Manual de Massagem Terapêutica



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Locais freqüentes para a fibrose, ou fibromialgia, são a região lombar (também chamada de lumbago), o ombro e o músculo do trapézio, a área esterno-clidomastóidea, o tórax e a coxa.

Em termos clínicos, a fibrosite (ou fibromialgia) refere-se à dor muscular combinada com alterações nodulares. O distúr­bio pode ser secundário a doenças nas articulações ou ser uma condição primária. Tem sido postulado que a dor da fibrosite se deve à inflamação das células musculares, com resultantes sensibilidade geral, dor ou rigidez. Focos particulares de alte­ração de sensibilidade dentro dos músculos são chamados de pontos de gatilho. Uma sugestão tem sido a de que a condição resulte da tensão contínua nos músculos. O paciente típico de fibrosite é o que tem um estilo de vida muito ativo e, provavel­mente, dedica-se em excesso ao trabalho, sujeitando-se a cons­tante tensão; a estrutura musculoesquelética, portanto, está sob um estresse contínuo.

Como já dito, a condição de fibromialgia surge a partir da fibra ou célula muscular. A tensão no músculo produz hipoxia, ou falta de oxigênio, para a fibra muscular. Biópsias de tecido muscular por meio de microscópio eletrônico mostraram que, no reumatismo muscular, existe degeneração das mitocôndrias, junto com depósitos de glicogênio. Isto supostamente ocorre pela hipoxia, e leva a uma redução da capacidade metabólica oxidativa dentro do músculo. O glicogênio não é consumido devido à degeneração das mitocôndrias e, conseqüentemente, os depósitos de glicogênio dentro do músculo aumentam. As fibras musculares sofrem uma leve inflamação e degeneração Fassbender, citado por Danneskiold-Sams^e e et ai, 1982).

A mioglobina é encontrada no tecido muscular. É uma proteína, também descrita como um pigmento respiratório, com alta capacidade de transporte de oxigênio. Além disso, supostamente melhora a difusão do oxigênio para a célula muscular. A mioglobina pode vazar das fibras musculares para o plasma do sangue venoso. Não está claro se este vaza­mento está associado à destruição das fibras musculares; con­tudo, a taxa de vazamento do músculo aumenta quando há tensão e dor, ou à medida que a fibrosite avança. Em um experimento, observou-se que, após uma série de massagens, o nível de mioglobina plasmática reduzia-se, enquanto os sintomas de fibrose diminuíam. Embora houvesse, inicial­mente, um aumento no nível da mioglobina plasmática após a massagem, o retardo na taxa de vazamento de mioglobina indicava que as fibras musculares não estavam mais tensas e inflamadas. Ao reduzir a tensão nos músculos, a massagem pode, portanto, inverter o processo de fibrosite (Danneskiold-Samsoe et al, 1982).

Outra teoria propõe que a fibrosite seja uma doença do tecido conjuntivo, e não da célula muscular. Ela afeta principalmente o componente fibroso de tecido conjuntivo dos músculos, os tendões, os ligamentos e os tecidos periarticulares (em torno das articulações). A fáscia dentro do músculo (isto é, das fibras e dos feixes musculares) está particularmente propensa à inflamação. Essa condição é conhecida por ter­mos como fibrosite intramuscular, reumatismo muscular e miosite intersticial. A fibrosite também pode afetar a fáscia subcutânea (paniculite) e o revestimento fibroso que envolve os nervos (por exemplo, ciática).

Um estudo mostrou que as fibras dos músculos com fibrosite estão conectadas a uma rede de fibras reticulares e elásticas. Essa rede interconectada de finos fios entre as fi­bras musculares é, supostamente, a causa da dor. Conforme se contrai, uma célula muscular exerce uma tração sobre as outras células a ela conectadas por esses filamentos, e a tra­ção nos filamentos pode causar dor. Isso também pode fazer as células de conexão contrairem-se, e a contração forçada de outras células eventualmente causa fadiga muscular, que também leva à dor (Bartels e Danneskiold-Samsoe, 1986). É muito provável que a fadiga cause hipoxia e inflamação, re­sultando em formação de fibras reticulares.

■ O efeito mais benéfico da massagem é o relaxamento. Como já foi observado, a pessoa com fibrosite tende a fi­car muito ansiosa e tensa. As técnicas de relaxamento, junto com habilidades de manejo do estresse, mudança no estilo de vida e alterações nos padrões de sono, são necessárias como parte do tratamento contínuo.

■ Técnicas de massagem muito suave, como o deslizamento, são aplicadas para induzir o relaxamento e aliviar a dor.

■ Técnicas de compressão e amassamento são incluídas para auxiliar no alongamento dos tecidos e romper quaisquer aderências entre as fibras musculares.

■ O deslizamento superficial com o polegar é aplicado nas ori­gens e inserções dos músculos para reduzir quaisquer áreas nodulares e hipersensíveis. As áreas de dor referida ou de alterações teciduais, em geral presentes, também são tratadas com deslizamento com o polegar e técnica neuromuscular. É importante obter umfeedback do paciente durante todo o tra­tamento, especialmente nas primeiras sessões, quando um nível de tolerância precisa ser estabelecido.

■ Pontos de gatilho são tratados com pressão intermitente (que deve ser tolerável para o paciente), seguida por alongamento passivo suave. O resfriamento dos tecidos durante o alonga­mento ajuda a normalizar os terminais nervosos sensoriais.

■ Se a fibrosite progrediu para o estágio em que o paciente se encontra inativo por causa da dor, a massagem é usada para melhorar a circulação e reduzir qualquer acúmulo de metabólitos ou toxinas. A aplicação de uma bolsa quente ajuda a aumentar o suprimento sangüíneo e, portanto, a reduzir a isquemia nos músculos, o que é particularmente útil nas con­dições crônicas. Em situações agudas, bolsas de gelo podem ser mais benéficas, sobretudo em áreas de ponto de gatilho.

Distrofia muscular
Distrofia muscular é a degeneração de células musculares individuais que leva à atrofia progressiva. Os músculos esqueléticos voluntários são mais afetados por essa condição, enquanto músculos involuntários cruciais, como o diafragma, são poupados. Causas possíveis incluem doenças hereditárias que destroem os músculos, defeitos genéticos, metabolismo incorreto de potássio, deficiência de proteína e incapacidade do organismo para usar a creatina (produzida pelo fígado para auxiliar a armazenar atp). O tratamento ortodoxo envolve exercícios de manutenção da função muscular, procedimentos cirúrgicos, uso de aparelhos ortopédicos e desenvolvimento de atividades.

■ A massagem é indicada para aumentar a circulação sistêmica, especialmente quando a condição se torna mais debilitadora. O suprimento nutricional para os tecidos é melhorado, assim como a eliminação de toxinas.

■ A massagem também é realizada, em conjunção com exercícios, em um esforço para manter o tônus muscular. O tratamento é particularmente indicado quando existe paralisia flácida.

FÁSCIA
Fáscia superficial

A fáscia é dividida em estruturas superficiais e profundas. A fáscia superficial é chamada de panniculus adiposus pelo fato de, em condições normais de saúde, ser abundante em gordura. Quando a gordura está ausente, como no escroto e nas pálpebras, a fáscia é simplesmente tecido de revestimento. O excesso de gordura transforma a fáscia em tecido adiposo.

Tecido adiposo


O benefício da massagem estende-se para o tecido adiposo: ao exercer pressão mecânica, a massagem promove o rompimento dos glóbulos de gordura nessas camadas subcutâneas. Ela também cria calor e hiperemia, que ativam os glóbulos de gordura, fazendo-os gastar e liberar sua energia. Além disso, a massagem ajuda na transferência das moléculas de gordura dos intestinos para os canais linfáticos.

Outro efeito da massagem diz respeito à diminuição da sobrecarga que o tecido adiposo coloca sobre o coração. O tecido adiposo é altamente vascularizado e, portanto, exige um grande suprimento sangüíneo. Isto tende a tensionar a ação de bombeamento do coração. A massagem diminui a tensão, auxiliando a circulação nos tecidos subcutâneos e no sistema. Outra vantagem relaciona-se à formação de gordura, que, no tecido vivo, ocorre sobretudo nas regiões onde a circulação é moderada ou lenta. Inversamente, quando a circulação dos vasos sangüíneos adjacentes é melhorada, a gordura tende a diminuir. A massagem, junto com exercícios e aplicação local de calor, melhora a circulação para a maioria dos tecidos e, em particular, para regiões como coxas, nádegas e abdome, o que previne ou reduz qualquer acúmulo de tecido adiposo subcutâneo nesses pontos.

■ O amassamento exerce um efeito muito significativo sobre o tecido adiposo. Quando aplicado vigorosamente, emulsiona a gordura nas células superficiais do tecido conjuntivo. Os glóbulos de gordura, podem, assim, escapar para o sistema linfático e ser eliminados.

■ Também é possível que parte da gordura seja queimada pelo aumento da temperatura e pela hiperemia local. Como isto não foi cientificamente comprovado, deve ser efetuado com muita cautela; o receptor da massagem deve estar ciente da falta de garantia.

■ O fato de o tecido adiposo estar sendo "trabalhado" pode ser suficiente para um efeito psicológico positivo sobre o receptor. Além disso, alguns pacientes capazes de se exercitar podem ser encorajados a fazê-lo em virtude da sensação de maior tônus nos tecidos. A experiência de maior tônus pode ser o resultado de uma ação reflexa (Ganong, 1987), ou talvez o paciente tome consciência de um "formigamento" devido à estimulação dos órgãos receptores e da hiperemia.

Aderências


As aderências são compostas por fibras elásticas brancas, principalmente em torno das articulações, ou por fibras elásticas amarelas, nas camadas da fáscia. A inflamação ou lesão causa a liberação de fibronectinas (glicoproteínas adesivas) pelas células de fibroblasto na fáscia; as fibronectinas proporcionam um "andaime" e contribuem para o processo de reparação. As fibras de reparo são depositadas simultaneamente -processo marcado pela liberação de tropocolágeno pelas células de fibroblasto. O grau em que este exsudato fibrinoso pode difundir-se e a duração da condição (aguda ou crônica) determinam a quantidade de tecido cicatricial e de aderências formadas. A microinflamação é comum nos planos miofasciais, causando variados estágios no "processo de aderência".

■ As aderências são reduzidas pela ação de alongamento de alguns movimentos de massagem, particularmente pelo componente de torsão da técnica do amassamento. Outras manobras, como as de fricção ou vibração e a técnica neuromuscular, têm um impacto similar no sentido de separar as camadas da fáscia e romper os microfilamentos de colágeno. O alongamento passivo do músculo, tendão ou ligamento é necessário para garantir a expansão completa do tecido. Manobras súbitas ou rápidas de alongamento são contraprodutivas, já que apenas irritam os tecidos.

Tecido cicatricial
O tecido cicatricial é formado por fibras elásticas amarelas e colágeno. Ele não é elástico e está associado às aderências. O tecido cicatricial também pode funcionar como um ponto de gatilho, causando, assim, disfunção do tecido em uma zona reflexa. Como já notado, essa disfunção provoca sintomas e alterações, como nódulos, dor, rigidez tecidual e até mesmo mau funcionamento orgânico. Essas mudanças, por sua vez, podem causar ou estar associadas a uma condição crônica ou que não responda ao tratamento. O tecido cicatricial, portanto, é palpado para a averiguação de aderências e de zonas hiper-sensíveis, exacerbadas quando a pele é alongada.

■ Além dos movimentos de massagem como os de fricção, o tecido cicatricial é tratado com alongamento suave e técnica neuromuscular. As manobras de vibração também são empregadas, em particular se o tecido cicatricial for recente.

Celulite
Celulite é um endurecimento das células de gordura. A celulite muitas vezes é confundida, de modo incorreto, com a inflamação dos tecidos situados logo abaixo da pele (cellulitis), e é corretamente associada com a atividade hormonal nas mulheres. Além da retenção de fluidos provocada pelo excesso de hormônios, o problema também é causado por dietas que produzem excesso de toxinas, por acúmulo de células de gordura e por má circulação, que podem ser decorrentes da falta de exercícios. Para que a celulite seja reduzida ou evitada, todos esses fatores precisam ser abordados.

A celulite é precipitada por um acúmulo de glóbulos ou células de gordura, que criam a necessidade de uma nutrição extra e, em conseqüência, de um maior volume de suprimento sangüíneo. Para canalizar o sangue para os tecidos, novos capilares são formados e infiltrados nos espaços. À medida que os capilares adicionais liberam mais substâncias, os tecidos tornam-se saturados com fluido intersticial; este acúmulo é exacerbado se os eletrólitos estiverem em desequilíbrio (por exemplo, se existir um excesso de íons de sódio). Fibras reticulares, abundantes nos tecidos intersticiais, acumulam-se e tornam-se espessas em torno das células de gordura; essas fibras formam cápsulas que se transformam gradualmente em fibras de colágeno e são sentidas como nódulos. As fibras de colágeno também são depositadas nos espaços teciduais intersticiais, tornando o tecido conjuntivo esclerótico (duro). O quadro geral é de tecido endurecido, que produz uma sensação nodular, efeito às vezes chamado de "casca de laranja". A congestão venosa tende a estar presente.

■ Manobras de massagem linfática e de deslizamento são, indicadas para reduzir a congestão e melhorar o retorno venoso. Os movimentos de vibração também são aplicados para ajudar a descongestionar a área. Amassamento ou compressão são aplicados para romper as cápsulas fibrosas, embora esta seja uma tarefa difícil depois que as cápsulas já se formaram. Movimentos pesados e do tipo percussivo são contra-indicados, já que podem traumatizar os tecidos.

Fáscia profunda
A fáscia profunda varia consideravelmente em sua consistência. Nos ombros, é bem definida como uma camada de tecido fibroso branco. Forma uma capa não-elástica e muito ajustada, e exerce duas funções: manter as estruturas subjacentes em sua posição e preservar o contorno característico da superfície dos membros. Em algumas áreas, forma uma camada tendinosa, ou aponeurose, para a vinculação do músculo. Planos, compartimentos ou camadas fasciais também formam canais entre os órgãos, músculos e outros tecidos. Uma vez que a linfa é capaz de fluir ao longo ou através dessas camadas fasciais, elas podem ser vistas como vias para a drenagem linfática; assim, também oferecem trajetos pelos quais as infecções podem difundir-se de uma para outra parte do corpo. Além disso, as estruturas fasciais profundas têm a importante função de ajudar na drenagem linfática e venosa. Elas realizam isso formando uma parede sólida próximo aos vasos linfáticos e venosos. Quando se contraem, os músculos comprimem os vasos contra esta barreira fascial (parede) e os fluidos são impelidos para a frente.

A fáscia é formada de uma substância granulada, semelhante a uma gelatina, e de suas várias fibras - brancas (colágeno), amarelas (elastina) e reticulina. Tanto a matriz quanto as fibras são influenciadas por fatores como retenção hídrica, equilíbrio eletrolítico e hormônios. A redução na tiroxina, por exemplo, leva a um aumento na retenção hídrica na maioria das células, e na quantidade da substância granulada. Uma teoria sugere que a "dor" leve produzida pela técnica neuromuscular atua como um estressor para o corpo; isto leva à produção de alguns hormônios, que causam um rompimento nas fibras de colágeno, o que reduz qualquer endurecimento ou nódulo nos tecidos. Supostamente também ocorre uma diminuição geral na retenção de líquido na substância granulada. Os tecidos são, assim, descon-gestionados (Selye, 1984).

■ Algumas técnicas de massagem exercem o mesmo nível de "dor" que a técnica neuromuscular, podendo, portanto, produzir uma reação similar no tecido conjuntivo. Nesse processo, ocorre redução de qualquer rigidez no tendão e nas camadas da fáscia muscular. As manobras de massagem como amassamento e compressão exercem um alongamento considerável para as fibras do tecido conjuntivo da fáscia.

SISTEMA NERVOSO


Espasticidade
Vários termos relacionados com a condição de espasticidade descrevem suas variações ou complicações:

1. espasticidade, em si mesma, denota a hipertonia (espasmo extremo) dos músculos, que causa movimentos rígidos e descoordenados; resulta de lesões no motoneurônio superior e, portanto, de disfunções no cérebro (córtex motor) ou na coluna vertebral;

2. marcha espástica refere-se a movimentos rígidos das pernas e de todo o corpo; o dedão do pé parece preso aos outros e arrasta-se no chão;

3. hemiplegia espástica refere-se à hemiplegia parcial (que atinge metade do corpo), com contrações musculares es-pasmódicas;

4. paraplegia espástica indica paralisia da porção inferior do corpo e de ambas as pernas decorrente de lesões transversais da medula espinhal e/ou de ataxia paraplégica; nesta disfunção, existe esclerose das partes lateral e posterior da medula espinhal; é caracterizada por ataxia lentamente progressiva (descoordenação muscular) e paresia (paralisia parcial ou incompleta).

■ Indicada para aliviar a tensão nos músculos e estirá-los suavemente, a massagem tem o efeito adicional de aumentar a circulação local e sistêmica. É válido ter em mente que o alívio da tensão e o alongamento oferecidos pela massagem têm curta duração; contudo, é provável que também ocorra um efeito cumulativo. Mais importante ainda é o fato de a massagem oferecer um toque de carinho e apoio à criança ou adulto espástico. Para algumas pessoas, esta.proximidade tem um inquestionável valor emocional.



Paralisia
Paralisia é uma suspensão temporária ou a perda permanente da função, e manifesta-se, em grande parte, como redução nas sensações ou como fraqueza nos movimentos voluntários. Existem dois tipos de paralisia. Na paralisia espástica, ocorre rigidez muscular, que acompanha uma paralisia parcial. Ela geralmente é causada por uma lesão que envolve um motoneurônio superior. O paciente é incapaz de movimentar a parte afetada, mas outros motoneurônios podem agir sobre o músculo envolvido. O tônus muscular excessivo (espasticidade) nem sempre está presente. Apesar do espasmo, o tamanho do músculo tende a ser reduzido por falta de uso. O segundo tipo de paralisia, a paralisia flácida, deve-se a uma lesão dos motoneurônios inferiores que vão da célula do corno anterior para o músculo. O músculo afetado perde o tônus, atrofia-se e mostra sinais de degenera-ção. Os reflexos musculares estão ausentes.

■ Na maioria dos casos de paralisia, a massagem é indicada para aumentar a circulação local e sistêmica, bem como a drenagem linfática.

■ As técnicas para tratamento de paralisia flácida devem ser de curta duração e muito leves, embora a massagem possa ser repetida diariamente. Ela é realizada com o objetivo de melhorar a circulação, que está em estado de estagnação devido à falta de movimentos. As toxinas presentes no sistema também podem ser eliminadas com a massagem. A pressão pesada comprime o tecido muscular fraco e frágil contra o osso; por isso, deve ser evitada, junto com qualquer alongamento indevido do tecido muscular degenerado. A atrofia tem o efeito de diminuir a massa muscular, e essa alteração na espessura do músculo reduz a camada protetora que ela oferece aos tecidos subjacentes. As arteríolas são particularmente afetadas e tornam-se suscetíveis à pressão profunda. Embora a mobilidade das articulações precise ser mantida, o alongamento passivo dos músculos flácidos é contra-indicado devido à fragilidade das estruturas.

As técnicas para tratamento da paralisia espástica, por outro lado, são mais firmes e relaxantes. Os objetivos primários do tratamento são, novamente, melhorar a circulação e, portanto, a nutrição para os músculos, bem como eliminar as toxinas. A estimulação das fibras musculares, entretanto, deve ser evitada. Assim, os movimentos de massagem ocorrem sobre uma área larga, são lentos e aplicados com certo ritmo. Manobras de deslizamento profundo talvez sejam mais apropriadas; podem ser seguidas por amassamento de toda a massa muscular, em vez de em pequenas sessões. O alongamento passivo também é útil, desde que não alongue completamente o músculo, o que pode causar uma contração reflexa.


Acidente vascular cerebral (derrame)
Em um acidente vascular cerebral, a lesão ao cérebro resulta de uma deficiência de sangue e oxigênio - isquemia. Uma causa importante é a hemorragia (hemorragia intracraniana espontânea). Hipertensão, embolia, trombose ou tumores estão estreitamente associados com acidente vascular cerebral. Outros fatores incluem obesidade, doença cardíaca, tabagismo, abuso de álcool e enxaquecas.

O cérebro recebe 20% do volume de ejeção cardíaca através das artérias carótidas internas e das artérias vertebrais. A patologia desses vasos ou a disfunção em outros componentes do sistema circulatório central diminuem o suprimento de sangue para o cérebro. Um menor volume sangüíneo ou um conteúdo reduzido de oxigênio e glicose no sangue levam a dano cerebral. A restrição do fluxo sangüíneo pode resultar de aterosclerose, que também pode difundir-se pelo cérebro e causar demência. Outra causa comum é a trombose, exacerbada pelos estrógenos. O trombo pode ser formado em uma área distante e, então, tornar-se móvel para formar um embolo. Ele pode causar um ataque à noite. Se é composta de pequenas plaquetas, a embolia se rompe rapidamente, provocando os sintomas de um ataque isquêmico transitório, com cegueira temporária e perda da fala.

A extensão e a gravidade dos sintomas de um ataque vascular cerebral dependem do local e de grau da lesão. Alguns dos efeitos posteriores incluem perturbações visuais, tontura, confusão e prejuízo da fala. Outro sintoma importante é a hemiplegia, ou paralisia de uma metade do corpo, resultando em perda da função dos músculos voluntários e involuntários. Uma característica adicional é a anestesia, isto é, a perda parcial ou completa da sensação. Uma vez que o dano resulta de uma lesão no motoneurônio superior, a paralisia também é acompanhada de espasticidade; portanto, os músculos inervados pela parte afetada do cérebro têm o tônus aumentado. Os espasmos podem afetar os músculos flexores do membro superior e os músculos extensores do membro inferior. Contraturas dos músculos fazem as articulações do membro superior ficarem fixas na flexão í as do membro inferior, na extensão; os músculos antagonistas geralmente ficam flácidos. É difícil predizer a rapidez e a extensão da recuperação da hemiplegia, já que isso depende do tamanho da lesão cerebral.

Após um derrame, o tratamento por massagem é aplicado principalmente nas regiões afetadas - isto é, nos membros superiores e inferiores. As primeiras sessões de tratamento devem ser muito curtas e realizadas com grande cuidado. Se houver qualquer dúvida sobre a adequação da massagem, o profissional deverá buscar autorização com a equipe médica que cuida do paciente. O tratamento em geral começa na extremidade proximal de cada membro, estendendo-se gradual e distalmente em direção à mão ou ao pé. A estimulação da superfície palmar da mão ou da sola do pé pode causar contrações no mesmo membro. Embora a massagem nessas regiões seja necessária, os movimentos devem ser realizados com extremo cuidado. Na maioria dos casos, ocorre perda da sensação no membro afetado, o que impossibilita o paciente de fornecer qualquer feedback sobre a pressão que está sendo aplicada. Por isso, deve ser aplicada uma pressão mínima, aumentada apenas gradualmente, enquanto o paciente se recupera. O membro que está sendo tratado deve ter apoio todo o tempo da massagem, e o paciente, mantido em uma posição segura.

■ Um efeito muito significativo dàmassagem nos membros é o auxílio na restauração das sensações, que são freqüentemente afetadas por um derrame. A estimulação dos terminais nervosos na pele, por diferentes meios, supostamente melhora as sensações. A massagem age como um estimulante muito bom e, para aumentar seus efeitos, o paciente é incentivado a concentrar a atenção na sensação tátil da pele, durante o tratamento. Esse exercício tem um segundo efeito útil: ajuda os pacientes a reconhecer o membro, que às vezes é "ignorado". Um derrame é extremamente traumático; com freqüência, os pacientes têm dificuldade para se conscientizar sobre o que lhes aconteceu e reconhecer o membro ou membros afetados. A massagem pode ser usada para ajudar o paciente a aceitar seu corpo e, com isso, a acelerar a recuperação.

■ A massagem ajuda a reduzir a rigidez dos músculos associados com a espasticidade. Uma aplicação de deslizamento superficial e movimentos de fricção são aplicados aos músculos espásticos para reduzir as contraturas. Manobras de fricção também são incluídas para diminuir qualquer espasmo dos vasos sangüíneos; a vasodilatação resultante aumenta a temperatura cutânea.

■ Os músculos flácidos são estimulados com técnicas de compressão e amassamento suave. Manobras rápidos de fricção também podem ser aplicadas; o tratamento tem o efeito de estimular o sistema neuromuscular dentro dos músculos flácidos e, portanto, de reforçar suas contrações (Sirotkina, 1964). Após a massagem, o paciente é encorajado a contrair os músculos para estimular os nervos motores; esses exercícios também devem ser repetidos regularmente, ao longo do dia.

■ Para que o paciente readquira o pleno controle e a função dos membros, precisa haver uma redução na espasticidade. Isso precisa ocorrer junto com a restauração dos padrões controlados de movimento (Cailliet, 1980). Assim, movimentos passivos e suaves do membro são realizados em todas as direções. Essas técnicas estimulam os órgãos sensoriais e os proprioceptores dentro das articulações, o que resulta em melhor coordenação e tonificação dos músculos flácidos e em auxílio ao alongamento dos músculos rígidos. Se causarem dor intensa, esses movimentos passivos devem ser suspensos. A dor no ombro, em particular, com freqüência é um sintoma persistente na hemiplegia ou hemiparesia, e sua causa tem sido atribuída principalmente à espasticidade da musculatura associada. Portanto, embora a massagem seja benéfica, o manuseio do ombro requer cuidado. Conforme o paciente demonstrar algum progresso, o terapeuta deverá concentrar-se na reversão suave das posições articulares fixas, resultantes da espasticidade. Por exemplo, ao tratar um braço, o ombro é estimulado a mover-se anteriormente; o úmero é estimulado a realizar abdução e a girar externamente; a articulação do cotovelo é estendida; o antebraço é supinado e o pulso e os dedos estendem-se e realizam abdução. As mesmas técnicas passivas podem ser aplicadas ao membro inferior.

■ Os músculos do lado não afetado tendem a estar atrofiados e tensos, como resultado de sua função compensatória. Por isso, a massagem costuma ser também realizada no pescoço, no tronco e nos ombros no lado não afetado. Se o paciente estiver muito tenso, o relaxamento desses músculos pode ser uma tarefa difícil.

■ A massagem também é aplicada como um meio de oferecer apoio emocional aos pacientes, para melhorar seu moral e reduzir o estresse. Quando sofrem prejuízos na fala, os pacientes que se recuperam de um derrame podem tornar-se muito ansiosos e frustrados, e esse desespero e até mesmo depressão são exacerbados se os pacientes forem incapazes de usar a mão para a escrita e para atividades cotidianas. Induzir o relaxamento e repetir a massagem regularmente ajuda a restaurar a confiança para o exercício da fala, comunicação e escrita.

■ Uma vez que a tensão com freqüência se concentra no abdome, a massagem nessa região pode ser indicada. Também é benéfica para o funcionamento geral do sistema digestivo e, assim, para todo o corpo. O tratamento no abdome somente deve ser realizado alguns dias depois do derrame, porque promove um aumento na pressão arterial. A massagem nos pés sempre é incluída, já que é muito eficaz na redução da ansiedade.


Doença de Parkinson
Doença de Parkinson é um distúrbio neurológico altamente complexo, não apenas progressivo mas considerado incurável, até o momento. Constitui um problema do motoneurônio superior que afeta os músculos esqueléticos e leva a uma séria deficiência e a irregularidades nos movimentos. Em circunstâncias normais, a coordenação muscular é mantida pelo equilíbrio entre a dopamina - que inibe a contração dos músculos - e a acetilcolina - que é um transmissor excitante. Na doença de Parkinson, ocorre redução do neurotransmissor dopamina para os gânglios basais - a parte do cérebro responsável pelo movimento e pela coordenação muscular. A doença afeta principalmente os homens e inicia-se por volta dos 50-60 anos. A medida que progride, os três sinais característicos da doença tornam-se mais perceptíveis, isto é, espasmo ou rigidez muscular, bradicinesia (movimentos lentos e marcha oscilante) e tremor em repouso.

O termo "rigidez em roda denteada" é usado para descrever a combinação de rigidez e tremor nos membros superiores, característica da doença. A rigidez dos braços é um dos primeiros sintomas, assim como as contrações dos tendões da perna e a curvatura dos ombros. Os movimentos lentos e prejudicados devem-se à tensão nos membros superiores e inferiores. Além disso, a postura curvada para a frente, que o paciente é obrigado a adotar, cria tensão nos músculos das costas e da região anterior do tronco. Os músculos da face também são afetados, causando uma ausência de expressão. A fadiga muscular é uma conseqüência comum dos espasmos contínuos; também é acompanhada de dor.

■ A massagem é indicada para aliviar a tensão muscular e manter a mobilidade das articulações. O tratamento pode ser aplicado nos estágios iniciais e ter continuidade enquanto a condição progride, desde que não cause nenhum desconforto. Deslizamento e compressão suaves e algum amassamento geralmente são usados, junto com algumas manobras suaves de fricção. A massagem em geral é realizada com o paciente em decúbito dorsal. A massagem nas costas pode ser aplicada enquanto o paciente está sentado ou deitado de lado.

■ Pelo fato de o paciente ser incapaz de se exercitar, a circulação tende a estar prejudicada. Manobras de deslizamento, portanto, são benéficas para a circulação sistêmica e para a circulação nos músculos rígidos. As técnicas como compressão e amassamento reduzem ainda mais a tensão muscular e alongam passivamente os tecidos. Atenção particular deve ser conferida ao grupo de músculos flexores, que se tornam mais curtos e tensos que o grupo de músculos extensores. Técnicas de alongamento passivo podem ser adotadas para ajudar a relaxar e a alongar certos músculos, como os do membro inferior e os músculos peitorais. Além disso, as articulações são passivamente movidas em sua amplitude de movimentos.

■ A massagem abdominal é realizada principalmente para ajudar a circulação portal, mas também para aliviar a constipação. Embora os músculos involuntários do trato digestivo geralmente não sejam afetados pela doença, os espasmos progressivos dos músculos abdominais podem tornar difícil a defecação.

Esclerose múltipla (em)
Esta é uma doença crônica e lentamente progressiva, que afeta sobretudo a substância branca do sistema nervoso central. Pode afetar as áreas cerebral, do tronco cerebrocerebelar ou da medula espinhal. A doença caracteriza-se por uma formação aleatória de placas, as quais constituem áreas de des-mielinização, em que a camada de mielina é destruída. Embora as causas da doença não sejam bem compreendidas, um fator provável é a infecção viral. Esse tipo de infecção talvez torne a mielina anormal (com menos ácidos graxos) e suscetível a danos, que são exacerbados por um ataque auto-imu-ne. Os sintomas primários da doença estão ligados ao dano na substância branca. Os sinais ligados ao motoneurônio superior são fraqueza muscular, paralisia, falta de coordenação, tremor de intenção, neurite óptica e perturbação visual, torpor, parestesia e arrasto na fala. Vertigem e incontinência também podem ocorrer.

■ A massagem é indicada para manter uma boa circulação sistêmica, que auxilia o fornecimento de ácidos graxos essenciais, nutrientes fundamentais para a camada de mielina.

■ O tratamento também ajuda a aliviar a contratura dos músculos, reduzir qualquer acúmulo de edema nos membros e aliviar a dor. Contudo, esses benefícios podem ter curta duração. Além disso, ocasionalmente o paciente pode sentir um desconforto considerável e não tolerar a massagem. Por isso, o tratamento deve sempre ser aplicado com grande cuidado nas áreas de torpor e de perda de sensibilidade.

■ O estresse está sempre presente nos quadros de doenças auto-imunes; ao induzir o relaxamento, a massagem pode ajudar a promover uma remissão.



Encefalomielite miálgica
Encefalomielite miálgica é uma inflamação aguda do cérebro e da medula espinhal. Pode ser causada por um vírus e chamada de encefalite viral ou síndrome de fadiga pós-viral. Outra causa possível é a disfunção pancreática. O problema tem início agudo, em um período de 2 semanas, que é seguido de um longo período de recuperação. Disfunções do sistema imune e do metabolismo orgânico são características comuns. Seja não estiver envolvido, o pâncreas pode ser atacado, levando à hipoglicemia periódica (níveis reduzidos de açúcar). O dano neurológico leva a um metabolismo muscular anormal e, portanto, a fadiga e dor. Outros sintomas incluem depressão e ataques de pânico (ambos no estágio agudo), entumescimento das glândulas, cefaléias e parestesia nas extremidades. A parestesia é uma sensação anormal, sem causa objetiva; formigamento e dormência, torpor e maior sensibilidade.

■ Embora nem sempre tolerável, a massagem é indicada para relaxamento, para acalmar o paciente nos ataques de pânico e para reduzir a rigidez muscular. É contra-indicada, e com freqüência não bem recebida, durante episódios de fadiga severa, falta de ar, diarréia e cefaléias, em especial quando dois ou mais sintomas ocorrem concomitantemente. Conforme o paciente se recupera, a massagem é aplicada para remover os derivados da atividade muscular (evitando, assim, a fadiga) e ajudar a manter a tonicidade nos tecidos. A massagem sistêmica continua beneficiando o funcionamento dos órgãos e das secreções glandulares.



Epilepsia
Esta é a doença neurológica mais freqüente após o derrame e envolve ataques recorrentes de funcionamento cerebral anormal, acompanhado de descargas neuronais excessivas. As convulsões epilépticas apresentam gravidade e sintomas variados, tendo como principal característica a perda da consciência. Muitas são as causas, incluindo fatores hereditários e nutricionais, lesões linfáticas (manchas de Peyer), transtornos digestivos, problemas na medula espinhal, estresse, uso de drogas e álcool, excitação, efeito de luzes piscantes, calor, alergias e trauma.

Os muitos estados clínicos das convulsões epilépticas são descritos em uma variedade de classificações, nenhuma das quais padronizadas ou universalmente aceitas. As descrições mais comuns incluem as seguintes. A convulsão epiléptica de grand mal (maior) invariavelmente apresenta um "estágio de aura", quando ocorre apreensão sobre a convulsão iminente, seguida de perda completa da consciência. Existem contrações musculares e espasmos da boca, mandíbula, corpo e membros. O paciente também pode morder a língua, espumar pela boca e urinar involuntariamente. Essa seqüência de eventos é seguida por sono profundo. A convulsão de petit mal (que é sinônimo de epilepsia de ausência na infância) é caracterizada por uma perda temporária da consciência, com olhar vazio e fixo; este tipo é freqüentemente acompanhado de alguns espasmos musculares. A epilepsia de Jackson (convulsões parciais, focais, corticais e hemiplégicas) envolve apenas partes do córtex. Conseqüentemente, as convulsões, se ocorrem, em geral estão restritas a certos grupos de músculos ou são confinadas a um lado do corpo. Nem sempre ocorre perda da consciência. Por exemplo, em uma convulsão do lobo temporal (uma forma de convulsão parcial complexa) não existe perda da consciência, mas um estado do tipo onírico (semelhante a um sonho), com alucinações olfativas, gustativas, visuais ou auditivas e sensações de déjà vu.

■ A massagem para a epilepsia é algo controvertida, já que as opiniões diferem acerca de suas contra-indicações. Por um lado, a massagem é considerada imprópria pelo fato de o relaxamento, por si só, poder causar um ataque. Por outro lado, a massagem é vista como apropriada porque os ataques freqüentemente são precipitados pelo estresse. Além disso, costuma-se controlar o problema com medicamentos, e nesse caso o benefício da massagem (isto é, induzir relaxamento e promover o sono) pode superar o risco de um ataque. Se a massagem for adotada, devem ser providenciados todos os preparativos necessários para lidar com uma convulsão, caso esta venha a ocorrer durante a sessão de massagem. Logo após um ataque, quando ocorrem calor e edema, a massagem é contra-indicada e, em vez dela, aconselha-se o uso de bolsas de água gelada. No caso de um ataque grave, como um de grand mal, a massagem é aplicada apenas 2 ou 3 dias após o episódio. Neste estágio, a finalidade do tratamento é reduzir os espasmos musculares e aumentar a circulação, em vez de promover o relaxamento. Nos dias seguintes, as técnicas de relaxamento também podem ser incluídas no tratamento.


Cefaléia

A cefaléia pode ser definida como uma dor sentida em diferentes regiões do crânio, e é descrita por termos que refletem sua localização ou intensidade. Assim, um ataque pode ocorrer na testa, sobre os olhos, em todo o alto da cabeça etc. Ela também pode ser descrita por expressões como uma "dor de cabeça de rachar", dor latejante ou intermitente. De modo similar, é expressa por termos como cefaléia por tensão, cefaléia do tipo de neuralgia ou enxaqueca. A etiologia é muito diversificada, o que explica sua complexidade e a freqüência com a qual ocorre. Alguns episódios de cefaléia são temporários e agudos, resultando de fatores como infecção, tensão ou desidratação. Outros são crônicos e podem ser subjacentes a uma patologia grave.




Tabela 4.4 Etiologias comuns das cefaléias

■ Dor referida de estruturas próximas, como olhos, dentes, seios faciais, ouvidos ou garganta

■ Infecções

■ Febres

■ Trauma craniano

■ Tensão muscular

■ Fatores psicogênicos, por ex., ansiedade e depressão

■ Fatores psicossomáticos

■ Desidratação

■ Enxaqueca

■ Inflamação das artérias temporais

■ Aumento na pressão intracraniana

■ Uso de drogas

■ Alergias

■ Gases tóxicos

■ Constipação

■ Hipertensão arterial

■ Hipotensão arterial

■ Insuficiência cardíaca congestiva

■ Tensão pré-menstrual

■ Menopausa

■ Exaustão nervosa



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