Manual de Massagem Terapêutica



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Seção C - avaliação e registros de tratamento


1. Avaliação da anamnese. Uma vez que se tenha completado a anamnese e executado um exame físico (discutido mais tarde, neste capítulo), o terapeuta é capaz de determinar os seguintes aspectos do tratamento:

■ a adequação do tratamento por massagem para aquele paciente em particular;

■ o programa de massagem e os resultados esperados;

■ as condições ou contra-indicações que exijam avaliações adicionais e, portanto, encaminhamentos imediatos ou possíveis;

■ as orientações que possam beneficiar o paciente.

2. Registro do tratamento. Este deve incluir detalhes do tratamento realizado em cada visita. Exemplos de registros incluem:

■ massagem geral para relaxamento - efeitos benéficos esperados e conquistados e ausência de reação adversa ao tratamento;

■ técnicas de massagem aplicadas nos músculos lombares -técnicas adicionais aplicadas ao tratamento de hiperlordose;

■ massagem abdominal e drenagem do cólon - o paciente deve relatar os efeitos da massagem ao longo das 24 horas seguintes, devendo também ser reavaliado na próxima sessão, com repetição do tratamento se necessário;

■ tratamento dos músculos tensionados do ombro direito;

■ massagem para melhora da circulação nos membros inferiores - deve ser reavaliada na sessão seguinte, e o tratamento repetido se necessário.
A abordagem do tratamento
O valor terapêutico da massagem estende-se além do relaxamento, embora este seja curativo e produza uma série de benefícios. A maior parte dos movimentos de massagem tem como efeitos terapêuticos adicionais o alívio da tensão muscular e a melhora da circulação. Entretanto, algumas técnicas são chamadas de "aplicadas" porque são usadas para atingir um efeito específico, por exemplo para melhorar a drenagem linfática ou estimular o peristaltismo do cólon. Sua utilização é determinada pela condição que está sendo avaliada; invariavelmente, a massagem é aplicada não para curar um distúrbio, mas para tratar alguns de seus sintomas. Em alguns casos, porém, a massagem é contra-indicada, devido à natureza da patologia envolvida.

Não existe uma rotina fixa para o tratamento por massagem, e nenhum número preestabelecido de vezes em que cada manobra deva ser executada. Além disso, a massagem terapêutica ou aplicada não significa, necessariamente, uma massagem no corpo inteiro. Com muita freqüência, o tratamento é realizado em apenas uma ou duas regiões, por exemplo no abdome e nas costas. Pode ocorrer, também, de apenas algumas técnicas serem necessárias para atingir-se o resultado esperado; por exemplo, para estimular a função de órgãos viscerais ou melhorar o retorno venoso. Conseqüentemente, a massagem jamais deve ser realizada "por receita". Um tratamento não consiste em três manobras de deslizamento em uma direção, seguidos de três manobras de deslizamento em outra direção. Massagem é uma arte, bem como uma ciência, e cada tratamento, mesmo quando realizado por um profissional com pouco tempo de experiência, deve combinar esses dois aspectos. Além de conhecer toda a importante bagagem teórica, é necessário que o profissional desenvolva a habilidade de reconhecer as técnicas aplicáveis e o tempo necessário para sua aplicação. Tal capacitação apenas pode ser conquistada se o profissional monitorar constantemente a resposta dos tecidos e, ao mesmo tempo, as informações fornecidas pelo paciente. O mesmo argumento é válido para a menção do número e duração de sessões necessárias para uma condição. Além das conotações comerciais que o procedimento implica, este formato vai contra a filosofia básica da abordagem holística, na qual os pacientes são vistos como uma entidade individual, com suas próprias capacidades de cura e necessidades.


Expectativas dos pacientes
Alguns pacientes não percebem claramente a extensão de seu problema e, em conseqüência, esperam que o terapeuta realize o diagnóstico e o tratamento. Além disso, podem não saber que a massagem, embora benéfica, não oferece uma "cura instantânea" a todas as condições e que o terapeuta não é o único profissional a estabelecer o diagnóstico. Essa situação exige que o terapeuta esclareça o papel da massagem ao paciente. Este fato chama a atenção para a necessidade de o fisioterapeuta estar bem preparado com conhecimentos sobre avaliação, indicações, contra-indicações, condições agudas e crônicas e práticas de encaminhamento.
Encaminhamentos
Em raras ocasiões, o terapeuta conclui que o paciente seria beneficiado por um exame realizado por um médico ou por um especialista. Para oferecer um conselho dessa natureza, é preciso considerar a sensibilidade do próprio paciente e seu direito de optar por uma alternativa completamente diferente. Se o paciente concordar, o terapeuta pode preparar um relatório sobre os sintomas apresentados, observações e quaisquer tratamentos empreendidos até o momento, e encaminhá-lo ao médico ou especialista.
Cuidados com o paciente durante o tratamento
É vital que, durante a massagem, o paciente esteja em uma posição confortável, seja deitado na maca de tratamento ou sentado em uma cadeira. Quando o paciente está deitado em decúbito dorsal, um travesseiro ou uma toalha dobrada pode ser colocada sob seu abdome, o que evita uma curvatura desnecessária das costas; essa providência é particularmente necessária quando o paciente tem hiperlordose lombar. As toalhas podem ser usadas para cobrir as regiões do corpo que não estão sendo massageadas; esta é, por si só, uma exigência ética. Cobertores também são necessários para conservar a temperatura corporal e, assim, evitar contrações musculares involuntárias.

O relacionamento entre o paciente e o terapeuta


Uma dinâmica essencial da massagem, como ocorre com qualquer outra terapia, centra-se no relacionamento entre o paciente e o terapeuta. Em uma situação ideal, essa relação é construída em bases profissionais, ou seja, sem chegar a extremos -demasiadamente fria e distante ou demasiadamente íntima. Entretanto, encontrar e manter o grau apropriado de proximidade é um desafio para o terapeuta e pode exigir um ajuste constante.

Sem dúvida, é de extrema importância que o terapeuta tenha empatia pelo paciente; e isso implica a compreensão de seus sentimentos, bem como a oferta de conforto e consolo. No entanto, demonstrar compaixão pode fazer o paciente sentir-se suficientemente seguro e confortável para partilhar certas emoções pessoais com o terapeuta. É fundamental então que o terapeuta tenha o controle da situação e seja explícito sobre as questões emocionais que pode ou deseja partilhar com o paciente. Devemos lembrar que alguns temas emocionais são complexos demais para um terapeuta; é melhor evitar a situação e, para isso, o paciente pode ser incentivado a buscar ajuda com um psicólogo. Além disso, qualquer tentativa de lidar com questões emocionais delicadas, a menos que o profissional seja treinado para tal, é um desserviço por parte do terapeuta. Um exemplo de situação difícil e delicada é o da transferência, quando a pessoa transfere emoções do passado para o presente. Sem dúvida, embora inconsciente, esta é uma ação negativa, pois sentimentos e expectativas de relacionamentos anteriores são transferidos, negativa e involuntariamente, para as interações atuais. Por esse processo, o paciente pode transferir, de forma inconsciente, emoções como raiva, amor ou poder para o terapeuta porque, em sua mente, o profissional representa alguém do passado. A transferência pode ser realizada de modo sutil ou explícito, mas, de qualquer forma, o terapeuta torna-se o receptor de sentimentos imerecidos. A situação às vezes gera problemas não apenas para o terapeuta mas também para o paciente, que é incapaz de lidar com essas emoções; advém daí a necessidade de um aconselhamento profissional


AVALIAÇÃO GERAL
Postura
O termo postura refere-se à posição cinética do corpo quando está ereto, sentado ou deitado. Ele também pode ser explicado como a relação estrutural entre o sistema musculo-esquelético e a gravidade. Cada indivíduo desenvolve seus próprios padrões de postura, que podem ser influenciados por fatores hereditários, anormalidades como deformações ósseas, estados emocionais e doenças como asma, enfisema e espondilite.

A análise e a correção da postura podem ser realizadas apenas por um médico ou fisioterapeuta. O massagista, a menos que treinado nessa área em particular, não pode executar quaisquer ajustes importantes na postura do paciente. Entretanto, algumas características muito aparentes são bons indicadores de anormalidades e auxiliam o fisioterapeuta a avaliar o estado dos músculos e a planejar o tratamento. A observação da postura começa com o paciente em pé, quando certos desvios de coluna tornam-se perceptíveis. Algumas das irregularidades mais comuns da postura são discutidas aqui, mas apenas sob o enfoque de fornecer diretrizes gerais, devido à diversidade dos padrões posturais. Um exame muscular mais detalhado pode ser efetuado somente quando o paciente está deitado; essas observações são consideradas nos capítulos seguintes.


Observação do paciente em bipedestação

A postura ereta é uma batalha interminável contra a força constante da gravidade. Diversos grupos de músculos posturais são recrutados para facilitar o movimento e manter a posição vertical. A disfunção dos mecanismos envolvidos nesse controle faz o corpo se desviar do que é considerada uma posição normal. Um fator comum para esse desvio é um desequilíbrio na função muscular, no qual certos músculos estão demasiadamente tensos, enquanto outros estão demasiadamente flácidos. Desalinhamentos e anormalidades ósseas exercem influências similares; neste caso, existem desvios da curvatura normal da coluna ou de alinhamentos corporais. Alguns exemplos são considerados a seguir.

1. Escoliose. Descrita como uma curvatura da coluna para a esquerda ou para a direita. Os músculos em um lado da curvatura (o lado côncavo) tendem a ser curtos e retesados, enquanto aqueles no lado alongado (o lado convexo) são geralmente fracos.

2. Lordose. Lordose aumentada, ou hiperlordose, é um aumento da curvatura normal da coluna lombar; às vezes pode ser observada na coluna cervical. A hiperlordose lombar é mais um exemplo de desequilíbrio muscular: os músculos lombares inferiores são curtos e retesados, comparados com os do abdome, que tendem a ser fracos.

3. Cifose. Refere-se a aumento da curvatura normal da coluna torácica. Os músculos da parede torácica posterior, apesar de alongados, tendem a estar tensos, por suportarem a coluna em uma posição curvada. Por outro lado, os músculos da parede torácica anterior, incluindo os intercostais, mostram-se encurtados.

4. Rotação. Segmentos ou blocos da coluna podem girar em torno de um eixo vertical, às vezes em combinação com um dos desvios j á mencionados. A rotação mostra-se como uma área proeminente para a esquerda ou para a direita da coluna. Nem sempre é fácil identificar a rotação, que pode ser confundida com músculos hipertrofiados.

5. Tensão muscular. Os músculos contraídos ou encurtados podem ser observados como tecidos proeminentes; por exemplo, o elevador da escapula ou as fibras superiores do trapézio. Os músculos envolvidos com a postura, como os músculos das costas, os isquiotibiais, o quadrado lombar e os da panturrilha, são muito suscetíveis à tensão.

6. Atrofia muscular. É identificada como uma área na qual o volume muscular é menor, quando comparada com o lado oposto do corpo. Por exemplo, o músculo infra-es-pinhoso pode estar atrofiado e ser observado como um tecido achatado sobre a escapula. O músculo serrátil anterior, quando fraco ou atrofiado, faz a escapula apresentar-se em forma de asa.

7. Hipertrofia (superdesenvolvimento) muscular. Os músculos que apresentam o volume aumentado, quando comparados com os do lado oposto, estão hipertrofiados; por exemplo, os músculos da perna direita de um jogador destro de futebol.1*

8. Genu valgum e genu varum. Na postura ereta, as anormalidades do genu valgum dos membros inferiores (joelhos em "x") ou do genu varum (joelhos separados) podem ser facilmente observadas. Essas anormalidades não afetam necessariamente o tratamento por massagem, mas pode ser válido considerá-las.

9. Mecânica do pé. Um distúrbio freqüente da mecânica do pé é a queda do arco mediai, que pode ser visto como um achatamento funcional do pé e como uma rotação mediai da tíbia; um ou ambos os pés também podem parecer irregulares na forma e na posição. Nessa categoria de disfunções, os pés não suportam com eficiência a estrutura corporal e, como resultado, podem surgir desequilíbrios em outras regiões do corpo, particularmente na pelve e na coluna. Embora incomum, é possível que a principal causa de uma cefaléia seja a mecânica incorreta do pé, e não um problema da coluna cervical ou torácica.
Habilidades de palpação

É lógico presumir que as habilidades de palpação sejam cruciais para qualquer terapia por massagem. A competência e a destreza são necessárias não apenas para a avaliação dos tecidos, mas também para sua manipulação. A palpação pode ser realizada sem o uso de óleos ou cremes de massagem, o que, na verdade, se revela um método excelente para o desenvolvimento de sensibilidade nas mãos. A observação e a avaliação continuam, então, durante todo o tratamento por massagem, mesmo com os tecidos lubrificados. Um toque sensível e confiante é essencial para desenvolver as habilidades de palpação. Manter as mãos relaxadas é uma exigência adicional e ajuda a aumentar a sensibilidade. A palpação é feita principalmente com a ponta dos dedos, já que essas zonas são muito sensíveis; entretanto, com muita freqüência, toda a mão é envolvida no processo de "sentir" os tecidos, bem como na aplicação de pressão. Essa ação por duas vias - avaliar os tecidos e exercer pressão ao mesmo tempo - é o âmago do tratamento por massagem. A profundidade da palpação varia de acordo com os tecidos visados; um toque leve é suficiente para tecidos superficiais, enquanto uma pressão um pouco maior é aplicada em alguns dos órgãos internos e músculos mais profundos. Se qualquer anormalidade for detectada pela palpação, é imperativo estabelecer se os desvios estão na fáscia superficial ou profunda, nos músculos, nos ossos ou em um órgão. Averiguar a camada de tecido também ajuda na avaliação de prováveis alterações; por exemplo, nódulo em um músculo, tecido cicatricial na fáscia superficial, espessamento de uma superfície óssea ou matéria compactada no cólon. O ajuste contínuo da pressão, para adequá-la ao estado dos tecidos, é essencial para todos os movimentos de massagem.


Observação e palpação da pele
Na observação e na palpação dos tecidos, podem ser encontradas certas manchas e irregularidades cutâneas. Algumas são de natureza questionável, como verrugas irregulares ou que sangram; neste caso, é melhor evitar a massagem na área afetada. Também pode ser necessário chamar a atenção do paciente para essas alterações, para que possa buscar o tratamento apropriado. A massagem também é contra-indicada na presença de doenças contagiosas, como o herpes-zoster. A massagem não deve ser feita em nenhuma área cutânea que apresente lacerações, devido à possibilidade de uma infecção, principalmente em portadores da síndrome de imunodeficiência adquirida (aids). A maioria dos outros tipos de mancha não constitui contra-indicações, desde que a própria massagem não cause desconforto. Diversas anormalidades cutâneas e dos tecidos superficiais são relacionadas aqui; a presença de qualquer uma delas deve ser registrada no formulário de anamnese e, quando necessário, seu progresso deve ser atentamente monitorado.

1. Cor da pele. A cor da pele pode passar por algumas alterações em certas condições, por exemplo:

■ vermelhidão (hiperemia), associada a aumento na circulação, inflamação e consumo excessivo de álcool;

■ cor vermelho-cereja, ligada ao envenenamento por monóxido de carbono (o que não é visto com freqüência);

■ cianose (cor azulada), causada por redução de hemoglobina ou de oxigênio no sangue, é também um sinal de asma e doença pulmonar, como tuberculose, enfisema ou coqueluche;

■ amarelamento, que se apresenta com icterícia mas também está ligado a aumento nos pigmentos carote-nóides, toxicidade e insuficiência renal (uremia);

■ manchas marrom-amareladas (manchas hepáticas), que podem ser notadas na gravidez, gota e condições malignas do útero ou do fígado.

2. Ressecamento. Um dos sinais de hipotireoidismo é o ressecamento da pele. Mais comum na face, também pode difundir-se para o corpo inteiro; a pele seca também indica problemas renais, como uremia e diabete.

3. Umidade. A pele pode parecer pegajosa ou úmida à palpação, o que às vezes está relacionado simplesmente ao calor, à ansiedade ou à eliminação de toxinas.

4. Diminuição na mobilidade. Uma causa comum de menor mobilidade nos tecidos superficiais é o edema - a área tecidual está congestionada por fluido, não cede ao toque nem volta rapidamente ao normal após ser pressionada (diminuição na turgidez). Alterações na elasticidade serão discutidas depois.

5. Oleosidade. Geralmente associada com a acne, é encontrada na face e nas costas; a aparência habitual é a de pústulas (vesículas com pus).

6. Lesões. Vesícula é uma pequena bolsa ou bolha de até 0,5 cm de diâmetro; quando cheia de fluido e substâncias séricas, pode indicar a presença de herpes simples.

7. Excrescências e verrugas. Uma ferida que não cicatriza, um nódulo com espessamento ou uma alteração óbvia em uma verruga pode indicar um tumor dos tecidos superficiais.

8. Descamação. A descamação (esfoliação) da epiderme ocorre na psoríase ou no ressecamento da pele; manchas localizadas avermelhadas acompanham a descamação na psoríase que, embora seja comum na cabeça e nos cotovelos, também pode ser encontrada nas costas.

9. Pápulas. Uma pápula é descrita como uma área minúscula, vermelha e elevada da pele, com diâmetro de até 0,5 cm; geralmente sólida e mal-definida, indica edema, sarampo, catapora ou condições mais graves, como sífilis.

10. Gânglios. Um gânglio pode ser único ou uma agregação de células, como a de um gânglio linfático, que é formado de linfócitos densamente aglomerados. Às vezes, os gânglios são suficientemente salientes para serem vistos em áreas com protuberâncias, como a da virilha. O termo também é usado para descrever um "nó" ou um ponto de rigidez em um músculo (ver Palpação dos músculos) ou na fáscia profunda. Uma coleção de células de gordura às vezes é chamada de nódulo de gordura.

11. Elasticidade e resistência à fricção. A palpação da pele pode revelar alterações ligadas à disfunção somática causada por agentes estressores. As conexões entre os tecidos periféricos, os troncos nervosos comuns e os reflexos autônomos afetam a secreção das glândulas sudoríparas, que, por sua vez, afetam o conteúdo hídrico da epiderme. Um aumento anormal na hidratação epidérmica pode levar à resistência à fricção ou ao "arrasto cutâneo", técnica de massagem em que a superfície cutânea é arrastada com a pressão exercida por um dedo do terapeuta; a sudorese abundante naturalmente tornará a superfície cutânea muito escorregadia. A elasticidade cutânea também é reduzida como resultado da atividade reflexa e, ao comparar uma região com a outra, a pele apresenta-se menos móvel. A correlação é feita empurrando-se a pele com um dedo (arrasto cutâneo) ou erguendo-a e rolando-a entre o polegar e os outros dedos (rolo).
Palpação para sentir a temperatura do tecido
1. Calor. Um aumento local na temperatura indica inflamação subjacente, principalmente no estágio agudo. A causa da inflamação pode ser uma disfunção orgânica, como a que ocorre na infecção renal, ou pode estar associada a um dano ao tecido, por exemplo uma tensão muscular ou fibrose. Um aumento sistêmico na temperatura pode estar relacionado a febre ou aumento na pressão arterial.

2. Frio. Uma queda local na temperatura está associada à menor circulação para os tecidos. Na maioria dos casos, a alteração é apenas temporária, como pode ser observado nas mãos e nos pés. A queda na temperatura também pode ser crônica, quando o suprimento sangüíneo reduzido leva a alterações fibróticas nos tecidos. Uma queda sistêmica na temperatura pode indicar prejuízo na circulação, associado principalmente à fragilidade cardíaca na terceira idade. Pés frios e dificuldade para aquecer-se na cama podem estar relacionados com problemas da bexiga.


Disfunção somática
Alterações nos tecidos podem ocorrer quando o corpo é sujeito a estressores, que podem ser químicos, mecânicos ou emocionais (ver Capítulo 3); um estressor típico é a disfunção de um órgão. Como resultado dos estressores, os tecidos periféricos sofrem mudanças que podem ser observadas e palpadas; essas alterações incluem congestão, espasmo muscular, aderências e edema (Tabela 1.2). Essas anormalidades ou disfunções dos tecidos periféricos agem, por si mesmas, como estressores, criando desequilíbrios adicionais.

Um órgão que apresenta disfunção pode exercer dois efeitos sobre os tecidos periféricos: . .

1. uma dor referida direta, geralmente sentida em dermatomo, miótomo ou tecido ósseo suprido pela mesma raiz nervosa que a do órgão com disfunção; a dor costuma apresentar-se mesmo sem palpação, por exemplo a dor abdominal associada à apendicite;

Tabela 1.2 Exemplos de disfunção somática em áreas periféricas

■ Espasmo muscular

■ Contraturas na fáscia ou nos músculos

■ Tecido fibrófico

■ Elasticidade cutânea reduzida, acompanhada de resistência durante o "arrasto cutâneo"

■ Sudorese

■ Aumento ou redução na temperatura cutânea

■ Nódulos

■ Hipersensibilidade

■ Aderências

■ Congestão

■ Edema


■ Estados hipotônicos

■ Atrofia

■ Espessamento ósseo
2. alterações teciduais indiretas na periferia; estas são causadas por uma conexão indireta com o suprimento nervoso do órgão com disfunção ou por um prejuízo na circulação para os tecidos (ver Capítulo 3); como resultado, os tecidos conjuntivos periféricos passam por mudanças como rigidez, congestão e espessamento, e em geral são uma fonte de dor na palpação, condição que invariavelmente piora com o movimento ou contração de um músculo.

As áreas de dor referida direta e as de alterações teciduais periféricas às vezes coincidem. Além disso, uma área de mudança tecidual relacionada com um órgão (por exemplo, com o estômago) pode sobrepor-se a outra área, conectada a um órgão diferente, como o coração (Figura 1.1). Por isso, em alguns casos é difícil concluir precisamente sobre o principal órgão envolvido. A anamnese, contudo, oferece informações


suficientes sobre a condição provável, e uma avaliação específica também pode ser efetuada com relação às zonas normalmente relacionadas a determinado distúrbio.


Palpação da fáscia subcutânea
Por baixo da pele estão a fáscia subcutânea e a primeira camada da fáscia profunda. O tecido mais acessível à palpação é a fáscia subcutânea, com seu conteúdo de gordura e seu fluido. A fáscia mais profunda é indistinguível, já que se encontra entre a fáscia subcutânea e a camada muscular mais superficial. Fáscia subcutânea é o ponto de ocorrência de diversas alterações que podem causar sintomas ou alterar a sensibilidade durante a palpação. Os distúrbios incluem:

1. gordura excessiva, facilmente detectável;

2. nódulos de gordura (pequena área de gordura encapsulada no tecido mole), que podem sofrer alterações estruturais e tornar-se um tumor ou lipoma;

3. tumores;

4. enrijecimento da fáscia;

5. tecido flácido associado a idade avançada ou constituição fraca;

6. celulite;

7. isquemia e congestão dos tecidos devido à redução no suprimento sangüíneo; por exemplo, tecido edematoso;

8. aderências, que são infiltrações fibrosas nos tecidos causadas pelo depósito de fibras de colágeno, de modo muito similar ao processo da fibrose.
Hipersensibilidade
A palpação dos tecidos pode desencadear dor ou alterar a sensibilidade, às vezes decorrentes da disfunção de uma estrutura local ou de um órgão distante. A dor provocada por uma disfunção local tende a aumentar consideravelmente à palpação dos tecidos, mesmo com uma pressão mínima, enquanto a dor referida tende a aumentar apenas na proporção da pressão aplicada. A hipersensibilidade dos tecidos superficiais, portanto, pode ter várias causas:

1. hipersensibilidade à palpação devido à irritação ou inflamação de um nervo; como resultado, os terminais nervosos sensoriais no tecido periférico tornam-se hipersensí-veis; por exemplo, parestesia por um nervo que está comprimido na região da coluna vertebral;

2. dor referida provocada pela disfunção de um órgão distante, como uma infecção renal;

3. outro fator etiológico, tanto local quanto parcialmente sistêmico, é uma infecção viral, como a do herpes-zoster;

4. irritação local e superficial dos tecidos causada por um irritante químico ou substância alergênica.
Dor
A dor às vezes torna-se evidente à palpação dos tecidos superficiais, e o desconforto pode ter intensidade e forma variáveis. Ela pode ser causada por diversos fatores:

1. a região com celulite contém tecido fibrótico endurecido, e sua compressão excessiva pode estimular os nociceptores na fáscia subcutânea e nas estruturas subjacentes;

2. o edema provoca um aumento de pressão dentro dos tecidos intersticiais, e um acúmulo excessivo de fluido estimula os receptores nervosos, causando dor; a palpação ou massagem intensa em uma área com edema pode resultar em um efeito similar;

3. estressores ou traumas podem criar alterações fibróticas nas camadas superficiais (fáscia ou músculos), e ocorre dor quando esses tecidos endurecidos são pressionados contra as estruturas subjacentes durante a palpação ou a massagem;

4. nódulos (ver Palpação dos músculos), que consistem em pequenas áreas de tecido endurecido encontradas sobretudo nas fibras superficiais ou na fáscia dos músculos; inicialmente, são sensíveis à palpação, mas em geral cedem à pressão e tornam-se menos dolorosos à medida que a massagem progride;

5. os gânglios linfáticos hiperativos ou cronicamente congestionados causam dor à palpação; locais comuns para o surgimento desse tipo de gânglio são os tecidos intercos-tais, da virilha, das axilas e das mamas.


Palpação dos músculos e de suas respectivas fáscias
1. Calor. Calor no interior do tecido muscular pode estar relacionado ao excesso de uso ou à tensão das fibras. Se for crônico, qualquer das condições pode causar o início de fibrose. Nesse processo, a tensão contínua sobre as fibras musculares ou sobre a fáscia correspondente leva a uma inflamação e à deposição de tecido fibrótico.

2. Ardência e dor. Ardência e dor à palpação indicam um aumento de resíduos metabólicos em um músculo com excesso de uso. A condição invariavelmente é exacerbada por congestão e isquemia.

3. Espasmo e hipersensibilidade. Esses são sinônimos de rigidez e tensão muscular e envolvem contrações localizadas dos feixes musculares, principalmente contrações muito rápidas. A atividade muscular prolongada ou crônica pode levar à hipomobilidade das articulações correspondentes. O tônus muscular aumentado tem diversas causas, que vão desde desequilíbrios de postura e tensões até respostas reflexas por estressores, como uma disfunção em órgão ou tecido. Essa reação está associada à resposta de "fuga ou luta" e à síndrome de adaptação geral (sag). O espasmo muscular prolongado leva a isquemia, acúmulo de toxinas e dor no músculo.

■ Músculos doloridos que não cedem à pressão podem indicar estados emocionais como ansiedade.

■ Distúrbios mecânicos podem causar sensibilidade dolorosa e rigidez nos músculos - por exemplo, a tentativa de corrigir um desalinhamento da coluna pode gerar contração muscular, e a irritação dos nervos associados ao desalinhamento resultar em hipersensibilidade.

■ A palpação de um músculo tenso, em particular na área lombar, invariavelmente provocará dor.

■ A disfunção de um órgão pode causar dor referida nos tecidos superficiais e contrações musculares - por exemplo, a apendicite causa hipersensibilidade e rigidez nos músculos abdominais.

4. Contrações musculares. Um músculo e a fáscia que lhe é adjacente podem contrair-se por um espasmo crônico desse mesmo músculo. Se um espasmo muscular, seja qual for a causa, prolongar-se por mais de algumas semanas, passa para um estado crônico, ocorrendo, então, a fibrose. A palpação, os músculos parecem muito rígidos e com sua extensão diminuída. O espessamento e o encurtamento ocorrem principalmente na fáscia, isto é, no epimísio (que cobre o músculo), no perimísio (que cobre os feixes musculares) ou no endomísio (que cobre as células musculares). Há também o encurtamento geral das fibras musculares e da fáscia, o que não é facilmente reversível, quando chega a sê-lo. A paralisia cria um estado muscular similar.

5. Alteraçõesfibróticas. Os estados fibróticos surgem em músculos sujeitos a uma tensão repetitiva ou a um microtrauma. As fibras de colágeno são depositadas ao longo das. fibras musculares e das camadas da fáscia durante o mecanismo de reparo, como uma medida de proteção. Um caso exemplar é o de desequilíbrios posturais que causam desgaste em alguns músculos - como nos músculos paravertebrais. À palpação, o segmento de músculo envolvido parece "encordoado" e não cede muito quando estirado entre suas fibras. A contratura de um músculo é acompanhada, com freqüência, de algum grau de alteração fibrótica.

6. Nódulos (zonas hipersensíveis). Nódulos são áreas endurecidas observáveis à palpação dos músculos superficiais e da fáscia adjacente. Seu desenvolvimento é ativado por estressores que atuam sobre o corpo (ver Capítulo 3). As zonas hipersensíveis assumem a forma de um ajuntamento de células de gordura em uma camada malformada de tecido conjuntivo, junto com fibrina e algumas fibras elásticas. Certos nódulos são descritos como "nódulos de gordura", já que contêm principalmente glóbulos de gordura e são mais macios quando palpados; em geral esses são encontrados em "endo-morfos" (pessoas com estrutura do tipo robusto). Zonas hipersensíveis, na maioria dos casos, podem ser reduzidas pela pressão da massagem, que é intensificada em estágios suaves.
Pontos de gatilho
Os nódulos que se tornam crônicos podem, eles mesmos, transformar-se em pontos de gatilho, agindo como estressores io organismo e causando espontaneamente irritação, dor ou sensação de pressão ou queimação em outra região, denominada então área-alvo. Os pontos de gatilho e suas áreas-alvo partilham o mesmo trajeto nervoso e são conectados adicionalmente por meio do sistema nervoso autônomo {ver Capítulo 3). Os pontos de gatilho podem estar "ativos" e, assim, provocar atividade reflexa mesmo sem palpação. Os efeitos reflexos e as disfunções sentidos em uma região distante do ponto de gatilho incluem:

■ hipersensibilidade à pressão;

■ espasmo, fraqueza ou tremor dos músculos involuntários;

■ hipertonicidade ou hipotonia dos músculos involuntários, afetando principalmente os vasos sangüíneos, os órgãos internos e as glândulas; manifestações dessas alterações nos músculos involuntários são vistas, por exemplo, como níveis alterados de secreção glandular nos olhos, na boca e no trato digestivo e como perturbações no processo de evacuação.Tais distúrbios podem levar a outras disfunções nos tecidos periféricos.

Às vezes, os pontos de gatilho estão "desativados" e causam uma sensação, principalmente de dor, apenas quando é aplicada pressão ou quando os tecidos nos quais estão localizados são manipulados. Os pontos de gatilho são encontrados com maior freqüência em músculos "encurtados", mas podem estar localizados em qualquer tecido (o tratamento de pontos de gatilho é descrito no Capítulo 2). São exemplos de pontos de gatilho e correspondentes áreas-alvo:

■ ponto de gatilho: músculo esplênio da cabeça e do pescoço, abaixo do processo mastóide; área-alvo: dor na região parietal lateral do crânio (Figura 1.2);

■ ponto de gatilho: região inferior da crista ilíaca, na origem mediai do músculo glúteo médio; área-alvo: dor na região dos músculos glúteos.


Em algumas situações, o tecido cicatricial funciona como ponto de gatilho. Se não for detectado e tratado, pode causar sintomas reflexos em outras regiões. Essas alterações localizam-se no tecido conjuntivo, ou mesmo nos órgãos e, portanto, podem estar associadas a condições crônicas ou que não respondem ao tratamento. A área de tecido cicatricial é palpada para a averiguação de aderências e presença de zonas hipersensíveis, que são exacerbadas quando a pele é estirada.

Palpação do tecido esquelético


1. Alteração da sensibilidade. A hipersensibilidade dolorosa pode ser detectada à palpação de uma superfície óssea e ter causas relativamente insignificantes, como uma contusão óssea ou uma fissura. Essas duas causas relacionam-se principalmente com traumas. Causas de natureza mais grave, como osteoporose, são menos comuns, mas vale a pena tê-las em mente.

2. Anormalidade. A observação ou a palpação às vezes revelam uma linha ou superfície óssea anormal, que pode estar associada à hipertrofia do osso após uma fratura ou a alterações artríticas.


Palpação das articulações
1. Alteração da sensibilidade. A palpação simples ou a movimentação de uma articulação podem indicar algumas condições comuns. A dor que surge durante a movimentação passiva dos quadris, por exemplo, pode revelar alterações artríticas.

2. Calor. A sensação de calor em uma articulação é facilmente perceptível à palpação e indica inflamação, na maioria das vezes ligada a condições como a artrite reumatóide. Traumas também podem provocar calor dentro da articulação.

3. Coluna vertebral. Uma pressão suave pode ser aplicada na lateral de processos vertebrais. Se a manobra causar dor, deve-se considerar a possibilidade de um transtorno na mecânica da coluna vertebral (ver Capítulo 5).

Capítulo 2





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