Manual de procedimentos básicos em microbiologia


DIAGNÓSTICo EM HEMOCULTURAS



Baixar 0.71 Mb.
Página16/25
Encontro21.10.2017
Tamanho0.71 Mb.
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   25

DIAGNÓSTICo EM HEMOCULTURAS



Número de amostras

Recomenda-se colher duas a três amostras por episódio de bacteremia ou sepse, que permite o isolamento do agente bacteriano ou fúngico em 95% dos eventos. Duas ou três amostras também representam volume de sangue adequado para o isolamento, também permitem interpretar pelo número de amostras positivas o provável contaminante do isolamento do agente etiológico. Um número maior de amostras traz pouco benefício, aumentando o custo, trabalho e depletando o paciente.



Procedimentos e intervalo de coleta

As amostras são coletadas por punção venosa, uma após a outra em locais diferentes, logo que inicie o pico febril ou a bacteremia. Preferencialmente não colher de cateter, exceto para diagnóstico de infecção ou colonização do cateter; colher uma a duas amostras periféricas e uma de cateter. Para adultos em cada punção coleta-se 8 a 10 ml de sangue em frascos para aeróbios ou opcionalmente a segunda ou terceira coleta em frasco para anaeróbios.



Volume de sangue

É uma das variáveis mais críticas para a positividade do exame. Quanto maior o volume coletado, maior será a positividade do mesmo. Temos que respeitar a idade do paciente (adulto ou criança) e o volume recomendado de acordo com os tipos de frascos aeróbios e anaeróbios utilizados na realização dos exames.


O volume recomendado para coleta de cada punção de adulto é de 20 a 30 ml, distribuídos pelo número de frascos indicados pela sua capacidade e respeitando a proporção de 1 ml de sangue para cada 10 ml ou no mínimo 5 ml de caldo.

Como as bacteremias em crianças tem cerca de 100 a 1000 bactérias/ml em comparação com < 1 a 10 bactérias/ml nos adultos, o volume pode ser menor (3 a 5ml), respeitando-se também a proporção de no mínimo 1:5 até 1:10 de sangue e meio de cultura ou orientação do fabricante.



Procedimentos por metodologias manuais





  • Embora amplamente utilizada por razões de custos, não é a metodologia mais indicada, por ser mais trabalhosa, além de favorecer a possibilidade de contaminação das amostras examinadas.

  • Além do frasco contendo caldo BHI ou peptona de soja, o meio manual mais interessante inclui uma fase líquida e outra sólida, como o meio de Castañeda, permitindo a observação de crescimento na superfície do ágar.

  • Um mínimo de sete dias de incubação e agitação moderada dos frascos são fatores importantes para uma maior positividade das amostras; pelo menos três subcultivos enriquecidos em ágar chocolate devem ser realizados durante este prazo. Tanto os frascos de hemocultura como os subcultivos, devem ser mantidos à temperatura de 36 a 37oC.

  • O primeiro subcultivo pode ser feito após 24 horas de incubação, o segundo após 72 horas e o terceiro após uma semana.

  • A grande maioria dos microrganismos é isolada nas primeiras 72 horas após a coleta do sangue. Em suspeitas diagnósticas de microrganismos de crescimento mais lento, períodos mais prolongados de incubação devem ser indicados. Comumente incuba-se à temperatura entre 35 a 37oC.

  • A observação dos frascos pode ser feita diariamente, procurando-se evidências macroscópicas de crescimento de microrganismos como: hemólise, turbidez, produção de gás, bolhas, película de crescimento, grumos, etc.



Sistemas automatizados de hemocultura

No intuito de se processar as hemoculturas de um modo mais eficiente, nos últimos anos alguns sistemas automatizados para a execução destes exames foram desenvolvidos.


O primeiro sistema comercial automatizado foi o Bactec modelo 460, que usa metodologia radiométrica (Becton Dickinson Microbiology Systems). Esta metodologia detectava o crescimento microbiano através da monitorização da concentração de CO2 marcado com carbono 14 presente no frasco, medindo a liberação na atmosfera dos frascos devido ao metabolismo microbiano. O aparelho registrava um valor através da sua medição por um contador de radiação beta e anotava esse valor por um número conhecido como índice de crescimento. Atualmente essa metodologia está em uso praticamente somente para a detecção de micobactérias e também para realização de testes de avaliação de sensibilidade aos tuberculostáticos.
Atualmente existem no mercado diversos outros aparelhos automatizados para a realização de hemoculturas que apresentam grande vantagem em relação às metodologias manuais, principalmente no que se refere à rapidez dos resultados e diminuição do trabalho técnico. Geralmente os protocolos são de cinco dias, mas a grande maioria dos resultados positivos ocorre nas primeiras 48 horas. As metodologias utilizadas pelos novos aparelhos automatizados (Bactec 9120/9240, BacT/Alert 120/240, ESP 128/256/384 e Vital 200/300/400) são baseadas em métodos colorimétricos, fluorescentes ou de pressão.
Sistema Isolator ou lise centrifugação (Wampole Laboratories, Cranbury, NJ) é um tubo especial que contém saponina como agente lisante para células brancas e vermelhas, propilenoglicol com substância anti-espuma, polianetol sulfonato de sódio (SPS) e EDTA como anticoagulantes, e um líquido fluoroquímico inerte para concentar os microrganismos durante a centrifugação. Para realização da técnica é necessária uma observação criteriosa dos procedimentos técnicos recomendados pelo fabricante, utilizando para isso os reagentes, o material e o equipamento apropriado (incluindo centrífuga especial). Indicado para cultivo de fungos dimórficos, leveduras e outras bactérias incluindo fastidiosas.
Inúmeros trabalhos mostram as vantagens destas metodologias e a opção da escolha do equipamento em geral é mais relacionada ao custo do equipamento e/ou de seus frascos de consumo. Algumas vantagens dessa metodologia são:

  • Maior rapidez para positividade da amostra (agitação)

  • Continuo monitoramento da amostra pelos sistemas totalmente automatizados

  • Menor risco de contaminação laboratorial, pois só faz-se repique das amostras positivas

  • Não é necessário repicar amostra negativa

  • Economia de tempo, material (agulha e seringa) e menor risco de manipulação.

A principal desvantagem é o maior custo.



Meios de cultura

Atualmente os laboratórios que ainda utilizam metodologias manuais, em sua grande maioria utilizam meios de cultura comerciais, aeróbios e anaeróbios, para a realização de hemoculturas. Trata-se geralmente de caldo infusão cerebro-coração (BHI) ou caldo caseína digerida da soja, para aeróbios e facultativos e leveduras e caldo Columbia para anaeróbios que devem favorecer o crescimento da maioria dos microrganismos, inclusive dos considerados fastidiosos.


A maioria destes meios tem na sua composição o anticoagulante SPS (0,025 a 0,05%), o qual apresenta ação inibidora para lisozimas, apresenta certa ação inibitória frente a determinadas concentrações de aminoglicosídeos e polimixinas, pode ter ação inibitória para algumas frações do complemento e inibe parcialmente a fagocitose. Por outro lado este anticoagulante pode apresentar certa ação inibidora para o isolamento de determinados microrganismos, como por exemplo, N. meningitidis, N. gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus spp., Moraxella catarrhalis e outros. Daí a recomendação de se acrescentar gelatina na concentração de 1,2% na composição destes meios para inibir parcialmente o efeito nocivo do SPS quando há suspeita de um dos agentes acima citados.
Para os laboratórios que dispõe de metodologias automatizadas, há possibilidade do uso de meios de cultura com resinas que apresentam ação inibitória para antimicrobianos, útil pacientes que receberam antibioticoterapia prévia.
Os frascos aeróbios devem manter área suficiente de volume de ar para permitir crescimento de bactérias aeróbias estritas como Pseudomonas aeruginosa e leveduras, enquanto os frascos para anaeróbios estritos devem ter uma mistura de gases livres de oxigênio, evitando-se a introdução de ar durante a coleta. Agitação do meio é um fator importante para facilitar a multiplicação bacteriana, principalmente dos aeróbios estritos e facultativos.
Não há evidencias que indiquem o uso rotineiro de frascos de hemocultura para anaeróbios, associados aos frascos para aeróbios, exceto se este for o objetivo principal ou em patologias freqüentemente associadas aos anaeróbios como processos infecciosos pélvicos, sepse de origem abdominal, etc. Em geral os meios para aeróbios suportam o crescimento dos anaeróbios mais comuns e a incubação não necessita ser superior a 7 dias.
Para fungos filamentosos a temperatura melhor é entre 27 a 30oC, podendo crescer também à 37oC. Para leveduras 5 a 7 dias à 35oC pode ser suficiente, enquanto que para fungos dimórficos (Histoplasma, Paracoccidioides) pode ser necessário 4 a 6 semanas, sendo o caldo BHI o melhor.

Pacientes com infecção avançada pelo HIV tem risco elevado de infecções por M. tuberculosis e pelo complexo Mycobacterium avium, podendo também apresentar bacteremia, bem como outros imunossuprimidos. A inoculação do sangue concentrado pode ser feita em Ágar Lowenstein-Jensen ou Middlebrook 7H11 ou usar os frascos específicos para Mycobacterium de sistemas automatizados como Bactec. A concentração pode ser feita pelo sistema Isolator (lise-centrifugação).






1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   25


©aneste.org 2017
enviar mensagem

    Página principal