Manual de Massagem Terapêutica



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O tórax

OBSERVAÇÕES E CONSIDERAÇÕES


Como a área do tórax está naturalmente associada ao coração e aos pulmões, alguns dos sinais e sintomas nessa região relacionam-se com problemas nesses dois órgãos importantes. Uma ou duas das alterações que podem ser observadas no tórax ocorrem com maior freqüência que outras - por exemplo, as alterações relacionadas com asma e enfisema. Outros sinais indicam a presença de problemas mais graves, como tecido cicatricial de cirurgias como a mastectomia. Conseqüentemente, a observação e o tratamento da área do tórax exigem uma abordagem cautelosa.

Anatomia regional
Alguns dos pontos principais dessa região são listados aqui para auxiliar na observação e nas considerações sobre o tórax.

1. O ápice dos pulmões encontra-se a 2-4 cm acima do terço medial da clavícula.

2. A borda inferior dos pulmões, na parede torácica anterior, encontra-se no nível da sexta costela na linha clavicular mediana. Daí, desce para o lado lateral do tronco e, posteriormente, para o décimo processo espinhoso do tórax.

3. A traquéia bifurca-se no nível do ângulo do esterno (ângulo de Louis) anteriormente.

4. Alguns segmentos dos lóbulos dos pulmões são palpáveis por meio da axila.

A pele
A pele na área do tórax pode revelar tecido cicatricial cirúrgico, embora em alguns casos a cicatriz possa ser mínima devido às conquistas da cirurgia laparoscópica. As veias podem estar obstruídas se um problema como a obstrução venosa do mediastino estiver presente.

Observação da respiração
O movimento da caixa torácica pode ser observado durante a respiração. A respiração superficial geralmente está associada a estresse. Conforme a massagem progride e o paciente relaxa, uma respiração mais profunda pode ser observada. A excursão anormal da caixa torácica pode indicar distúrbios. Doenças dos pulmões, brônquios ou pleura podem estar presentes quando um lado da caixa torácica parece mover-se mais que o outro, e um movimento restrito generalizado da caixa torácica pode ser observado na presença de enfisema. É válido notar que as mulheres tendem a apresentar um maior movimento do tórax que os homens. Enquanto as mulheres usam principalmente os músculos intercostais para a respiração (respiração torácica), os homens usam mais os músculos abdominais (respiração abdominal).
Deformidades torácicas
Tórax em barril
No tórax em barril, as costelas podem estar em posição horizontal ou inspiratória fixa. Tal conformação geralmente está associada a enfisema, mas está sendo cada vez mais atribuída à inflação excessiva dos pulmões. A anormalidade pode ser observada nos ataques agudos de asma e na bronquite obstrutiva crônica com enfisema mínimo.
Tórax de pombo
O esterno saliente, acompanhando de desenvolvimento exagerado dos músculos peitoral e esternomastóideo, confere a aparência de "tórax de pombo" da asma crônica. Em comparação, o "peito de pombo", ou pectus carinatum, é encontrado quando o esterno e a caixa torácica se projetam para a frente. Esse problema é comum e, na maioria das vezes, congênito.

Problemas da coluna
Aumento da cifose
A acentuação da cifose torácica pode ocorrer por padrões incorretos de postura ou por problemas como a espondilite ancilosante. A posição flexionada da coluna faz as costelas voltarem-se para baixo como na expiração, e o movimento da caixa torácica é limitado como resultado dessa curvatura para a frente. A inspiração plena também é afetada e as vísceras ficam sujeitas à compressão. A congestão linfática também pode ocorrer.

Escoliose


A escoliose na área torácica é, na maior parte das vezes, idiopática (genética, juvenil ou adolescente) e, portanto, sem nenhuma causa aparente. Cerca de 20% dos casos, contudo, são secundários a variados fatores. A escoliose provoca deslocamento das costelas, o que, por sua vez, causa alterações na parede torácica. As costelas parecem aplainadas no lado da concavidade e salientes na convexidade, e o alinhamento é invertido no lado posterior do tórax.

Edemas
Vários problemas, que vão do câncer à tuberculose, podem causar certo edema dentro da parede torácica. Se qualquer distensão anormal ou alteração for observada, o paciente deve procurar um médico. Exemplos dessas anormalidades são relatados a seguir:

■ síndrome de Tietze, que produz um edema na junção costocondral (isto é, entre a costela e a cartilagem). É encontrada sobretudo na segunda junção, mas também pode afetar outras. O paciente geralmente é jovem e também apresenta tosse;

■ a doença de Hodgkin pode afetar os gânglios linfáticos do mediastino e também produzir um inchaço local sobre a parede torácica;

■ um aneurisma aórtico, que pode desenvolver-se na parte ascendente da aorta, causa um edema pulsante; geralmente, localiza-se à direita do esterno e no nível dos três espaços intercostais superiores.




Dor no peito
A dor no peito pode estar localizada nas regiões central ou lateral; também pode irradiar-se para os ombros e os membros superiores. A característica da dor pode variar consideravelmente, da dor "angustiante" da angina até a dor aguda e semelhante a pontadas da tensão muscular. A faixa de patologias que podem provocar dor no peito é igualmente extensa; inclui infarto do miocárdio, pericardite, pneumotórax e estenose mitral e pulmonar. Conseqüentemente, qualquer dor no peito deve ser tratada com extrema cautela até o diagnóstico de sua causa por um médico. Os descritos a seguir são alguns dos distúrbios mais comuns que provocam dor e alteram a sensibilidade do tórax.

Dor e sensibilidade nos tecidos superficiais


■ A sensibilidade e a inflamação nos tecidos superficiais pode resultar de uma lesão local ou de uma patologia mais profunda, no interior do tórax. Lesões e distúrbios das vísceras torácicas e abdominais, em particular do coração e dos pulmões, podem transmitir dor ou alterar a sensibilidade da parede torácica anterior.

■ Um trauma nos ligamentos interespinhosos pode provocar dor referida no dermátomo correspondente no tórax.

■ O herpes-zoster pode causar dor ao longo de 1 ou 2 dermátomos, geralmente unilateral, que pode estar presente um ou dois dias antes do aparecimento das irrupções. A neuralgia pós-herpética pode persistir por longos períodos depois que as vesículas e as feridas desaparecem, especialmente em idosos.

■ A inflamação da pleura afeta sobretudo a camada parietal. Em contraste com a camada visceral, que é insensível, a camada parietal é suprida com numerosos nervos sensíveis, que suscitam a dor nos tecidos cutâneos. A dor é sentida principalmente na inspiração e na tosse; é acompanhada de um som raspante característico durante a inspiração e a expiração.

■ As mamas podem tornar-se sensíveis antes de um período menstrual ou durante o período. Situação similar pode resultar da ingestão de medicamentos que contenham alta dose de estrógeno.

Dor e sensibilidade na área da caixa torácica


■ A espondilose ou espondilite das vértebras torácicas ou cer-vicais pode produzir dor referida na região anterior do tórax. Por exemplo, alterações da sensibilidade sobre o esterno e a car-tilagens costais pode relacionar-se com espondilite ancilosante.

■ Problemas que afetam as costelas e o esterno, como fraturas, causam uma dor que é exacerbada pelo movimento. Um ferimento também pode levar a inflamação, como osteíte esternal ou costal.

■ A dor da osteoporose também é exacerbada quando o paciente se movimenta ou está deitado.

■ As cartilagens costais superiores podem tornar-se edemaciadas e sensíveis, como na síndrome de Tietze, na qual os principais movimentos que exacerbam a dor são a tosse e a respiração profunda. A massagem é contra-indicada, a menos que aprovada pelo médico.

■ A dor nos espaços intercostais pode estar associada a neurite intercostal, que resulta da pressão local no nervo intercostal ou de uma patologia intratorácica, como pneumonia ou pleurisia. A massagem é contra-indicada.

■ A congestão dos gânglios linfáticos intercostais pode provocar dor nos espaços intercostais. Esse acúmulo de fluido pode ser secundário a uma patologia ou a distúrbios como infecções torácicas, desequilíbrios posturais (cifose ou excesso de peso), ou menstruação. A congestão também pode afetar os gânglios linfáticos da região das mamas ou axilar central. A drenagem linfática é indicada e poderá ser realizado tratamento duas vezes por semana nos estágios iniciais.

■ A dor no movimento, particularmente na caixa torácica, pode ser causada por tensão ou ferimento dos músculos intercostais. Nesta condição, também conhecida como miosite intercostal, os tecidos tornam-se sensíveis à pressão profunda. A massagem é indicada após a fase aguda. A medida que ocorre a recuperação, as técnicas de deslizamento são aplicadas para a melhora na circulação dos tecidos; depois, a massagem mais profunda nos espaços intercostais é aplicada para reduzir a tensão e as aderências.

Dor na parede torácica anterior


A dor na região anterior da parede torácica, com freqüência está relacionada com distúrbios no sistema circulatório, em particular dos músculos cardíacos e das artérias coronárias. Um aneurisma dissecante, por exemplo, apresenta-se como uma dor torácica intensa que também se irradia para as costas, para o pescoço e, até mesmo para o abdome. Uma dor torácica súbita também pode ser precipitada por embolia pulmonar.

Dor e alteração da sensibilidade na região

central do tórax
Uma dor torácica que parece ser produzida pelo aperto de uma mão geralmente está relacionada com isquemia do miocárdio, devido à angina de esforço. Invariavelmente, a causa subjacente é a aterosclerose coronária ou um espasmo coronário. A dor da angina pode ser central e simétrica ou localizar-se ligeiramente à esquerda do esterno; também se irradia lateralmente, para as axilas e para a região medial dos braços. As sensações também podem estender-se para o epigástrico, o lado do pescoço, a mandíbula e a língua. Na angina de esforço, a dor é episódica e de curta duração, ocorrendo por alguns minutos. Normalmente, começa durante o exercício e é aliviada pelo repouso; também pode estar presente após as refeições e em dias frios. Entretanto, se existir doença grave das artérias coronárias, a dor da angina pode ser sentida quando o paciente se deita. Além disso, se for prolongada e ocorrer em repouso, essa dor é indício de uma angina instável. Embora não seja comum, esse tipo de dor pode ser um precursor do infarto do miocárdio. A dor na linha mediana também pode originar-se de um distúrbio do esôfago, geralmente de um espasmo. Também pode resultar de acalasia (impossibilidade para o relaxamento) dos músculos do esôfago ou, com menor freqüência, de uma hérnia do hiato.

Dor no abdome


Problemas que afetam o fígado e a vesícula biliar, especialmente cálculos e eólicas biliares, podem produzir dor referi-

da no lado direito do tórax e no ombro direito. Outros problemas incluem indigestão, úlceras pépticas perfuradas e pancreatite aguda.

Causas psicogênicas da dor no peito
A dor torácica anterior com freqüência está presente durante um ataque agudo de ansiedade. Esses ataques podem ocorrer de dia ou à noite, e o desconforto em geral é acompanhado de tontura, palpitações e dispnéia. Às vezes é difícil a diferenciação entre esses sintomas e os de uma patologia mais grave, como infarto do miocárdio, exceto pelo fato de que, nos ataques de ansiedade, o paciente sofre invariavelmente de estresse ou trauma emocional. Nos estados crônicos de ansiedade, a dor pode ser sentida em qualquer ponto no lado esquerdo do tórax e até irradiar-se para o braço esquerdo. A dor da ansiedade crônica difere da dor de angina, que persiste por muitas horas e geralmente ocorre apenas depois de esforço.
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TÉCNICAS DE MASSAGEM PARA O TÓRAX
A maioria das técnicas de massagem apresentadas neste tópico é mostrada em um paciente masculino apenas para simplificar as instruções; o profissional, no entanto, pode adaptá-las para pacientes femininas. Todos os movimentos são eticamente apropriados para qualquer gênero. Contudo, se uma das técnicas for considerada imprópria, pode ser simplesmente omitida da rotina. Para todos os movimentos de massagem no tórax, o paciente deita-se em decúbito dorsal, com uma almofada sob a cabeça. Uma toalha dobrada ou um apoio também pode ser colocado sob os joelhos.

Técnica de deslizamento

Deslizamento no tórax
Efeitos e aplicações
■ O deslizamento é executado para melhorar a circulação e induzir ao relaxamento.

■ A palpação ou massagem da região anterior da parede torácica estimula as vísceras torácicas por meio de um mecanismo reflexo.

Postura do profissional

Coloque-se na postura ereta e encoste-se à maca de tratamento. Como alternativa, assuma a postura de t'ai chi. Se optar por esta, desloque seu peso corporal para a perna cefálica enquanto faz o deslizamento na mesma direção, depois para o outro pé enquanto se move na direção caudal (na direção dos pés).



Procedimento
Coloque as mãos na região central do tórax, no nível das costelas inferiores. Mantenha-as próximas uma da outra e planas com a superfície. Aplique pressão uniforme e suave com as duas mãos enquanto executa o deslizamento no lado contralateral do tórax. Deslize as mãos na direção cefálica e sobre o ombro contralateral. Continue com as manobras pela borda lateral, na direção da crista ilíaca. Quando chegar à caixa torácica inferior, leve as mãos para a frente do tórax novamente. A partir dessa posição, realize a mesma manobra de deslizamento no lado ipsilateral do tórax, terminando a manobra com as mãos de volta à região central. Repita a manobra várias vezes.

Técnica de deslizamento

Deslizamento profundo nos músculos peitorais
Efeitos e aplicações
■ O deslizamento profundo é usado para aliviar a tensão e a rigidez dos músculos peitorais, os quais, como principais músculos respiratórios, com freqüência se encontram tensos e fatigados no paciente asmático.

■ Os músculos peitorais também podem estar contraídos devido a desequilíbrios de postura, principalmente o aumento da cifose. Com o tórax fixo na posição de flexão, ocorre compressão da caixa torácica e dos tecidos na parede anterior do tórax. A massagem, portanto, é aplicada para melhorar a função dos músculos peitorais e, assim, facilitar a respiração profunda.

Postura do profissional

Coloque-se na postura de vaivém, ao lado do paciente. Use seu peso corporal para acrescentar pressão no final da manobra enquanto realiza o deslizamento na direção do ombro contralateral. Incline-se para a frente e levante o calcanhar do pé traseiro para acrescentar pressão por meio do braço. A técnica é mostrada aqui com a mão cefálica; contudo, também pode ser executada com a mão caudal.

Procedimento
Coloque a mão cefálica (a mais próxima da cabeça) no músculo peitoral contralateral, ao lado do esterno, no nível da nona costela. Pouse a mão caudal na região central do peito. Aplique alguma pressão com a mão cefálica; use toda a mão, mas principalmente as eminências tenar e hipotenar. Execute o deslizamento a partir do esterno para o ombro contralateral. ao longo das fibras do peitoral maior. Coloque a mão em concha sobre os músculos deltóide e supra-espinhoso. A seguir, reduza a pressão e leve a mão de volta à área do esterno. Repita a manobra algumas vezes. Para algumas das repetições, mude a posição inicial para o nível da terceira costela, para cobrir toda a largura do músculo.

Técnica de compressão

Compressão nos músculos peitorais
Efeitos e aplicações
Essa técnica é usada em conjunção com o deslizamento profundo para aumentar a circulação e induzir o relaxamento dos músculos peitorais. Uma vez que alonga os músculos entre suas fibras, o movimento ajuda a reduzir qualquer rigidez ou encurtamento.
Postura do profissional

Coloque-se na postura de vaivém, à cabeceira da maca de tratamento. A técnica é igualmente eficaz com o profissional de pé, inclinado para a frente. Posicione-se a pequena distância da maca de tratamento, o que lhe permitirá inclinar-se para a frente e aplicar peso corporal por meio dos braços. Outra opção para a execução dessa técnica é ficar ao lado da maca e realizar a massagem no lado contralateral do peito.

Procedimento
Incline-se para a frente e posicione as mãos uma em cada lado do tórax, nos músculos peitorais. Repouse os dedos na região lateral do tórax, no espaço axilar. Coloque as eminências tenar e hipotenar no lado superior dos músculos peitorais, inferiormente às clavículas. Comprima cada músculo aplicando pressão dos braços para as eminências tenar e hipotenar. Introduza alguma contrapressão com os dedos. Mantenha essa preensão e alongue cada músculo na direção das axilas. Como este é principalmente um movimento de compressão e alongamento, tome cuidado para não deslizar as eminências tenar e hipotenar. A seguir, solte a pressão e reposicione as eminências tenar e hipotenar para reassumir a técnica.


Técnica de deslizamento profundo

Deslizamento com a ponta dos dedos nos músculos intercostais
Efeitos e aplicações

■ A rigidez nos músculos intercostais restringe a excursão da caixa torácica e, portanto, a expansão dos pulmões. O deslizamento profundo é aplicado para soltar e alongar esses músculos e, assim, melhorar a respiração.

■ O músculo transversal torácico é afetado de modo similar; ele se situa no lado lateral do esterno e desvia-se para a segunda e a quinta vértebra.

■ As técnicas de massagem na caixa torácica inferior anterior tendem a exercer uma ação reflexa sobre os músculos involuntários do baço, além de um efeito reflexo no fígado.

Postura do profissional

Coloque-se na postura ereta e alcance o lado contralateral da caixa torácica. Se aplicar a técnica na direção da borda lateral, descarregue o peso corporal no final do movimento, inclinando-se para a frente. Contudo, talvez prefira adotar o método de deslizar os dedos na direção da linha mediana. Neste caso, incline-se um pouco para trás para facilitar o movimento. As costelas podem ser mais salientes em algumas pessoas que em outras, e os ângulos das costelas também variam de uma pessoa para outra. A massagem da caixa torácica, portanto, pode ser um pouco complexa, exigindo uma boa escolha da técnica.

Procedimento para deslizamento profundo

nos músculos intercostais
A técnica é aplicada com dedo indicador, que é reforçado pelo dedo do meio. Coloque os dedos em um dos espaços intercostais. Flexione levemente a articulação interfalangiana distai para acrescentar pressão com a ponta do dedo indicador enquanto realiza o deslizamento. Deslize o dedo da borda lateral para a linha mediana. Como alternativa, comece pela linha mediana e empurre o dedo em torno da caixa torácica (Figura 8.4). Neste caso, faça deslizamento a partir da ponta do esterno (lateralmente às cartilagens costais) e continue em torno dela, em direção à borda lateral, para incluir o músculo serrátil anterior. Tendo tratado os músculos em um dos espaços intercostais algumas vezes, mova os dedos para outro espaço e repita a manobra. Comece a massagem na caixa torácica superior e vá para baixo, para as costelas inferiores, ou vice-versa. Ajuste a pressão dos dedos de acordo com a sensibilidade dos tecidos e com a rigidez dos músculos; algum feedback do paciente, portanto, é muito útil.

Deslizamento profundo nos músculos

intercostais - métodos alternativos
O movimento de deslizamento profundo pode ser aplicado a partir do lado contralateral da maca de tratamento, com o uso de dois ou três dedos, em vez de apenas um. Posicione os dedos em dois ou três espaços intercostais adjacentes e use a ponta de cada dedo para o deslizamento. Execute a manobra a partir da linha mediana para a borda lateral ou em uma direção contrária. Depois de ter executado a manobra algumas vezes, mova a mão e posicione os dedos em outro grupo de espaços intercostais. Repita a manobra.

Um método alternativo para esse deslizamento profundo é colocar-se à cabeceira da maca de tratamento. Coloque as mãos uma em cada lado do tórax e aplique a massagem com a ponta de todos os dedos unidos. Aplique essa técnica em ambos os lados da caixa torácica simultaneamente, com uma mão em cada lado. Execute o deslizamento a partir da linha mediana para a borda lateral, com a ponta dos dedos em um dos espaços intercostais. Repita a manobra algumas vezes, depois mova a ponta dos dedos para o próximo espaço intercostal e repita a rotina.



Técnica de vibração

Técnica de vibração nos espaços intercostais
Efeitos e aplicações
■ A técnica de vibração auxilia a circulação sangüínea e linfática dos tecidos superficiais. O benefício estende-se para os músculos intercostais, melhorando sua função. Isso, por sua vez, exerce um efeito positivo sobre a respiração.

■ Um mecanismo reflexo também ocorre, produzindo um efeito estimulante nos órgãos intratorácicos.

■ A manipulação dos tecidos superficiais, particularmente daqueles próximos ao esterno, produz um efeito reflexo adicional; melhora a drenagem linfática das mesmas vísceras.

Postura do profissional



Coloque-se na postura ereta, ao lado da maca de tratamento. Incline-se contra a maca de tratamento e mantenha as costas retas, enquanto alcança o lado contralateral do tórax.

Procedimento


Com sua mão caudal posicione a ponta dos dedos bem abertos nos espaços intercostais, no lado contralateral da caixa torácica. Pouse a mão cefálica no ombro ipsilateral ou em outra área conveniente. Para aplicar a vibração com a mão caudal, empregue uma pressão intermitente de amplitude muito pequena. Faça isso com alguma rapidez por alguns segundos, sem deslizar os dedos. Depois, mova a mão para outra área e repita a técnica. Continue assim em toda a região da caixa torácica. Pode ser necessário - ou uma opção - usar a mão cefálica. Um método alternativo é colocar uma mão perto ou atrás da outra, depois aplicar a técnica com ambas as mãos ao mesmo tempo. A técnica de vibração é mostrada para a área do cólon no Capítulo 2 (ver Figura 2.26).
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TÉCNICAS DE MASSAGEM LINFÁTICA
As técnicas de massagem linfática são executadas na área torácica para afetar o grupo principal de gânglios e vasos linfáticos. Os métodos para sua aplicação são similares aos descritos para outras regiões - por exemplo, para o membro inferior. A técnica de pressão intermitente geralmente é adotada para áreas como espaços intercostais e clavículas, mas pode também ser aplicada em outros locais. O deslizamento linfático também é realizado em algumas regiões do tórax.

TABELA 8.1 Principais gânglios e vasos linfáticos do tórax e da axila

A área da caixa torácica


■ Os vasos intercostais e gânglios drenam para os dutos de coleta

■ Os dutos mais centrais de coleta drenam para os gânglios paraestemos e para o duto torácico

■ A porção costal da pleura e o diafragma drenam para os gânglios paraestemos (gânglios mamários internos)

■ Os gânglios paraestemos drenam para o tronco subclávio

■ O duto torãcico e o duto linfático direito drenam para o sistema venoso

■ Os vasos superficiais na parede ântero-lateral do tronco, até o umbigo, drenam para o grupo anterior (peitoral) dos gânglios axilares

■ Os vasos profundos da parede torácica, até os ângulos posteriores das costelas, drenam para os gânglios paraestemos

■ Os vasos profundos da parede torácica anterior, acima do umbigo, drenam para os gânglios paraestemos

As mamas


■ As porções ínfero-lateral e ínfero-central drenam para os gânglios subescapulares das axilas

■ A porção súpero-lateral drena para os gânglios peitorais

■ A porção súpero-central drena para os gânglios laterais e apicais

■ A porção mediai drena para os gânglios paraestemos

As axilas


Os gânglios Iinfáticos axilares dividem-se em cinco grupos, espalhados pelos tecidos das axilas e com extensão para as mamas:

■ grupo peitoral, ou anterior, na borda inferior do peitoral menor, drena para o grupo apical;

■ grupo posterior, ou subescapular, na porção inferior das axilas, drena para os gânglios laterais, alguns através dos gânglios centrais;

■ grupo central, localizado profundamente nas axilas e em sua base, drena para os gânglios laterais;

■ grupo lateral, na borda súpero-lateral das axilas, no lado mediai da porção superior do braço, drena para os gânglios apicais;

■ grupo apical, entre a clavícula e o músculo peitoral menor, localizado profundamente na fáscia clavipeitoral e na fossa infraclavicular, forma-se e drena no tronco subclávio;

A área clavicular


■ O tronco subclávio situa-se entre a clavícula e a primeira costela. Forma o canal de saída da linfa para o sistema venoso, partilhando essa função com os dutos torácico e linfático direito. O tronco drena para o sistema venoso na junção das veias subclávia e jugular interna. Em razão desse arranjo de drenagem, a massagem linfática para o duto subclávio deve ser realizada antes da massagem para o tórax e abdome.

■ Os gânglios infraclaviculares situam-se na fáscia clavipeitoral e na fossa infraclavicular; drenam a linfa para os gânglios apicais.



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