são centradas sobre as circunstâncias que acarretaram o problema de comportamento e sobre os detalhes do comportamento em si. O profissional também observa a interação entre a criança e seus pais.

Os problemas de comportamento tendem a piorar no decorrer do tempo, mas o tratamento precoce pode ajudar a impedir a sua progressão. Um contato mais positivo e agradável entre os pais pode aumentar a auto-estima da criança e dos pais. A melhor interação pode ajudar a romper o círculo vicioso de comportamentos negativos que acarretam respostas negativas.

PROBLEMAS DE INTERAÇÃO ENTRE A CRIANÇA E SEUS PAIS

Os problemas de interação entre a criança e seus pais são dificuldades de relacionamento entre uma criança e seus pais.

Os problemas de interação podem começar durante os primeiros meses de vida. A relação entre a mãe e a criança pode ser difícil em conseqüência de uma gestação ou de um parto difícil. A depressão pós-parto ou a falta de apoio paterno, de parentes ou de amigos, também pode dificultar a relação entre a mãe e a criança. O horário de alimentação e de sono da criança também contribuem para essa dificuldade. A maioria dos lactentes não dorme a noite toda até o 2o ou 3o mês de vida. Durante esse período, a maioria das crianças apresenta episódios freqüentes de choro intenso e prolongado. Ao sentimento de desespero, podem ser adicionadas a exaustão, a hostilidade e a culpa, afetando a sua relação com a criança. A má relação pode tornar mais lento o desenvolvimento das habilidades mentais e sociais da criança e pode provocar incapacidade de desenvolvimento.



Tratamento

O médico pode orientar os pais sobre o desenvolvimento da criança e também pode fornecer orientações úteis sobre a maneira de enfrentar a situação. Um profissional da saúde também pode avaliar e analisar o temperamento de uma criança. Essas medidas ajudam os pais a serem mais realistas e a compreenderem que a culpa e o conflito são emoções normais na criação de um filho. Ter consciência disso permite que os pais aceitem os seus sentimentos e tentem reconstruir uma relação saudável.



ANSIEDADE DA SEPARAÇÃO


A ansiedade da separação é a ansiedade sentida pela criança quando um de seus pais a deixa sozinha.

O ato de chorar quando a mãe deixa o quarto ou quando um estranho se aproxima é um estágio normal do desenvolvimento que começa em torno do 8o mês de vida e que dura até os 18 ou 24 meses de idade. A intensidade desse comportamento varia de criança para criança. Contudo, alguns pais (sobretudo os que têm o primeiro filho) acreditam que a ansiedade da separação é um problema emocional e respondem à situação com uma atitude excessivamente protetora, evitanto as separações e situações novas. Esse comportamento pode acarretar problemas na maturação e no desenvolvimento da criança. Alguns pais interpretam a ansiedade da separação como um sinal de que a criança está sendo mimada e podem criticar a mãe ou tentam modificar o comportamento da criança com reprimendas físicas ou castigos.



Tratamento

O médico ou o enfermeiro pode assegurar aos pais que esse tipo de comportamento é normal e também pode ensinar-lhes como enfrentar a situação. Os pais são estimulados a tornarem-se cada vez menos protetores e restritivos, permitindo à criança que ela se desenvolva normalmente.



PROBLEMAS DE DISCIPLINA

Os problemas de disciplina são comportamentos inadequados que surgem quando a disciplina é ineficaz.

A disciplina é uma técnica de recompensas e castigos que visa reforçar um comportamento desejado. Quando utilizados com parcimônia, os esforços para controlar o comportamento de uma criança por meio de reprimendas ou castigos físicos (p.ex., dar algumas palmadas) podem funcionar durante algum tempo. Contudo, eles tornam-se ineficazes quando utilizados demasiadamente. Repreender ou bater também pode reduzir a sensação de segurança e a auto-estima da criança. O fracasso em disciplinar adequadamente uma criança pode acarretar comportamentos socialmente inaceitáveis. As ameaças de abandono por parte dos pais ou de mandar a criança embora podem ser prejudiciais psicologicamente.

Os elogios e as recompensas podem reforçar um bom comportamento. Para o mau comportamento, um tempo de exclusão pode ser muito útil. Esse procedimento requer um relógio de cozinha e uma cadeira. A cadeira é colocada em um local sem diversões (p.ex., brinquedos, televisão). Ela não deve ser colocada no quarto da criança ou em um local escuro ou amedrontador. A exclusão é um processo de aprendizado para a criança. O ideal é que ela seja utilizada para tipos determinados de comportamento inadequado.

Como a maioria das crianças prefere a atenção que lhes é dada por um comportamento inadequado que a total ausência de atenção, os pais devem criar diariamente momentos especiais de interação agradável com a criança. As interações agradáveis também provêm uma boa oportunidade para recompensar o bom comportamento.



PADRÃO DE CÍRCULO VICIOSO

Um padrão de círculo vicioso é um ciclo de comportamento negativo (mau comportamento) por parte da criança, o qual gera uma resposta negativa (raiva) por parte dos pais ou de quem esteja cuidando da mesma, seguida por um novo comportamento negativo por parte da criança, o qual provoca uma nova resposta negativa nos pais.

Os círculos viciosos geralmente começam quando uma criança é agressiva e resistente. Os pais ou as pessoas que cuidam da criança respondem com repreensão, gritos ou batendo na mesma. Eles podem estar reagindo frente à atitude negativa típica de uma criança de 2 anos de idade ou a uma resposta malcriada de uma criança de 4 anos ou pode estar tentanto enfrentar uma criança que apresenta um temperamento difícil desde o nascimento. Esse tipo de criança, ao invés de chorar, freqüentemente reage ao estresse e ao desconforto emocional com teimosia (obstinação), respostas malcriadas, agressividade e mau humor.

Os círculos viciosos também podem ocorrer quando os pais reagem com superproteção e um excesso de permissividade a uma criança medrosa, muito dependente ou manipuladora. Os pais geralmente levam a criança ao médico por causa de problemas “clínicos”, os quais acabam revelando-se relacionados ao comportamento. Um dia típico inclui conflitos na hora das refeições e dificuldades quando os pais devem deixar a criança (p.ex., na hora da sesta ou à noite). Os pais tendem a realizar tarefas que a criança poderia fazer sozinha (p.ex.,vestir-se e alimentar- se). Os pais freqüentemente supõem incorretamente que a criança pode ser prejudicada quando submetida a uma certa disciplina.

Tratamento

O padrão de círculo vicioso pode ser rompido quando os pais aprendem a ignorar o mau comportamento que não afeta os direitos dos outros (p.ex., acessos de mau humor e recusas em se alimentar). Quando o comportamento não pode ser ignorado, pode ser tentada uma distração ou uma exclusão. Os pais também podem reduzir o atrito e estimular o bom comportamento da criança com elogios adequados. Além disso, os pais e a criança devem passar diariamente pelo menos 15 ou 20 minutos envolvidos em uma atividade mutuamente agradável.

Quando esses ajustes não rompem o padrão de círculo vicioso do comportamento em 3 a 4 meses, pode ser necessária a avaliação da criança por um psicólogo ou um psiquiatra.



Procedimento do Tempo de Exclusão (Castigo)

• A criança apresenta um comportamento inadequado sobre o qual foi estabelecido que ela seria submetida a um tempo de exclusão (castigo).

• É brevemente explicado à criança o seu mau comportamento. A seguir, lhe é solicitado calmamente que ela dirija-se à cadeira de castigo ou, quando necessário, ela é levada até a cadeira.

• Após ela sentar-se na cadeira, o relógio de cozinha é ajustado para que dure 1 minuto para cada ano de idade, até um máximo de 5 minutos.

• Quando a criança levanta-se da cadeira antes do alarme tocar, ela deve ser reconduzida à cadeira e o relógio é novamente ajustado. Para uma criança que se levanta repetidamente, a contenção na cadeira pode ser necessária, não no colo de alguém. Deve-se evitar falar ou manter contato visual com a criança. Quando é necessária a contenção da criança na cadeira até o alarme disparar, o relógio é reajustado.

• Quando a criança permanece sentada, mas não se acalma antes do alarme disparar, o relógio é reajustado.

• Quando chega o momento da criança levantar-se, a pessoa responsável pergunta, sem raiva e sem queixar-se, se ela sabe a razão do castigo. Quando a criança não se recorda do motivo correto, este lhe será brevemente recordado.

• Após algum tempo, a pessoa que cuida da criança deve tecer comentários sobre o comportamento louvável da criança. Este comportamento pode ser mais facilmente obtido quando a criança é iniciada numa nova atividade, longe da cena do comportamento inadequado.



Problemas de Alimentação

Uma diminuição normal de apetite, causada por uma menor taxa de crescimento, é comum em crianças entre 1 e 8 anos de idade. Os problemas de alimentação podem ocorrer quando os pais ou a pessoa que cuida da criança tenta obrigá-la a comer ou demonstra uma preocupação demasiada em relação ao apetite ou aos hábitos alimentares da mesma. Enquanto os pais a obrigam ou a ameaçam, a criança com problemas de alimentação pode permanecer sentada à mesa com o alimento na boca. Algumas crianças podem vomitar em resposta às tentativas dos pais de alimentá-las à força.



Tratamento

O tratamento requer a diminuição da tensão e das emoções negativas que rodeiam as horas das refeições. As cenas emocionais podem ser evitadas colocando-se o alimento em frente da criança e removendo-o após 15 ou 20 minutos sem qualquer comentário. Deve ser permitido que a criança coma o que ela deseja na hora da refeição, mas deve lhe ser proibido o consumo de qualquer lanche entre as refeições. Com essa técnica, o equilíbrio entre o apetite, a quantidade de alimento consumida e as necessidades nutricionais é rapidamente restaurado.



Problemas do Sono

Os pesadelos são sonhos assustadores que


ocorrem durante o sono REM (rapid eye movement, movimentos rápidos dos olhos). Uma criança que tem um pesadelo geralmente desperta totalmente e consegue recordar o sonho com detalhes. Um pesadelo ocasional é normal e o conforto dos pais ou da pessoa que cuida da criança é o suficiente. Contudo, a ocorrência freqüente de pesadelos é anormal e pode indicar um problema psicológico subjacente. As experiências assustadoras (p.ex., histórias de terror ou programas de televisão violentos) podem causar pesadelos. Essa causa é particularmente comum em crianças com 3 a 4 anos de idade, as quais não conseguem distinguir claramente a fantasia da realidade.

Os terrores noturnos são episódios nos quais a criança desperta de forma incompleta e com extrema ansiedade logo após adormecer. A criança não consegue recordar desses episódios. O sonambulismo consiste no ato de levantar-se da cama e caminhar pela casa aparentemente dormindo. Tanto os terrores noturnos como o sonambulismo geralmente ocorrem no despertar incompleto do sono profundo (não-REM), interrompendo as três primeiras horas de sono. Os episódios duram de alguns segundos a vários minutos. Os terrores noturnos são dramáticos, devido aos gritos e ao pânico inconsolável da criança aterrorizada durante o episódio. Eles são mais comuns entre os 3 e os 8 anos de idade.

Um indivíduo sonâmbulo caminha desajeitadamente, mas, geralmente, evita bater em objetos. Ele parece confuso, mas não assustado. Uma criança sonâmbula desperta abruptamente, com um olhar vazio ou confuso. A princípio, ela não está totalmente acordada e nem responde a outras pessoas. Pela manhã, a criança não consegue se lembrar do episódio. Aproximadamente 15% das crianças com 5 a 12 anos de idade apresentam pelo menos um episódio de sonambulismo. Um a 6% das crianças, mais comumente meninos em idade escolar, apresentam um sonambulismo persistente. Um evento estressante pode desencadear um episódio.

A resistência para ir dormir é um problema comum, particularmente em crianças com 1 a 2 anos de idade. As crianças mais novas choram quando deixadas sozinhas no berço ou saem do berço e vão em busca dos pais. Este comportamento está relacionado à ansiedade da separação e às tentativas da criança de controlar mais aspectos de seu entorno.

O despertar durante a noite é um outro problema do sono em crianças pequenas. Aproximadamente metade das crianças com 6 a 12 meses de idade despertam durante a noite. As crianças com ansiedade da separação freqüentemente apresentam episódios de despertar durante a noite. Nas crianças maiores, o despertar noturno geralmente ocorre após uma viagem, uma doença ou um outro evento estressante. Os problemas do sono podem ser exacerbados pelas sestas prolongadas no final da tarde ou pelas brincadeiras excessivamente estimulantes antes da hora de dormir.

Tratamento

Tanto os terrores noturnos como o sonambulismo quase sempre desaparecem espontaneamente, embora episódios ocasionais possam ocorrer durante anos. As crianças que apresentam persistência desses distúrbios até a adolescência e a vida adulta podem apresentar um problema psicológico subjacente.

É totalmente inútil deixar que a criança que apresenta resistência para se deitar se levante ou que ela permaneça no quarto dos pais o tempo que deseje para que se sinta melhor. Permitir que a criança durma com os pais somente prolonga o problema do despertar noturno. Também são medidas contraproducentes brincar com a criança ou alimentá-la durante a noite, assim como bater ou repreendê-la. Geralmente, levar a criança de volta ao leito e tranquilizá- la é mais eficaz. Acalmar a criança contando uma história curta, oferecer-lhe sua boneca ou seu cobertor preferido e manter uma luz acesa são medidas freqüentemente úteis. Para controlar totalmente o problema, um dos genitores pode ter que permanecer silenciosamente no corredor, em frente ao quarto e bem à vista da criança, para certificar-se de que ela permanecerá na cama. Desta forma, a criança aprenderá que não lhe é permitido sair da cama.

A criança também aprende que os pais não podem ser induzidos a ficar no quarto para contar mais histórias ou brincar. Finalmente, a criança acalma-se e acaba dormindo.

Para uma criança que se levanta da cama e caminha pela casa, a instalação de uma trava de segurança instalada no lado de fora da porta do seu quarto pode solucionar o problema. No entanto, esta medida somente deve ser adotada após o problema ser cuidadosamente analisado, para que a criança não se sinta isolada.

Problemas de Aprendizado dos Hábitos de Higiene

A maioria das crianças possuem controle intestinal entre os 2 e 3 anos de idade e o controle vesical (da bexiga) entre os 3 e os 4 anos. Em torno dos 5 anos, uma criança normal consegue ir ao banheiro sozinha e domina todos os aspectos dos atos de vestir-se, despirse e limpar-se. Contudo, aproximadamente 30% das crianças normais com 4 anos de idade e 10% de crianças com 6 anos ainda não apresentam um controle noturno constante.



Prevenção e Tratamento

O melhor modo de se evitar os problemas relacionados com a interrupção do uso de fraldas é reconhecer quando a criança está pronta para ela. Isto é indicado quando a criança permanece seca durante várias horas e deseja ser trocada quando está molhada. A criança também demonstra interesse em sentar em uma cadeirinha com penico ou no vaso sanitário e é capaz de responder a comandos verbais simples. Geralmente, as crianças estão preparadas entre os 24 e 36 meses de idade.

O método mais comum de treinamento de uso do vaso sanitário é o das horas fixas. Quando uma criança parece preparada, ela é apresentada à cadeirinha sanitária e, gradualmente, lhe é solicitado que sente-se na mesma totalmente vestida. A seguir, ela é estimulada a praticar o ato de abaixar as calças, sentar-se na cadeirinha (durante não mais que 5 a 10 minutos) e voltar a vestir-se. Explicações simples são repetidas várias vezes e estas são reforçadas pela colocação de fraldas molhadas ou sujas dentro do penico da cadeirinha. Quando a criança age do modo esperado, ela é elogiada ou recompensada. As demonstrações de raiva ou o castigo por um fracasso ou um acidente podem ser contraproducentes. O método das horas fixas funciona funciona bem para as crianças que urinam ou evacuam em horários previsíveis. É difícil prover o incentivo e as recompensas necessários para as crianças com horários imprevisíveis. É melhor adiar o treinamento dessas crianças até que elas possam prever sozinhas a necessidade de ir ao banheiro.

Um segundo método de treinamento exige a utilização de uma boneca. Para uma criança que parece estar preparada, lhe são ensinadas as etapas do uso do sanitário simulando-se o uso do vaso sanitário com a boneca. Esta é elogiada por estar com as calças secas e por cumprir satisfatoriamente cada etapa do processo. Em seguida, a criança imita este processo repetidamente com a boneca, também elogiando-a. Finalmente, a criança imita a boneca e realiza as etapas, enquanto sua mãe ou seu pai a elogia e a recompensa.

Quando uma criança recusa-se a sentar no vaso sanitário, pode-se permitir que ela levante e tente novamente após alimentar-se. Quando ela continua a resistir durante dias, a melhor estratégia é postergar o treinamento por várias semanas. Elogiar ou recompensar a criança que se senta no vaso sanitário e consegue cumprir satisfatoriamente todas as estapas são medidas eficazes tanto para as crianças normais como para as com retardo mental. Assim que o padrão é estabelecido, ela é recompensada para cada um dos êxitos e, em seguida, a recompensa é gradualmente reduzida. As lutas de poder são improdutivas e podem causar uma tensão na relação pais-filho. Caso seja criado um círculo vicioso de pressão e resistência, este pode ser rompido com outras técnicas.

ENURESE NOTURNA

A enurese noturna (urinar na cama à noite) é a micção acidental e repetida durante o sono por uma criança com idade suficiente para controlar seus esfíncteres.

Aproximadamente 30% das crianças apresentam enurese (urinam na cama à noite) aos 4 anos de idade, 10% aos 6 anos, 3% aos 12 anos e 1% aos 18 anos. A enurese é mais comum em meninos que em meninas e parece ocorrer em famílias. A enurese é geralmente causada pela lenta maturação, embora, algumas vezes, ela acompanhe os distúrbios do sono (p.ex., sonambulismo e terrores noturnos). Em 1 a 2% dos casos, a causa pode ser um distúrbio físico (geralmente uma infecção das vias urinárias). Em raros casos, outros distúrbios (p.ex., diabetes) podem fazer com que a criança molhe a cama. Ocasionalmente, a enurese é causada por problemas psiquiátricos, tanto na criança como em outro membro da família.

Algumas vezes, a enurese cessa e, a seguir, recomeça. Esta recaída normalmente ocorre após um evento ou um distúrbio psicologicamente estressante, mas uma causa física (p.ex., infecção das vias urinárias) pode ser a responsável.

Tratamento

Para as crianças com menos de 6 anos de idade, o médico geralmente espera que o problema desapareça com o tempo. Anualmente, em 15% das crianças com mais de 6 anos de idade, a enurese desaparece espontaneamente. Quando isto não ocorre, três tipos diferentes de tratamento podem ser tentados: o aconselhamento associado à terapia comportamental, o uso de alarmes e o tratamento medicamentoso.

O aconselhamento associado à terapia comportamental é provavelmente o tratamento mais comumente utilizado. Tanto a criança quanto os pais recebem aconselhamento. Eles aprendem que a enurese é muito comum, que ela pode ser corrigida e que ninguém deve sentirse culpado por isso.

Os alarmes que são disparados quando a enurese ocorre são indubitavelmente o tratamento mais eficaz. Eles curam a enurese de aproximadamente 70% das crianças e somente cerca de 10 a 15% delas voltam a urinar na cama após a sua retirada. Esses alarmes, os quais são disparados por algumas gotas de urina, são relativamente baratos e de fácil instalação. A desvantagem é que o tratamento é lento. Nas primeiras semanas de uso, a criança desperta apenas após haver urinado completamente. Nas semanas seguintes, ela desperta após haver urinado um pequeno volume de urina e pode molhar a cama menos freqüentemente. Finalmente, a necessidade de urinar desperta a criança antes dele molhar a cama. A maioria dos pais considera que o alarme pode ser removido após um período de três semanas sem ocorrência da enurese.

Atualmente, o tratamento medicamentoso é utilizado muito menos freqüentemente que no passado, pois os alarmes são mais eficazes. Além disso, os medicamentos podem produzir efeitos colaterais. No entanto, quando os outros tratamentos fracassam e a família deseja o tratamento medicamentoso, o médico pode prescrever a imipramina. A imipramina é uma droga antidepressiva que relaxa a bexiga e contrai o esfíncter que bloqueia o fluxo urinário. Quando o tratamento funciona, o resultado é observado na primeira semana de tratamento. A resposta rápida é a única vantagem real do medicamento, particularmente quando a família e a criança sentem a necessidade de resolver o problema rapidamente. Após a criança passar um mês sem urinar na cama, a dose do medicamento é reduzida ao longo de 2 a 4 semanas e, a seguir, ele é suspenso. Contudo, aproximadamente 75% das crianças tratadas com imipramina voltam a apresentar enurese noturna. Quando isto ocorre, pode ser tentado um esquema terapêutico de três meses com esta droga. Enquanto a criança estiver tomando a imipramina, a cada 2 a 4 semanas são coletadas amostras de sangue para se assegurar que não houve uma redução acentuada da quantidade de leucócitos (glóbulos brancos), um efeito colateral raro mas grave.

Uma alternativa é o spray nasal de desmopressina. Esta droga reduz o débito urinário. Ela produz poucos efeitos colaterais, mas é cara.



Terapia Comportamental para a Enurese

Responsabilidades da criança
• Manter um calendário para anotar as noites molhadas e secas
• Abster-se de ingerir qualquer tipo de líquido 2 a 3 horas antes de ir para a cama
• Urinar antes de ir para a cama
• Trocar as roupas pessoais e de cama quando urinar

Responsabilidades dos pais
• Não punir a criança por ter urinado na cama, nem ficar bravo quando isto ocorrer
• Elogiar e recompensar (uma estrela no calendário ou outros tipos de recompensa, dependendo da idade da criança) por cada noite seca

ENCOPRESE

A encoprese é a evacuação involuntária que não é causada por uma doença ou uma anomalia física.

Aproximadamente 17% das crianças com 3 anos de idade e 1% das crianças com 4 anos apresentam evacuações involuntárias. A maioria dessas evacuações involuntárias são decorrentes da resistência ao treinamento do uso do vaso sanitário. No entanto, a encoprese é algumas vezes causada pela constipação crônica, a qual distende a parede intestinal, reduz a percepção da criança de que seu intestino está cheio e compromete o controle muscular.

Inicialmente, o médico procura determinar se a causa é física ou psicológica. Quando a causa é a constipação, um laxante é prescrito e outras medidas são instituídas para assegurar a evacuação normal. Quando isto falha, exames diagnósticos devem ser realizados. O aconselhamento psicológico pode ser necessário para as crianças cuja encoprese é resultante da resistência ao treinamento para o uso do vaso sanitário.


Causas de Constipação Crônica Que Acarretam a Encoprese

• Reter as fezes por medo de usar o vaso sanitário


• Resistência ao treinamento do uso do vaso sanitário
• Laceração dolorosa do revestimento do ânus (fissura anal)
• Defeitos congênitos (p.ex., anomalia da medula espinhal ou anomalias anais)
• Doença de Hirschsprung
• Concentração baixa do hormônio tireoidiano
• Desnutrição
• Paralisia cerebral
• Doença psiquiátrica na criança ou na família

Fobias

Uma fobia é um medo irracional ou exagerado de objetos, situações ou funções corpóreas que não são inerentemente perigosos.

As fobias são diferentes dos medos normais de um determinado estágio do desenvolvimento da criança ou dos temores causados por conflitos familiares. A fobia à escola é um exemplo de temor exagerado. Ela pode fazer que uma criança com 6 ou 7 anos se recuse terminantemente a ir à escola. A criança pode recusar-se diretamente a ir à escola ou pode queixar-se de dor de estômago, náusea ou outros sintomas que justifiquem a sua permanência em casa. Esta criança pode estar apresentando uma reação exagerada de medo ao rigor ou às reprimendas de um professor, fatores que podem atemorizar uma criança sensível. Nas crianças maiores, com 10 a 14 anos de idade, a fobia à escola pode ser um indício de um problema psicológico mais grave.



Tratamento

A criança menor com fobia à escola deve retornar à escola imediatamente para não se atrasar em suas tarefas escolares. Quando a fobia é muito intensa e interfere na atividade da criança e esta não responde ao apoio dos pais ou dos professores, pode ser justificável o seu encaminhamento a um psicólogo ou a um psiquiatra. Algumas crianças parecem recuperar-se da fobia à escola, voltando a apresentá-la após uma doença real ou no retorno das férias. O retorno imediato à escola não é tão urgente para uma criança maior, cujo tratamento pode depender de uma avaliação de sua saúde mental.




Medos Normais na Infância

O medo da escuridão, de monstros, de insetos e de aranhas são comuns nas crianças com 3 a 4 anos de idade. O medo da morte e o de se machucar são mais comuns em crianças maiores. As histórias, filmes ou programas de televisão assustadores são freqüentemente desagradáveis para as crianças e podem aumentar os seus medos. Afirmações que os pais podem fazer em momentos de raiva ou de brincadeira podem ser interpretadas literalmente pelas crianças em idade pré-escolar e podem causar perturbações. As crianças tímidas podem reagir a situações novas com medo ou isolamento.

Uma criança pode ser confortada por atitudes tranqüilizadoras dos pais (p.ex., explicações de que monstros não existem, de que as aranhas são inofensivas e de que o que foi visto na televisão não é real). Quando os pais fazem afirmações que perturbam a criança, tanto em momentos de raiva como de brincadeira, elas devem ser explicadas para diminuir a inquietação da criança. Os pais podem ajudar uma criança tímida a adaptar-se a uma situação que lhe causa medo, expondo-a repetidamente à mesma situação, sem pressão, e oferecendo-lhe segurança.


Hiperatividade

A hiperatividade é um nível de atividade e excitação tão elevado em uma criança que preocupa os pais os as pessoas que cuidam da mesma.

Geralmente, as crianças com 2 anos de idade são ativas e raramente permanecem quietas. Também é normal que uma criança com 4 anos seja muito ativa e faça muito barulho. Em ambas as faixas etárias, este comportamento é normal para o estágio de desenvolvimento. Contudo, o comportamento ativo freqüentemente causa conflitos entre pais e filhos e pode preocupar os pais. Se o nível de atividade é percebido como hiperatividade freqüentemente depende de grau de tolerância da pessoa importunada. Contudo, algumas crianças são claramente mais ativas e possuem períodos de atenção mais curtos que o considerado normal. A hiperatividade pode criar problemas para as pessoas que vigiam essas crianças.

A hiperatividade pode ter várias causas (p.ex., distúrbios emocionais ou anomalias da função cerebral). Por outro lado, a hiperatividade pode ser simplesmente um exagero do temperamento normal da criança.



Tratamento

Os adultos geralmente enfrentam a hiperatividade da criança com reprimendas e castigos. No entanto, essas respostas geralmente acabam surtindo o efeito contrário, aumentando o nível de atividade da criança. Evitar as situações nas quais a criança deve permanecer sentada e imóvel durante um período prolongado ou encontrar um professor especializado na educação de crianças hiperativas pode ser útil.



Distúrbio do Déficit de Atenção

O distúrbio do déficit da atenção é caracterizado pela incapacidade da criança de prestar atenção adequadamente ou por um período de tempo adequado e por uma impulsividade inadequada para a idade, com ou sem hiperatividade.

Estima-se que o distúrbio do déficit de atenção afeta 5 a 10% de crianças em idade escolar, sendo diagnosticada 10 vezes mais freqüentemente em meninos que em meninas. Freqüentemente, muitos sintomas do distúrbio do déficit de atenção são observados antes dos 4 anos e invariavelmente antes dos 7 anos, mas eles podem não interferir de modo importante até o meado dos anos escolares.

Este distúrbio geralmente é hereditário. As pesquisas recentes indicam que ele é causado por anomalias dos neurotransmissores (substâncias que transmitem os impulsos nervosos no interior do cérebro). O distúrbio do déficit de atenção é freqüentemente acentuado pelo ambiente familiar ou escolar.

Sintomas

O distúrbio do déficit de atenção é basicamente um problema de manutenção da atenção e da concentração e de persistência nas tarefas. Uma criança com o distúrbio do déficit de atenção também pode ser impulsiva e hiperativa. Muitas crianças em idade pré-escolar que o apresentam são ansiosas, apresentam problemas de comunicação e de interação e comportam- se inadequadamente. No final da infância, essas crianças podem movimentar continuamente os membros inferiores, mover e esfregar as mãos, falar impulsivamente, esquecer com facilidade e ser desorganizadas, embora elas geralmente não sejam agressivas. Aproximadamente 20% das crianças com distúrbio do déficit de atenção apresentam problemas de aprendizado e aproximadamente 90% apresentam problemas escolares. Cerca de 40% apresentam depressão, ansiedade e rebeldia ao chegarem à adolescência. Aproximadamente 60% das crianças menores apresentam problemas (p.ex., episódios de mau humor) e a maioria das crianças maiores apresentam uma baixa tolerância à frustração. Embora a impulsividade e a hiperatividade tendam a diminuir com a idade, a desatenção e os sintomas relacionados podem perdurar até a vida adulta.



Diagnóstico

O diagnóstico é baseado na quantidade, na freqüência e na gravidade dos sintomas. Freqüentemente, o diagnóstico é difícil, pois ele depende da avaliação do observador. Além disso, muitos sintomas não são exclusivos de crianças com o distúrbio. Uma criança sem distúrbio do déficit de atenção pode apresentar um ou mais desses sintomas.



Tratamento e Prognóstico

As drogas psicoestimulantes representam o tratamento mais eficaz. A terapia comportamental realizada por um psicólogo infantil é geralmente combinada ao tratamento medicamentoso. Freqüentemente, são necessárias estruturas, rotinas e técnicas adaptadas para cada circunstância. O tratamento medicamentoso pode ser suficiente para resolver o distúrbio em crianças que não são demasiadamente agressivas e são provenientes de um ambiente familiar estável.

O metilfenidato é a droga prescrita mais freqüentemente. Ela demonstrou ser mais eficaz que os antidepressivos, a cafeína e outros psicoestimulantes e que produz menos efeitos colaterais que a dextroanfetamina. Os efeitos colaterais do metilfenidato são distúrbios do sono (p.ex., insônia) e supressão do apetite. Outros efeitos colaterais são a depressão ou a tristeza, cefaléias (dores de cabeça), dores de estômago e hipertensão arterial. Quando tomado em doses elevadas e durante um longo tempo, o metilfenidato pode retardar o crescimento.

As crianças com distúrbio do déficit de atenção geralmente não superam suas dificuldades. Os problemas que se manifestam ou persistem na adolescência e na vida adulta incluem o fracasso nos estudos, a baixa auto-estima, a ansiedade, a depressão e a dificuldade para adquirir um comportamento social adequado. Os indivíduos com distúrbio do déficit de atenção parecem ajustar-se às situações laborativas que às escolares. Quando o distúrbio não é tratado, o risco de uso abusivo de álcool ou de drogas ou o risco de suicídio são mais elevados entre as pessoas com este distúrbio que na população geral.



Sintomas do Distúrbio do Déficit da Atenção

O diagnóstico do distúrbio do déficit de atenção usualmente exige que a criança apresente freqüentemente pelo menos 8 dos 14 sintomas seguintes:


• Ela esfrega freqüentemente as mãos ou os pés ou fica se contorcendo na cadeira (agitação) • Apresenta dificuldade para permanecer sentada quando lhe é exigido
• Distrai-se facilmente com estímulos externos
• Apresenta dificuldade para esperar a sua vez em jogos ou situações de grupo
• Freqüentemente, deixa escapar impulsivamente as respostas antes que as perguntas sejam concluídas
• Apresenta dificuldade para seguir instruções de outros, mesmo quando ela as compreende e não tenta contrariá-las
• Apresenta dificuldade para manter a atenção em tarefas ou em atividades lúdicas
• Freqüentemente passa de uma tarefa incompleta a outra
• Apresenta dificuldade para brincar tranqüilamente
• Freqüentemente ela fala excessivamente
• Freqüentemente ela interrompe ou incomoda os outros
• Freqüentemente ela parece não escutar o que está sendo dito
• Freqüentemente ela perde as coisas necessárias para tarefas ou atividades na escola ou em casa
• Freqüentemente ela envolve-se em atividades físicas perigosas sem levar em consideração as possíveis conseqüências

Incapacidades de Aprendizagem

As incapacidades de aprendizagem são incapacidades em adquirir, reter e utilizar amplamente as habilidades específicas ou as informações decorrentes de déficits da atenção, da memória ou do raciocínio e afetando o desempenho escolar.

Existem muitos tipos de incapacidades de aprendizagem e não existe uma única causa responsável por elas. Contudo, acredita-se que a base de todas as incapacidades de aprendizagem seja uma função cerebral anormal. Estima-se que entre 3 a 15% das crianças norte-americanas em idade escolar possam necessitar de serviços educacionais especiais para compensar as incapacidades de aprendizagem. A incidência de incapacidades de aprendizagem é 5 vezes maior entre os meninos que entre as meninas.



Sintomas

Uma criança pequena que apresenta uma incapacidade de aprendizagem geralmente apre-senta problemas para coordenar a visão com os movimentos e pode ser desajeitada ao realizar atividades físicas (p.ex., cortar, colorir, abotoar a roupa, dar laço em cadarços de sapatos e correr). A criança pode ter problemas de percepção visual ou de processamento dos sons (p.ex., identificação de seqüências ou padrões e distinção de sons) ou problemas de memória, de fala, de raciocínio e de audição. Algumas crianças apresentam problemas de leitura, outras de escrita e outras de cálculo. No entanto, a maioria das incapacidades de aprendizagem são complexas e acompanhadas de incapacidades em outras áreas.

A criança menor pode ser lenta para aprender os nomes das cores ou das letras, para designar palavras aos objetos familiares, para contar e para progredir em outras habilidades iniciais do aprendizado. A aprendizagem da leitura e da escrita pode ser retardada. Outros sintomas são: o baixo nível de atenção e a distração, a fala titubeante e a pouca memória. A criança pode apresentar dificuldade para desenhar e copiar, atividades que exigem uma coordenação motora fina.

Uma criança com uma incapacidade de aprendizagem pode apresentar dificuldade para comunicar-se e para controlar seus impulsos e pode ter problemas disciplinares. Pode distrair-se facilmente, ser hiperativa, introvertida, tímida, ou agressiva.



Diagnóstico e Tratamento

O médico examina a criança para detectar qualquer distúrbio físico. A seguir, a criança é submetida a uma série de testes de inteligência, verbais e não-verbais, incluindo teses de leitura, de escrita e de habilidade matemática. O teste psicológico é a etapa final da avaliação. Apesar de sua eficácia não ter sido demonstrada, freqüentemente são adotadas medidas como a eliminação de aditivos alimentares, a administração de doses elevadas de vitaminas e a determinação da concentração sérica de elementos vestigiais (oligominerais). Não existe um tratamento medicamentoso que tenha um efeito importante sobre o rendimento escolar, a inteligência e a capacidade geral de aprendizado. No entanto, certas drogas (p.ex., metilfenidato) podem melhorar a atenção e a concentração. Esta melhoria aumenta a capacidade de aprendizado da criança. O tratamento mais útil para uma incapacidade de aprendizagem é a educação cuidadosamente adaptada de forma individual.



DISLEXIA

A dislexia é fundamentalmente uma incapacidade específica de aprendizagem baseada na linguagem. Este distúrbio interfere no aprendizado das palavras e da leitura, apesar da criança possuir uma inteligência normal ou acima da normal, uma motivação adequada e oportunidades educativas adequadas e uma visão e uma audição normais.

A dislexia tende a ocorrer em famílias e sua incidência é maior entre os meninos que entre as meninas. A dislexia é causada sobretudo por deficiências no processamento de sons e da linguagem falada. As deficiências estão presentes desde o nascimento, afetam a decodificação das palavras e podem causar problemas de ortografia e de escrita.



Substituições Comuns de Palavras e Letras na Dislexia



Estas letras e palavras

são substituídas por

Estas letras e palavras

f




t

d




b

m




n

w




m

v




f

sol




los

som




mos

Sintomas e Diagnóstico

As crianças disléxicas em idade pré-escolar podem demorar muito para falar, podem apresentar problemas de articulação das palavras e dificuldades para lembrar os nomes das letras, dos números e das cores. As crianças disléxicas freqüentemente apresentam dificuldade para combinar os sons, rimar palavras, identificar a posição dos sons nas palavras, segmentar palavras em sons e identificar o número de sons nas palavras. Os retardos ou hesitações na escolha das palavras, na substituição de palavras e na nomeação de letras e números são indicadores precoces de dislexia. São freqüentes os problemas de memória recente para os sons e para colocá-los na ordem correta.

Muitas crianças com dislexia confundem letras e palavras com outras semelhantes. É comum ocorrer inversão de letras durante a escrita (p.ex., me no lugar de em) ou a confusão entre letras (p.ex., d no lugar de b).

As crianças que não progridem no aprendizado da linguagem até a metade ou o final do primeiro grau de escolarização devem ser submetidas a exames para saber se padecem de dislexia. As crianças que, em qualquer nível escolar, não lêem com a desenvoltura esperada de acordo com suas capacidades verbais ou intelectuais também devem ser examinadas. Qualquer criança que apresente lentidão no aprendizado da leitura ou para adquirir fluência na fala também deve ser examinada para se descartar a dislexia.



Tratamento

O melhor tratamento é a instrução direta, a qual incorpora aspectos multissensoriais. Este tipo de tratamento consiste no ensino da fonética através de várias indicações, em geral separadamente, e, quando possível, dentro de um programa de leitura.

A instrução indireta também é útil. Ela geralmente consiste no treinamento para melhorar a pronúncia das palavras ou a compreensão da leitura. As crianças são ensinadas como processar sons através da combinação de sons para formar palavras, da separação das palavras em segmentos e através da identificação das posições dos sons nas palavras.

Os tratamentos indiretos podem ser utilizados, mas não são recomendados. Ensina-se às crianças a ler, a melhorar a leitura ou a falar de forma indireta como, por exemplo, utilizandose lentes coloridas que permitem que palavras e letras sejam lidas mais facilmente, exercícios de movimento dos olhos ou exercícios de percepção visual. Também foram testadas drogas como o piracetam. No entanto, os benefícios da maioria dos tratamentos indiretos ainda não foram


demonstrados.

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