Manual de Massagem Terapêutica



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As vísceras abdominais
O omento maior (epíplon maior, grande omento)
O omento maior está localizado profundamente na camada muscular do abdome. Pode ser descrito como uma extensão do peritônio, que se dobra sobre o cólon transversal e os anéis do intestino delgado. Devido à grande quantidade de tecido adiposo que contém, o omento maior freqüentemente é chamado de "avental de gordura". Ele se move pela cavidade peritoneal em resposta à ação peristáltica do intestino delgado e do cólon. Depois de uma cirurgia, podem ser encontradas aderências em seu interior, mas estas não são facilmente palpáveis. O efeito da massagem profunda na parede abdominal tende a estender-se para o omento, que se beneficia da melhora na circulação.

O estômago


Quando vazio, o estômago é quase escondido pelas costelas e, portanto, não se presta facilmente à palpação. Além disso, o estômago varia consideravelmente em tamanho, forma e posição. Ele é palpável quando está cheio, quando a pessoa inala ou fica de pé. Uma porção dele pode ser palpada na região epigástrica. Quando o estômago está cheio, sua circulação e a de outros órgãos digestivos é aumentada. Essa característica é parte dos processos de digestão e absorção, que continuam por pelo menos 1 ou 2 horas após a ingestão. Uma massagem profunda e sistêmica, portanto, não é aconselhável nas duas horas após o consumo aumentar. A massagem abdominal local também é imprópria, já que pode ser desconfortável para o paciente.

Um distúrbio do estômago pode provocar dor referida na região torácica central das costas, entre as vértebras T4 e T9. Alterações teciduais indiretas também podem ser observadas atrás do tórax, no lado esquerdo. As seguintes áreas apresentam tensão aumentada:

1. para o aspecto lateral da coluna vertebral, nos segmentos T7 e T8;

2. no ângulo inferior da escápula esquerda;

3. na fossa infra-espinhosa da escápula esquerda, inferior à parte lateral da espinha escápular; essa área está invariavelmente associada a gastrite e úlceras gástricas; tende a estar muito sensível à palpação e, talvez, até mesmo à respiração;

4. as fibras superiores do trapézio esquerdo, ao longo de sua borda lateral nas áreas cervicais e no ombro - a tensão nem sempre está presente aqui;

5. no tronco anterior, onde alguma tensão pode ser encontrada nos dermátomos T7 e T8, sobre o reto abdominal esquerdo. Outra área reflexa para o estômago vai da ponta da décima cartilagem costal no lado esquerdo até o esterno e, depois, desce a margem costal direita. Essa área deve ser massageada com a ponta dos dedos e da esquerda para a direita, o que é mais benéfico para evitar contrações do músculos involuntários do estômago.

A aorta
A aorta abdominal é palpada na região superior do abdome, ligeiramente à esquerda da linha mediana. Uma pressão firme é aplicada com o polegar em um lado da aorta e os dedos no outro lado. No caso de uma parede abdominal espessa (ou como método alternativo), as duas mãos são usadas, pressionando firmemente em cada lado da aorta. As pulsações da aorta podem ser percebidas e identificadas. Uma aorta normal envia pulsações na direção anterior. Quando as pulsações são salientes e expandem-se lateralmente, indicam alterações que exigem investigação. A anormalidade mais provável é o aneurisma aórtico (uma expansão da parede aórtica, com presença de uma massa no interior da aorta). Até o diagnóstico da anormalidade por um médico, a massagem profunda é contra-indicada. Esta precaução é necessária para prevenir qualquer possibilidade de hemorragia. A massagem com movimentos leves não deve causar nenhum dano, e a massagem sistêmica também pode ser aplicada.


O fígado
A maior parte do fígado está localizada sob a caixa torácica e no hipocôndrio direito. Sua borda inferior com freqüência é sentida abaixo da margem costal direita. A palpação do fígado é realizada pelo posicionamento da mão esquerda na área do quadril, paralelo à décima primeira e à décima segunda costela. A mão direita é colocada no lado direito do abdome, lateral ao músculo reto abdominal, com os dedos abaixo da borda costal (Figura 7.3). O paciente inspira profundamente, e uma pressão firme é aplicada com a mão esquerda para empurrar o fígado anteriormente. Conforme o diafragma empurra o fígado para baixo, a borda inferior pode ser palpada com a mão direita. A identificação pode ser mais fácil se a mão direita passar por cima da borda do fígado durante a descida. Também é útil reduzir a pressão da mão direita no ápice da inspiração. A manobra é repetida, e a borda do fígado pode ser localizada medial e lateralmente.

Em um fígado normal, a borda é sentida como uma ponta firme, aguda e regular, com uma superfície lisa. A sensibilidade pode sugerir inflamação, como na hepatite, ou congestão venosa, como na insuficiência cardíaca do lado direito. A irregularidade na borda ou na superfície do fígado pode indicar algumas alterações malignas. A palpação da borda inferior do fígado também facilita a determinação de seu tamanho. O aumento é indicado pela borda que é palpada bem abaixo da margem costal. A dilatação do fígado é comum em algumas doenças (por exemplo, no enfisema); contudo, essa alteração nem sempre está presente (por exemplo, não é encontrada na cirrose). Às vezes, o fígado apresenta-se alongado ou deslocado para baixo, mas isso não indica, necessariamente, uma patologia. Em uma criança pequena, por exemplo, o fígado é relativamente grande e sua borda inferior é encontrada em um nível inferior. A dilatação do fígado, bem como sensibilidade e irregularidades, é um fator que exige investigação. O massagista pode encontrar essas alterações, mas, em vez de tentar estabelecer um diagnóstico, deve encaminhar o paciente ao médico. A palpação do fígado pode causar desconforto apenas leve e sem rigidez muscular. Na maioria dos casos, esta não é uma contra-indicação para a massagem.

A disfunção do fígado (e da vesícula biliar) pode causar dor referida nas seguintes áreas:

1. lado direito do pescoço, regiões anterior, lateral e posterior, estendendo-se para a clavícula e extremidade medial do músculo supra-espinhoso;

2. região inferior da escápula direita;

3. região epigástrica central do abdome.

As alterações teciduais associadas ao fígado e à vesícula biliar são encontradas da seguinte forma:

1. na região torácica direita das costas;

2. tensão aumentada na borda lateral do músculo grande dorsal, no lado direito;

3. tensão sobre as fibras laterais do trapézio, estendendo-se sobre a extremidade superior do deltóide; a tensão também segue até o lado anterior de ambos os músculos;

4. rigidez na área lateral da caixa torácica inferior, no lado direito, e estendendo-se para a região anterior da mesma margem subcostal;

5. uma área entre a escápula e a coluna vertebral, no nível de T4-T6;

6. congestão na área de C7;

7. em uma pequena área localizada entre o ângulo superior da escápula (à direita) e a coluna vertebral, no nível de T1 -T3; essa região tende a mostrar-se hipersensível à palpação, mesmo depois de várias sessões de tratamento.

A vesícula biliar
A vesícula biliar localiza-se mais profundamente que o fígado. Não é palpável, exceto por uma minúscula parte de seu fundo, que se projeta abaixo da borda inferior do fígado. Esta área corresponde à ponta da nona margem costal. Nesta junção, ela encontra a borda lateral do músculo reto, no lado direito do abdome.

■ A colecistite, ou inflamação da vesícula biliar, é caracterizada por sensibilidade no hipocôndrio direito e na área ligeiramente inferior à margem costal direita. A presença de inflamação é adicionalmente confirmada por um sinal positivo de Murphy. Uma das mãos é colocada exatamente abaixo da margem costal direita, e a pressão é aplicada enquanto o paciente inspira profundamente. Se a ação aumentar a dor e cessar o esforço de inspiração, considera-se um sinal positivo de Murphy.

■ Os músculos lisos da vesícula biliar contraem-se na tentativa de expelir um cálculo. Quando essa contração é intensa, pode ocorrer dor referida no epigástrio.
A massagem no abdome é contra-indicada se existir grave inflamação da vesícula biliar ou as manobras causarem grande desconforto. Entretanto, a massagem na vesícula biliar não deve ser completamente descartada. Pressionar para baixo a área da vesícula biliar enquanto o paciente inala profundamente, pode ajudar a expelir algum cálculo. Esse método pode ser executado apenas na ausência de inflamação e sensibilidade, de modo que tem uso limitado.

A veia porta do fígado


A hipertensão portal pode ocorrer quando a pressão no interior da veia porta do fígado ou de suas subdivisões é aumentada. O fenômeno geralmente se deve a condições como cirrose, oclusão das veias hepática ou esplênica, ou doença cardíaca. Se a hipertensão portal for crônica, há também dilatação do baço e ascite. Uma vez que melhora a circulação pelos vasos portais, a massagem também ajuda a prevenir o início da hipertensão portal.

O pâncreas


O pâncreas localiza-se atrás do estômago e na frente das vértebras lombares L1 e L2. Sua cabeça está na curva do duodeno, enquanto sua cauda está na frente do rim esquerdo e toca o baço. O pâncreas não é normalmente palpável, a menos que esteja afetado por mudanças patológicas, como pancreatite crônica ou carcinoma. O órgão é mais acessível quando o estômago está vazio.


Tabela 7.2 Os conteúdos das regiões abdominais

Hipocôndrio direito Epigástrio Hipocôndrio esquerdo

Fígado Fígado Fígado

Vesícula bitiar Estômago e piloro Estômago

Flexão hepática do colon Colon transversal Flexão esplênica do cólon

Rim direito Omento Baço

Glândula supra-renal direita Pancreas Cauda do pancreas

Duodeno Rim esquerdo

Rins Glândula supra-renal esquerda

Glândulas supra-renais

Aorta

Gânglios linfáticos


Região tombar direita Umbilical Umbilical esquerda

Fígado Estômago Cólon descendente

Cólon ascendente Duodeno Intestino delgado

Intestino delgado Cólon transversal Rim esquerdo

Rim direito Omento

Intestino delgado

Rins

Aorta

Gânglios linfáticos


Fossa ilíaca direita Hipogástrio Fossa ilíaca esquerda

Ceco Intestino delgado Flexão sigmóide

Apêndice vermiforme Flexão sigmóide Gânglios linfáticos

Gânglios linfáticos Vesícula biliar distendida

Útero aumentado

O ceco
O ceco está localizado na fossa ilíaca direita, exatamente abaixo da linha intertubercular; também está situado acima da metade lateral do ligamento inguinal. Anatomicamente, o ceco é uma porção de final cego do intestino grosso, posicionada abaixo do nível da válvula iliocecal. Em seu aspecto anterior, estão o omento maior, os anéis do íleo, o peritônio e a parede abdominal. O ceco pode jazer livre na fossa ilíaca, completamente cercado pelo peritônio, ou estar ligado à fossa ilíaca pelas dobras do peritônio. Em sua extremidade superior, está o orifício para a válvula ileocecal. Abaixo desta, há um segundo orifício para o apêndice. O ceco pode ser sensível à palpação (desconforto e nenhuma rigidez muscular), mesmo quando apresenta funcionamento normal. Com freqüência está congestionado com conteúdos intestinais, tendo a constipação e a irregularidade dos hábitos intestinais como os principais agentes contribuidores, que promovem sua dilatação e sensibilidade à pressão. O tratamento por massagem na região do ceco deve ser realizado apenas depois do tratamento do cólon descendente e transversal.


Válvula ileocecal
Como o nome sugere, a válvula ileocecal está situada na junção do íleo e do ceco. Uma dor do tipo de eólica localizada pode surgir do redobramento ileocecal.

O apêndice


O apêndice está situado mais ou menos no meio do ceco. Com freqüência se encontra ligeiramente atrás do ceco e na frente dos músculos psoas e ilíaco. Sensibilidade na região ilíaca direita, acompanhada de contrações involuntárias dos músculos abdominais, é uma indicação de apendicite. O levantamento das dobras da pele nesta área, por meio do polegar e do primeiro dedo, pode ser intensamente doloroso e apontar para um quadro de apendicite.
O cólon
A parede do cólon é sentida como uma série de dobras ou bolsas. Na palpação profunda das estruturas abdominais, a mão pode encontrar porções do cólon cheias de fezes. Estas se parecem com estruturas alongadas e endurecidas, mas não devem ser confundidas com tumores. O cólon transversal não é fixado à parede abdominal anterior e, portanto, nem sempre é palpável como uma estrutura transversal no abdome. É palpável na área umbilical superior, quando o paciente está em decúbito ventral e quando seus conteúdos são consideráveis. O carcinoma do cólon é outro fator que o torna facilmente palpável. Quando o paciente está de pé, o cólon desce perceptivelmente dentro da cavidade abdominal. O cólon que desce e sobe, bem como partes do duodeno, é mais fácil de palpar porque está mais fixado à parede abdominal. Um cólon sigmóide normal ou espástico pode ser sensível à palpação (desconforto e ausência de rigidez muscular).

Alterações teciduais indiretas relacionadas com problemas no funcionamento do intestino grosso podem ser observadas e tratadas com massagem nas seguintes regiões:

1. lombar, em torno dos níveis espinhais de T12 a L5;

2. de tensão aumentada a partir do sacro que segue para baixo e lateralmente, para o trocanter maior;

3. faixa iliotibial também está tensa e sensível à palpação;

4. de maior tensão e sensibilidade na porção glútea superior;

5. sobre o abdome, com uma área de maior tensão na fossa ilíaca no lado esquerdo.
Intestino delgado
As paredes do intestino delgado são lisas ao toque. Os intestinos são razoavelmente móveis, exceto por sua ligação com a parede abdominal posterior. A fixação se dá pela porção do mesentério do peritônio. Uma pressão firme nessas estruturas, portanto, não é realizada com facilidade.

A disfunção dos intestinos pode levar a alterações teciduais nas seguintes zonas:

1. em cada lado da coluna, no nível de T9 até L5;

2. próximo à coluna, com uma região de maior tensão no nível de L3-L4;

3. no abdome, com uma região de maior tensão exatamente inferior ao umbigo.

Os rins
Os rins localizam-se na parede abdominal posterior, cercados por gordura. Cada rim mede cerca de 11 cm. No paciente em decúbito dorsal, o hilo do rim é encontrado no plano transpilórico e a cerca de 4-5 cm lateralmente à linha mediana. O rim direito é mais baixo que o esquerdo no abdome, devido à quantidade de espaço ocupada pelo fígado. Assim, o hilo do rim direito também é mais baixo no plano transpilórico que o do esquerdo. Na posição de decúbito, os pólos inferiores dos rins são encontrados a 3-4 cm acima da crista ilíaca, enquanto as partes superiores estão localizadas profundamente sob as costelas inferiores. Na postura ereta, os rins descem ainda mais na cavidade abdominal.

Na inspiração, cada rim desce e pode ser palpado entre as mãos. Uma das mãos é colocada na área do flanco anterior, abaixo da margem costal e com os dedos apontados para a linha mediana. A outra mão é colocada na região posterior do quadril, entre a caixa torácica e a crista ilíaca. Uma pressão firme é aplicada com ambas as mãos para identificar o tamanho, os contornos e o grau de dureza do rim.


Vale a pena notar que o rim direito às vezes pode estar próximo à parede abdominal (anteriormente). Nesta posição, seu pólo maior pode ser saliente (em pessoas muito magras) e não facilmente diferenciável do fígado. Entretanto, o pólo inferior do rim é mais arredondado que o da borda do fígado e, além disso, não se estende medial ou lateralmente. A dilatação do rim pode indicar hidronefrose (acúmulo de urina na pelve renal devido a uma obstrução do fluxo). A doença policística é outro problema com resultados similares. A sensibilidade pode indicar infecção. Qualquer sinal dessa espécie exige exame médico mais detalhado.

O baço
O baço mede cerca de 12 cm e está situado na região do hipocôndrio esquerdo, sob a décima e a décima primeira costela. Localiza-se posterior e inferiormente ao estômago. A posição do baço também pode ser descrita entre o estômago e o diafragma. Um órgão adjacente é o pâncreas; o baço faz o contato com o hilo do pâncreas. Uma vez que se localiza sob a cobertura das costelas inferiores, o baço não é palpável em condições normais. Uma doença como a esplenomegalia (dilatação do baço), que faz a borda anterior fendida do baço sobressair-se para baixo e medialmente, torna-o mais perceptível. Nessa posição, o órgão pode ser palpado por meio da parede abdominal anterior.

A palpação é realizada com a mão direita e a partir do lado contralateral do abdome. Os dedos são posicionados bem abaixo da margem costal esquerda e, na inspiração, são pressionados na direção da borda inferior do baço. Durante essa manobra, a mão esquerda apoia e empurra para a frente a parte inferior da caixa torácica. A dilatação do baço é confirmada quando a ponta se torna palpável abaixo da margem costal esquerda na inspiração. Esses indícios exigem o encaminhamento a um médico.

O baço está envolvido com a produção sangüínea, principalmente de linfócitos e monócitos. Também armazena sangue e filtra bactérias e células sangüíneas envelhecidas. Embora produza leucócitos, o baço não filtra a linfa. A esplenomegalia (dilatação do baço) resulta de um aumento no número de eritrócitos e/ou de fagócitos. Infecções crônicas podem levar à hiperplasia (hipertrofia) de seu tecido linfóide. Essas perturbações resultam de infecções como a tuberculose, a febre tifóide e a malária. Outro fator causai é a congestão das veias portais, que pode estender-se para o baço. A congestão com freqüência está associada a condições como insuficiência cardíaca congestiva e cirrose hepática. A esplenomegalia também é causada por hipertensão portal.

Uma complicação da dilatação do baço é a maior destruição de eritrócitos e, portanto, a anemia. Essa ocorrência também se verifica em distúrbios sangüíneos como a leucemia e a insuficiência da medula óssea. A massagem pode ser benéfica para o baço, aumentando a circulação para dentro e para fora do órgão. Entretanto, em certas condições, a massagem é contra-indicada ou realizada apenas com a aprovação de um médico. Por exemplo, não é aconselhável massagear um paciente que apresente baixa contagem de plaquetas após transplante de medula óssea.

Os ovários


A posição dos ovários muda de acordo com a posição do útero, ao qual estão ligados. Cada um dos ovários localiza-se mais ou menos abaixo do nível da crista ilíaca ântero-superior e em uma distância vertical a partir do ponto intermediário do ligamento inguinal. Os ovários também estão sob o cólon sigmóide e lateralmente a ele. A pressão profunda nessas estruturas deve ser evitada durante a massagem.
A parede abdominal
A parede abdominal é formada de pele, tecido subcutâneo, fáscia profunda e camadas musculares. Essas estruturas superficiais podem passar por alterações que exigem atenção, mas não são, necessariamente, contra-indicações para a massagem (ver Tabela 7.3).

Outras alterações na parede abdominal podem indicar distúrbios nos tecidos superficiais ou nas vísceras, que devem ser diagnosticados e tratados por um médico especialista.



Tabela 7.3 Alterações observáveis na parede abdominal

■ Músculo bem desenvolvido, por atividade física intensa ou prática de esportes

■ Nódulos de gordura

■ Aderêncías menores entre camadas fasciais ou musculares

■ Espasmo muscular temporário, não associado a patologias como apendicite

■ Lesão ou abrasão da pele ou folículo capilar inflamado

■ Tecido endurecido por celulite

■ Hematoma do abdome inferior devido à ruptura do músculo reto do abdome

■ Tecido cicatricial antigo

■ Estrias



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